クローン病関節炎

　　クローン病関節炎の原因はまだ明らかではありません。細菌、ウイルス、真菌、原虫などの感染説；リンパ管塞栓とリンパ球の集積説；炎症循環障害説などが難定論ですが、本病患者のHLA-1327がほとんど陽性であることが確認されており、遺伝的要因が本病的な原因であるとされています。近年、病理学的な多様性、慢性炎症の特性、肉芽腫の存在、多系統の損傷（関節炎、皮膚の損傷、免疫抑制療法の効果など）を考慮すると、免疫調節機構の障害も原因の重要な要因であるとされています。

　　クローン病関節炎の局所的な合併症には、窦道や瘻管、直腸周囲の感染症、腸閉塞、腸穿孔、腹腔膿瘍などがあります；全身的な合併症には関節炎、節巣性紅斑、静脈炎などがあります。

　　クローン病関節炎は主に若い成人に発症し、15～35歳が最も多く、高齢者では結腸が主に侵されることが多く、回腸盲腸部の変化が50％以上を占め、変化が結腸に限られるものは10％、結腸と小腸が両方に侵されるものは30％以上です。発症は多くゆっくりとした進行です。具体的な症状は以下の通りです：

　　一、消化系

　　腹痛は最も一般的な症状で、痛みはお腹の周囲や右下腹部に多く、便前の軽い緊張感や不快感があり、便後には軽減します。下痢は通常、1日3～6回で、胆汁酸、水、脂肪の吸収障害のため、便は半液体状になります。腸の病変が進むと、便失禁が発生し、急迫感が現れます。病変が進むにつれて、腸に腫瘍が触れることがあります。

　　二、皮膚

　　結節性赤斑はこの病気の一般的な皮膚損傷で、通常、病気の活動性と並行しており、主に下肢の伸展側に分布しています。一部は潰瘍を形成することがあります。

　　壊疽性膿皮病は深い、壊死性の潰瘍性皮膚損傷で、明確な痛みがあり、下肢の胫骨前区に多く見られます。全身症状もよく伴います。病変は単発的で、複数発或多発的、広範囲にわたる場合もあります。治療しない場合、病変は深部に進行し骨髄炎を引き起こすことがあります。他の皮膚損傷には湿疹、丘疹、赤斑、アトピー性皮膚炎や多形性赤斑などがあります。

　　三、関節炎

　　1、周囲性関節炎：10％～20％のクローン病患者が周囲性関節炎を発症しますが、これはクローン病で最もよく見られる外傷的な表現で、主に結腸に影響を与える患者に見られます。関節は潰瘍性大腸炎に似ており、亜急性非対称性少関節炎です。最も影響を受けるのは膝関節で、次に足関節、肩関節、手関節、肘関節、掌指関節、大きな関節が小さな関節よりも影響を受けやすく、下肢関節が上肢関節よりも影響を受けやすいです。関節炎は変形を残さないことが多く、関節痛や圧痛が引き起こし、時には関節の腫れが伴います。関節の症状は数週間から1ヶ月以上持続することがあります。

　　2、脊椎炎：1％～25％の患者が強直性脊椎炎を発症しますが、厳格な基準で約5％とされています。多くの患者では仙骨関節の症状は明らかではなく、症状がある仙骨関節炎よりも、放射学検査で見つかる仙骨関節炎が3倍多いです。脊椎炎は腸の病変の前、後、または同時に発症し、腸の病変の活動性と平行していません。腸の症状をコントロールしても脊椎炎は緩和しません。一部の患者では爪先が大きくなることがあり、特に小腸上段に影響を与える患者が多いです。爪先が大きくなった場合、内瘻や吸収不良の発生率も高いです。

　　四、泌尿生殖系

　　尿路結石はクローン病のよくある並行症で、結腸切除や回腸瘻術を受ける患者によく見られます。これは重い下痢や回腸瘻術により大量の分泌物が失われるため、尿が濃くなり、尿pH値が低下して尿酸結石が形成されるためです。胆汁酸の吸収障害により、小腸内の草酸の吸収が過多となり、尿路結石の原因となります。さらに、閉塞性腎盂腫瘤、腎周囲膿瘍、腎淀粉样変病や腸瘻管形成が尿路の病変を引き起こすこともあります。

　　五、その他

　　患者はさまざまな程度の発熱があり、一部の患者では目のまぶた炎、結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、虹膜炎などが見られます。眼の症状は通常、腸の病変の急性悪化期に発生し、症状が緩和すると消えますが、再発することがあります。

