十二指腸静脈曲張

　　1、発病原因

　　肝硬変、門静脈高圧、肝外門静脈閉塞、血管奇形などが十二指腸静脈曲張の原因であり、静脈曲張の経路は原因によって異なります。欧米では肝外門静脈閉塞の発生率が高いです。

　　2、発病機序

　　肝外門静脈高圧や門静脈の一部が栓塞している場合、門静脈の血流は胃結腸枝や腸系膜上静脈の枝を通じて膵十二指腸静脈に至り、十二指腸後上静脈、幽門、または胃網膜静脈を通じて門静脈に逆流します。したがって、十二指腸静脈曲張出血が容易です。日本では、肝硬変による門静脈高圧患者が大多数です。肝硬変による門静脈高圧では、腸系膜上静脈の血流は腹腔後静脈を通じて下腔静脈に流入し、脾静脈閉塞を伴う場合、胃網膜静脈が胃十二指腸静脈、膵十二指腸静脈の側支循環として機能し、そのため、この静脈では血管拡張がよく見られます。まれな症例では、膵十二指腸静脈から肝内異常血管までに蛇行曲張静脈があり、異常血管からお腹の横の静脈までに分流が形成されます。

　　一旦十二指腸静脈瘤が発生すると、血流が豊富であるため、止血が難しく、休暇に陥りやすくなり、死に至ることがあります。

　　休克は、急性の組織灌流不足によって引き起こされる臨床的な症候群で、各科の重篤な疾患でよく見られる合併症です。休克の共通の特徴は、代償が不足しているため、組織や細胞への血液灌流は代償の後でも非常に制限されています。これにより、全身の組織や臓器への血液灌流が不良になり、組織酸素不足、微循環の停滞、臓器機能障害、細胞の代謝機能異常など、一連の病理生理学的な変化が引き起こされます。したがって、休克の発病規則は、代償性低血圧（組織灌流の減少）から微循環不全へと進み、最終的には細胞膜の損傷や細胞死に至ります。主な症状には、血圧の低下、収縮压が12kPa（90mmHg）以下に低下し、血圧差が2.67kPa（20mmHg）以下、顔色が苍白、四肢が冷たく、肢端が紫紺、浅い静脈が萎縮し、脈が細弱、全身が無力、尿量が減少、不安、反応が遅钝、意識が混濁し、最悪の場合は昏睡などがあります。

　　特有の症状は欠如しており、内視鏡などの診断技術の進歩に伴い、偶然発見されることが多く、最初の臨床表現として静脈瘤の破裂出血もあり、この場合、嘔血や便血が多く、約70％がこのような症状を呈します。血流が豊富であるため、休暇に陥りやすくなります。

　　原発性疾患の治療を積極的に行う：肝硬変、門静脈圧亢進、血管奇形など。

　　1、肝硬変：臨床的によく見られる慢性進行性肝疾患で、一種または複数の原因が長期間または繰り返し作用することで形成される弥漫性肝損傷です。病理組織学的には、広範囲の肝細胞壊死、残存肝細胞の結節性再生、結合組織の増生と繊維隔の形成があり、肝小葉の構造が破壊され、偽小葉が形成され、肝臓は次第に変形し硬くなり、肝硬変に進行します。

　　2、門静脈圧亢進：持続的に門静脈圧が高くなる原因による症候群の一つで、ほとんどの患者が肝硬変によって引き起こされ、少数の患者は門静脈本幹や肝静脈の狭窄、または不明の原因によって引き起こされます。

　　3、脉管腫瘍：管型腫瘍とも呼ばれ、または血管腫瘍、リンパ管腫瘍とも呼ばれますが、一部の脉管の変異は真性腫瘍ではなく、脉管奇形と呼ばれます。血管やリンパ管からの腫瘍や奇形です。

　　一、実験室検査

　　1、血液像の変化

　　出血の初期では、患者のヘモグロビン、赤血球数、血球比容などは変化することがなく、組織液が血管内に浸透したり、等張液を補給して血容量を拡大させると、血液が希釈され、貧血の症状が現れるようになります。患者は通常正細胞正色素性貧血を呈し、網状赤血球は高値になります。大出血後、白血球数は1万から2万に達し、出血が停止した後2～3日で正常に戻ります。肝硬変門静脈圧亢進症の患者では出血後白血球数が増加することがなく、その理由は患者が脾機能亢進を常にあるためです。

