炎症性腹主动脉瘤

　　一、発病原因

　　現在、腹主动脉瘤の存在が炎症過程の始まりと考えられており、ほとんどの動脈硬化性腹主动脉瘤には程度の異なる炎症反応があります。臨床的に炎症性腹主动脉瘤を切除した後、炎症反応は消え去ります。ある人は腹主动脉瘤が後腹膜腔のリンパ管を圧迫してリンパ液の停滞と後腹膜の浮腫を引き起こし、繊維化を促進すると考えられています。また、炎症性腹主动脉瘤は局所的な自己免疫反応であり、動脈硬化のプラークから周囲の組織に漏れるワックスがアレルゲンとして引き起こすと考えられています。さらに、主动脉の栄養血管の塞栓が中膜の損傷を引き起こし、炎症性腹主动脉瘤の形成を引き起こすとされています。

　　2、発病機構

　　1、病理形態

　　手術中には炎症性腹主动脉瘤が白色、輝く外観を呈し、白磁器様や氷山様の変化と称されることがあります。動脈瘤の周囲には明らかな繊維化があり、近隣の十二指腸、小腸系膜、左腎静脈、輸尿管、下腔静脈などと密接に粘连しています。変化は腸系膜上動脈の起終部に至り、臀動脈に達し、動脈瘤の前壁と側壁が明らかに肥厚し、後壁は肥厚せず、薄く、近隣の脊椎を侵食しやすく、破裂しやすい部位です。

　　組織学的な変化は外膜と中膜の肥厚であり、内膜は明らかな動脈硬化の表現が多く、中膜と外膜は巨細胞を含む急性和慢性炎症細胞の浸潤を示し、ほとんどが活性化したTリガーセルであり、中膜平滑筋は消失し、弾力繊維は断裂し、外膜の周囲には早期に肉芽組織が増生し、神経や血管成分を含み、晚期には徐々に繊維化し、中膜と外膜と融合して明らかな繊維化の変化が形成されます。

　　2、病理学的分類は炎症性腹主动脉瘤の形態学的特徴に基づいて2型に分類されます：

　　Ⅰ型（繊維変性型）：明らかな腹主动脉瘤周囲の繊維化が特徴で、輸尿管が侵されることで閉塞が引き起こされます。

　　Ⅱ型（嚢性突出型）：腹主动脉瘤の局所的な嚢性突出が特徴です。ほぼすべてが仮性動脈瘤であり、Ⅰ型よりも破裂しやすいです。病理学的な特徴は外膜の炎症性肥厚と炎症細胞の浸潤、栄養血管の損傷、中膜の断裂などです。

　　下肢動脈塞栓、輸尿管が圧迫されるときに発生する腎積水や腹主动脉瘤破裂などの本疾患の一般的な合併症が含まれており、腹主动脉瘤破裂は突然死の主な原因となり、腹主动脉腸瘻や腹主动脉下腔静脈瘻は稀な合併症です。腫瘤は時々近隣の腸管と粘连することがあります。

　　炎症性腹主动脉瘤はほぼすべての症状を呈示しており、主に腹部、腰部、背部の痛みが多く、時には腹主动脉瘤破裂と誤診されることがあります。患者は体重減少や血沈の増快があり、輸尿管が侵されると尿路が塞帯され、腎積水が発生し、長期的には腎機能障害が発生し、血中の尿素窒素やインスリン値が上昇し、尿毒症に進行することがあります。十二指腸が侵されると腸閉塞が発生し、貧血や食欲不振などの症状も見られます。腹部触診では撫でるように動く腫瘤が触れることができ、腹主动脉瘤や輸尿管の向心性偏位と血沈の増快が三大症状とされ、炎症性腹主动脉瘤の「三徴候」としてまとめられています。

　　まず動脈硬化の発生を積極的に予防する必要があります（第一級予防）。既に発生している場合、積極的に治療し、病変の進行を防ぎ、逆転を目指す（第二級予防）。既に合併症が発生している場合、迅速な治療を行い、悪化を防ぎ、患者の寿命を延ばす（第三級予防）。

　　血沈が速くなったり、貧血などがあり、さらに血BUN、Crおよび腎機能検査を行う必要があります。

　　1、X線平片：腹部の正面と横断面の写真で動脈瘤の壁のエッグシェル状の石灰化の影が見られ、炎症性腹主动脉瘤では椎体浸潤徴候がよく見られます。

　　2、超音波検査：腹主动脉瘤の壁が顕著に肥厚し、前方と側方に低回声の晕環があり、動脈瘤周囲の血腫と区別する必要があります。

　　3、CTスキャン：炎症性腹主动脉瘤の診断に大きな価値があります。典型的な症状は、石灰化した腹主动脉瘤の壁の前面と側面に環状の軟組織密度の影があり、周囲の血腫と誤診されることがあります。造影剤を注入すると強化され、密度は主动脉内の血液よりも少し低いですが、有人はこの現象を「ランプシグ（Mantlesign）」と呼びます。

