Colecistitis aguda durante el embarazo

　　1, la estasis biliar9por ciento de la estasis biliar se debe a la obstrucción del orificio de salida de la vesícula biliar por cálculos, los cálculos pueden obstruir la salida de la vesícula biliar, aumentar la presión intravesicular de la vesícula biliar, afectar el flujo sanguíneo de la pared de la vesícula biliar, lo que puede causar necrosis isquémica; la bilis estancada puede irritar la pared de la vesícula biliar, causando una inflamación química, como el reflujo de jugo pancreático, la erosión de las enzimas digestivas pancreáticas de la pared de la vesícula biliar, lo que puede causar colecistitis aguda.

　　2, la infección bacteriana Debido a la estasis biliar, las bacterias pueden crecer y entrar en la vesícula biliar a través del flujo sanguíneo, el sistema linfático o la vía biliar inversa, causando infecciones. La fuente de infección es principalmente bacterias Gram negativas7por ciento son Escherichia coli, seguidos por Staphylococcus, Proteus y otros.

　　3, el impacto del embarazo El aumento masivo de las hormonas sexuales y la progesterona durante el embarazo hace que la capa muscular de la pared de la vesícula biliar se engrosen, los músculos lisos de la vesícula biliar se relajen, la fuerza de contracción de la vesícula biliar disminuya y la capacidad de la vesícula biliar aumente2veces, la tasa de vaciamiento biliar se retrasa, además del aumento de la concentración de colesterol en la bilis, el cambio en la proporción de colesterol y sales biliares, el aumento de la viscosidad de la bilis, lo que facilita la aparición de colecistitis; la dilatación del útero gestacional que presiona la vesícula biliar también puede causar colecistitis. La colecistitis aguda puede existir de manera independiente o como parte de una colecistitis aguda supurativa del conducto biliar; los cálculos biliares del conducto biliar común o los parásitos del conducto biliar son a menudo la causa de la colecistitis aguda supurativa.

　　En el pasado, debido a que las mujeres embarazadas no deben realizarse estudios de vesícula biliar con rayos X, por lo que hay pocos datos en este aspecto. Ahora se utiliza la ecografía para evaluar la dinámica biliar de las mujeres embarazadas y se encuentra que, aunque la vesícula biliar de las mujeres embarazadas en el primer trimestre no ha aumentado, la tasa de vaciamiento ha disminuido ligeramente. Durante el embarazo,14después de semanas, el volumen de la vesícula biliar en ayunas aumenta a15~30ml, el volumen residual también aumenta, creando condiciones para2,5~16La tasa de vaciamiento biliar es significativamente menor. Los cambios en la vesícula biliar durante el embarazo pueden estar relacionados con las hormonas. La estrógena reduce la regulación de sodio de la epitelio mucoso de la vesícula biliar, lo que hace que la capacidad de absorción de agua de la mucosa disminuya, lo que inevitablemente afecta la función de concentración de la vesícula biliar. La disminución de la tasa de vaciamiento biliar está relacionada con el aumento de la progesterona. Los alimentos en el proceso de digestión provocan la liberación de la colecistocinina, lo que hace que la vesícula biliar se contraiga y se vacíe. La progesterona reduce la respuesta de la vesícula biliar a la colecistocinina y al mismo tiempo inhibe la contracción de los músculos lisos de la vesícula biliar, lo que hace que el vaciamiento de la vesícula biliar sea lento. El embarazo también afecta la composición y secreción de la bilis. Los ácidos biliares, los fosfolípidos y el colesterol son componentes químicos importantes de la bilis y se mantienen en una proporción determinada, formando una solución coloidal. Cualquier cambio en esta proporción, especialmente la disminución de los ácidos biliares y los fosfolípidos o el aumento del colesterol, puede hacer que el colesterol se cristalice y precipite de la bilis supersaturada, formando cálculos biliares. La secreción de colesterol en la bilis de las mujeres embarazadas aumenta durante el segundo trimestre, aumentando la saturación del colesterol. Al mismo tiempo, desde el principio del embarazo, el volumen del depósito de ácidos biliares aumenta, y la proporción de ácido destriglicerídico en los ácidos biliares disminuye mientras que la proporción de ácido bilioso aumenta. En contraste con el aumento de la tasa de síntesis de ácido bilioso, la concentración de ácido destriglicerídico y ácido dehidroxicolecístico disminuye. Este cambio en la proporción afecta la solubilidad del colesterol en la solución coloidal, haciendo que el colesterol sea más propenso a la precipitación de cristales. Además, la progesterona reduce la fuerza de contracción de la vesícula biliar, lo que prolonga el tiempo de vaciamiento de la vesícula biliar, aumenta el volumen residual y crea condiciones favorables para la formación de cálculos biliares y la reproducción bacteriana, lo que facilita la infección de las vías biliares.

