Colecistite aguda durante a gravidez

　　1, estase biliar9de todos os estases biliares são causados por cálculos presos, os cálculos podem causar obstrução da saída da vesícula biliar, aumento da pressão intra-vesicular, má circulação sanguínea na parede da vesícula biliar, necrose isquêmica; o bile estase pode estimular a parede da vesícula biliar, causar inflamação química, como o refluxo do suco pancreático, a erosão da parede da vesícula biliar por enzimas digestivas pancreáticas, causando colecistite aguda.

　　2, infecção bacteriana Devido ao estase biliar, os bactérias podem se multiplicar, entrando na vesícula biliar através do fluxo sanguíneo, linfático ou via biliar reversa, causando infecção. A fonte de infecção é principalmente bactérias Gram-negativas7de todas as infecções bacterianas são Escherichia coli, seguidas por Staphylococcus, Proteus e outros.

　　3, o impacto da gravidez Aumento significativo dos estrogênios e progesterona durante a gravidez, espessamento da camada muscular da parede da vesícula biliar, relaxamento dos músculos lisos da vesícula biliar, diminuição da força de contração da vesícula biliar, aumento da capacidade da vesícula biliar2vezes, a demora no esvaziamento da vesícula biliar, mais a elevação do conteúdo de colesterol no suco biliar, a mudança na proporção de colesterol e sais biliares, o aumento da viscosidade do suco biliar facilita a formação de colecistite; a pressão do útero grávido aumentando a pressão sobre a vesícula biliar também pode causar colecistite. A colecistite aguda pode existir isoladamente ou ser parte de colecistite aguda supurativa. A colecistite aguda é causada por obstrução da via biliar por cálculos biliares; cálculos biliares ou vermes no trato biliar são frequentemente a causa da colecistite aguda supurativa.

　　No passado, devido ao fato de que as grávidas não deveriam fazer exames de vesícula biliar por raios-X, então há poucos dados sobre isso. Atualmente, o ultra-som é usado para avaliar a dinâmica da vesícula biliar das grávidas, descobrindo que, embora a vesícula biliar das grávidas no início da gravidez não tenha aumentado, a taxa de esvaziamento diminuiu levemente. Durante a gravidez14semanas após, o volume da vesícula biliar em jejum aumenta para15~30ml, o volume residual também aumenta, criando condições para2,5~16ml, a taxa de esvaziamento da vesícula biliar diminuiu significativamente. As mudanças na vesícula biliar durante a gravidez podem estar relacionadas a hormônios. O estrogênio reduz a regulação de sódio pela epitélio mucoso da vesícula biliar, resultando em uma diminuição da capacidade de absorção de água da mucosa, o que inevitavelmente afeta a função de concentração da vesícula biliar. A diminuição da taxa de esvaziamento da vesícula biliar está relacionada ao aumento de progesterona. A digestão dos alimentos induz a liberação de colecistocinina (cholecystokinin), que provoca a contração e o esvaziamento da vesícula biliar. A progesterona reduz a resposta da vesícula biliar à colecistocinina, ao mesmo tempo que inibe a contração dos músculos lisos da vesícula biliar, resultando em um esvaziamento lento da vesícula biliar. A gravidez também afeta os componentes do suco biliar e a secreção. As sais biliares, os fosfolípidos e o colesterol são componentes químicos importantes do suco biliar e mantêm uma proporção determinada, formando uma solução coloidal. A mudança dessa proporção, especialmente a redução dos sais biliares e dos fosfolípidos ou o aumento do colesterol, pode fazer com que o colesterol se cristalice e precipite do suco biliar saturado, formando cálculos biliares. A secreção de colesterol no suco biliar aumenta e a saturação do colesterol aumenta durante a gravidez de mulheres grávidas. Ao mesmo tempo, a capacidade do pool de ácidos biliares aumenta, a proporção de ácido cístico no ácido biliar diminui e a proporção de ácido cholic diminui. Em contraste com o aumento da taxa de síntese de ácido cholic, a taxa de ácido cístico e de ácido deoxicolico diminui. Essa mudança na proporção afeta a solubilidade do colesterol na solução coloidal, tornando-o mais propenso a precipitar em cristais. Além disso, a progesterona reduz a força de contração da vesícula biliar, prolongando o tempo de esvaziamento da vesícula biliar, aumentando o volume residual e criando condições favoráveis para a formação de cálculos biliares e a proliferação bacteriana, facilitando a infecção das vias biliares.

　　1Perfuração da vesícula biliar

　　Maior no fundo da vesícula biliar ou na parede necrótica do cálculo, causando peritonite biliosa.5Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem perfuração da vesícula biliar, envolvida pela omentum e tecidos adjacentes, formando abscesso perivesicular;2Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem fístula entre a vesícula biliar e os órgãos adjacentes (intestino gastrointestinal); aproximadamente10Aproximadamente 30% dos pacientes podem desenvolver obstrução intestinal por cálculos biliares.