　　4、静脈尿路造影（IVP）：尿管の向心性偏移と（または）腎水腫が見つかり、腹主动脉瘤患者にこの症状がある場合、炎症性腹主动脉瘤の可能性を考慮する必要があります。

　　5、主动脉造影：時には主动脉の分岐角度が大きくなり、腹主动脉瘤の壁の不規則な像が見られ、診断や手術計画の決定に一定の助けになります。

　　一、炭水化物食品

　　適切な食品---ご飯、粥、パン、パン類、葛粉、スープ、芋類、柔らかい豆類。

　　避けるべき食品---甘い芋（腸气を発生させる食品）、乾燥豆類、味の濃いクッキー類。

　　二、タンパク質食品

　　牛肉、瘦身豚肉、白身魚、卵、ミルク、乳製品（フレッシュクリーム、酵母乳、アイスクリーム、チーズ）、大豆製品（豆腐、納豆、大豆粉、油豆腐）。

　　避けるべき食品---脂肪が多い食品（牛、豚のカツ、リブ、鯨、ハマグリ、マグロなど、加工品（ソーセージ））

　　三、脂肪類食品

　　適切な食品---植物油、少々のクリーム、サラダ酱。

　　避けるべき食品---動物油、豚の脂、燻製肉、油漬けのサンマ。

　　四、ビタミン、ミネラル食品

　　適切な食品---野菜類（アスパラガス、キャベツ、ニンジン、トマト、百合根、南瓜、タマトナス、キュウリ）果物類（リンゴ、オレンジ、リンゴ、ブドウ、スイカ）海藻類、キノコ類は茹でてから食べるべきです。

　　避けるべき食品---繊維が硬い野菜（牛蒡、竹笋、豆類）、刺激が強い野菜（唐辛子野菜、セリ、ブロッコリー、葱、ブロッコリー）

　　五、他の食品

　　適切な食品---淡い香草茶、酵母乳飲料。

　　避けるべき食品---香辛料（唐辛子、カリフラワー粉）、酒類飲料、塩漬け食品（調理済みの料理、調理済みの魚卵）。

　　1、治療

　　炎症性腹主动脉瘤は動脈瘤壁の繊維化が厚くなるが、後壁が薄いために破裂することがあります。特にⅡ型はⅠ型よりも破裂しやすく、炎症性腹主动脉瘤の切除は唯一の根治方法です。

　　1、手術療法

　　動脈硬化性腹主动脉瘤と同様に、腹主动脉瘤を切除し、人工血管移植術を行います。腫瘍体が周囲の臓器と密着しているため、手術中には剥离範囲を最小限に抑えることが重要です。開腹後、白色で光沢のある動脈瘤の壁が後腹膜、十二指腸、輸尿管、左腎静脈などと密着しており、明確な診断が可能です。剥离を減らすために、現在は、横隔膜の下腹部動脈の上で腹主动脉を遮断し、遠端が露出した際には環状剥离を避けるために閉鎖血管を用いることが推奨されています。また、剥离を減らすために、遠端の閉鎖血管を用いる方法も有人が採用しています。腫瘍体の近端と遠端が遮断された後、腹主动脉瘤の切除と人工血管移植術が行われます。術中、動脈瘤の壁と粘连している輸尿管の処理については意見が分かれています。术前に輸尿管の閉塞が原因で腎積水が発生し、腎機能に損傷がある場合、皮膚内腎造腎術や透析治療を通じて腎機能を改善することが先決です。一部の人々は、輸尿管粘连による閉塞が腹主动脉瘤切除後軽減すると考えており、輸尿管解離術は手術の難易度を増やし、必要がないと主張しています。また、一部の学者は、術後のホルモン療法が粘连の消退や閉塞の解除を促進すると考えており、また他の学者は、輸尿管解離術が腎積水患者の腎臓を迅速に回復させ、機能を回復し、輸尿管閉塞の再発を減少させると考えています。したがって、現在は、炎症性腹主动脉瘤の術後、B超、CTまたはIVPを定期的に随访し、遅期の輸尿管合併症を早期に発見・処理するために推奨されています。

　　2、ホルモン療法

　　一部の人々は、炎症性腹主动脉瘤が切除された後、ホルモンを使用することで炎症反応や繊維化の消退を促進し、さらに除腹主动脉瘤径が拡大したり、破裂の前兆があった場合にのみ手術を必要とする以外はホルモン療法が適用できると主張しています；しかし、他の人々はホルモン療法が確切的な効果を持たないと考えており、破裂を引き起こす可能性があり、傷口の癒合を遅らせ、吻合口動脈瘤などの不良結果を引き起こすと考えられています。

　　臨床的な対応は、炎症性腹主动脉瘤が診断された場合、ホルモン療法を用いて体温とC反応蛋白を正常レベルに下げることです（CRP）。

　　2、予後

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