炎症性腸疾患およびそれに伴う虹彩炎

　　一、発病原因

　　原因は不明で、多くの因子に関連していると推測されます。これには感染、自己免疫、精神的要因、毒性要因が含まれる可能性があります。

　　1、感染因子：この病気の病理学的変化と臨床的表現が下痢に似ているため、慢性下痢と考えられています；他の細菌やウイルスなども疑われましたが、すべてが完全に証明されていません。Mitchellは、クローン病の患者の小腸組織を動物に移植することでクローン病に似た変化を引き起こすことができると述べ、その移植因子がウイルスや変異した細菌である可能性があると研究しました。

　　2、免疫要因：過去には、本疾患が牛乳や他のタンパク質に対する食物アレルギーであると報告され、その食物を排除することで病情が改善した例があります。本病患者の血清には抗結腸抗体が存在し、自己免疫疾患と考えられています。RFやANAなどの他の抗体も存在し、免疫複合体が高値で、抗原の性質は不明で、抗体はIgGです。Pedmannは本病患者の血循環内に細胞性毒性リンパ球（cytotoxiclymphocytes）が存在することを証明し、この細胞が結腸細胞や腸細菌抗原と交叉反応することを証明しました。これは患者の血液が不足している場合や外傷が発生した場合に正常な粘膜バリアが破壊され、特定の腸微生物抗原に対する過敏反応が引き起こされたと説明できます。正常人の免疫因子はこの過敏反応を抑制しますが、患者がこの炎症反応を抑制することができず、新しい細菌や腸粘膜が周期的に刺激されることで、病気の再発が表現されます。重症例では多発性関節炎や皮疹が伴い、本疾患が慢性コラーゲン病であり、自己免疫反応によって引き起こされたと考えられています。

　　3、精神的要因：本疾患は、患者の精神的な緊張や精神的な傷害により発病または病情の悪化を引き起こすことが多いです。神経精神的要因が本疾患の原因の一つであると考えられています。大脳皮質の機能障害は、自律神経系の機能障害を通じて、腸およびその血管の平滑筋の痙攣を引き起こし、結腸粘膜の糜爛や潰瘍を形成します。

　　4、免疫遺伝子：Asguith研究ではIBD患者のHLAを調べ、HLA-A11とHLA-B7が増加しました；NahirはHLA-A2、HLA-BW35、HLA-BW40が増加し、正常对照组との差は有意ではありませんでしたが、ASや仙骨関節炎を伴うIBD患者ではHLA-B27が増加しました。これは本疾患が免疫遺伝子に関連していることを示唆しています。

　　二、発病機構

　　詳しくは不明です。結腸炎症が活動しているとき、葡萄膜と巩膜の血管基底膜が腸細菌抗原または粘膜抗原に結合することがあります。この結合基底膜の抗原は、IgM結合細胞性毒性リンパ球の作用により周期性活動を引き起こします。補体の沈着と炎症細胞の吸引により炎症症状が現れます。現在、以下の要因が炎症性腸疾患患者における虹膜炎と関連していることが発見されています：①腸の病変：腸の病変が静止しているときは、虹膜炎が発生する可能性は低くなりますが、腸の病変が活動しているときは、虹膜炎が発生する可能性が高まります；②仙骨関節炎：仙骨関節炎を伴う患者では、虹膜炎が発生する可能性が顕著に高まります。報告によると、25例の仙骨関節炎を伴う患者のうち、虹膜睫状体炎が発生したのは52％に達し、仙骨関節炎がない119例の患者では、虹膜炎が発生したのはわずか3.4％でした；③患者の年齢：20～39歳の年齢層の患者が虹膜炎を易く発症します；④結節性紅斑と口腔潰瘍：結節性紅斑や口腔潰瘍が発生した患者が虹膜炎を易く発症します。

　　炎症性腸道疾患は他の病変を引き起こしたり、合併することがあります。これには肝胆疾患、输卵管塞栓、胰腺炎、肺血管炎、繊維化性肺胞炎、心臓炎、心包炎、前立腺炎、腎結石、アミロイド病変、槌状指（趾）、血栓性静脈炎などがあります。腸の病変が吸収と栄養障害を引き起こすため、貧血や体重減少などの非特異的な症状も引き起こすことがあります。