　　1、perforación de la vesícula biliar

　　Suele ocurrir en la pared necrótica de la vesícula biliar en la base de la vesícula o en el lugar de la obstrucción del cálculo, causando peritonitis biliosa.5Aproximadamente el 0% de los pacientes tienen perforación de la vesícula biliar que es envuelta por el omentum y los tejidos circundantes, formando un absceso perivesicular;2Aproximadamente el 0% de los pacientes forman fístulas intra-abdominales entre la vesícula biliar y órganos cercanos (gastrointestinal). Aproximadamente10Aproximadamente el 0% de los pacientes pueden desarrollar obstrucción intestinal por cálculos biliares.

　　2、colecistitis supurativa aguda

　　La obstrucción de las vías biliares y la infección son los factores básicos de la enfermedad. La litiasis biliar del conducto cístico, la enterobiosis biliar y la estenosis del conducto cístico, que causan obstrucción de las vías biliares, son la base patológica de la colecistitis supurativa aguda. Cuando se produce la obstrucción de las vías biliares, la estasis biliar favorece la reproducción bacteriana en el jugo biliar, lo que lleva a una infección bacteriana secundaria. La congestión y edema de la mucosa biliar y el aumento de la presión intra-biliar empeoran la obstrucción de las vías biliares.

　　3、pancreatitis biliar

　　La obstrucción del cálculo en el extremo inferior del conducto biliar común, la espasmolisis del esfínter de Oddi o la edema de la papila duodenal pueden causar una obstrucción temporal del orificio de Vater y del conducto pancreático, lo que hace que el jugo biliar refluya al conducto pancreático a través de la 'vía común', desencadenando una pancreatitis aguda.

　　Generalmente ocurre después de una comida copiosa o cansancio excesivo, es más común durante la noche. El dolor es repentino y se presenta en el cuadrante superior derecho, también puede aparecer en el centro del abdomen o debajo del esternón, y puede empeorar de manera intermitente. El dolor puede irradiarse al hombro derecho, la espinilla del hombro derecho o la región lumbar derecha, y en algunos casos, puede irradiarse al hombro izquierdo.7Aproximadamente el 0% ~9Aproximadamente el 0% de los pacientes pueden tener náuseas y vómitos;8Aproximadamente el 0% de los pacientes presentan escalofríos y fiebre;25Aproximadamente el 0% de los pacientes presentan ictericia. En caso de infección grave, puede aparecer shock. El dolor en el cuadrante superior derecho es evidente, y se puede tocar una vesícula biliar hinchada debajo del costado derecho. Cuando se desarrolla peritonitis, puede haber tensión muscular abdominal y dolor rebotante. Algunos pacientes pueden tener signo de Murphy positivo. En el tercer trimestre del embarazo, debido a la obstrucción del útero agrandado, los signos abdominales pueden no ser evidentes.

