十二指腸結核

　　一、発病原因

　　食物が十二指腸内で停滞する時間が短く、胃酸の作用があるため、結核菌は十二指腸内で容易に増殖しません。しかし、患者の抵抗力が低く、また大量の結核菌に接触した場合、国外の報告では10％～50％の患者が活動性肺結核を合併し、感染が発生する可能性があります。原因は以下の要因に関連しています：

　　1、結核菌が血液やリンパ液循環を通じて十二指腸壁の粘膜下層や筋層に至り、結核病巣を形成し、さらに粘膜や腹膜層に侵食します。

　　2、近隣の組織や臓器の結核病巣が直接侵食し、十二指腸壁を透過します。

　　3、吸入や嚥下した痰液中に結核菌が混ざり、結核菌は十二指腸に滞在し、粘膜と粘膜下層に侵食して感染を引き起こします。また、十二指腸の血流が豊富であるため、結核菌の感染に適した環境が作られます。

　　4、胆管系も別の感染経路となります。例えば、肝結核の結核菌は肝外胆管を通じて十二指腸に到達し、感染を引き起こします。

　　十二指腸結核の好発部位は主に十二指腸の水平部で、次に降部です。十二指腸の幽門部の結核はしばしば胃に侵犯されます。

　　二、発病機構

　　十二指腸結核は他の消化管結核と同様に、変化は通常粘膜下組織から始まり、粘膜に侵食すると大小や深さが異なる潰瘍が形成されます。少数は腫瘍状や大結節状の腫瘤で、顕微鏡下では乾酪性壊死と典型的な結核肉芽腫が観察されます。病理的には主に3型に分類されます：

　　1、炎症増生型：十二指腸粘膜は腫瘍様に増生し、浅い潰瘍が形成され、周囲には繊維組織の増生と瘢痕収縮があります。変化の近くに腫大したリンパ節が融合することで、十二指腸に不完全な塞栓を引き起こし、時には完全な塞栓を引き起こします。

　　2、潰瘍型：変化は通常粘膜下層から始まり、粘膜表面に侵食し破砕して潰瘍を形成し、一般的には筋層には影響を与えません。変化の周囲には腫大したリンパ節があります。

　　3、潰瘍増生型：大きな潰瘍があり、繊維組織の増生があり、瘢痕形成があります。

　　腸結核は慢性進行過程で、さまざまな合併症が発生することがあります。

　　1、腸狭窄：これは最も一般的な合併症であり、主に増生型十二指腸結核で発生します。潰瘍型十二指腸結核では、腹膜に癒着しているため、腸曲が引きずられ、拘束され、圧迫されることがあります。また、腸潰瘍が癒合すると、瘢痕が収縮し、腸腔が狭窄になり、狭窄が引き起こされます。狭窄は通常慢性進行性で、部分性が多く、程度は軽重不等で、長期間続くことがあります。これは患者の栄養状態に深刻な影響を与えることがあります。少数の患者では完全性腸狭窄に進行することがあります。

　　2、腸穿孔：腸狭窄に次いで発生率が高いです。主に亜急性または慢性穿孔で、腹腔内に膿瘍が形成され、破裂後には腸瘻が形成されます。急性穿孔は少ないですが、通常は狭窄の近くで極端に拡張した腸曲で発生し、多段の腸狭窄が原因で閉塞性腸狭窄が見られます。潰瘍型十二指腸結核では、周囲の組織が癒着しているため、潰瘍は通常自由腹腔に破砕されませんが、病情が急速に進行し、機体の反応が悪い場合、潰瘍は深部に穿通し、急性穿孔を引き起こすことがあります。

　　3、他のもの：腹膜炎、腸粘連、腸套叠、収縮性憩室などがあります。

　　十二指腸結核は特異的な症状がなく、特に若年層に多く、特に20～40歳の間に多く、特に女性患者が多いです。主に経口感染で、発病は隠匿的で、進行が遅く、病程が長く、早期の症状は明確ではありません。以下の症状が見られます：

　　1、十二指腸狭窄症状：十二指腸結核では最も一般的な症状であり、主に腹痛と嘔吐が見られます。食事の後、上腹部の満腹感や痛み、嘔吐が現れ、嘔吐後は上腹部の痛みや満腹感が軽減します。Guptaらは30例の十二指腸結核患者を報告し、そのうち22例が胃十二指腸狭窄を示しました。曹涛らは16例を報告し、そのうち13例が胃十二指腸狭窄を示しました。

　　2、消化不良症状：上腹部の不快感、腹部膨満感、嘔吐があり、抗酸薬の治療は効果がありません。

　　3、結核中毒症状：一部の患者には低熱、盗汗、疲労、食欲不振、体重減少があります。

　　4、他の症状：少数の患者は上消化道出血が最初の症状として現れることがあります。また、隣接する組織や臓器、例えば腎盂、胆管との間に内瘻が発生することがあります。

　　5、十二指腸結核の症状：主に上腹部の圧痛、右上腹部の腫瘤、振水音が陽性、表在リンパ節の腫大があります。

　　結核菌の予防措置を講じることは結核の予防と治療の根本的な方法です。特に腸外結核の発見、特に肺結核の早期診断と積極的な結核治療を強調し、痰菌を陰性にすることで、菌含有の痰を飲み込んで腸感染を避けるために、できるだけ早く行います。結核に関する衛生教育の強調が必要です。患者に痰を飲み込まないよう教育し、排便をスムーズに保つようにし、衛生監督を強化し、共通の箸を推奨し、牛乳は殺菌消毒を施すべきです。