　　1、消化器系の病変：潰瘍性大腸炎の特徴は広範囲の浅い粘膜の潰瘍であり、典型的には左下腹部の痙攣性痛、粘液便または膿血便の再発、または下痢または水様便が見られます。脱水、電解質の乱れ、中毒性巨大腸、発熱、食欲減退、体重減少、貧血などの症状がよく見られます。長期的な慢性潰瘍性大腸炎の患者、特に子供の患者では結腸がんがよく発生します。

　　クローン病の特徴は非乾酪性壊死性肉芽腫の出現であり、典型的には右下腹部の劇痛、下痢または便秘、嘔吐、右下腹部の腫瘤、発熱、体重減少、貧血などの症状が見られます。一部の患者では腸狭窄、腹腔内膿瘍、腰大筋膿瘍、肛門周囲の瘻管、肛門周囲膿瘍などの合併症が発生することがあります。

　　2、眼の病変：炎症性腸道疾患患者のうち1.9％から23.9％が眼の損傷を示し、主に虹彩炎、結膜外膜炎、結膜炎、角膜炎が見られます。さらに、眼窩の炎症性亜腫瘍、球後視神経炎なども引き起こすことがあります。

　　1、虹彩炎：虹彩炎は炎症性腸道疾患で最もよく見られる眼の病変であり、17％もの炎症性腸道疾患患者が虹彩炎を発症すると報告されています。さらに報告では、潰瘍性大腸炎患者の中で虹彩炎を発症する人は約14％、クローン病患者の中で虹彩炎を発症する人は約8％です。虹彩炎は通常腸の病変の後に発生しますが、少数の患者では腸の病変の前に発生することもあります。虹彩炎は両眼に影響を与えることが多いですが、両眼の炎症は順次発生し、交互に再発することが一般的です。

　　炎症性腸道疾患はさまざまなタイプの虹彩炎を合併することができますが、以前は虹彩炎が最もよく見られました。クローン病は潰瘍性大腸炎よりも前虹彩炎がよりよく起こります。両疾患が合併する前虹彩炎は主に急性非肉芽腫性炎症を呈示しますが、肉芽腫性炎症も発生することがあります。特にクローン病患者ではこのようなタイプが比較的よく発生します。

　　この病気に伴う前葡萄膜炎は急性炎症または慢性炎症のいずれかであり、重症の眼赤、眼痛、光に弱い、涙がでるなどの症状が見られます。検査では、顕著な睫状充血や大量の前房炎症細胞、明確な前房の光輝が見られます。また、前房内に大量の繊維素様漏出や前房積膿が見られ、これらの重症炎症患者では黄斑囊性浮腫が見られます。また、隠匿的に発病し、軽度から中度の前葡萄膜炎を呈し、塵状または中程度の大きさのKP、前房炎症細胞、前房の光輝が見られます。さらに、肉芽腫性前葡萄膜炎を呈し、羊脂状のKP、虹膜のKoeppeとBussuca結節が見られ、これらの患者は虹膜の後縁粘连が発生しやすいです。

　　虹膜睫状体炎は炎症性の腸管疾患に伴う葡萄膜炎の中で最も一般的なタイプで、85％を占めることがあります。主に慢性非肉芽腫性虹膜睫状体炎を呈し、隠匿的に発病し、長期間続くことがあります。炎症性の腸管疾患に伴う葡萄膜炎の中で60％が急性非肉芽腫性虹膜睫状体炎を呈するとの報告もあります。典型的には以下のような症状が見られます：①患者は通常、明確な眼痛、光に弱い、頭痛などの自覚症状があります。②明確な睫状充血があります。③前房内に大量の繊維素性漏出が見られ、前房の光輝が明確です。④前房積膿や房角積膿が発生しやすいです。⑤KPは少し大きく、融合傾向があります。⑥虹膜の結節は少なく見られます。⑦虹膜の後縁粘连が発生しやすいです。⑧炎症は再発しやすいです。⑨糖質コルチコイドに敏感です。⑩多くの患者は視力の予後が良好です。