　　La infección bacteriana debido a la estasis biliar permite la reproducción de bacterias, que pueden entrar en la vesícula biliar a través de la sangre, el sistema linfático o el flujo retrógrado de las vías biliares, causando infección. La fuente de infección se compone principalmente de bacterias gram-negativas.7El 0% son E. coli, seguidos por Staphylococcus, Proteus, etc. Por lo tanto, se debe prestar atención a la prevención de la hiperlipidemia, la litiasis biliar, la estasis de bilis. Prevenir la infección.

　　1El recuento de leucocitos en la leucemia aumenta, con desplazamiento a la izquierda: si hay supuración o gangrena o perforación de la vesícula biliar, el recuento de leucocitos aumenta significativamente, basado en el recuento de leucocitos alto durante el embarazo, por lo que no es un indicador muy específico.

　　2La Alanina Aminotransferasa (ALT) y la Aspartato Aminotransferasa (AST) aumentan ligeramente. Cuando hay obstrucción de la vena biliar común, el bilirrubina aumenta. La Alcalina Fosfatasa (ALP) aumenta ligeramente, pero debido al embarazo y el efecto de la estrógeno, el último no ayuda mucho.

　　3La ecografía es el mejor método de diagnóstico durante el embarazo, especialmente en el diagnóstico de la litiasis biliar, la tasa de falsos positivos y falsos negativos es2El 21% a4El 20% de los casos, se puede ver la hinchazón de la vesícula biliar en ultrasonido, la pared es gruesa. La mayoría de los casos de colecistitis aguda complicada con cálculos biliares, por lo que se pueden ver puntos de luz de cálculos biliares y sombras, sedimentos en la bilis y mal funcionamiento de la contracción de la vesícula biliar. Cuando hay obstrucción de la vena biliar común, se puede ver la dilatación de la vena biliar común, el diámetro>0.8cm. A veces, también se pueden ver ecos de cálculos en la vena biliar común o de lombrices. Stuffer et al. informaron en93El 18% de los pacientes hicieron una escaneo de la vesícula biliar no en ayunas, aproximadamente95Se encontraron cálculos biliares en el 17% de los casos. Por supuesto, es mejor hacer una prueba de ayuno.12La inspección de 6 horas es más adecuada.

　　1. Dietas

　　1Elegir alimentos que contengan proteínas de alta calidad y un contenido de colesterol relativamente bajo, como pescado, carne magra, lácteos, productos de soja, y controlar la ingesta de alimentos como el hígado, los riñones, el cerebro de los animales o los huevos de pescado.

　　2Asegurar el suministro de verduras y frutas frescas. Las verduras de hoja verde pueden proporcionar vitaminas necesarias y fibra adecuada, lo que debe garantizarse. Leche agria, jujube, arroz integral, etc., también son beneficiosos para los pacientes.

　　3Reducir la ingesta de grasas animales, como carne grasa y grasas animales, aumentar en proporción adecuada la ingesta de aceites vegetales como aceite de maíz, aceite de girasol, aceite de maní, aceite de soja.

　　4Evitar alimentos picantes como chile, curry, etc., evitar café y té fuerte.

　　2. Dietas postoperatorias

　　Día postoperatorio:1Día: Después de que se recupere la peristalsis intestinal, se puede beber agua. Después de beber agua, si no hay hinchazón o molestias, se puede comer alimentos líquidos. Evitar leche y leche de soja.

　　Día postoperatorio:2Día: Después de comer alimentos líquidos sin síntomas desagradables, se puede comer comida ligera y semi-líquida durante dos días.

　　Día postoperatorio:4Día: Después de comer comidas ligeras y semi-líquidas sin síntomas desagradables, se puede comer comida normal (pero se debe prestar atención a los alimentos bajos en grasa, colesterol y fáciles de digerir, con una cantidad adecuada de proteínas de alta calidad, comer más alimentos que estimulan la vesícula biliar y frutas ricas en vitamina C).