　　2Colecistite aguda supurativa

　　A obstrução biliar e a infecção são os fatores básicos de desenvolvimento. A obstrução biliar primária ou secundária devido a cálculos biliares primários ou secundários, doença dos vermes no trato biliar e estenose do ducto biliar causada por estenose são a base patológica da colecistite aguda supurativa. Quando há obstrução biliar, o estase biliar favorece a proliferação bacteriana no suco biliar, e a infecção bacteriana secundária pode causar hiperemia e edema da mucosa biliar. O aumento da pressão biliar dentro da biliar pode agravar a obstrução biliar.

　　3

　　A obstrução temporária do amplo vésseo de Vater, da esofagite de Oddi ou da edema da papila duodenal pode causar obstrução temporária do amplo vésseo de Vater e do ducto pancreático, levando ao refluxo do suco biliar pelo

　　Geralmente ocorre após uma refeição abundante ou fadiga excessiva, mais comum à noite. A dor é súbita e geralmente localizada no quadrante superior direito, também pode ser observada no centro do abdômen ou sob o esterno, aumentando de forma espasmódica. A dor pode irradiar para a escápula direita, o canto inferior da escápula direita ou a região lombar direita, em alguns casos, pode irradiar para a escápula esquerda.7Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes podem ter9Aproximadamente 30% dos pacientes podem ter náuseas e vômitos.8Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem febre e tremores.25Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem icterícia. Em casos de infecção grave, pode ocorrer choque. A dor no quadrante superior direito é significativa, e pode ser palpado um bolo gástrico inflado sob o costado direito. Em casos de peritonite complicada, pode haver tensão muscular abdominal e dor de rebote. Alguns pacientes podem apresentar sinal de Murphy positivo. No terceiro trimestre de gravidez, devido ao útero aumentado, os sinais abdominais podem não ser evidentes.

　　A infecção bacteriana devido ao estase biliar pode proliferar, entrando na vesícula biliar através do fluxo sanguíneo, linfático ou via biliar retrograda, causando infecção. A fonte de infecção é principalmente bactérias Gram-negativas.70% é Escherichia coli, seguido por Staphylococcus, Proteus e outros. Portanto, é necessário prevenir a hiperlipidemia, cálculos biliares, estase biliar. Prevenção de infecções.

　　1Contagem de leucemia aumentada, com deslocamento nuclear para a esquerda: se houver infecção purulenta ou gangrena de colecisto, perfuração, a contagem de leucócitos aumenta significativamente, com a contagem de leucócitos alta durante a gravidez, este não é um índice muito específico.

　　2Aminoácido aminotransferase (ALT) e aminoácido aspartato aminotransferase (AST) ligeiramente aumentados. Quando há obstrução da cistohepática, o bilirrubina aumenta. A fosfatase alcalina (ALP) ligeiramente aumentada, mas devido ao efeito do estrogênio durante a gravidez, o último não ajuda muito.

　　3Ultrassonografia é o melhor método de diagnóstico durante a gravidez, especialmente no diagnóstico de cálculos biliares, a taxa de falso positivo e falso negativo é2Porcentagem a -4Porcentagem. Em ultrassonografia, pode ser vista a inflamação da vesícula biliar, a espessura da parede. A maioria dos casos de colecistite aguda com cálculos biliares, portanto, pode ser vista a luz dos cálculos biliares e sombras, sedimentos biliares e contracção deficiente da vesícula biliar. Quando há obstrução da cistohepática, pode ser vista a dilatação da cistohepática, diâmetro>0.8cm. Às vezes, também é possível ver eco de cálculos da cistohepática ou de vermes. Stuffer et al. relataram em93Porcentagem de pacientes que tinham a vesícula biliar escaneada não em jejum, cerca de95Porcentagem foi encontrada com cálculos biliares. Claro, é melhor ainda que esteja com o estômago vazio12Horas de inspeção são apropriadas.

　　Um: Dieta

　　1Escolha alimentos que contenham proteínas de alta qualidade e um teor de colesterol relativamente baixo, como peixe, carne magra, leite, produtos de soja, e controle a ingestão de alimentos como fígado, rim, cérebro de animal ou ovo de peixe.

　　2Garanta o fornecimento de vegetais e frutas frescas. Vegetais verdes, podem fornecer vitaminas necessárias e uma quantidade adequada de fibra, mais deve ser garantido. Alimentos como iogurte, jujube, arroz branco também são benéficos para os pacientes.

　　3Reduza a ingestão de gorduras animais, como gordura de porco e gordura animal, aumente a proporção de ingestão de óleos vegetais como óleo de milho, óleo de girassol, óleo de arachide, óleo de soja.

　　4Evite alimentos picantes como pimenta, curry e outros com forte刺激性，evite café, chá forte.

　　Dois: Dieta pós-cirurgia

　　Após a cirurgia, o dia:1Dia: Após a recuperação da peristalse, pode beber água, e se não houver desconforto de inchaço após beber água, pode comer alimentos líquidos. Evite leite e sopa de soja.

