胫腓骨骨干骨折

　　胫腓骨骨干骨折是由什么原因引起的：

　　一、发病原因

　　直接暴力、压轧及间接暴力均可导致本骨折。

　　二、发病机制

　　1、直接暴力：胫腓骨干骨折（fracture of shaft of tibia and fibula）常见于重物打击、踢伤、撞击伤或车轮碾压伤等，暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。

　　（1）同一平面内、如横断骨折，暴力作用侧可有三角形碎骨片，骨折后，骨折端多有重叠、成角、旋转移位。由于胫骨前面位于皮下，因此骨折端穿破皮肤的可能性极大，肌肉挫伤的机会较多。如果暴力轻微，皮肤虽未穿破，但挫伤严重。

　　（2）運動不足でも、皮膚の壊死や骨の外露による感染が発生することがあります。大きな暴力による圧搾や絞り傷では、広範囲の皮膚剥離や筋肉の裂傷、骨折端の露出が発生することがあります。

　　（3）骨折部位は中下1/3が多く、栄養血管の損傷や軟組織の被覆が少ないため、血行が悪く、遅延癒合や不癒合の発生率が高いです。

　　2、間接暴力：高所からの落下、回転暴力による捻挫や滑倒などによって引き起こされる骨折で、特に骨折線が斜行や螺旋形になることが多く、腓骨の骨折線が胫骨の骨折線よりも高く、軟組織の損傷は小さいが、骨折端が皮膚を突き刺すことで穿刺性開放傷が形成される機会が多いです。

　　（1）骨折の移位は、外力の大きさと方向、筋肉の収縮や傷ついた肢の先端の重さなどの要因によって決まります。小腿の外側には暴力が当たる機会が多く、そのため骨折端が内側に角度を成し、小腿の重力が骨折端を後側に傾斜させることで角度を成し、足の重さが骨折端の遠端を外側に回転させることで角度を成し、筋肉の収縮が2つの骨折端を重ね合わせて移位させることもあります。

　　（2）子供の胫骨・腓骨骨折では、外力は一般的に小さく、骨皮質の靱性が大きいため、多くの場合、若葉骨折となります。

　　胫骨・腓骨骨干骨折が并发する可能性のある病気は：

　　1、筋膜間隙症候群は、筋膜間隙内の圧力が高くなることで、血行障害が発生し、筋膜間隙症候群が形成されます。特に胫前間隙症候群の発生率が最も高いです。

　　（1）胫前間隙は小腿前外侧に位置し、胫前筋、長伸筋、趾長伸筋、第3腓骨筋、腓总神経、胫前動脈と静脈がその中に位置しています。胫前間隙症候群が発生すると、小腿前外侧が硬くなり、圧痛が明確で、被動的に趾を伸ばしたり曲げたりすると痛みが増します。痛みの状況は腓神経の圧迫程度に関連しており、早期には

　　（2）第1、2趾の間の感覚が低下し、その後、長伸筋、趾長伸筋、胫前筋の麻痺が発生します。腓動脈には交通枝があり、胫前動脈と接続しているため、早期に足背動脈が触知できます。

　　（3）胫前筋膜間隙に加えて、胫後部の3つの間隙でもこの症候群が発生することができます。特に胫後深部間隙症候群の発生率が胫後浅部間隙や側方間隙よりも高く、特徴は後側間隙の痛み、踵底の麻痺、足指の屈曲力の低下で、被動的に趾を伸ばすと痛みが増します。小腿三頭筋の内側筋膜の張力が増加し、圧痛が明確です。症状が持続し、適切な処置が行われずに進行すると、間隙内の筋群が缺血収縮し、爪形足が形成されます。小腿内側後方の切開を行い、比目魚筋の起部から深層筋膜を縦に切開し、必要に応じて筋外膜も切開することで减压を達成できます。

