妊娠期に急性胆嚢炎が合併

　　1.胆汁停滞90％以上の胆汁停滞は結石の嵌頓によるもので、結石は胆嚢の出口を塞ぎ、胆嚢内圧が高くなり、胆嚢壁の血流が悪くなり、壊死を引き起こす。停滞した胆汁は胆嚢壁を刺激し、化学性炎症を引き起こすことがある。例えば、胆汁が逆流し、胆汁の消化酵素が胆嚢壁を侵食して急性胆嚢炎を引き起こす。

　　2.細菌感染胆汁が停滞すると、細菌が増殖し、血流、リンパや胆道を逆行して胆嚢に入り、感染を引き起こす。感染源は主にグラムネガティブ菌で、70％が大腸菌であり、次に葡萄球菌、変形菌などが続く。

　　3.妊娠の影響妊娠中のエストロゲンとプロゲステロンは大幅に増加し、胆嚢壁の筋層が肥厚し、胆嚢平滑筋が弛緩し、胆嚢の収縮力が低下し、胆嚢の容量が2倍に増大し、胆嚢の排空が遅れ、胆汁中のコレステロール含量が増加し、コレステロールと胆汁酸の割合が変化し、胆汁の粘度が増加し、胆嚢炎が発生しやすくなる。妊娠中の子宮が増大し、胆嚢を圧迫することで胆嚢炎を引き起こすこともある。急性胆嚢炎は単独で存在することもあれば、急性化膿性胆管炎の一部としても存在する。急性胆嚢炎は胆道結石が胆嚢管を塞ぐことで引き起こされ、胆嚢管結石や胆道寄生虫が急性化膿性胆管炎の原因となることもある。

　　過去、妊娠中の女性にはX線の胆嚢検査が不適切であったため、この分野の資料が少ない。現在、妊娠中の女性の胆嚢動態を評価するために超音波を使用し、早期妊娠の女性の胆嚢は大きくならないが、排空率が軽く低下することが発見された。妊娠14週以降、胆嚢の空腹容量は15～30mlに増大し、残余容量も増加し、2、5～16mlとなり、胆嚢の排空率が顕著に低下する。妊娠期の胆嚢の変化はホルモンに関連している可能性がある。エストロゲンは胆嚢粘膜上皮のナトリウム調節を低下させ、粘膜の水分吸収能力を低下させるため、胆嚢の濃縮機能に影響を与える。胆嚢の排空が遅れるのはプロゲステロンが増加するためで、食物の消化過程で胆嚢収縮素（cholecystokinin）の放出を引き起こし、胆嚢の収縮と排空を促進する。プロゲステロンは胆嚢が胆嚢収縮素に対する反応を低下させ、さらに胆嚢平滑筋の収縮を抑制し、胆嚢の排空を遅らせる。妊娠は胆汁成分と分泌にも影響を与える。胆汁酸、リピドとコレステロールは胆汁の重要な化学成分であり、一定の割合を保ち、ゲル状の溶液を形成する。この割合の変化、特に胆汁酸やリピドの減少やコレステロールの増加は、コレステロールが過剰に充填された胆汁から結晶化し、沈殿して結石を形成する原因となる。妊娠中期から末期に至るまで、胆汁中のコレステロールの分泌が増加し、コレステロールの飽和度が高くなる。同時に、早期妊娠から始まり、胆汁酸のプール容量が増加し、胆汁酸中のゴルゴン酸の割合が低下し、コレステロール酸の割合が上昇する。それに、コレステロール酸の合成率が増加するのに対して、ゴルゴン酸とデオキシコレステロールが低下する。この割合の変化は、コレステロールがゲル状溶液中での溶解度を低下させ、コレステロールが容易に結晶化する原因となる。さらに、プロゲステロンが胆嚢の収縮力を低下させるため、胆嚢の排空時間が延長し、残余容量が増加し、胆石形成と細菌の増殖を促進し、胆道感染を易くする条件を作り出す。