　　クローン病関節炎の予防方法：

　　一、発症原因を排除し、減少させ、または避け、生活環境を改善し、良い習慣を身につけ、感染を防ぎ、食事の衛生に注意し、栄養バランスの取れた食事を心がけます。

　　二、体を鍛え、体の抵抗力を高め、過度な疲労や過度な消費を避け、禁煙禁酒してください。

　　三、早期発見、早期診断、早期治療を行い、病気を克服する自信を持ち、治療を続けます。

　　クローン病関節炎の臨床検査は以下の通りです：

　　一、血液検査及び血沈：出血や骨髄抑制、葉酸やビタミンB12の吸収不良により貧血が引き起こされ、白血球増多や血沈の速さが異なる程度に増加し、変化の活動性や炎症の程度を反映します。

　　二、生化学検査：血清α2球蛋白が上昇し、下痢が明らかな場合には低カリウム血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症が多く、これは広範囲の腸粘膜が影響を受けてビタミンDの吸収が悪くなるためです。低蛋白血症はタンパク質が漏れるために引き起こされます。十二指腸液の検査では甘氨酸と牛黄酸の含有量比が増加し、末端回腸の変化が広範囲であることを示します。血清溶菌酶は活動性肉芽腫の炎症の程度を反映し、正常値は5mg/Lですが、この病気では10mg/L以上です。これにより病期の活動性や治療効果の観察ができます。広範囲の小腸切除では、ヨウ素-ポリビニルピロリドン試験（Ⅰ-PVP）が異常です（正常者の便排泄率）
　　三、免疫学検査：リウマチ因子、ループス細胞は陰性であり、HLA-B27が陽性の者は周囲関節炎や強直性脊椎炎が発生しやすいです。血清IgAは良い予後を示します。

　　四、X線検査：発症部位は末端回腸が多く、早期には粘膜下層の炎症性腫脹により、X線検査では粘膜の皺が粗くなり、平坦化し、消失することが多く、変化した腸の形状は比較的固定ですが、腸管は一般的に明らかな狭窄は見られません。他の腸管では分節や弛緩などの機能的変化が見られ、分泌が増加するため、バリウムは斑状に分散することが多く、病変の進行とともに粘膜下層には大量の肉芽組織が増生し、粘膜の皺は卵石状や腫瘍状の充填欠損を呈することがあります。潰瘍が形成されると、腸腔が充填された際には輪郭が鋸歯状や尖刺状になることが多く、これが洞影と呼ばれます。腸管の形状は一般的に固定しており、局所的な蠕動は消失し、腸壁が厚くなるため、腸間隔が広がることがあります。晚期には腸段が大量の繊維化を起こし、腸腔が明らかに狭窄すると、X線では腸腔が線状の不規則な狭窄を示し、粘膜の皺は消失し、狭窄部の長さは異なり、1～2cmからより長い範囲に及ぶことがあります。また、断続的に複数発生することがあり、時には機械性腸閉塞のX線所見が見られますが、多くは不完全性腸閉塞です。

　　局限性肠炎が大腸に限局して侵犯するものは少なく、多様に右側大腸に発生し、特に盲腸が好発し、通常末端回腸の変化と同時に発生し、大腸が侵犯された場合には複数の節段に発生し、左側大腸にも影響を与えることがあります。早期には大腸の動力が増速し、刺激症状が明らかに、バリウムが充填しにくく、慢性期には腸腔が狭くなり、腸袋が浅くなったり消えたりすることが多く、ほとんどが片側性ですが、時には対称性も示すことがあります。腸管の边缘には乳頭状の高さが異なる突出や縦に走る小さな潰瘍があります。

　　小腸や大腸の変化に加えて、多発性の周囲性関節炎が現れることがありますが、X線では関節侵食の変化が見られないことがあります。仙骨関節炎のX線所見は強直性脊柱炎と同様です。Acheson（1960年）は、742例の限局性小腸炎症例の中で、2、3％が強直性脊柱炎であることを発見しました。

　　五、内視鏡検査：ファイバー結腸鏡検査では小さなものや初期の病変が見つかり、生検を通じて確実な診断が得られます。内視鏡では以下のような所見があります：1、潰瘍；2、粘膜がアスファルトの形をしています；3、充血、腫脹；4、袋形変化、狭窄、偽ポリープ形成など、腸壁の潰瘍は2種類あります：1つは小さな潰瘍で、早期に多く見られます；もう1つは大きな円形、楕円形または縫合状の潰瘍で、病灶部の生検で典型的な肉芽腫と非特異的な炎症が見つかります。乙状結腸鏡検査は直腸と乙状結腸の病変に限られて価値がありますが、一部の患者では肉芽腫が見つかることがあります。食道、胃、十二指腸、空腸の病変がある場合、ファイバー内視鏡検査を行うことができます。