　　（4）間隙内圧力が持続的に増加し、血管収縮、組織渗透圧が増加し、組織が酸素不足になることで形成される。特に軟組織に明らかな打撲がある閉鎖性胫骨・腓骨骨折の症例では、筋膜間隙症候群が発生する可能性があります。したがって、早期に骨折の復位を行い、20％のマヌitolを静脈滴注して微循環を改善し、腫れを軽減し、厳重な観察を行う必要があります。

　　（5）筋膜間隙症候群以外で、胫骨前方間隙の下口近くの踝関節部、胫骨前方筋、長筋、趾長筋腱が胫骨に密着しています。この部分の骨折が癒合し、骨癒合が形成された後でも、腱が摩耗し、症状を引き起こすことがあります。必要に応じて筋膜を切開し、减压を行うこともあります。

　　2、感染した胫骨の開放骨折で、清創後钢板内固定を行った場合、感染率が最も高いです。その理由は、開放骨折により軟組織が損傷しているため、6孔以上の钢板固定を行うと骨膜や軟組織を多く剥離し、胫骨骨折部の血行を阻害し、感染率が高くなります。著者が近年治療した骨折内固定の感染症例では、胫骨の開放骨折钢板内固定が全体の3分の1を占めています。胫骨の前方内側は皮下骨であり、一旦感染すると内固定や骨面が露出し、1年から数年まで治癒せず、したがって、胫骨の開放骨折では、Ⅰ度の場合は骨内針固定が可能です；Ⅱ度の場合は清創し、傷口が癒合した後に骨内針固定を行います；Ⅲ度の場合は、軟組織の修復状況に応じて、まず外固定器を用いて固定し、傷口が閉じたら骨内針固定に移行します。

　　3、遅延癒合、不癒合または変形癒合が胫骨の遅延癒合と不癒合の原因となるのは、骨折自体の要因や処置の不適切さなどが多く、大別して骨折自体の要因と処置の不適切さの二大類に分けることができます。しかし、どのような原因でも、ほとんどが単一の要因によるものではなく、数種類の要因が同時に存在することがあります。処置を行う際には、異なる原因に対応し、適切な措置を講じることで、治療目的を達成する必要があります。

　　（1）遅延癒合：これは胫骨骨折の一般的な並行症であり、成人の胫骨骨折が20週間以上癒合していない場合を遅延癒合とします。異なる資料に基づく統計では、1％から17％が遅延癒合とされています。大部分の症例では、骨折を固定し続けることで癒合することができますが、固定期間を延長すると筋萎縮や関節僵直が悪化し、障害の程度が増加します。したがって、骨折治療中には定期的な観察を行い、確実な固定を行い、患者に患肢の機能訓練を指導する必要があります。

　　（2）不癒合：胫骨の骨折が不癒合になると、X線写真で骨折端に明らかな硬化現象が見られます。両骨折端には骨癒合が存在するものの、骨性結合はありません。臨床的には局所の圧痛、負担痛、異常動作などの症状があります。多くの症例では、不癒合は内在的要因が原因で、骨折が過度に粉砕されている、重篤な移位、開放傷や皮膚欠損などがあります。開放傷と感染が同在する場合は、不癒合の重要な原因となります。また、不適切な処置、過度な牵引、外固定の不確実性や内固定の適切な使用が不癒合の原因となります。

　　①胫骨の遅延癒合と不癒合の境界は明確ではありません。遅延癒合の症例では、患肢の負担が骨折の癒合を促進することができますが、既に不癒合が発生している場合、過度な活動は骨折端に人工関節が形成される原因となります。したがって、積極的な手術治療が必要です。

　　②一般的胫骨不愈合は、骨折端が良好に对位している場合、既に繊維結合がある。手術では、骨折部の血行状態の良い軟組織を保護し、骨折部を広範囲に剥離しないようにし、骨折端周囲に十分な骨松質を移植することで、多くの場合、癒合することができる。

