乙状結腸扭转

　　一、発病原因

　　乙状结肠襻が扭转しやすい理由は以下の通りです。

　　1、解剖学的要因：乙状结肠が長く、乙状结肠の系膜の付着部が短く狭いため、近側と遠側の両方の腸管が近接し、腸襻の動きが大きくなります。これが扭转が容易になる解剖学的基礎です。

　　2、病理学的要因：上記の解剖学的要因に加えて、骨盤の炎症、粘連、瘢痕形成により乙状结肠の系膜根が短縮されます。腸壁や腸系膜内に腫大したリンパ節、腫瘍、嚢腫などが存在すると、扭转を引き起こす原因となります。

　　3、腸の動力変化：過食、食物中の繊維残留物が多い、便秘、腸内のアナコンダの塊、先天性の巨大腸などが、腸襻の自重を増加させます。重力関係により、体位や姿勢が突然変わると、扭转が容易になります。下剤の過剰使用、精神病患者、腹部外傷が腸蠕動を亢進させる可能性があります。長期間の寝たきり状態の老人、低カリウム血症などは多くの腸麻痺があります。実験的に、腸動力の異常変化と腸扭转との間には密接な関係があることが証明されています。

　　二、発病機構

　　乙状结肠扭转は順時計回りまたは逆時計回りに発生できます。扭转の程度と緊張度によって腸管の血流への影響が決定されます。例えば、180°の扭转では、腸系膜の血流は絞窄せず、乙状结肠壁の後ろに位置する直腸のみが圧迫され、単純性の腸閉塞が発生します。360°を超える扭转では、絞窄性の閉塞性腸閉塞が発生します。腸腔内の気体や液体の体積が増加し、乙状结肠は扭转により過度に膨張します。最初は静脈血流が停止し、充血症や血栓形成がさらに循環障害を悪化させます。動脈血流も停止します。扭转した腸襻は理想的な厌氧環境となり、数時間以内に厌氧菌と需氧菌が同時に大量に増殖します。これにより、腸粘膜のバリア機能が破壊され、透過性が増加し、腸内の細菌や一部の有毒物質が一方で腹腔に漏れ、血液に吸収されるだけでなく、直接門脈系に侵入し、菌血症や毒血症を引き起こします。重症例では、感染性および低血容量性の混合性ショックで最終的に死亡することがあります。

　　急性乙状结肠扭转はしばしば腸壊死や穿孔を合併し、急腹症の症状を呈示します。

　　盲腸扭转は乙状结肠扭转の合併症であり、右腹部の急性劇痛、嘔吐、腸膨張、排便不能などの典型的な腸閉塞症状が見られる。右中腹部または上腹部に圧痛のある腫瘤が触れ、腹部に鼓音が聞こえ、さまざまな程度の腹膜炎症状が見られる。橫结肠扭转は機能的なもので、上腹部の急性腹痛が特徴で、排便・ガス放散後に改善する。粘着による扭转は、腹部の炎症や手術が原因で、中上腹部の劇痛、嘔吐、便秘が見られ、中上腹部に腸管が腫れ、圧痛がある。

　　乙状结肠扭转の患者は多くが慢性便秘の既往歴があり、腹痛と進行性の腸膨張が主な症状である。発病の急速さに応じて、亜急性型と急性暴发型に分類される。

　　1、亜急性型：一般的で、乙状结肠扭转の75％～85％を占める。多くの場合、高齢者で、発病が緩やかで、過去に不規則な腹痛の発作があり、排便・ガス放散後腹痛が消失するという歴史がある。主な症状は中下腹部の持続的な膨張痛で、発作的に強くなる。排便・ガス放散はなく、嘔吐は多くないが、晚期には便臭がする嘔吐が特徴的で、進行性の腸膨張がある。

　　体格検査：患者の一般状態は良好で、腹部は明らかに膨張し、腸膨張は非対称的で、特に左側が著しい。腸壊死以外では、腹部に軽い圧痛があり、腹膜炎症状は顕著でない。時には圧痛のある囊性の腫瘤が触れ、聴診では高音の腸音や水を通す音が聞こえる。

　　高齢者や体力が衰えた患者では、長い経過で休 死の症状が見られることがある。

　　2、急性型：稀で、若年者によく見られ、発病が急激で、病態の進行が速い。低位腸閉塞の典型的な症状であり、腹痛が激しく、全腹部に広がる痛み；嘔吐が早く頻繁に発生し、多くの体液が失われるため、患者は休 死にしやすくなる。

　　体格検査：腸膨張は亜急性型よりも軽いが、腹膜炎症状が明らかに見られ、全腹部に圧痛と反跳痛が存在し、腹筋の緊張が明らかな。腸音は消失し、腸壊死が発生する可能性があることを示唆する。

　　1、予防

　　先天性の発達要因ではなく、病原因素（例えば、習慣性便秘の高齢者、手術後の腹腔内粘着、高繊維食物の摂取、食事後の前屈運動など）による乙状结肠扭转の場合、その病原因素に対して予防策を講じる。