　　Evitar alimentos picantes (pueden estimular la secreción de la vesícula biliar, causando fístula biliar postoperatoria). Evitar grasas animales. Por ejemplo: carne grasa, manteca de cerdo, cerdo, cerdo de patas, pasteles de crema. Evitar alimentos fritos y fritos. Por ejemplo: frituras, huevos fritos, pollo frito. Evitar alimentos ricos en colesterol: yema de huevo, carne grasa, órganos internos de animales, huevos de pescado.

　　Día postoperatorio:8Día: Se puede agregar gradualmente grasas y proteínas en la comida.1El mes de dieta puede regresar al nivel normal.

　　Caldo de arroz, harina de loto, polvo de almendra, etc. Proteínas de alta calidad como leche, carne magra, clara de huevo, productos de soja. Alimentos que estimulan la vesícula biliar como espinacas, zanahorias, cebolla, tomate. Frutas ricas en vitamina C como naranjas. Aceites vegetales fácilmente digeribles y con bajo contenido de colesterol como aceite de soja, aceite de colza, aceite de maní.

　　Comidas ligeras y semi líquidas como el arroz, el arroz con verduras, el caldo de fideos, el caldo de bolas, etc. Dieta baja en grasa y baja en colesterol como el pollo, el pescado espada, el pescado de agua dulce (carp, bream, crucian carp, crucian carp), el pescado amarillo, la carne magra, la carne magra de cordero, la carne magra de ternera, la leche descremada.}

　　El principio de tratamiento de la colecistitis aguda complicada por embarazo es el tratamiento conservador, el control adecuado de la dieta, la alivio de los síntomas, la prevención de infecciones con antibióticos, la eliminación de complicaciones y la cirugía en caso necesario.

　　Primero: Tratamiento conservador

　　1, control de la dieta

　　Los pacientes graves deben evitar la ingesta de alimentos, y los pacientes leves deben evitar la ingesta de alimentos grasos durante el período de crisis de los síntomas, y en el período de alivio se pueden proporcionar alimentos con alto contenido de azúcar, alto contenido de proteínas, bajo contenido de grasa y bajo contenido de colesterol. Añadir líquidos de manera adecuada,补充维生素，纠正水和电解质失衡。

　　2, tratamiento sintomático

　　Se pueden usar medicamentos antiespasmódicos y analgésicos, como la inyección intramuscular de atropina, o la inyección intramuscular de pethidine (Duanding). La nitroglicerina, la metamfetamina, el indometacina (Dipirolo) y otros también tienen efectos antiespasmódicos y analgésicos, que se pueden seleccionar adecuadamente. Durante el período de alivio de los síntomas, se pueden tomar medicamentos colagogos, como50% de sulfato de magnesio oral puede relajar el esfínter de Oddi, promover la evacuación de la vesícula biliar. Otros medicamentos colagogos incluyen ácido deudrónico, ácido ursódico, ácido metilsalicílico (colagol) y otros.

　　3, tratamiento antibiótico

　　Se debe elegir antibióticos de amplio espectro como cefalosporinas, que no tienen efectos adversos en el feto y deben ser la primera opción. Entre ellos, cefoperazona (Xianfengbi) tiene una concentración en la bilis que es100 veces, es un antibiótico eficaz para tratar infecciones biliares graves.

　　Segundo: Tratamiento quirúrgico

　　La cirugía quirúrgica se aplica principalmente a los pacientes cuyos síntomas se agravan gradualmente durante el tratamiento, los tratamientos conservadores fallan o aparecen complicaciones graves, como ictericia obstructiva, absceso de vesícula biliar, perforación de colecistitis gangrenosa, absceso periesplénico asociado con peritonitis difusa. A menos que la condición sea crítica, se debe elegir la cirugía en el segundo trimestre del embarazo. Si se acerca el parto, es mejor esperar hasta después del parto para realizar la cirugía. Los métodos de cirugía主要包括胆囊造口术、胆总管引流术、胆囊切除术或局部脓液引流术、腹腔镜胆囊切除术，后者对胎儿的影响较小。