　　③不癒合の早期または遅延癒合の段階で、Brown、Sorensonらは、生理的な圧力を増やして骨折端を癒合させるために、腓骨截骨術を行うことを提案しています。骨折端に人工関節が形成されていて、腓骨が癒合した後でも胫骨骨折端の間隔が存在する場合、同時に骨移植手術を行う必要があります。Mullenらは、骨不連の症例では、単に圧縮プレート固定と早期の患肢負荷、機能訓練を強化することで、骨癒合を達成することができると述べています。しかし、骨折の位置が悪く、骨折端の繊維組織の癒合が悪い場合、強固な内固定と骨質の移植を行うことも必要です。Lottesらは、骨髄を拡大し、骨髄内針固定術を行い、同時に腓骨を切断し、術後早期に患肢を負荷させることで、必ずしも同時に骨移植を行う必要がないと述べています。しかし、多くの資料を統計的に分析すると、内固定と同時に骨質を移植することで、単なる内固定よりも効果が高いとされています。

　　（3）奇形癒合：胫骨骨折が内翻、外翻、または前後方向に5°以上の角度で成角した場合、石膏を交換するか、石膏を三角形に切開して矯正を行う必要があります。骨性癒合が既にある場合、患肢の機能に影響があるか、外観の奇形が明らかかどうかによって、骨切り矯正を行うかどうかを決定します。単にX線の所見を手術の根拠とするべきではありません。回転奇形では、内旋奇形が影響が大きく、一般的に内旋5°以上で歩行が異常になることがあります。外旋奇形が20°以上でも明らかな影響はありません。

　　一、症状

　　1、胫骨と腓骨の骨折は外傷が原因で起こることが多く、例えば、打撲、圧傷、捻挫、または高所からの落下傷などです。傷ついた肢が痛み、腫れ、変形が現れます。

　　2、胫骨は位置が浅く、局部の症状が明らかなため、骨折自体の症状に加えて、軟組織の損傷の程度にも注意を払います。胫骨と腓骨の骨折が引き起こす局所的および全身的な合併症が多く、その結果も骨折自体よりもしばしば深刻です。重要な血管や神経の損傷がないか注意し、胫骨の上端が骨折した場合、特に胫前動脈、胫後動脈、および腓骨神経の損傷がないか確認します。また、小腿の軟組織の腫脹の程度や劇的な痛みなどの筋膜間隙症候群の兆候がないかも確認します。

　　二、徴候

　　1、肢体の外形、長さ、周囲の径、全体の小腿の軟組織の張力に注意を払い、小腿の皮膚の皮温、色、足背動脈の搏動、足指の動き、痛みの有無なども確認します。さらに、足下垂がないかも確認します。正常な場合、足指の内縁、内踝、膝蓋骨の内縁が一直線上にあります。胫骨と腓骨の骨折が移位すると、この正常な関係が失われます。

　　2、小児の骨折では、胫骨の骨膜が厚いため、骨折後も立ち続けられることが多く、臥位では膝関節も動くことができます。局部の腫脹が明らかな場合もなく、臨床的な徴候も明らかではありません。例えば、小腿の局部に明らかな圧痛がある場合、X線写真を撮る必要があります。漏れ诊を避けることが重要です。

　　3、胫骨骨折は3つのタイプに分けられます：

　　（1）単なる骨折：斜行骨折、横行骨折および螺旋骨折を含みます。

　　（2）蝶形骨折：蝶形骨片の大きさと形状が異なり、扭转応力で作られた蝶形骨片は長く、直接打撃で作られた蝶形骨片にはさらに骨折線が入る。

　　（3）粉砕骨折：一か所の骨折が粉砕され、複数の骨折が生じる。

　　この病気は主に外傷性の要因によるものであり、日常の安全に注意する必要があります。この病気の予防の重点は、合併症の発生を予防することです。異なる平面の骨折では、移位方向が異なり、X線写真に基づいて复位固定を行う必要があります。骨折端が過度に分離すると、不連続の形成や偽関節が発生する可能性があります。したがって、関節機能の訓練を強化し、関節機能障害を防止する必要があります。

