Varizes venosas duodenais

　　1Causas de desenvolvimento

　　Cirrose, hipertensão portal, obstrução portal extraparenquimatosa, anomalias vasculares, etc., são causas da varizes venosas duodenais. A direção da varizes venosas varia de acordo com a causa, e a taxa de ocorrência da obstrução portal extraparenquimatosa é alta na Europa e nos Estados Unidos.

　　2Mecanismo de desenvolvimento

　　Quando há hipertensão portal extraparenquimatosa ou obstrução de uma ramificação da veia portal, o fluxo de sangue da veia portal pode passar pelas ramificações da veia gastrocolônica e da veia mesentérica superior até a veia portal duodenal, e então retornar à veia portal através da veia superior posterior do duodeno, do esfínter pilórico ou da veia epiploica direita. Portanto, é fácil causar varizes venosas duodenais e hemorragia. No Japão, a maioria dos casos de hipertensão portal causada por cirrose. A hipertensão portal causada pela cirrose pode fazer com que o fluxo de sangue da veia mesentérica superior flua para a veia cava inferior através da veia retroperitoneal. Em casos associados à obstrução da veia splênica, geralmente a veia epiploica é usada como circulação colateral da veia portal duodenal e da veia portal pancreatoduodenal, portanto, muitas vezes é possível ver a dilatação vascular nessa veia. Em casos raros, há varizes tortuosas entre a veia pancreatoduodenal e a veia vascular anormal no fígado, e formam um shunt entre a veia vascular anormal e a veia periumbilical.

　　一旦十二指腸靜脈曲張發生，由於血流豐富，止血困難，易陷入 休克 ，可招致死亡。

　　休克 是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合徵，是臨床各科嚴重疾病中常見的並發症。休克的共同特徵是有效循環量不足，組織和細胞的血液灌注雖經代償仍受到嚴重的限制，從而引起全身组织和器官的血液灌注不良，導致組織缺氧、微循環瘀滯，器官功能障礙和細胞的代謝功能異常等一系列病理生理變化。因此，休克的發病規律一般從代償性 低血壓 （組織灌注減少）發展到微 循環衰竭 ，最後導致細胞膜的損傷和細胞死亡。其主要临床表现有 血壓下降 ，收縮壓降低至12kPa（90mmHg）以下，脈壓差小於2。67kpa（20mmHg）， 面色蒼白 ， 四肢濕冷 和肢端 紫藍 ，淺表 靜脈萎陷 ，脈搏細弱，全身 無力 ，尿量減少， 烦躁不安 ， 反應遲鈍 ， 神志模糊 ，甚至 昏迷 等。

　　特有的症狀缺乏，隨著內鏡等診斷技術的進步，偶然發現的情況多，以靜脈曲張破裂出血作為最初的临床表现也有，此种情况發生噴血，便血者多，约占70％，由於血流豐富，易陷入休克。

　　積極治療原發病：肝硬化、門靜脈高壓、血管畸形等。

　　1、肝硬化：是臨床常見的慢性進行性肝疾病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的廣泛性肝損傷。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞節結性再生，結締組織增生與纡維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發展為肝硬化。

　　2、門靜脈高壓：是一組由門靜脈壓力持久增高引起的症候群，絕大多數病人由肝硬化引起，少數病人繼發於門靜脈主幹或肝靜脈梗塞以及一些原因不明的因素。

　　3、脈管腫瘤：也稱管型腫瘤，或分別稱血管腫瘤，淋巴管腫瘤；但有的脈管變化并非真性腫瘤故只能稱脈管畸形。係來源於血管或淋巴管的腫瘤或畸形。

　　一、實驗室檢查

　　1、血象變化

　　No início da hemorragia, a hemoglobina, a contagem de glóbulos vermelhos e a hematocrito do paciente podem não mudar, apenas quando o líquido tecidual penetra no interior dos vasos sanguíneos ou é fornecido com líquidos isotônicos para expandir o volume sanguíneo, o sangue é diluído e então aparecem os sintomas de anemia, os pacientes geralmente apresentam anemia normocítica normocrômica, a contagem de reticulócitos geralmente aumenta, após a hemorragia grave, a contagem de leucócitos pode atingir1mil ~2mil2~3a normalizar, nos pacientes com hipertensão portal hepática de cirrose, a contagem de leucócitos pode não aumentar após a hemorragia, a razão é que os pacientes geralmente têm hiperplasia de baço.

