基幼児下痢

　　幼児の消化不良は夏秋期に高発症する一般的な病気です。この病気の原因は主に3つの方面に分けられます：体質、感染、消化機能の乱れ。

　　1、体質要因

　　この病気は主に幼児に発生し、その内因的特徴は次の通りです：①幼児の消化管は成熟していないため、酵素の活性が低く、しかし栄養の必要量は相対的に多く、消化管の負担が重いです。②幼児期の神経、内分泌、循環系および肝、腎機能は成熟していないため、調節機能が低いです。③幼児の免疫機能も未成熟です。血清的大腸菌抗体の滴度は生後から2歳までが最も低く、その後徐々に上昇します。したがって、幼児は大腸菌性腸炎になりやすいです。母乳中の大腸菌抗体の滴度は高いため、特に初乳中の病原性大腸菌が分泌するIgAが高いため、母乳を飲む子どもは発病が少なく、発病しても軽症です。同様に、小さな子どものロタウイルス抗体が低いため、同じ集団で流行すると、小さな子どもが多く罹患します。④幼児の体液の分布は成人とは異なり、細胞外液が多く、水分代謝が活発で、調節機能が低いため、体液や電解質の乱れが起こりやすくなります。幼児は骨软化症や栄養失調になりやすく、消化機能が乱れやすいです。この時、腸分泌型IgAが不足し、下痢が長引くことがあります。

　　2、感染要因 消化道内と消化道外の感染に分けられ、特に前者が主です。

　　(1) 消化道内の感染：病原微生物は汚染された食物や水を介して小児の消化管に入ることができます。したがって、人工的に栄養を与える子どもが多く、授乳中に使用する容器や食物が消毒されていないか十分に消毒されていない場合、感染の可能性があります。ウイルスも呼吸器や水源を通じて感染することができます。また、成人の病原体（菌やウイルス）を持つ者の伝染が次いで多く、病室で細菌性（またはウイルス性）の腸炎が流行すると、一部の医療従事者が感染し、無症状の腸内病原体（菌やウイルス）を持つ者として病原体の拡散を引き起こすことがあります。

　　(2) 消化道外の感染：消化管外の臓器や組織が感染すると、下痢を引き起こすこともあります。中耳炎、咽頭炎、肺炎、尿路感染、皮膚感染などがよく見られます。下痢は多くは軽症で、年齢が低いほどよく見られます。下痢の原因の一部は、腸外の感染が消化機能の乱れを引き起こすこと、もう一部は、腸内外が同じ病原体（主にウイルス）に感染している可能性があります。

　　(3) 抗生物質の過剰使用による腸内細菌叢の乱れ：長期にわたって広範囲の抗生物質、特にクロリンメトロン、カナミシン、シンゴマイシン、アミノベンゼンスルホン酸エチル、さまざまなセファロスポリンを大量に使用すると、特に2種類以上を同時に使用した場合、腸を直接的に刺激し、植物神経を刺激して腸運動が速くなり、ブドウ糖の吸収が減少し、二糖酵素の活性が低下して下痢が発生するだけでなく、腸内細菌叢の乱れを引き起こすことがあります。この時、正常な腸内的大腸菌が消失したり大幅に減少したりし、耐性を持つ黄色ブドウ球菌、変形菌、緑膿菌、難辨梭状芽胞菌、白色念珠菌などが大量に増殖し、薬物で制御が難しい腸炎を引き起こします。

　　3、消化機能障害

　　(1)食事要因；(2)炭水化物不耐性；(3)食物アレルギー；(4)薬の影響；(5)他の要因：不衛生的な環境、屋外活動の少ないこと、生活リズムの急激な変化、外界の気候の急激な変化（漢方医学では「風、寒、暑、湿下痢」と呼ばれる）なども、乳児の下痢を引き起こしやすい。

　　下痢は栄養失調、ビタミン多様の不足、多様な感染症を引き起こすことがある。

　　1、消化器外感染：消化器外の感染が下痢の原因となることがあるが、下痢後の全身の抵抗力が低下することで感染することが多い。一般的には、皮膚の化膿性感染症、泌尿器感染症、中耳炎、上呼吸道感染症、気管支炎、肺炎、静脈炎、敗血症が見られる。病毒性腸炎では時々心筋炎が併発する。