　　血管損傷が疑われる場合、下肢血管造影を行い、診断を明確にすることができます。条件が整った病院では、デジタル減影血管造影または超音波血管診断装置を使用して検査を行うことができます。小腿の外傷性血管断裂や血栓が発生した場合、超音波血管診断装置を使用して検査を行うと、示波器に動脈搏動曲線が見られず、一直線が表示され、記録器でも一直線が記録されます。また、流道型多プラー画像法でも画像は見られません。超音波血管診断装置は、無傷性の検査であり、臨床で徐々に普及しています。

　　画像学的検査：現在、脛骨骨折の検査は、物理的検査と一般的なX線写真が一般的です。脛骨の下1/3に長斜型または螺旋型の骨折が見つかったり、脛骨と腓骨の骨折が明らかに移位している場合、腓骨の上端に骨折がないか注意する必要があります。そのため、全長の脛骨と腓骨のX線写真を撮る必要があります。それをしないと、診断が誤ってされる可能性があります。

　　一、脛骨骨干骨折でどんな食物が体に良いか

　　1、繊維質が豊富な野菜を多く摂取し、バナナ、蜂蜜などで腸胃を消化し、排泄を促進する食物を摂取することが推奨されます。

　　2、早期には、血行を良くし、瘀血を除去し、気を流し、炎症を消散させる食物を摂取することが重要です。例えば、野菜、豆製品、魚のスープ、卵類などが含まれます。

　　3、中期には、疼痛軽減、新陳代謝を促進し、骨接続を助ける食物を摂取することができます。例えば、骨の湯、田七煮鶏、動物の臓器などが含まれます。

　　4、後期には肝腎補益、気血補給、筋肉と関節を柔らかくする食物を多く摂取することができます。これにより、骨癒合を助けます。例えば、老鶏の湯、豚骨の湯、羊骨の湯などが含まれます。

　　二、脛骨骨干骨折ではどのような食物を避けるべきか

　　1、無謀なカルシウムの補給を避けること。

　　2、消化しにくい食物を避けること。

　　3、肉や煮骨を過剰に摂取しないこと。

　　脛骨骨干骨折治療前の注意事項：

　　一、治療

　　脛骨骨折の治療の目的は、小腿の負荷機能を回復することです。したがって、骨折端の角度歪みと回転位は完全に矯正すべきであり、膝関節と踵関節の負荷機能に影響を与えたり、関節労損が発生することを避けるために、必ず行わなければなりません。子供の症例以外であれば、患肢と対側の等長を回復する必要はありませんが、成人の症例では、患肢が短くならないように1cmを超えず、歪みの弧度が10°を超えないように注意することが重要です。骨折の種類と軟組織損傷の程度に応じて、外固定または開放复位内固定を選択する治療法を選択する必要があります。

　　1、手技复位外固定：安定骨折または不安定骨折を牵引して約3週間、繊維癒合が完了した後、石膏で外固定を行います。

　　安定骨折で、移位がないか、整復後骨折面が安定して側向移位の傾向がない横断骨折、短斜行骨折など：麻酔下行った手技复位及び外固定、長腿石膏固定です。膝関節は約20°の軽い屈曲位を保ち、石膏が乾固した後、杖を使って歩行練習を行い、2～3週後には杖を使わずに歩行練習を開始することができます。

　　不安定骨折の斜行、螺旋形、または軽度の粉砕性の不安定骨折では、単なる外固定では良い位置を維持することができません：局所麻酔下行った跟骨穿針牵引を行い、螺旋牵引架で复位を行い、小腿石膏で局所的外固定を行います。術後、4～6kgの重量で約3週間の継続牵引を行います。繊維癒合が完了した後、除

　　牵引を解除し、長腿石膏で固定を続け、骨が癒合するまでです。骨折が整復された後、安定性の良い骨折で軸線が良い場合、小さな挟板固定も考慮できます。小さな挟板固定の利点は、関節を超える固定範囲がないため、膝、踝関節の機能に影響を与えず、良い固定を維持し機能訓練に注意すれば、骨折の癒合が早くなるため、石膏固定よりも短い癒合期間があります。ただし、小さな挟板固定の部位は限られており、圧力が均等でないため、圧垫の部分の皮膚に壊死が発生する可能性があります。厳重に観察する必要があります。小さな挟板の包帯が過剰に締め付けられた場合、小腿の筋膜間の組織に壊死が発生する可能性があります。避けなければなりません。