　　2、Azotemia

　　Após a hemorragia digestiva superior, devido ao sangue entrar no intestino, os produtos de digestão proteica são absorvidos pela mucosa intestinal, resultando no aumento da concentração de ureia no sangue, conhecido como aumento da ureia entérico. Nas primeiras horas após a hemorragia, a ureia pode aumentar, geralmente24~48atinge o pico, se a ureia continuar a aumentar, pode ser hemorragia contínua ou devido à hemorragia grave após a hemorragia, devido à diminuição da capacidade de sangue circulante, a diminuição do fluxo sanguíneo renal e a diminuição da taxa de filtração glomerular, resultando no aumento da ureia renal. Portanto, após excluir os fatores de aumento da ureia renal, monitorar as mudanças na ureia no sangue é um indicador útil para julgar se a hemorragia parou.

　　Dois, exames de imagem

　　1、Radiografia digestiva superior

　　A radiografia digestiva superior como diagnóstico qualitativo é difícil, a radiografia geralmente se manifesta como polipoide ou com grandes plicaturas, deve ser diferenciada de úlcera duodenal, pólipos duodenais e tumores submucosos do duodeno.

　　2、Exame endoscópico digestivo superior

　　A endoscopia duodenal pode ver a varizes da parede intestinal, que aparecem como elevações císticas ou nodulares, a cor pode ser azul ou idêntica à mucosa ao redor, a superfície pode ter erupções, cobertas por uma pequena quantidade de escamosidade cinza-amarela ou material sangüíneo. Da mesma forma que a radiografia digestiva superior, deve ser diferenciada de pólipos e tumores submucosos. A biópsia pode causar hemorragia grave, deve-se prestar atenção especial, para prevenir a hemorragia da biópsia, a parte elevada pode ser comprimida com pinças de biópsia antes da biópsia para determinar sua elasticidade. O diagnóstico é difícil durante a hemorragia ativa, devido à grande quantidade de sangue acumulado no duodeno, é necessário lavar e aspirar repetidamente o sangue para limpar detalhadamente a superfície mucosa. Na superfície da lesão elevada hemorrágica, há frequentemente erupções, e muitas vezes aparecem como hemorragia pulsátil. Mesmo durante a hemorragia, é difícil fazer um diagnóstico imediato de varizes venosas duodenais. Pacientes com história anterior de hemorragia por ruptura de varizes venosas, durante a endoscopia, deve-se considerar a doença e tentar introduzir o endoscópio até o extremo distal do duodeno.

　　3、Tomografia computadorizada abdominal

　　pode determinar a existência de cirrose, o grau de atrofia hepática e a presença de ascite, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode detectar veias anormalmente dilatadas conectadas à parede do duodeno, e durante a hemorragia pode determinar se o contraste extravasou para fora das veias.

　　4、Angiografia das veias abdominais

　　A angiografia da artéria celiaca prévia e da artéria mesentérica superior determina a ausência de extravasamento de contraste na fase arterial, e a visualização das veias gástricas e duodenais, a veia pancreatoduodenal engrossada, as dilatações retorcidas ou nodulares e o fluxo do contraste para a veia cava inferior podem confirmar o diagnóstico. Durante a hemorragia significativa, pode-se ver extravasamento de contraste para fora das veias. Quando há suspeita alta da doença, a angiografia transjugular hepática também é valorosa. A angiografia através da rama gástrica e colônica pode obter imagens muito claras da veia porta. A angiografia através da artéria celiaca prévia e da artéria mesentérica superior é fácil de obter a imagem da veia causativa e, após a inspeção, pode continuar com a embolização.

　　Receitas de dieta para o quisto gástrico

　　Deve comer alimentos que são fáceis de digerir e pouco irritantes, tomar medicamentos anti-secretórios, protectores de mucosa gástrica e antibióticos.

　　（以上信息仅供参考，具体请咨询医生）

　　Primeiro, tratamento

　　1、外科治疗：A maioria dos tratamentos para varizes venosas duodenais escolhe cirurgia, a taxa de rehemorragia da cirurgia de ligação simples das varizes曲张静脉 é57Porcentagem, a cirurgia de resectomia gástrica e duodenal aproximadamente4Porcentagem pode ocorrer rehemorragia, a cirurgia mais eficaz é a cirurgia de分流, que reduz a hipertensão portal, a taxa de rehemorragia é10Porcentagem. Para casos com hemorragia combinada, devido à presença de doenças básicas como cirrose, a maioria dos casos é grave ou entra em choque após a hemorragia. Se for necessário realizar cirurgia para hemostasia, muitos casos morrem devido à encefalopatia hepática após a cirurgia. Portanto, a seleção dos casos que são adequados para cirurgia deve ser criteriosa. Pacientes que não suportam cirurgia podem optar por outros métodos de tratamento, aguardando a hemostasia inicial antes de programar a cirurgia.