　　眼の後部が影響を受けると、後葡萄膜炎の様々な形態が見られます。これには脉络膜炎、脉络膜網膜炎、神経網膜炎、網膜動脈炎、視神経乳头炎、中間葡萄膜炎、全葡萄膜炎などがあります。眼前部と後部が同時に影響を受けた場合、肉芽腫性全葡萄膜炎が多く見られます。上記の後葡萄膜炎では、脉络膜炎は炎症性の腸管疾患の眼の後部に比較的よく見られる変化で、通常は両側の後極部に多灶性の黄白色の脉络膜浸潤を示し、視神経頭径の1/8から1/2の大きさで、活動期では境界がぼやけ、融合現象が発生し、色素増生や脉络膜瘢痕が見られます。荧光素眼底血管造影検査では、早期に遮蔽荧光が見られ、後期に染色が見られ、病変の境界は病期とともに次第に明確になります。

　　網膜動脈が影響を受けると、動脈塞栓または閉塞と血管炎の二種類の形態が見られます。前者は他の網膜の変性が無い場合、単独で現れることがありますが、後者は通常片側または両側非対称性の閉塞性動脈炎または静脈炎を呈し、臨床検査では網膜浮腫（毛細血管の拡散性漏出によって引き起こされる）や綿花斑、血管鞘、血管閉塞、網膜出血、玻璃体出血、玻璃体内炎症細胞や濁りなどが見られます。

　　壊死性大腸炎と比較して、クローン病は視神経の変性を引き起こしやすく、片側または両側に影響を与えることができます；炎症性の変性または缺血性の損傷ができます；視神経乳头炎または球後視神経炎ができます；後遺症を残さないこともありますが、視神経萎縮や永続的な視野欠損を引き起こすこともあります。

　　炎症性腸管疾患が引き起こす眼後部の病変に影響を受けた患者では、粘液性網膜浮腫がよく見られ、一部の患者では黄斑嚢性浮腫も引き起こされます。

　　虹彩炎は通常、腸管変化の後に発生します。つまり、炎症性腸管疾患の平均年齢が虹彩炎の平均年齢よりも若いことが多いですが、少数の患者では虹彩炎が腸管変化の前に発生したり、同時に発生することがあります。

　　2、角膜外膜炎または角膜炎：角膜が影響を受けた場合、炎症性腸管疾患の別の一般的な眼の病変であり、女性が易く影響を受けます。急性角膜外膜炎と急性角膜炎の2つのタイプが見られます。角膜外膜炎は片側に限られることがありますが、両側に及ぶこともあります。節巣性炎症や拡散性炎症が見られます。角膜外膜炎は腸管変化の活動性と密接な関係があり、ほぼすべてのクローン病で見られます。腸管変化が現れた数年後に発生することが多く、関節炎や他の全身性変化（貧血、皮膚病变、口腔潰瘍、肝胆疾患）を持つ患者が易く影響を受けます。角膜外膜炎は炎症性腸管疾患の患者での発生率は2.06％～9.67％であり、節巣性、壊死性または拡散性を呈します。角膜外膜炎は再発することがあり、重症の場合には角膜軟化や穿孔を引き起こすことがあります。また、虹彩炎を引き起こすこともあります。角膜外膜炎は関節炎や他の全身性病变を持つ患者によく見られます。特に腸管疾患の悪化時が多いです。

　　3、結膜炎：結膜炎は炎症性腸管疾患の一般的な眼の表現であり、同時に虹彩炎、角膜炎および角膜基质炎を伴うことがあります。

　　4、角膜病变：比較的稀であり、結膜炎を伴う場合と伴わない場合があります。2つのタイプが見られます。一つは上皮または上皮下の灰白色の点状浸潤であり、もう一つは上皮下または前基質層に片状浸潤が見られます。病変は周辺角膜に多く見られ、重症の場合には角膜潰瘍を引き起こすことがあります。