　　石膏固定の利点は、肢体の輪郭に合わせて成形できることと固定が確実であることです。しかし、包帯が過剰に締め付けられた場合、肢体の血流不足や壊死が発生する可能性があります。包帯が緩すぎたり腫れが引いた場合、筋肉の萎縮により石膏が緩むため、骨折が移動する可能性があります。したがって、固定期間中は常に観察し、包帯が過剰に締め付けられた場合はすぐに切開し、緩んだ場合はすぐに交換することが重要です。一般的に、胫骨・腓骨骨折の緊急固定後、3週間ごとに石膏を交換する必要があります。交換後の包帯が良好な石膏は、骨折の癒合に影響を与えるため、随意に交換しないでください。ただし、定期的に随访を行い、石膏が緩むかどうかを観察し、患者に機能訓練を行う指導を行う必要があります。

　　長腿石膏固定の欠点は、関節を超える固定範囲があるため、胫骨骨折の癒合時間が長く、膝、踝関節の機能に影響を与えることが多いです。そのため、石膏固定の6～8週間後で骨痂が形成された場合、小さな挟板固定に変更し、関節活動を開始することができます。Sarmientoは、胫骨・腓骨骨折の下肢石膏固定の4～8週後で、膝下管形石膏（belowkneecast）に変更することを報告しました。包帯を巻く際には、胫骨の関節と膝蓋骨の成形に注意を払い、胫骨の回転運動を減少させるために、その形状は膝蓋腱負荷プロテーゼ（patellaattendonbearingprosthesis）に似ています。この方法は、遅延癒合や不癒合の発生率を低下させ、膝関節の機能を早期に回復させると考えられています。骨折端は少し短くなるかもしれませんが、角度の歪みは発生しません。

　　2、開放复位内固定：胫骨と腓骨の骨折は一般的に骨性癒合期間が長く、長時間の石膏外固定は膝、足関節の機能に影響を与えます。また、筋肉萎縮や患肢の負担などの要因により、固定期間中に骨折の移位が発生することがあります。したがって、不安定骨折に対して開放复位内固定を行う例が増えており、異なる骨折タイプに応じて異なる方法や内固定法を選択することができます。

　　①ボルト内固定：斜行または螺旋形骨折の場合、ボルト内固定が可能で、開放复位後、1または2本のボルトを使用して骨折部を固定し、骨折の位置を維持します。その後、綿を入れた石膏で包帯し、2～3週間後に無綿石膏で固定し、10～12週間固定します。しかし、1または2本のボルトは骨折の位置を維持するだけであり、骨縫合（骨縫合）の作用しか持ちません。固定は十分に強固ではありません。治療期間中は強固な石膏外固定が必要です。

　　②プレートボルト固定：斜行、横断または粉砕骨折に適用できます。胫骨の前内側の皮膚と皮下組織が薄いため、プレートは胫骨の外側、胫前筋の深部に配置するのが最善です。

　　③骨幹内釘固定：胫骨の解剖学的特徴は骨髄腔が広く、上端と下端が関節面です。一般的に骨幹内釘の打ち込みは制限があり、回転外力を制御しにくいです；また、胫骨骨折の手術的复位は比較的簡単で、不安定骨折の場合、ベッド上での引張が必要な時間が短いため、過去には胫骨の骨幹内釘の使用が股骨の骨幹内釘よりも一般的ではありませんでした。

　　2、予後

　　胫骨と腓骨の上、中1/3骨折後は一般的に治癒しますが、下1/3骨折後は治癒が遅れたり、治癒しないことがあります。長期の固定により、足関節の機能障害が発生します。