　　2、白口疮：病期が長引いたり、既に栄養失調がある子供では、白口疮が容易に併発し、特に広範囲な抗生物質を使用している長期間に多く見られる。薬を適切に中止しなければ、真菌が腸に侵入し、全身性真菌病に至ることがある。

　　3、中毒性肝炎：下痢の病期中に黄疸が現れることがあり、特に栄養失調のある子供に多い。大腸菌が原因の腸炎が并发し、大腸菌敗血症に至り、中毒性肝炎を引き起こすことがある。下痢後の病状は急速に悪化し、黄疸が現れた後はすぐに死に至ることがあるが、多粘菌素、アンピシリン、カルバシリンを早期に注射すれば、多くのケースで治癒することができる。

　　4、栄養失調とビタミン不足：長く続く下痢や何度も何度も禁食、長期にわたるエネルギー不足は、栄養失調、貧血、ビタミンAの不足に容易に繋がる。長く続く下痢は肝機能に損傷を与え、ビタミンKの吸収が減少し、凝血因子が低下し、出血を引き起こす。

　　5、その他：重い脱水症では急性腎機能不全が合併することがある。さらに、中毒性腸麻痺、腸出血、腸穿孔、腸套叠、胃拡張が並行して起こる。また、輸液の適切な管理が行われないと急性心不全、高ナトリウム血症または低ナトリウム血症、または高カリウム血症が引き起こされる。小さな子供の嘔吐の看護が不十分であれば、窒息を引き起こすことがある。

　　幼児の下痢の一般的な症状は以下のいくつかの状況に分類される：

　　1、一般的な症状  軽い下痢の軽症例に応じて。

　　(1)軽い下痢：主に排便回数が増加し、1日数回から10回程度、便が薄く、時には少しだけ水があり、黄色または黄緑色で、少しだけ粘液が混ざっている。量は多くないが、よく白色または薄黄色の小さな塊が見られ、これはカルシウム、マグネシウムと脂肪酸が結合した石鹸状の塊である。時には少しだけ嘔吐や溢乳があり、食欲が落ち、体温は正常または時には低熱で、顔色は少し苍白で、精神状態はよく、他の全身症状はなく、体重は増加しないまたは少し減少する。体液の損失は50ml/kg以下で、脱水症状は時々顕著で、予後は良い。病期は約3～7日で、くる病や栄養失調の子供では、下痢は軽いが、1日3～7回程度で黄色で、粘液が多く、悪臭があり、便検査では少しだけ白血球が見られ、排便の性状や回数は不安定で、日数を延ばすほどに栄養状態が悪化し、よく泌尿道、中耳や他の部位の感染が併発する。

　　(2)重症の下痢：軽症から重症に進行することができます、一日に10～40回の便が排出され、重症に移行する際には便中の水分が増え、時には粘液があり、黄色または黄緑色で、臭いが強く、酸性反応を示します。尿布を交換しないと、臀部の皮膚が腐食され、皮膚が剥がれ赤くなることがあります。病気の進行と食事の摂取量の減少とともに、便の臭いが軽くなり、便の塊が消え、水様または卵の湯のようなものになります。色が薄くなり、主成分は腸液と少量の粘液で、アルカリ反応を示します。便の量は一度に10～30mlになり、多い場合は50mlに達することがあります。顕微鏡で脂肪滴、動きのある細菌、粘液が見られ、重症の場合には赤血球が見られ、白血球は高倍率顕微鏡で10個程度に達します。子供は食欲が低下し、嘔吐が多く、不規則な低熱が多く、重症の場合には高熱がで、体重が急速に減少し、明らかに痩せます。適切な補液をしないと、脱水と酸中毒が徐々に悪化し、少数の重症患者では急激に症状が悪化し、発熱が39～40℃に達し、頻繁に嘔吐し、水様の便が出ることがあります。近十数年間で、早期診断が可能となり、重症の重症下痢は明らかに減少しています。