　　2、予後

　　乙状结肠扭转は早期治療が重要であり、多くの場合、予後は良好。しかし、腸閉塞や破裂穿孔が発生した場合、予後は悪化する。治療が遅れたり、不適切であれば、死亡率が高い。乙状结肠扭转が非外科的治療で改善した場合、発病原因をさらに検査し、必要に応じて、择期手術を行い病因を除去し、再発を防ぐべきである。

　　一、X線検査

　　1、腹部X線平片：腹部の左側に明らかに充気した巨大な孤立した腸襻が見られ、骨盤から中上腹部に至り、時には横隔膜下に達し、腹腔の大部分を占める「曲管」徴候を形成。巨大な乙状结肠の腸襻内では、異なる平面に位置する液体とガスの界面がよく見られ、左右の大腸および小腸にはさまざまな程度の膨張がある。

　　2、バリウム灌腸造影：バリウムが直腸と乙状结肠の交界部で停滞し、バリウムの先端が針形または鷹嘴形になり、灌腸の容量は通常500mlに満たない（正常では2000ml以上が注入可能）で、外に流出し、乙状结肠に狭窄があると証明されます。この検査は一般的に良好な状態の早期扭转症例に限られています。腹膜炎の症状や腹部の圧痛が明確な場合、バリウム灌腸検査は禁忌とされ、それ以外の場合、腸穿孔のリスクがあります。

　　二、乙状结肠鏡検査。

　　三、低圧盐水灌腸実験

　　生理食塩水（500ml）を注入すると、乙状结肠に扭转が存在すると証明されます。

　　1、乙状结肠扭转の際に摂取するべき食品：

　　高タンパク質、高栄養素を中心に、バナナ、ストロベリー、リンゴなどの果物を多く摂取し、蜂胶などの栄養素が豊富な食品を多く摂取し、免疫を高める食品を多く摂取し、体の抵抗力を強化します。また、通常の食事のバランスを取ることで、栄養が十分になるように注意します。

　　2、乙状结肠扭转の際に避けるべき食品：

　　タバコや酒、辛いものを避け、油やタバコ、酒を避け、生冷食品を避けます。これにより、病気の再発を防ぎます。

　　一、治療

　　乙状结肠扭转は1836年にVon Rokitanskyが最初に記述しました。その後50年以上にわたって、腸管の扭转を解決する手術が標準的な治療方法として行われていました。しかし、術後死亡率が高いため、予後が腸の壊死の有無に大きく影響するとすぐにわかりました。また、治療方法の選択が腸の壊死の有無によって決定されることに気付き、この2つの異なる状況に対する対応策の重要性を強調しました。

　　1、非外科的治療：全身状態が良好で、症状が軽い早期の扭转に適しています。年老いた体力の弱い患者で、緊縮性腸閉塞に進行していないと推定される場合、非外科的治療を考慮することができます。しかし、乙状结肠扭转の患者に対して積極的な治療中には、症状や所見、検査結果の変化を厳しく観察する必要があります。経験豊富な外科医でも、事前の経験に基づく診断で壊死がないと判断された症例であっても、約30％が手術で壊死が確認されています。したがって、早期の腸扭转に対する非外科的治療では、緊縮性腸閉塞の治療を遅らせるリスクを冒す可能性があります。24時間の保守治療の後、症状や所見が軽減せずに悪化する場合には、果断に手術的探査を行う必要があります。

　　非外科的治療の過程では、禁食、胃腸减压、補液、水分と電解質のバランスを維持し、感染を予防するために早期に抗生物質を使用する以外に、扭转した乙状结肠に対して処理を行う必要があります。

　　（1）乙状结肠鏡を用いて腸内ガスを除去する：患者が膝胸位に置かれ、乙状结肠鏡を肛門から扭转部に挿入し、この時粘膜を注意深く観察し、粘膜の色が変わったり、血液に染まった液体が見られた場合、腸壁に壊死があると疑われるため、この方法は明らかに適切ではありません。粘膜が正常であれば、滑らかな胃管または直腸管を慎重に扭转部を通して拡張された乙状结肠の閉塞襻に挿入し、大量のガスと腸内容物が順調に排出され、腸管が膨張して大きくなった状態が空になるため、扭转が自力で复位する可能性があります。

　　（2）灌腸療法：乙状结肠扭转の患者に対して、温熱の高張性塩水または石鹸水500mlを緩やかに直肠と乙状结肠に灌腸し、水圧を通じて乙状结肠の复位を促進する。緊急の処置を安全に行うため、灌腸圧力は高くならないようにし、繰り返し使用しないようにし、扭转した腸管が壊死穿孔するのを防ぐ。

　　（3）振れ療法：近年、中国でこの方法が腸扭转の早期に報告されており、乙状结肠扭转の复位が迅速に行える。ただし、患者の全身状態や手術者の経験に応じて決定する必要があり、腹膜炎がある場合には適用しない方が良い。