　　2、窒素血症

　　上消化道出血後、血液が腸道に入り、そのタンパク質の消化産物が腸粘膜により吸収されるため、血中の尿素窒素濃度が上昇し、腸原性尿素窒素上昇と呼ばれます。出血後の数時間で尿素窒素が上昇し、一般的に24～48時間で最高潮に達します。尿素窒素がさらに上昇する場合は、継続的な出血または大出血後、有効血容量が減少し、腎血流量と糸球体濾過率が低下したための腎性尿素窒素上昇が考えられます。したがって、腎性尿素窒素上昇の原因を除いた後、血中尿素窒素の変化を監視することは出血が停止したかどうかを判断する有用な指標となります。

　　二、画像診断

　　1、上消化道造影

　　上消化道造影は定性診断が難しく、ポリープ様や巨大皺様に現れることが多く、十二指腸潰瘍、十二指腸ポリープ、十二指腸粘膜下の腫瘍と区別する必要があります。

　　2、上消化道内視鏡検査

　　内視鏡下の十二指腸では、腸壁の静脈瘤が囊状や節状に隆起し、色は青色や周囲の粘膜と同じで、表面には潰瘍があり、灰黄色の舌苔や血性物が被覆していることがあります。上消化道造影と同様に、ポリープや粘膜下の腫瘍と区別する必要があります。生検は大出血を引き起こす可能性があるため、特に注意が必要です。生検の前に隆起部分に生検钳で圧迫し、弾性を確認することができます。活動性出血時は診断が難しく、十二指腸に多くの血液が溜まるため、血液を繰り返し吸引し、粘膜面を詳細に観察する必要があります。出血者は隆起病変の表面に潰瘍があり、多くは滲出性出血を示します。出血時もすぐに十二指腸静脈瘤を診断することは難しく、既往歴で静脈瘤の破裂出血を疑う場合、内視鏡検査ではこの病気を念頭に置き、可能な限り十二指腸の遠端まで内視鏡を挿入することが重要です。

　　3、腹部CT

　　肝硬症の存在、肝萎縮の程度、腹水の有無を確定できます。造影CT検査では、十二指腸壁と連結する異常に拡張した血管が見られ、出血期には造影剤が血管外に漏れるかどうかを確定できます。

　　4、腹腔血管造影

　　先行腹腔動脈と腸系膜上動脈の造影で、動脈期の造影剤が血管外に漏れないことを確認し、静脈期に胃十二指腸静脈、膵十二指腸静脈の太さが増加し、蛇行や節状の拡張や造影剤が下腔静脈に流れることが診断となります。出血が明らかな場合、造影剤が血管外に漏れることが見られ、高度にこの病気を疑う場合、皮膚から肝門静脈への造影も価値があります。胃結腸支を通じての造影を行うことで、門脈に関する非常に鮮明な画像を得ることができます。通常の腹腔動脈や腸系膜上動脈の造影で病因血管の画像を容易に得ることができ、検査の後でも塞栓術を続けることができます。

　　胃憩室の食療法

　　消化しやすい食物を摂取し、刺激の少ない食事を心がけ、分泌抑制薬、胃粘膜保護剤および抗生物質を服用してください。

　　（以上の情報は参考のみであり、詳細については医師に相談してください）

　　一、治療

　　1、外科治療：十二指腸静脈瘤の治療では多く、外科手術が選択されます。単純な静脈瘤結紮術の再出血率は57％、胃十二指腸切除術では約40％が再出血を引き起こします。最も効果的な外科手術は門腔分流術であり、門静脈高圧を低下させ、再出血率は10％です。出血を合併した症例では、肝硬変などの基礎疾患があるため、出血後は多くの症例が重篤な状態や休克に陥ります。外科手術で止血を行う場合、術後肝性脳症を引き起こして死亡する例が多く、したがって、手術適応者の選択は慎重に行われます。手術を耐えられない場合、他の治療法を選択し、初回止血後、適切な時期に手術を行うことができます。