　　1、胆嚢穿孔

　　胆嚢底部や结石が嵌着している場所の壊死した胆嚢壁が、胆汁性腹膜炎を引き起こします。50％の患者では、胆嚢穿孔が網膜や周囲の組織に包まれ、胆嚢周囲の膿瘍が形成されます；20％の患者では、胆嚢と近接する臓器（消化器）と内瘻が形成されます；約10％の患者では胆石性の腸閉塞が発生します。

　　2、急性化膿性胆道炎

　　胆道の塞栓と感染が発病の基本因子です。原発性または続発性の胆総管结石、胆道虫病、または胆総管狭窄による胆道塞栓が急性化膿性胆道炎の病理的基础です。胆道塞栓時の胆汁停滞は、胆汁内の細菌の増殖を促進し、細菌感染後に胆道粘膜が充血・腫脹し、胆道内の圧力が高まり、胆道塞栓の程度を悪化させます。

　　3、胆汁性膵炎

　　胆総管の下端に结石が嵌着しているか、またはオッディ括約肌が痙攣しているか、または十二指腸乳頭が腫れ上がっているため、Vater嚢腹と膵管が一時的に塞がれ、胆汁が「共通経路」を通じて膵管に逆流し、急性膵炎を引き起こします。

　　満腹感や過度な疲労の後、特に夜間に発生することが多く、突発的な右上腹部の痛みが多く、上腹部中央部や胸骨下でも見られます。痛みは時折強くなり、右肩や右肩胛骨下角、または右腰部に放射することがあります。少数の患者では左肩に放射することがあります。70％から90％の患者が嘔気や嘔吐を経験し、約80％の患者が発寒と発熱を経験します。約25％の患者が黄疸を合併します。重篤な感染症では休克が発生することがあります。右上腹部の圧痛が明確で、右季肋下で腫大した胆嚢が触れることがあります。胆膜炎が合併している場合、腹筋の緊張と反跳痛が見られ、一部の患者ではモーフィアー徴候が陽性です。妊娠後期では、肥大した子宮が隠しているため、腹部の徴候は明確ではありません。

　　胆汁停滞により細菌が増殖し、血流、リンパ管、または胆道を逆行して胆嚢に侵入し、感染を引き起こします。感染源はグラムネガティブ菌が主で、その内70％が大腸菌であり、次に葡萄球菌、変形菌などが続きます。したがって、高脂血症、胆结石、胆汁停滞の予防に注意する必要があります。感染を予防するために注意してください。

　　1、リンパ球の数が増加し、左移性が伴います：膿瘍や胆のうの壊死、穿孔がある場合、白血球が顕著に上昇しますが、妊娠中の白血球が高いため、これは特異的な指標ではありません。

　　2、アルブミンアミノトランスフェラーゼ（ALT）とアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）が軽微に上昇します。胆総管が閉塞している場合、胆汁酸が上昇します。アルカリ性リナーゼ（ALP）も軽微に上昇しますが、妊娠中のエストロゲンの影響により、後者の効果は限られます。

　　3、超音波検査は妊娠中の最も良い診断手段であり、特に胆石症の診断では陽性誤差と陰性誤差は2％から4％です。超音波で胆のうが腫大し、壁が厚くなることが見られます。多くの急性胆のう炎は胆石と合併しており、胆石の光点や音影、胆汁内の沈殿物や胆のうの収縮不良が見られます。胆総管が閉塞している場合、胆総管が拡張し、直径が0.8cm以上になります。時には胆総管内の結石やアニサキスの反射も見られます。Stufferらは93％の患者が非空腹時の胆のうをスキャンし、約95％が胆石を発見しました。もちろん、12時間以上空腹で検査するのが最適です。

　　一、食事

　　1、魚、瘦肉、乳製品、豆製品など優質たんぱく質を多く含み、コレステロールが比較的少ない食物を選び、動物の肝臓、腎臓、脳や魚の卵など食品の摂取を制限します。

　　2、新鮮な野菜や果物を十分に摂取します。緑色野菜は必要なビタミンや適量の繊維を提供し、特に確保する必要があります。ヨーグルト、モロヘイヤ、玄米なども患者にとって良い食べ物です。