　　2、水分と電解質の乱れによる症状  脱水と酸中毒が主であり、時には低カリウム、低カルシウムの症状があります。

　　(1)脱水：子供は急速に痩せ、体重が減少し、精神が衰え、皮膚が苍白または灰色に近づき、弾力が低く、前頭部と目窝が陷んでおり、粘膜が乾燥し、腹部が凹陷、脈が細かく数多く、血圧が低下し尿量が減少、脱水は軽、中、重の三度に分けられます：①軽度脱水：体液の損失は体重の5％以下、子供は少し精神が悪く、顔色は少し苍白、皮膚は少し乾燥しているが弾力は良い、目窝は少し悪い、顔色は少し苍白、皮膚は少し乾燥しているが弾力は良い、目窝は少し陷んでいる、小便は普段よりも少し少ない；②中度脱水：体液の損失は体重の5～10％程度、子供は衰弱し、時折不機嫌になる、皮膚は苍白で灰色に近づき、乾燥し、弛緩し、弾力が低く、指でつまんだ後もすぐには平らにはならない、口の周りが青くなり、前頭部と目窝が明らかに陷んでおり、唇と粘膜が乾燥し、心音が钝、腹部が凹み、四肢が冷たく、小便は明らかに減少；③重度脱水：体液の損失は体重の10～15％程度、子供は衰弱し、無気力で、周囲の環境に対して反応しない、皮膚は苍白で灰色に近づき、弾力が非常に低く、指でつまんだ後も簡単には平らにはならない、前頭部と目窝が深く陷んでおり、目が閉じない、結膜が乾燥し、涙がなく、角膜が光を失い、口唇が紫変し、粘膜が乾燥し、不透明、心拍数が速く、血圧は測定しにくく、腹部が深く陷んでおり、四肢が冷たく、尿は非常に少なくなるまたは全くない。

　　脱水の程度を推定する際には、眼窩や前頭部の凹陷の程度に注意を払い、低濃度脱水では皮膚の弾力が低下しやすいが、栄養不良の子供では通常弾力が低いため、注意が必要である。

　　脱水の種類によっては、症状も異なる。低濃度脱水では、細胞外液の損失が多いため、脱水症状が早く重く現れるが、口渇は軽く、倦怠感が重い。高濃度脱水では、細胞内液が細胞外に移行し、細胞外液の相対的な損失が少ないため、口渇が明確で、発熱、不安、筋張力が高くなり、時折発作が見られる。眼窩や前頭部の凹陷は軽く、手足は温かく、脈拍が手で感じられる。

　　(2)酸中毒：主に意欲低下、呼吸が深く長く、息切れのような症状が現れる。重症の場合、呼吸が速くなり、昏睡に至ることもある。新生児や小児では深呼吸が遅い場合が多いが、主に倦怠感、苍白、拒食、衰弱などの症状が現れる。酸中毒を疑う場合、患者の年齢に注意を払う必要がある。

　　(3)低カリウム血症：通常、水泻が1週間以上続くと明らかな低カリウムが現れ、栄養不良者では早く、重い症状が現れることが多い。一般的な患者では、輸液を受けていない場合、低カリウム症状は少ないが、カリウムを含まない液体を輸入すると、脱水と酸中毒の訂正とともに、低カリウム症状が徐々に現れる：意欲低下、筋張力低下、第一心音が鈍い、さらに重い場合は腹部膨満、腸音が弱くなったり消えたり、腱反射が弱くなる。カリウムを補給しないと、低カリウムが重い場合には筋肉麻痺、呼吸筋麻痺、腸麻痺、膀胱麻痺、腱反射消失、心拍数が低下、不整脈、心尖部に収縮期雑音が現れ、心臓が拡大し、生命に危険が及ぶことがある。血中カリウムが3.5mmol/L以下では、低カリウム症状が現れることが多い。

　　(4)低カルシウム血症：栄養不良、くる病または長期間の下痢を持つ患者は、輪状病毒感染後、不安、手足の攣攣、発作などの低カルシウム症状が現れ、フォスター反射やパレル反射が陽性になることが多い。

　　(5)低マグネシウム血症：一部の患者は脱水、酸中毒の訂正、カルシウムの補給後、低マグネシウム性の手足攣攣症が現れ、手足の震え、攣攣、泣き叫び、刺激に弱く、眠れず、個別の患者は額部や皮膚の皺に赤みが現れる。

　　過去には、婴幼儿の下痢は婴幼儿期に非常に高い発病率を持つ病気の一つであり、乳児死亡の重要な原因の一つでした。中国を含む外国での数年間の研究により、予防の強化と診療の向上が行われ、近年は発病が少なく、症状も軽くなりましたが、それでもまだ婴幼儿の常见病です。したがって、婴幼儿の下痢の予防措置を理解することで、婴幼儿の下痢が発生する確率を大幅に減少させることができます。そして、婴幼儿の健康をより良く守ることができます。