　　2、内視鏡治療：内視鏡による静脈瘤の治療には、静脈瘤硬化療法と結紮療法があります。硬化療法は確立された方法であり、その利点は内視鏡検査の際に硬化療法が行えること、これは広く普及した技術です。十二指腸静脈瘤の硬化療法は1982年にSauerbruchらが最初に報告し、その後報告は増え続けました。最もよく使用される硬化剤はエチルオキシシクロヘキセノール（エシオキシスケロール、AS）およびエタノラミンオレート（エタノラミノレート、EO）であり、注射量は20～30mlに達することがあります。副作用や合併症は少なく、ある程度の効果がありますが、十二指腸静脈瘤の破裂に対して、硬化療法後に長期的な止血効果を得た例は約3分の1に過ぎず、全体の効果はよくありません。これは、十二指腸静脈瘤が十二指腸の解剖学的特徴により、静脈瘤が十二指腸の降部に多く発生し、気球圧迫止血や血流の遮断が難しいためです。内镜治療を選択しても、内镜操作が難しいことが多く、硬化療法後に出血が悪化する報告もあります。十二指腸壁が薄いため、操作が難しく、穿刺によって穿孔を引き起こすこともあります。

　　近年、組織接着剤（ヒストアクリル）を使用して止血に成功した報告があります。組織接着剤は速乾性のある製剤であり、静脈注射と血液が接触すると即座に凝固反応が起こり、局所的に硬化します。血管内注入後に遠く離れた他の臓器に栓塞症状が現れる報告もあります。組織接着剤は速乾性の高い物質であるため、固化が早すぎることで操作が難しくなることを防ぐために、油性造影剤のイオジドール（リピオドール）と組織接着剤を0.5:1または1:1の割合で希釈することができますが、組織接着剤と血液が接触した後の固化時間は組織接着剤の希釈度と正相関であり、すなわち濃度設定が低いほど固化時間が長くなり、体循環に到達する確率が高くなり、異位栓塞の確率も高くなります。したがって、最近、希釈せずに組織接着剤を使用することを主張する学者が増えています。

　　内視鏡硬化治療は食道や胃底の静脈曲张破裂出血に対する治療としては非常に成熟した方法ですが、十二指腸静脈の静脈曲张破裂出血に対する治療にはある程度の制限があります。現在は侵襲が少なく、信頼できる止血方法として言えるほどではありません。

　　静脈曲张破裂出血に対する内視鏡套扎術は手法が単純で、一時的な止血効果が良いです。内視鏡操作が非常に熟練していない場合でも実施できます。これは緊急止血の良い方法ですが、内視鏡の静脈曲张套扎術は曲张静脈の局所的な治療だけであり、深部の曲张静脈や交通枝には効果がありません。再出血が多いため、緊急止血方法として使用されるべきですが、全身状態が改善された後に他の治療法を追加することが重要です。

　　3、経导管治療：皮膚から肝に至る門静脈塞栓術、バルーン下からの逆行静脈塞栓術、回腸静脈からの塞栓術の報告が増えています。これらの治療を選択する理由は、患者の全身状態が非常に悪く、多くの場合全身麻酔下行う外科手術を耐えられないため；または内視鏡治療が大量の出血で視野が不鮮明になり、硬化治療が難しく、硬化剤が腎機能に悪影響を与えることを懸念しているためです。どの種類の塞栓治療を選択するにしても、カテーテルの先端は十二指腸静脈などの責任血管に入る必要があります。99％のエタノールを注入したり、不鋼ワイヤーを使用して静脈曲张内に血栓を形成し、出血を制御します。塞栓治療は低侵襲性の治療であり、内視鏡治療と比較して、静脈曲张の局所的な効果だけでなく、曲张静脈の血流を遮断し、良い治療方法となります。しかし、この治療後に門静脈圧が上昇し、静脈曲张が再開した場合や側支循環が形成され再出血を引き起こす場合も報告されています。術後は慎重に経過を観察することが重要です。

　　2、予後

　　止血に成功した症例では予後が良いとされています。緊急処置として、内視鏡治療、塞栓治療、外科手術の救命成功率はそれぞれ約70％、80％、70％です。内視鏡の曲张静脈硬化治療と回腸静脈の塞栓術の組み合わせ、内視鏡の曲张静脈套扎治療と回腸静脈の塞栓術の組み合わせも良い効果を得ていますが、上記の治療方法と比較して、効果の差は顕著ではありません。