　　単純型十二指腸結核患者では、全身状態が良好な場合、検査は異常を示しませんが、長期間の病歴では血沈が速やかになり、血红蛋白が低下することが主な検査の陽性所見です。結核菌素試験や結核抗体が陽性になることもあります。出血が合併した場合、便の隠血反応が陽性になることもあります。

　　一、X線所見：

　　十二指腸結核の疑いのある患者には、上消化道バリウム検査を行い、増殖型十二指腸結核患者では、X線所見が管腔狭窄の程度によって異なり、外側のリンパ節腫大が圧迫によるものが多く、これが狭窄部に「切れ切り」徴候を引き起こすことがあります。または十二指腸環が拡大し、腸系膜上動脈圧迫症候群に似た症状を呈します。狭窄部近くの腸管は拡張しており、少数の患者では管腔狭窄が見られ、粘膜皺が腫瘍状に変化し、潰瘍型患者では球部や球後の潰瘍があり、潰瘍は小さいことが多く、見づらいですが、十二指腸粘膜皺が肥厚し、管腔が収縮し狭窄します。

　　二、腹部超音波およびCT検査：

　　特に十二指腸腔近くのリンパ節が腫大している重篤な患者では、上腹部の腫瘤が見つかることがあります。

　　三、内視鏡検査：

　　1、胃鏡検査：管腔狭窄が見られ、内視鏡の通過が難しく、狭窄部の粘膜が充血浮腫していることがあります。一部の患者では糜爛や潰瘍が形成されることがあります。狭窄部近くの腸腔は拡張しており、結核肉芽腫が粘膜下に多く存在し、管腔狭窄のために内視鏡バイオプシーが難しく、バイオプシー結果も非特異的な炎症性所見が多いです。したがって、内視鏡検査は狭窄部の特定に限られており、診断には大きな意味がありません。

　　2、腹腔鏡検査：変異部位を直接観察することができ、疑わしい変化があれば生検を行い、腹腔鏡検査を避けることができます。したがって、診断にもある程度の価値があります。

　　十二指腸結核は通常の治療に加えて、患者はベッドリハビリテーションが必要で、食事では以下の点に注意する必要があります：高カロリー、高タンパク質、高ビタミン食事を与え、栄養不良を是正します。

　　一、治療：

　　治療の目的：症状の緩和、狭窄の解除、全身症状の改善、合併症の発生を防ぐ。

　　1、内科治療の原則：無合併症の早期十二指腸結核患者には、内科治療が推奨され、早期、合併、適量、規則的、完全な投与が必要です。

　　（1）一般治疗：患者はベッドリハビリテーションが必要で、高カロリー、高タンパク質、高ビタミン食事を与え、栄養不良を是正します；腹痛のある患者にはアトロピン、山莨菪碱（654-2）および颠茄などの抗胆碱能薬を使用することができます；下痢や摂取量不足のある患者には、補液および補钾治療を行い、電解質の乱れを防ぎます；十二指腸不全狭窄を呈する患者には、症状の緩和のため、胃腸减压術を行うことができます。

　　（2）抗結核治療：短期療法が一般的であり、一般的にはイソニアジドとリファンピシンを組み合わせて治療し、治療期間は6～9ヶ月です。重症の結核外結核（如び肺結核や結核性脳膜炎など）が合併している場合、通常3つの薬を組み合わせて治療し、以下のいずれかの薬を追加することがあります。例えば、リファンピシン、エチミンまたはパラミノサルファンです。十二指腸結核が二次性の場合、患者が過去に肺結核や他の部位の結核で抗結核薬の治療を受け、結核菌が第一線の薬に耐性を持つようになっている場合、第二線の薬を考慮する必要があります。薬の使用時は、十分な用量を与えることが重要であり、これは治療の成功か否かの鍵の一つです。治療期間は一般的に1～1.5年です。

　　2、外科治療

　　（1）手術適応症：内科治療が効果がない場合や合併症が発生した場合、完全性腸閉塞、急性腸大出血、急性または慢性腸穿孔、十二指腸内瘻などが含まれます。手術は原則的に腹腔鏡検査を行い、一つは診断を明確にし、もう一つは治療を行うことができます。

　　（2）手術方法：手術計画の設計は主に合併症の状況に基づいて行われます。十二指腸乳頭部結核では、胃の一部と病変部位の切除術および胃空腸吻合術が可能であり、幽門形成術および迷走神経切除術も可能です。切除できない病変では、胃空腸吻合術などの分流術が用いられます。十二指腸乳頭以下の狭窄では、狭窄部位の上で十二指腸空腸のRoux-en-Y吻合術を行います。内瘻を合併している場合、状況に応じて選択されます。腎切除術、橫结肠部分切除術、内瘻切除術などです。

　　（3）手術後の抗結核治療：どんな手術方法でも、術後は6～12ヶ月間の標準的な抗結核治療が必要です。

　　二、予後

　　抗結核薬が登場する前に、結核性腸炎の予後は悪く、死亡率が高かったです。抗結核薬が臨床で広く使用されるようになった後、結核性腸炎の予後が大幅に改善されました。特に粘膜結核、腸結核を含む効果が特に顕著です。この病気の予後は早期診断と適切な治療に依存しており、病変が滲出段階にある場合、治療後完全に回復することができます。予後を決定する鍵は、抗結核薬の適切な選択と十分な用量と治療期間の確保です。