　　治療が遅い場合や重篤な合併症（栄養失調、外腸感染など）がある場合でも、死亡することがあります。したがって、婴幼儿の下痢の予防措置は非常に重要です。それでは、婴幼儿の予防措置は主にどのようなものがありますか？

　　一、人工栄養時は、食事の衛生と水源の清潔さに注意してください。食事の前に湯で食器を洗浄し、毎日一度煮沸消毒を行います。

　　二、食欲不振または発熱初期には、ミルクや他の食物の摂取量を減らし、水で代わりに飲用し、最好はオラルリハイドレーション塩を飲料に調製して飲用します。

　　三、栄養失調、骨软化症または外腸感染がある場合、早期治療を行い、下痢の合併症を防ぎます。

　　四、感染性下痢、特に大腸菌、鼠伤寒菌、他のサルモネラ菌やロタウイルスが原因のものは、感染力が強く、病室で広範囲に伝播しやすいです。厳重な消毒隔離が必要です。消毒方法としては、過酸化水素エタノールの煙熏が最も効果的で、次に新しい消毒剤を表面消毒し、紫外線照射を行います。下痢の症例の病室は、毎月過酸化水素エタノールの煙熏で徹底的に消毒するのが望ましいです。

　　五、遊びに行く子どもの場合は、食事の前後の手洗いを心がけます。

　　一般的な検査には、尿検査、ドップラー心音図、心電図、血液検査、便検査などが含まれます。
　　1.便の検査：出血、膿細胞、原虫、卵、脂肪滴など。

　　2.小腸の吸収機能の測定：腸の吸収不良を示します。

　　3.X線および内視鏡で病変の位置、運動機能の状態、胆石などを検出します。

　　4.超音波検査。

　　5.小腸粘膜の生検を行い、可能であれば便の培養、電子顕微鏡検査またはウイルス分離を行います。

　　6.その他：重症または判断が難しい場合、血清ナトリウム、カリウム、塩素化合物および血液ガス分析を測定し、または二酸化炭素結合力を測定します。発作が発生した場合は血清を測定し、必ず歴史と症状に基づいて水分、電解質の乱れを分析します。心電図検査は血中カリウムの状況を理解するのに役立ちます：低カリウム時はT波が平坦になり、次に逆位、ST段が低下し、U波が頻繁に見られ、時にはT波と融合します。重篤な低カリウムでは心室性期外収縮や心室性細動が発生し、重症の場合は心室細動が発生します。

　　婴幼儿が下痢を発症した後、消化しやすい食物を摂取する必要があります。例えば、薄い粥、パスタ、魚の肉末、少なさる野菜泥、新鮮な果汁など、下痢が停止した後2週間までです。
　　一般的な婴幼儿の下痢食療法方：
　　1、無花果5～7個、煎湯で服用。
　　2、乌梅10グラム、煎湯で茶代わりに飲用。
　　3、生葛根汁、藕汁各等分、調合服用。
　　4、酸石榴皮適量煎湯、紅糖を加え、頻繁に服用。
　　5、柿饼2個、飯上蒸熟、分2回食用。
　　6、绿豆、胡椒を同等の量で挽き、1回に3～6グラムを服用し、1日3回、沸騰した水で飲んでください。
　　7、釜底炭：米の釜底の炭50グラムを炒って炭にし、細かく挽き、1回に3～6グラム、1日2回服用します。
　　8、生姜糖飲：生姜5枚、紅糖50グラム、適量の水を沸騰させ、熱いうちに飲んでください。
　　9、山藥羹：炒った山藥を挽き、1回に10～15グラムを水で溶かして糊状にします。沸騰した水で飲みます。1日2回服用します。
　　10、糯米固腸粥：炒った糯米30グラム、淮山15グラムを共に粥にします。熟すると胡椒末少々を加えて、砂糖または塩で食べます。
　　11、ニンジン250グラムを砕いて、沸騰した水で10分間煮込み、濾して汁を取り出し、500ミリリットルに水を加えて、適量の砂糖を加えて沸騰させます。
　　12、茶葉10～15グラム、沸騰した水で飲みます。または、紅糖30グラムを加えて煎じて、黒くなったら分けて服用します；または適量の茶葉と少々の塩を煎じて分けて服用します。
　　13、山藥卵黄粥：生山藥（乾燥）30グラムを細かく挽き、温水で薄い糊状にします。沸騰させ、熟した卵黄2個を加えて均等に混ぜます。1日2～3回、空腹時に食べてください。
　　14、高梁米の第二回糠30グラムを鍋に入れ、焦黄色く炒ります。香りがするので、上の余分な粗い殻を取り除き、1回に3グラム、水で飲みます。1日3回服用します。
　　15、馬鈴薯葉粥：新鮮な馬鈴薯葉250グラム（または乾燥品60グラム）を洗って、細かく切ります。10～20分間煎じて、残渣を取り除き、適量の米を加えて粥にします。頻繁に飲みます。
　　16、焦米湯：適量の米を洗って、半乾燥させ、黄色く炒ります。100ミリリットルの水に焦米6～10グラムを加え、弱火で1時間煮込み、少々の塩を加えて飲みます。
　　17、緑茶蜜飲：緑茶5グラムを水に入れ、沸騰した水で湯を注ぎ、カップを覆って5分間浸します。適量の蜂蜜を加えて熱いうちに飲みます。1日3～4回、菌痢を治療できます。