　　5、その他：眼窩炎性假腫は稀な眼の病変であり、女性に多く見られます。他に眼外筋麻痺、眼窩炎、眼窩蜂窝織炎などが見られます。

　　3、関節炎：関節炎は炎症性腸管疾患の一般的な表現であり、主に2つのタイプがあります。一つは周囲型関節炎であり、もう一つは仙骨関節炎および脊椎炎です。

　　周囲型関節炎は通常、腸管変化が半年から数年後に現れることが多いです。少数の患者では関節炎が腸管変化よりも先に現れる場合や、同時に現れる場合もあります。関節炎は多く急性発作を呈し、単関節炎または少関節型関節炎として表現されます。どんな関節も影響をうけることができますが、膝や足首関節が最も多く影響を受けます。関節炎は関節の赤い腫れや痛みを特徴とし、遊走性を呈することがあります。炎症は通常1～2ヶ月間持続し、少数のケースでは1年以上持続することがあります。一般的には永続的な関節損傷を残しません。関節炎と腸管変化には密接な関連があり、他の全身性病变（皮膚病变、口腔潰瘍、虹彩炎など）を持つ患者によく見られます。潰瘍性大腸炎の患者では、大腸が影響を受けた場合、直腸が影響を受けた場合よりも関節炎が発生しやすいです。クローン病の患者では、大腸が影響を受けた場合、小腸が影響を受けた場合よりも関節炎が発生しやすいです。

　　仙骨関節炎と脊椎炎の発症率は周囲型関節炎の発症率と大差ありません。その症状は強直性脊椎炎によって引き起こされたものと似ており、進行は腸の変化と明らかな関連がありません。この関節炎を持つ患者は多く、HLA-B27抗原が陽性で、虹彩炎が易く、特に急性非肉芽腫性前虹彩炎が易く発症します。

　　四、他の変化

　　1、皮膚の変化：炎症性腸疾患が引き起こす皮膚の変化は主に2つのタイプで、一つは結節性赤斑であり、もう一つは壊疽性膿皮病で、これらの皮膚の変化は主に小動脈の血管炎によって引き起こされます。

　　2、口腔内の潰瘍：この病気は口腔内の潰瘍も引き起こすことがありますが、発症率は低く、約4.9％で、痛みのある口腔内の潰瘍を表します。

　　主な予防は気分を穏やかに保ち、感情の過度な揺れを避けることです。緑内障の最も重要な引き金は長期の不快な精神的刺激であり、気性が荒く、抑うつ的、不安、恐怖です。生活、食事、休息を規則正しく行い、労逸をバランス良く保ち、適度な運動を行い、激しい運動には参加せず、睡眠の質を保ち、食事を軽やかで栄養豊富にし、タバコや酒、濃茶、コーヒーを禁じ、目の衛生に注意し、目を守り、強い光下での読書を避け、暗室に長時間滞在しないようにし、光は十分で柔らかくなければなりません。

　　1、便の通常検査：血液、膿液、粘液が混在しているかどうかを確認し、便の性状にも注意してください。

　　2、血液の通常検査および電解質検査：電解質の乱れや貧血の有無を確認してください。

　　3、潰瘍性大腸炎：変化は多く直腸と乙状結腸に累及し、全体の大腸にまで延びることがあります。早期には腸粘膜に浮腫と充血、出血があり、最初に浅い小さな潰瘍が形成され、その後融合して大きな潰瘍となります。表面には炎症性の浸出物があり、潰瘍の周囲には細胞浸潤があり、リンパ球と浆細胞が多く、二次感染がある場合は多くの中性球も見られます。

　　4、肉芽腫性回腸結腸炎（クローン病）：末端回腸に多く累及し、基本的な変化は肉芽腫で、急性期には腸壁に浮腫と充血があり、静脈と毛細血管が拡張し、粘液膜には繊維素性の浸出物があります；慢性期には粘膜下に大量の肉芽腫性増生とリンパ組織の増生があり、リンパ球と浆細胞が浸潤し、マクロファージもあり、繊維化や石灰化も見られますが、乾酪性壊死はありません。