　　Após a cirurgia, o dia:2Dia: Após comer alimentos líquidos, se não houver desconforto, pode comer alimentos leves de semi-sopas por dois dias.

　　Após a cirurgia, o dia:4Dia: Após comer alimentos leves de semi-sopas, se não houver queixas de desconforto, pode comer alimentos comuns (mas principalmente alimentos de baixo teor de gordura, baixo teor de colesterol e fáceis de digerir, uma quantidade adequada de proteínas de alta qualidade, comer mais alimentos que ajudam a aumentar a bile e frutas ricas em vitamina C).

　　Evite alimentos picantes (porque podem estimular a secreção de colecistocinina gastrointestinal, causando fístula biliar pós-cirúrgica). Evite gorduras animais. Por exemplo: carne suína, manteiga de porco, carne de porco, pata de porco, bolo de creme. Evite alimentos fritos e fritos. Por exemplo: frituras de pão, ovo frito, coxa de frango frita. Evite alimentos ricos em colesterol: gema de ovo, carne suína, vísceras animais, ovos de peixe.

　　Após a cirurgia, o dia:8Dia: Pode-se adicionar gradualmente gordura e conteúdo proteico aos alimentos.1O mês de dieta pode ser restaurado ao nível normal.

　　Sopas de arroz, farinha de senf, creme de amêndoas e outros. Proteínas de alta qualidade como leite, carne magra, clara de ovo, produtos de soja. Alimentos que ajudam a aumentar a bile como espinafre, cenoura, cebola, tomate. Frutas ricas em vitamina C como laranja. Óleos vegetais de fácil digestão e baixo teor de colesterol como óleo de soja, óleo de mostarda, óleo de arachide.

　　Comidas leves e semi-líquidas como arroz, sopa de vegetais, sopa de espinafre, sopa de grão-de-bico, etc. Dieta baixa em gordura e baixa em colesterol como frango, truta, peixe de água doce (carp, peixe branco, peixe bravo, carpa), truta, carne magra de porco, carne magra de carneiro, carne magra de boi, leite desnatado.

　　O princípio de tratamento da colecistite aguda aguda na gravidez é o tratamento conservador, controle adequado da dieta, alívio dos sintomas, administração de antibióticos para prevenir infecções, eliminação de complicações e, se necessário, tratamento cirúrgico.

　　I. Tratamento conservador

　　1、Controle da dieta

　　Os pacientes graves devem evitar a alimentação, enquanto os pacientes leves devem evitar a dieta rica em gordura durante a fase aguda dos sintomas. Durante a fase de alívio, pode ser fornecida uma dieta rica em açúcar, alta em proteínas, baixa em gordura e baixa em colesterol, como frango, truta, peixe de água doce (carp, peixe branco, peixe bravo, carpa), truta, carne magra de porco, carne magra de carneiro, carne magra de boi, leite desnatado. A reposição adequada de líquidos, vitaminas e correção da desequilíbrio hídrico e eletrolítico são apropriadas.

　　2、Tratamento sintomático

　　Pode ser usado agente anestésico antiespasmódico, como injeção intramuscular de atropina, ou injeção intramuscular de pethidine (doloxetina). Glicerol, metamizol (analgésico), indometacina (analgésico anti-inflamatório) e outros também têm efeitos anestésicos antiespasmódicos e podem ser escolhidos de maneira apropriada. Durante o período de alívio dos sintomas, podem ser tomados medicamentos coleréticos, como5A administração oral de 0% de sulfato de magnésio pode relaxar o esfíncter de Oddi, promovendo o esvaziamento da vesícula biliar. Outros medicamentos coleréticos incluem ácido desoxicolônico, ácido ursodesoxicolônico, nicotinamida (coenzima Q10) e outros.

　　3、Tratamento anti-infeccioso

　　Deve ser escolhido o antibiótico de amplo espectro cefalosporina, que não tem efeitos adversos no feto e deve ser a escolha preferencial. Entre eles, a cefoperazona (cefalosporina de primeira escolha) tem uma concentração no suco biliar 10 vezes maior que a concentração no sangue.100 vezes, é um antibiótico eficaz para o tratamento de infecções sérias da via biliar.

　　II. Tratamento cirúrgico

　　O tratamento cirúrgico é principalmente aplicável aos pacientes cujos sintomas se agravam gradualmente durante o tratamento, falha no tratamento conservador, ou aparecimento de complicações graves, como icterícia obstrutiva, abscesso de vesícula biliar, perfuração de colecistite gangrenosa, abscesso perivesicular de vesícula biliar com peritonite difusa. A menos que a situação seja crítica, a cirurgia no segundo trimestre de gravidez deve ser escolhida. Se estiver perto do parto, é melhor esperar até após o parto para realizar o tratamento cirúrgico. Os métodos cirúrgicos principais incluem cirurgia de drenagem de vesícula biliar, cirurgia de drenagem da via biliar principal, cirurgia de ressecção de vesícula biliar, drenagem local de pus de lesão ou cirurgia de ressecção de vesícula biliar por laparoscopia, a última tem menor impacto no feto.