　　馬勇らは、いくつかの既に手術の準備をしていた腸閉塞患者が、手術室に運ばれる途中や側卧位で硬膜外麻酔を受けた後、突然大量の糞便が肛門から排出された例を目撃している。これは振れと体位の変更が腸閉塞を解消したことを示している。ただし、これは振れが一定の効果を持つことを示しているに過ぎない。

　　方法：患者を膝肘位に置き、手術者が患者の背中に乗り、両手で患者の下腹部を抱き、軽くマッサージを行い、その後腹部を突然解放し、徐々に下腹部の振れを強化するか、腹部を左右に揺れ、上下に繰り返し振れさせる。3～5分間続け、少し休憩する。通常、振れを1～2回行った後、症状が軽減する。3～5回連続して便意や腹痛、膨満感が軽減しない場合、他の治療に変更する必要がある。

　　2、手術療法：

　　（1）手術指征：現在、中国における乙状结肠扭转の治療原則は、依然として積極的な手術治療が推奨されている。なぜなら、乙状结肠扭转は閉襲性、締窄性の腸閉塞であり、治療の遅延や方法の不適切さによって、死亡率が依然として高いからである。Boulvinは51例の患者で乙状结肠扭转の解除を行い、そのうち14例（27％）が死亡したと報告している。馬勇らは以下の状況があれば手術を行うべきと主張している。①複雑な乙状结肠扭转に腹膜炎、腸壞死、休克を合併している場合。②非手術療法が無効で、経過が48時間を超え、腸壞死の傾向がある場合。③手術复位後の再発、または非手術療法による复位後、乙状结肠が長いため、再発を防ぐために根治的な乙状结肠切除術を行う場合。

　　（2）手術方法：

　　①乙状结肠扭转复位術：乙状结肠扭转無腸壞死者に適用。左下腹部正中側に切開を行い、開腹後、腫張・扭转した乙状结肠が見える。手術者は右手を骨盤に伸ばし、補助者に肛門から肛管を挿入させ、扭转部に達し、腫張した乙状结肠に至る。その際、大量のガスと希便が肛管から排出され、腫張した腸管がすぐに緩和される。腸襲を扭转する逆方向に巻き戻すことで复位を行う。腸管が拡張が明らかな場合、肛导管が扭转した腸襲に入れない場合、腸襲の対系膜側に荷包縫線を置き、中央から穿刺して吸引减压を行い、减压後、荷包縫線を結び、乙状结肠を腹外に引き出して复位を行う。ただし、この穿刺法は避けられない方が良い。复位後、肛管の先端は遠端の梗塞襲の腸腔を越えて留置し、3日後に取り出す。この手術は簡単で効果的であるが、再発の機会が多い。したがって、近年は复位後、長い乙状结肠の一部を平行に折り畳み、降结肠の内側に固定することを推奨している。これにより再発を予防することができる。

　　②乙状結腸切除術：扭转を复位した後の腸管の活力を慎重に観察します。切除の適応症は以下の通りです：A.腸管が壊死し、生きている力を失っています；B.扭转と同時に他の器質的な病変が伴っています；C.复位後に再発を防ぐためにです。

　　緊縮要因が解除されると、腸管の活力を失った兆候を観察し、以下の特徴がある場合、腸の壊死を確認し、切除を行う必要があります：A.腸管の色が濃い黒色または紫黒色で、温かい布で温めると改善しません；B.腸壁が緊張を失い、腸管が麻痺した拡張を示し、浆膜が光沢を失い弾力を失います；C.腸蠕動がなく、刺激に対する収縮反応もありません；D.腸系膜動脈に拍動がなく、静脈および小さな枝が広範囲に血栓が形成されています；E.腹腔液が暗い赤色で濁り、便臭がします；F.腸粘膜が糜爛し、片状の壊死があり、簡単に剥がれます。

　　（3）術式の選択：

　　①一期切除および端対端吻合術：一期切除吻合は最も理想的な手術です。これにより再発を防ぎ、一つの手術で治癒を達成できます。しかし、過去には左半結腸が局所の血流と腸内細菌の特殊性により、壊死した部分の一期切除吻合が非常に危険であると考えられていました。裂け漏れを防ぐために、分期的手術を行う必要があります。まず、失活した腸を切除し、二腔造瘻または近端造瘻を行い、遠端を閉鎖し、後期に二期閉鎖回収術を行います。近年、乙状結腸の扭转が壊死していても、全身状態が許せば、一期切除吻合を推奨する報告がいくつかあります。中南大学湘雅第一病院は中国で生理食塩水と抗生物質の腸内洗浄後に一期切除吻合を広範に使用し、満足のいく効果を得ています。

　　②結腸造瘻術：腸管の壊死が深刻で、病期が遅い、または治療が遅延し、腹腔に感染が広がり、中毒症状が重い場合、生命を救うことを原則として、壊死した腸の切除と二腔造瘻術を行います。もし腸の扭转が乙状結腸と直腸の範囲が広範囲に及び、壊死した遠端の直腸が腹壁に達しない場合、Hartman式切除術を選択し、術後3ヶ月位で近端と遠端を再建吻合することができます。

　　2. 預後

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