　　5、仙骨関節のX線検査：炎症を排除します。

　　6、眼鏡裂灯検査および眼底検査：前葡萄膜の変化を明確にし、眼底検査で網膜および眼底の変化を明確にすることができます。

　　1、石膏粥：生石膏50g、粳米100g。まず石膏を30分間煎し、濾し後、粳米を入れて粥を作ります。一日一帖。辛く冷たく熱を冷め、口渇を和らげる効果があり、目が赤く痛む、口が渇く患者に適しています。

　　2、二仁粥：生薏仁30g、杏仁6g（砕き）、粳米100g。三種類を一緒に水で煮、米が開いて粥が濃くなったら食べることができます。一日一帖。熱を冷め、湿を利し、気の流れをよくする効果があり、虹彩炎が再発する場合に適しています。

　　一、治療

　　1、全身性病变の治療：炎症性腸疾患の腸の変化は通常、糖質コルチコイドやスルファサリルピリジンで治療され、重症の場合はメトトレキサート、硫唑嘌呤、環磷酰胺、ベンゾイルアシルアミド、環孢素、麦考酚酸エステル、抗腫瘍壊死因子抗体、可溶性腫瘍壊死因子受容体などで治療されます。腸の変化が引き起こす吸収障害のために、患者は貧血や電解質の乱れ、栄養障害が発生することがあります。治療中にはこれらを修正する必要があります。重症で難治性の腸の変化がある場合、受累した腸管を切除することを検討することができます。

　　炎症性腸疾患が引き起こす消化管の症状は中医の「下痢」、「泄泻」、「溏泻」、「飯泻」、「痢疾」などに該当し、中医は腸の変化に対して良い治療効果があります。中医の診断に基づいて大別すると、湿热型、脾虚型、中気下陷型、脾腎陽虚型、肝気鬱滞型があります。

　　（1）湿热型：症状は腹部の劇痛があり、痛むと下痢が起こり、粘液や膿血が便に混ざる場合や、里急後重、肛门が熱く、心が焦り、口が渇く、小便が短く赤い。この型は炎症性腸疾患の発病初期に多く見られます。治療法：熱を冷め、湿を利し、気を巡らせ、痛みを和らげる。薬方：黄芩10g、白頭翁15g、葛根10g、黄連8g、薏仁12g、車前子12g（川）、厚朴10g、木香6g、甘草3g。

　　（2）脾虚型：症状は便が稀で柔らかく、消化されていない食物の残渣が含まれる場合や、粘液や膿血が便に混ざる場合、疲労感や体力の低下、食欲の減少、腹部の膨満感や腹痛が押すと軽減、顔色が黄白、舌は淡く、舌苔は薄く白色、脈は緩弱。この型は炎症性腸疾患が反復する患者に多く見られます。治療法：脾胃を強め、気を補う。薬方：党参15g、白朮15g、雲苓12g、山药15g、扁豆12g、薏仁12g、陈皮8g、砂仁8g、澤瀉9g、甘草3g。

　　（3）中気下陷型：症状は便が薄く、頻繁に下痢や滑りやすい下痢があり、息切れや体力の低下、顔色が淡白で光沢がない、舌は淡く、舌苔は薄く白色、脈は虚弱。治療法：中気を補し、気を強め、固い収斂を促す。薬方：党参15g、白朮12g、雲苓12g、柴胡12g、升麻12g、山药15g、赤石脂20g、烏药9g、诃子5g（炒り）、木香5g、龍骨20g、牡蠣20g、甘草3g。

　　（4）脾腎陽虚型：黎明前腹痛腸鳴、痛時則下痢、下痢後は快適、形寒肢冷、倦怠乏力、腰膝痰軟、舌質淡、脈沉細。治療法：温補脾腎、収縮止瀉。薬方：補骨脂12g、五味子12g、熟附子9g、党参12g、肉桂3g、龍骨20g、牡蠣20g、肉豆蔻6g、甘草3g。