　　2、内镜治疗：O tratamento de varizes曲张静脉的内镜治疗有硬化治疗和套扎治疗，硬化治疗是一种已经确立的方法，其优点是内镜检查当时就可以进行硬化治疗，这是一种广泛普及的技术。十二指肠静脉曲张的硬化治疗1982Foi primeiramente relatado por Sauerbruch et al. em20～30ml, com poucos efeitos colaterais e complicações, e um efeito terapêutico razoável. No entanto, para a ruptura de varizes venosas duodenais, a porcentagem de hemostasia a longo prazo após o tratamento de escleroterapia é de aproximadamente1/3Em geral, a eficácia é insuficiente. A razão é que a varizes venosas duodenais e as varizes gástricas isoladas têm分流量大且流速快，再加上十二指肠的解剖学特点，静脉曲张多发生在十二指肠降部，难以应用气囊压迫止血及阻断血流，即使选择内镜治疗，往往内镜操作困难。有硬化治疗后出血加重的报道，由于十二指肠壁薄，操作手法困难，也有穿刺引起穿孔者。

　　Nos últimos anos, foram relatados casos de sucesso no uso de adesivos teciduais (histoacryl) para hemostasia, os adesivos teciduais são um agente de solidificação rápida, que reage instantaneamente à injeção venosa e ao contato com o sangue, resultando em endurecimento local. Foram relatados casos de aparecimento de sintomas de栓塞 em outros órgãos distantes após injeção intravascular. Devido ao fato de que o adesivo tecidual é um material de solidificação rápida, para evitar a solidificação rápida que pode causar dificuldades operacionais, pode-se adicionar um agente de contraste oleoso, óleo de iodo (lipiodol), ao adesivo tecidual em uma proporção de 0.5∶1ou1A taxa de diluição de l diminui, mas o tempo de solidificação do adesivo tecidual após o contato com o sangue está positivamente correlacionado com a extensão da diluição do adesivo tecidual, ou seja, quanto menor a configuração da concentração, maior o tempo de solidificação, maior a probabilidade de entrada no sistema circulatório e maior a probabilidade de trombose ectópica. Portanto, cada vez mais estudiosos defendem o uso de adesivos teciduais não diluídos.

　　O tratamento de escleroterapia endoscópica para a hemorragia de varizes esofágicas e gástricas é um método de tratamento bem estabelecido, mas há algumas restrições no tratamento de varizes duodenais, atualmente ainda é difícil dizer que é um método de controle de hemorragia de baixa invasão e confiável.

　　O método de escleroterapia de varizes esofágicas e gástricas por anel de escleroterapia endoscópica é simples, o efeito temporário de controle da hemorragia é bom, mesmo que o operador endoscópico não seja muito experiente, pode ser implementado, é um bom método de controle de hemorragia emergencial. No entanto, a escleroterapia de varizes esofágicas e gástricas endoscópica é apenas um tratamento local para varizes esofágicas e gástricas, sem efeito nas varizes esofágicas e gástricas profundas e ramificações, e há muitos casos de rebleeding. Pode ser usado como um método de controle de hemorragia emergencial, deve ser adicionado outro método de tratamento após a melhoria da condição geral.

　　3、Tratamento por cateter:O número de relatórios de栓塞 da veia portal transjugular,栓塞 da veia portal sub-balão retrógrada pela veia venosa e栓塞 da veia ileal aumentou gradualmente, a razão para a escolha desses tratamentos é que a condição geral do paciente é muito ruim, muitas vezes não pode suportar cirurgia geral sob anestesia total; ou o tratamento endoscópico devido à grande hemorragia, visão não clara, tratamento de escleroterapia difícil, além de preocupações sobre o dano renal causado pelo agente esclerosante. independentemente do método de tratamento de栓塞 escolhido, a ponta do cateter deve entrar na veia pancreatoduodenal e outras veias responsáveis.99％etanol ou uso de espiral de aço inoxidável para formar trombose dentro das varizes esofágicas e gástricas para controlar a hemorragia. O tratamento de栓塞 é um tratamento de baixa invasão, em comparação com o tratamento endoscópico, não apenas tem um efeito local nas varizes esofágicas e gástricas, mas também pode bloquear o fluxo sanguíneo das varizes esofágicas e gástricas, sendo um bom método de tratamento. No entanto, o tratamento após a cirurgia pode causar aumento da pressão portal, e há relatos de casos de varizes esofágicas e gástricas reabertas e formação de anastomoses colaterais que causam rebleeding, e é aconselhável observar com cautela o curso da doença após a cirurgia.

　　Dois, prognóstico

　　Os casos de sucesso no controle da hemorragia têm uma boa prognóstico, como tratamento de emergência, a taxa de sucesso de tratamento endoscópico, tratamento de栓塞 e cirurgia de resgate é aproximadamente70％、80％、70％。O tratamento de escleroterapia de varizes esofágicas e gástricas com栓塞术 de veia colônica e tratamento de escleroterapia de varizes esofágicas e gástricas com栓塞术 de veia colônica também obteve um bom efeito, mas comparado com os métodos de tratamento mencionados acima, a diferença no efeito não é significativa.