髌骨骨折

　　骨折は直接の暴力と間接の暴力によって引き起こされます。直接の暴力は、外力が膝関節に直接打撃を加えることで膝関節骨折が発生します。例えば、衝突傷、蹴傷などで骨折が粉碎性になります。間接の暴力は、大腿四頭筋の強力な収縮や引張によって引き起こされます。例えば、突然滑り落ちた際に、膝関節が半屈曲位にあり、大腿四頭筋が急に収縮し、膝関節を上に引き上げ、膝関節靭帯が膝関節下部を固定し、膝関節骨折が発生します。これは多くの場合、横断骨折です。

　　一、早期合併症

　　1、創傷性休克：重篤な大腿骨骨折では、内出血が500～1000ミリリットルに達し、さらに多くの場合があります。創傷後の痛みの刺激により、早期に休克が発生することがあります。処置原則は早期の固定で内出血を減少させ、血容量を拡張し、痛みを鎮めること、積極的な休克治療を行うことです。

　　2、圧迫症候群：重篤な圧迫傷が大腿骨骨折を引き起こすと、圧迫症候群の発生に注意が必要です。処置原則は急性腎機能不全や高血钾の予防、早期の迅速な補液、尿のアルカリ化、利尿、腎血管収縮の解除など、筋膜切开减压などを行うことがあります。

　　3、血管神経損傷：大腿骨下端の骨折では、骨折片が後方に移位すると、大静脈や坐骨神経に損傷することがあります。処置原則は骨折の固定をしっかり行い、患肢の反復的な活動を避けることです。

　　4、脂肪栓塞症候群：大腿骨の骨髄腔には大量の黄骨髓があり、脂肪含有量が高いため、損傷後には脂肪栓塞症候群が引き起こされます。処置原則は患者に対する厳重な固定と、随意な移動を避けることです。

　　二、後期合併症

　　1、骨折変形癒合：角度変形、短縮変形、回転変形に分類されます。処置原則は、子供の軽度の短縮は自然に矯正可能で、成人の軽度の短縮は靴の跟を高くすることで補償可能です。短縮が2.5センチメートル以上または回転変形がある場合には、手術的矯正治療が必要です。

　　2、骨折不接続：処置原則は感染の発生を予防し、効果的な固定と早期活動の防止です。

　　3、膝関節僵直：長時間の牽引固定や手術および骨折の創傷が膝関節に影響を与えると、膝関節の拘縮硬化が発生します。処置原則は早期の膝関節屈曲伸展運動、手技按摩や手術的解緩などです。

　　4、膝関節骨折の遅延癒合または不癒合：

　　膝関節骨折の骨不癒合の発生率は低く、2.4％～4.8％です。治療法：無症状または軽い症状の患者には非手術療法を用い、骨折が不癒合であっても膝関節の機能は維持されています。明らかな症状のある患者には手術療法を用い、具体的な状況に応じて切开复位の張力帯鋼線固定、膝関節部分切除、膝関節全切除を行い、術後の多くの患者で機能が明らかに改善します。

　　5、再骨折：発生率1％～5％です。骨の癒合後短期間に、大腿四頭筋の膝関節安定作用が完全に回復していないため、膝関節の固定時間が不足している上に、膝関節の動きが不十分で、患者が運動や歩行を行う際に、十分な保護がなされていない状態で、膝関節が突然不安定になり、大腿四頭筋が強く収縮し、再骨折を引き起こします。骨折後の骨片が大きく分離し、膝関節の側副靭帯組織が撕裂してしまうと、切开复位内固定が必要です。

　　膝蓋骨骨折の発生年齢は一般的に20～50歳の間で、男性が女性よりも多く、約2対1です。膝蓋骨骨折後は膝関節に腫れや出血が生じ、膝蓋骨前部に皮膚の擦り傷や皮下血腫があり、圧痛点が明確で、移位のある骨折では骨折間隙が触れることができます。受動的な動きでは膝関節に劇痛があり、時には骨の擦り感を感じることがあります。膝蓋骨骨折は通常、骨折位置、骨折後の形状及び移位の程度に応じて分類されます。