　　（5）肝気停滞型：躁鬱易怒、怒則下痢または下血、腸鳴腹痛、矢気頻繁、肋下満満、呃逆、食欲不振、舌質赤、舌苔薄白、脈弦。治療法：疏肝理気、健脾。薬方：柴胡12g、白芍10g、殻10g、白朮10g、雲苓10g、青皮9g、陈皮9g、木香5g、生麦芽20g、甘草3g。肝気停滞化熱がある場合は、黄芩10g、栀子10gを追加します。

　　関節炎は通常、糖皮质激素および非ステロイド性抗炎症薬で治療されます。変性した腸管を切除することで関節炎も軽減されることがあります。漢方薬も関節炎に対して良い治療効果があります。

　　2、葡萄膜炎の治療

　　（1）前方葡萄膜炎：急性重度の前方葡萄膜炎に対して、0.1％デキサメトサロン点眼剤を点眼、6～12回/日；プラロフェン点眼剤を点眼、6～8回/日；2％アフタロト品眼膏または点眼剤を点眼、1～2回/日；前方葡萄膜炎が制御された後は、炎症の重症度に応じて点眼頻度を調整します。反復発作する難治性前方葡萄膜炎に対しては、糖皮质激素を口服する治療と（または）他の免疫抑制薬（如シクロホスファミド、ビンクリスチン酸ニトリル、シクロスポリン、硫代尿素、メトトレキサートなど）の治療を使用します。

　　（2）中間、後方および全葡萄膜炎：中間葡萄膜炎、網膜炎、網膜静脈炎などの眼後部に炎症が及ぶ場合、一般的には長期間の薬物療法が必要です。まず、泼尼松40～60mg/dを朝食後服用することができます。炎症が軽減された後は、徐々に減量し、20mg/dに達した場合は、一般的には4ヶ月以上の治療期間が必要です。その後も徐々に減量します。治療が効果がない場合は、他の免疫抑制薬（如ビンクリスチン酸ニトリルを口服、用量は0.05～0.1mg/（kg・d））を追加または変更することが適しています。この治療は一般的には半年以上続けられ、時には1年以上必要です。患者が関節炎を合併している場合は、メトトレキサートを口服、週7.5～1.5mgを使用することができます。また、シクロスポリン、硫代尿素、シクロホスファミドなどの免疫抑制薬も選択できます。研究によると、腫瘍壊死因子に対する生物製剤は、炎症性腸疾患およびその並行する難治性葡萄膜炎に対して良い治療効果があります。

　　浆液性網膜浮腫や重篤な網膜血管炎を合併する患者に対しては、泼尼ソロン経口投与1～1.2mg/（kg・日）など大剂量の糖皮质激素治療が適用されます。また、上記の他の免疫抑制薬と組み合わせた治療も可能です。

　　重篤な腸管病変を伴う難治性虹彩炎患者に対して、病変した腸管の切除が虹彩炎の改善につながる可能性があり、また虹彩炎の再発を減少または予防する可能性もあります。

　　3. 他の眼病変：角膜結膜炎や角膜外層炎は、デキサメトasonなどの糖皮质激素や非ステロイド抗炎症薬（プラノプロフェンなど）の点眼剤を用いた点眼治療が適用されます。難治性の角膜結膜炎は、ステロイドを経口投与（ペニシロン30～60mg/日）または硫唑嘌呤（100mg/日）、環磷酰胺（100mg/日）、ベンゾ酢酸ニトロゼン[0.1mg/（kg・日）]、シクロスポリン[2～5mg/（kg・日）]などと組み合わせた治療が必要です。

　　角膜病変は糖皮质激素点眼剤を用いた点眼治療が選択できます。視神経炎、眼窩炎性假腫などは糖皮质激素または他の免疫抑制薬を全身的に投与する治療が選択できます。

　　2. 予後

　　炎症性腸疾患に伴う虹彩炎の予後は、治療が適切かつ迅速に行われたかどうか、合併症が発生したかどうかによって大きく左右されます。一般的には、適切な治療を受けた患者の多くは良い予後を得ることができますが、制御できない虹彩炎の再発や続発性緑内障は視力の失明につながる可能性があります。