　　婴幼儿下痢の治療前には、まず発病原因を明確にし、原因と症状に基づいて治療法を決定します。

　　1、基本原則

　　①下痢が始まった際には、消化器に適切な休憩を与えます；②腸内外の感染を制御します；③水分と電解質の乱れを正します；④良い看護を行います。

　　2、食事療法

　　開始時に消化器に適切な休憩を与えます。軽症・中型の患者は、普段の半量程度に食事を減らし、4～6時間；重症者は6～12時間です。減食中の液体補給：軽症・中型の患者には「初液塩」を経口で摂取させます。病毒性腸炎は、ブドウ糖が促進するナトリウム運搬障害があるため、経口ブドウ糖液の濃度は2％を超えず、ナトリウム濃度は50mmol/Lを超えずにします；重症者は静脈输液を行います。食事を再開する際には、人乳育児の赤ちゃんは每次の哺乳時間を短縮させます；人工育児の赤ちゃんは、米湯、薄い藕粉、または希釈された牛乳（またはヨーグルト）から始め、ミルクの量と加える砂糖は少から多く、薄から濃く、徐々に増やします。食欲不振や重度の嘔吐以外は、加乳に特に留意する必要はありません。なぜなら、下痢後の赤ちゃんの体内では栄養が大量に消費されるため、食事を増やすと大腸の吸収と摂取量が成正比に増えます。長期間の禁食やエネルギー摂取の遅延は、栄養不良につながる可能性があります。一般的には、治療48時間後には十分なエネルギーを与え、5日以内に通常の食事に戻すことが望ましいです。

　　3、液体療法

　　(1) 口服補液鹽：1971年以降、国際連合世界保健機関が推薦する口服補液鹽（oral rehydration salt、ORS）で調製された飲料は、世界中のさまざまな病原体と年齢層の急性下痢患者に対して広く応用されています。中国では1980年以降、全国の各省市区で広く使用され、良い効果が得られています。1リットルのORS飲料を調製するには、NaCl 3.5g、NaHCO3 2.5g、KCl 1.5g、葡萄糖20gが必要です。その電解質濃度は：Na 90mmol/L、K 20mmol/L、Cl 80mmol/L、HCO3 30mmol/L、葡萄糖 111mmol/Lです。病毒性腸炎の患者は多くのケースで等張性または高張性脱水を伴うため、ORSを1/3から1/2まで希釈し、No含有量を45～60mmol/L、K含有量を10～13.3mmol/L、以40～53.4mmol/L、HCO3含有量を15～20mmol/L、葡萄糖含有量を56～74mmol/Lに調整し、消化器管の水とナトリウムの吸収を促進するために、葡萄糖濃度は維持されます。第一日のORS摂取量は、軽度の脱水に対して50～60ml/kg、4時間以内に服用し、中度の脱水に対して70～100ml/kg、4～6時間以内に服用します。同時に、後述の方法でカリウムとカルシウムを補給する必要があります。最近、WHOは、易潮解するための炭酸水素ナトリウムを代替するためにリンゴ酸カリウムを推薦しました。リンゴ酸カリウムは比較的安定しており、臨床応用もその利点を確認しています。さらに、WHOは、ORSの配方の20gの葡萄糖を30gの米粉または他の穀物粉に変更することを推薦しました。穀物粉で調製することで、味が美味しく、患者が受け入れやすく、服用中の嘔吐が少なく、便の成形が早くなるという考えです。臨床実践もその効果を証明しています。確かに、水と電解質の吸収を促進し、華西医科大学の小児科は20gの葡萄糖を50gの米粉に代替することで、脱水を防ぎ、ORS原方よりも優れていることを確認しました。口服ORSが困難であったり、重度の脱水が発生し循環不全が生じた場合、まず静脈補液が必要です。特に農村で静脈注射が難しい場合は、胃管滴注でORSを投与することもできます。口服または胃管滴注でORSを投与しても脱水が改善しない場合は、静脈输液を試みる必要があります。