　　3、動物性脂肪の摂取量を減らし、例えば脂たっぷりの肉や動物の油、適量のトウモロコシ油、シードオイル、アボカド油、大豆油など植物油の摂取割合を増やします。

　　4、激しい刺激を持つ唐辛子、カリ、などは避け、コーヒーや濃茶も避けます。

　　二、術後の食事

　　手術後1日目：腸の動きが回復した後、水を飲みます。水を飲んだ後も膨張や不快な症状がなければ、流質食を摂取できます。ミルクや豆乳は避けます。

　　手術後2日目：流質食を摂取後、不快な症状がなければ、軽い流質食を2日間摂取できます。

　　手術後4日目：軽い流質食を摂取後、不快な症状がなければ通常の食事に移行できます（ただし、低脂肪、低コレステロール、消化しやすい食物が主で、適量の優質たんぱく質、胆のうを刺激する食物やビタミンCを豊富に含む果物を多く摂取します）。

　　辛い食べ物は避けます（胆のう収縮素を分泌し、術後の胆漏を引き起こす可能性があります）。動物の脂肪も避けます。例えば：脂たっぷりの肉、豚の油、豚の頭、豚足、クリームケーキ。油で揚げた、揚げ卵、揚げチキンも避けます。コレステロールが高い食べ物も避けます：卵黄、脂たっぷりの肉、動物の内臓、魚の卵。

　　手術後8日目：食物には徐々に脂肪、たんぱく質を増やしていくことができます。手術後1ヶ月で食事は通常のレベルに戻ります。

　　流質米湯、藕粉、杏仁霜など。優質たんぱく質はミルク、瘦肉、卵白、大豆製品など。胆のうを刺激する食物はほうれん草、青笋、玉ねぎ、トマト。ビタミンCを豊富に含む果物はオレンジ。消化しやすい、コレステロールが少ない植物油は大豆油、菜種油、アボカド油など。

　　米粥、野菜粥、スープ、スープルなどのおかしの半流食。低脂肪、低コレステロールの食事、如、鶏肉、真鯛、淡水魚（鯡魚、鰻、草魚、鰭魚）、黄魚、瘦身豚肉、瘦身羊肉、瘦身牛肉、脱脂粉乳など。

　　妊娠中に急性胆嚢炎を合併した場合の治療原則は、保存的治療が主であり、適切な食事制限、症状の緩和、抗生物質の予防感染、合併症の除去、必要に応じて外科的治療が行われます。

　　一、保存的治療

　　1、食事制限

　　重症患者は禁食が必要であり、軽症患者は症状発作期には脂肪食を避け、回復期には高糖、高タンパク質、低脂肪、低コレステロールの食事を提供することができます。適切な液体補給、ビタミン補給、水・電解質のバランスをとる必要があります。

　　2、对症治療

　　筋肉注射のアトピンやピペリドン（デュラン）などの筋肉注射の筋緊張緩和剤を使用できます。ニトログリセリン、メスカロン、インドメタシン（消炎痛）などの解痉鎮痛剤も適切に選択できます。症状の緩和期には、リバウンド50％硫酸マグネシウムを経口投与し、オーディー括約筋を弛緩させ、胆嚢の排空を促進することができます。他の利胆薬にはデヒドロコール酸、ウルソ酸、ホルメタシン（リバウンド）などがあります。

　　3、抗感染治療

　　広範囲の抗生物質であるセファロスポリンを使用する必要があります。これは胎児に悪影響を及ぼさず、最初の選択として考慮されるべきです。特にセファロピロキサン（ファンシン）は胆汁中の濃度が血液濃度の100倍であり、重篤な胆道感染症を治療する効果的な抗生物質です。

　　二、外科的治療

　　外科的治療は、治療中に患者の症状が徐々に悪化し、保存的治療が失敗し、または重篤な合併症（如、閉塞性黄疸、胆嚢積膿、壊疽性胆嚢炎穿孔、胆嚢周囲の膿瘍と弥漫性腹膜炎）が発生した場合に適用されます。急がれる状況でない場合は、妊娠中期の手術を選択します。出産に近づいた場合は、出産後の手術が最善です。手術方法には胆嚢切开引流術、胆管引流術、胆嚢切除術または局所の膿液引流術、腹腔鏡下手術が含まれます。後者は胎児への影響が少ないです。