　　1、移位のない膝蓋骨骨折

　　(1)移位のない横断骨折。

　　(2)移位のない粉砕骨折。

　　2、移位のある膝蓋骨骨折

　　(1)膝蓋骨の中間部の1/3に横断骨折。

　　(2)膝蓋骨の上か下の極に横断骨折。

　　(3)移位のある粉砕骨折。

　　(4)縦断骨折。

　　(5)骨軟骨骨折。

　　横断骨折が最も多く、膝蓋骨骨折の50％～80％を占め、中間部の1/3または下級に多く発生します。粉砕骨折が30％～35％を占めます。縦断骨折や骨軟骨骨折は最も少なく、12％～17％です。縦断骨折は膝蓋骨の一方の関節面に直接的な衝撃が加わると引き起こされます。骨軟骨骨折は通常、若者に多く、特に外傷性膝蓋骨脱位や半脱位の際に合併することが多いです。

　　1、足関節ポンプ練習：患者が足首を動かす際には、力強く、ゆっくりと、できるだけ大きな範囲で動かすことが重要です。これにより、循環を促進し、腫れを取ることや深部静脈血栓を予防することができます。

　　2、怪我の早期に痛みが少し軽減したら、大腿四頭筋の等長収縮を練習し始めるべきです。1時間に100回以上行うことで、大腿四頭筋の粘连や萎縮、膝関節の伸展力の低下を防ぎ、歩行に必要な基礎を作ります。禁忌症がなければ、常に膝蓋骨を左右に動かして、膝蓋骨と関節面の粘连を防ぎ、足首や足関節の動きを練習することができます。

　　3、膝部の軟組織が修復・癒着した後、脚を上げる練習を始めます。傷口が縫合された後、局所に腫れや液がなく、石膏の托を付けた状態で杖を使って歩くことができる場合、患肢は負担をかけずに歩くことができます。

　　4、4～6週間後に外固定を外し、膝関節の屈曲・伸展動作の練習を始めます。長期間固定することで、膝関節にはさまざまな程度の機能訓練の障害があります。したがって、さまざまな形式や方法の訓練を取り入れることが重要です。例えば、積極的な訓練と受動的な訓練を組み合わせ、ベッド上の訓練とベッド下の訓練を組み合わせ、器具を使用する訓練と使用しない訓練を組み合わせるなどです。外固定を外したばかりのときは、積極的な屈曲が難しいので、他人の助けを借りるなど受動的なスタートを多く取ることができます。ある程度の動きができるようになると、積極的な動きに移行します。患者はベッド上で膝関節を屈曲・伸展することができますし、床辺やドア枠の下で膝関節の屈曲・伸展機能を練習するために蹲ることもできます。圧砂袋法も非常に簡単で、患者が床辺に座り、患肢を床から出して、足首に約3kgの砂袋を圧し、それぞれ15分間、1日2～3回行いますが、受動的な動きの力は穏やかでなければならず、新しい損傷を避けるために注意する必要があります。また、訓練の強度は人によって異なり、疲労を引き起こさないようにすることが望ましいです。

　　術後、石膏で固定しない場合、関節の動作機能を早期に練習することができます。

　　X線写真を撮るときは、膝関節の側位と斜位を使用し、前後位を使用しないことができます。側位は横断骨折や骨折片の分離を確認するのに最も有効ですが、縦断骨折や粉砕骨折の有無を確認することができません。斜位は外旋450度で通常使用され、大腿骨の関節部と重複しないようにします。全体の姿を示し、特に外側の縦断骨折の診断に有利です。内側に怪我がある疑いがある場合は、内旋450度で撮影します。臨床的に膝蓋骨骨折があると高度に疑われるが、各角度のX線写真が骨折を示さない場合は、膝蓋骨の断面X線写真を追加撮影します。

　　1、早期（1-2週）：怪我の部位に血の塊と腫れがあり、経絡が通っておらず、気血が滞っています。この時期の治療は血を巡らせ、血の塊を取り除き、気を巡らせ、腫れを消すことに重点を置きます。漢方医学では、「血が取り除かれないと骨は生えない」と「血が取り除かれれば新しい骨が生える」と考えられています。骨折の癒合には、腫れと血の塊を取り除くことが最も重要です。食事の原則は軽くて栄養豊富なものを中心にし、野菜、卵、豆製品、果物、魚のスープ、瘦身肉などを選びます。