　　(2)消化器外補液：嘔吐や経口補液が難しい場合、または重度の脱水分量の患者に対して、上記の消化器外液体療法の補液原則に基づいて、段階的に治療を行います。まず、循環量を速やかに回復させ、累積損失を補充し、その後、継続的な損失と生理的な消費量を徐々に補充します。近年では、国際的に補液の供給量とナトリウム含有量の減少傾向があります。

　　1)補液全体量：治療の最初の24時間の補液量は、累積損失量、継続的な損失量、生理的な消費量を含みます。脱水分量に応じて全体量を120～200ml/kg（軽度脱水分量120～150ml/kg、中度脱水分量150～180ml/kg、重度脱水分量180～200ml/kg）補充します。一般的な症例では、4～12時間後から授乳を開始できます（授乳量は上記の液量に含まれます）。下痢が重い場合、次の日に输液が必要な場合もあります。高渗透性脱水分量は2～3日間にわたって徐々に脱水分量を正します。脱水分量が正されると、毎日の液量は継続的な損失と生理的な消費量を約毎日100～120ml/kgで補充するだけで済みます。

　　2)液体の構成：初日の補液内容：等張性電解質溶液（Na+およびK+を含む）および非電解質溶液（葡萄糖液）の全日容量割合は脱水の性質に応じて決定されます：等張性脱水は1：1（1/2張力電解質液相当）が適しています；低張性脱水は2：1（2/3張力電解質液相当）を使用します；高張性脱水の場合、高張の重篤度に応じて、両者の比率を1：1から1：2に設定し、血清ナトリウム濃度が急速に低下することを避け、相対性の水中毒を引き起こさないようにします。1990年、Ronald Kallenは以下の平均全日給与ナトリウム濃度を提案しました：

　　脱水の性質に応じて、ナトリウム濃度（mmol/L）の溶液（%）等張性脱水50～600.33高張性脱水30～400.2低張性脱水70～800.45重症低張性脱水90～1100.6～0.7

　　軽症の患者や、腎機能が良い場合、または条件が整っていない場合、電解質液は生理食塩水のみで使用できます。ただし、酸中毒が明らかな場合は「2：1液」（生理食塩水2分に1/6mol炭酸水素ナトリウムまたは乳酸钠1分を加える）を使用してナトリウム含有液として使用します。低カリウム血症がある場合、輸液排尿後、上記の液体残量にカリウム塩化物0.3％を滴下します。

　　3)補液の手順と速度：原則として、必要な液体をナトリウム濃度に基づいて、濃度が高くて薄く、速くて遅くに注入します。注入開始時：等張性および低張性脱水には「2：1」液を使用し、高張性脱水には「3：4：2」液（3分の葡萄糖液、4分の生理食塩水、2分の1/6mol乳酸钠液）を20mlg/kg、半時間から1時間以内に注入し、循環量を回復させ、その後ナトリウム濃度を徐々に低下させ、24時間以内にすべての液体を注入します（高張性脱水は48時間以内に注入します）。一般的な速度は8～10ml/kg/時間で、高張性脱水は5～8ml/kg/時間です。低張性脱水は脳細胞が急速に縮小することを防ぐために、高張性液体の注入を避ける必要があります。