　　クローン病関節炎の患者は海産物を避け、病気活動期にはミルクや乳製品を飲むことも推奨されません。粗繊維の食物や加工が荒い食品を選ぶことを避けるべきです。食物繊維をできるだけ制限し、如つる、セロリ、いも、にんじん、粗穀物、乾豆類などがあります。病気活動期には生野菜や果物を避け、スープやミックス、ジュース、果泥などに加工して食べることができます。大きな肉を調理するのを避け、いつも小さな肉、肉の塊、肉の細片、肉の粉、蒸し卵、卵焼き、煮卵などの形で食べることができます。脂質の多い食物や刺激的な食物を避け、唐辛子、山葵、酒などの刺激的な食物を避け、大根、しょうゆ、生葱を少なく食べるべきです。また、冷たいものや熱いものも避けるべきです。酒、茶、コーヒー、冷食、調味料などは避けるべきです。

　　クローン病関節炎の治療法は以下の3種類があります：

　　一、全身治療：リウボウアミド（リウボウアミンサリン）や糖質コルチコイド、硫唑嘌呤などが含まれています。使用する前に、結核を除く必要があります。識別が難しい場合、まず2～3ヶ月間の抗結核治療を行います。

　　SSZはまず選択薬であり、初めは1日2～3gを4回分に口服し、活動期は1日4～6g、維持量は1日2～3gです。2週間の治療が効果がない場合、泼尼松を1日30～40mg、3～4回分に口服することができます。重症の場合は、ACTHを20～40Uの筋肉注射または静脈点滴ができます。降結腸に病変がある場合、氢化可的松の保留灌腸を併用することができます。SSZは早期の症例に対して効果があり、効果が得られたらできるだけ早く減量することが推奨されます。腹腔内感染や敗血症がある場合、使用を避けるべきで、瘻管形成がある場合も慎重に使用してください。長期にわたる使用は、菌叢の乱れを引き起こし、手術例が増加し、死亡率も著しく上昇します。

　　アザロピリンまたはチオピリン（6-チオ基ピリン）と糖質皮膚ステロイドを併用することで、後者の用量を減らすことができますが、単独で使用するよりもSSZと糖質皮膚ステロイドの効果は劣ります。メトトレキサート（メトトレキサート）は、1日0.4～0.6gを2～3回分に口服し、比較的軽い症例には効果があります。

　　2. 外科治療：手術が必要な割合は70％以上であり、急性の場合はしばしば急性盲腸炎と誤診され手術を受けることがあります。一旦この病気と診断されたら、盲腸切除は行われないべきであり、そうしないと腸瘻が形成される可能性があります。手術の適応症には、逆行性腸狭窄または腸閉塞、難治性腸瘻、腹腔内膿瘍、穿孔、大出血、癌変、内科治療が無効な場合が含まれます。手術の効果は結腸炎よりも劣りますが、再発率は50％以上に達します。手術後、胆汁酸代謝の変化や腸内細菌叢の変動により、有機酸代謝障害、胆石症、尿路結石または骨関節障害が引き起こされることがあります。時には手術が直接的または間接的な死亡原因となることもあります。したがって、慎重に行い、切除範囲は3.0cmを超えないようにしてください。

　　3. 症状治療：急性および活動期には安静に床に横になるとともに、疲労や精神的な刺激を避け、高カロリー、低脂肪、低繊維、消化しやすい食事を与えるべきです。鉄剤、ビタミン、電解質（ナトリウム、カリウム、塩素、カルシウム、マグネシウム）を補給し、輸血、血浆、人間の血液アルブミンおよび多種のアミノ酸製剤を投与します。高栄養療法を静脈投与することで、腸機能の改善と体質の強化に有利です。若者の成長に影響を与えません。広範囲の回腸病变や切除後の下痢には、コレステラミン（胆酪胺）が使用できます。脂肪吸収不良の場合は、中鎖脂肪酸トリグリセリドを使用し、感染が合併している場合は抗生物質を使用しますが、リノマイシンやクラリミサイン（クロロマイシン）が結腸炎様の腸炎を引き起こす可能性があることに注意してください。これらの治療は早期の患者に対して明らかな効果が得られます。