　　2、中期（2-4週）：腫れの大部分が吸収され、この時期の治療は和気と痛みを和らげ、血の塊を取り除き、新しい骨を生成し、骨を結合し、筋を繋ぐことに重点を置きます。食事は軽いものから適切な高栄養補給に変わり、骨痂の成長に必要な栄養を満たすために、初期の食事に骨スープ、田七煮鶏、動物の肝臓などを追加し、より多くのビタミンA、D、カルシウム、タンパク質を補給します。

　　3、後期（5週以上）：怪我から5週間経過後、骨折部位の腫れはほぼ吸収され、骨痂の成長が始まっています。これは骨折の後期です。治療は補益することに重点を置き、肝臓、腎臓、気血を補益してより安定した骨痂の生成を促進し、筋肉と関節を柔らかくし、骨折部位の近くの関節が自由に動くようにします。食事は禁忌を解除し、老鶏のスープ、豚骨スープ、羊骨スープ、鹿の筋肉スープ、湯で煮た魚など、酒を飲める人は杜仲骨碎補酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒などを選ぶことができます。

　　4、早期に酸辣、乾燥、油濃なものを避け、特に早すぎる肥満で栄養豊富な補助食品を与えることはできません：骨スープ、肥満な鶏、湯で煮た魚など、これらを食べると血の塊が溜まり、消えにくくなり、病気の進行を遅らせ、骨痂の成長が遅れ、将来的な関節機能の回復に影響を与えます。

　　5、形を補うことはできません：骨折後、肉骨を多く食べることで早期に骨が癒えると考えられる人もいますが、実際にはそうではありません。現代医学が多くの実験を通じて証明したように、骨折患者が肉骨を多く食べることで早期に癒えることはありません。むしろ、骨折の癒合時間を遅らせることになります。その理由は、骨の再生が主に骨膜、骨髄の作用に依存しているためで、骨膜、骨髄は骨コラーゲンを増加させる条件下でしかより良い効果を発揮しません。肉骨の成分は主にリンとカルシウムです。骨折後に大量に摂取すると、骨の無機質成分が増加し、骨の有機質の割合が崩れ、骨折の早期癒合に障害を与えることになります。しかし、新鮮な肉骨スープは美味しく、食欲を刺激する効果がありますので、少しだけ食べるのは問題ありません。

　　6、偏食を避ける

　　骨折患者は、しばしば局所の腫れ、充血、出血、筋組織の損傷などの状況を伴い、体はそれらに対して抵抗修復能力を持ちますが、体が修復組織を再生し、長骨の筋肉の成長、骨癒合の形成、血行不良の解消と腫れの消え方の原料は、さまざまな栄養素に依存しています。したがって、骨折が順調に癒合するための鍵は栄養です。

　　7、消化不良なものを避ける：骨折患者は石膏や夹板を固定するため、運動制限があり、怪我の部位が腫れ、痛み、精神的な不安があり、したがって食欲が落ちることがよくあります。

　　手術療法

　　1、適応症：膝蓋骨骨折が2～3mm以上の移位を伴い、関節面が2mm以上不整である場合、伸筋支持帯の裂傷骨折が合併している場合、手術療法が最も適しています。その治療目的は、関節面の形状を回復し、伸膝装置を修復し、強固な内固定を行い、早期の活動を許可することです。

　　2、手術経路：膝蓋前横弧形切開、弧の頂点は膝蓋骨の下極の下1mm～1.5cm、両側は両側の側方中点まで、この切開は骨折片を十分に露出し、骨折の复位と滑膜の裂傷の修復を可能にします。皮膚の擦り傷の状況に応じて、膝の中間縦切開または膝側方切開も使用できます。皮膚と皮下組織を切開し、遠端と近端に分離し、膝蓋骨の前面、大腿四頭筋腱、膝腱および内側・外側の拡張部を露出します。拡張部の裂傷口を通じて、関節内の血腫と骨片を完全に取り除きます。大きな巾钳を使って骨折片を复位し、拡張部を通じて関節面を触れ、巾钳の位置を繰り返し調整し、手で関節面が平坦であることを確認すると、巾钳を一時的に固定し、骨折の状況に応じて内固定を行い、最後に拡張部を修復します。改良された締め金針、2本の2mmのクルミスピンを膝蓋骨の上極から下極に通して骨折片を固定し、2本の針は大腿四頭筋腱の両側に位置し、平行に配置し、その後18号の針を使ってクルミスピンの4つの先端を固定します。