Varices venosas duodenales

　　1Causas de desarrollo

　　La cirrosis, la hipertensión portal, la obstrucción extragénica de la vena porta y las anomalias vasculares son las causas de las varices venosas duodenales. La trayectoria de las varices venosas varía según la causa, y la frecuencia de la obstrucción extragénica de la vena porta en Europa y América es alta.

　　2Mecanismo de desarrollo

　　En caso de hipertensión portal extragénica o obstrucción de una rama de la vena porta, el flujo sanguíneo portal puede pasar por las ramas de la vena gástrica y colónica y la vena epiploica superior hasta la vena hepatopancreática duodenal, luego a través de la vena postduodenal superior, el píloro o la vena epiploica derecha para regresar a la vena porta, por lo que es fácil que se produzcan hemorragias por varices venosas duodenales. Se informa en Japón que la mayoría de los casos de hipertensión portal debido a cirrosis. La hipertensión portal debido a la cirrosis, el flujo sanguíneo de la vena epiploica superior puede ingresar a la vena cava inferior a través de la vena retroperitoneal. En casos acompañados de obstrucción de la vena esplénica, a menudo se utiliza la vena epiploica gástrica como vía colateral de la vena porta duodenal y la vena hepatopancreática duodenal, por lo que en estas venas se puede observar con frecuencia dilatación vascular. En casos raros, desde la vena hepatopancreática duodenal hasta las venas anormales intrahepáticas hay venas varicosas en espiral, y se forma un shunt entre las venas anormales y las venas adyacentes al ombligo.

　　一旦十二指肠静脉曲张发生，由于血流丰富，止血困难，容易陷入休克，可能导致死亡。

　　休克是一种由于急性组织灌注不足而引起的临床综合征，是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，尽管经过代偿，组织和细胞的血液灌注仍然受到严重限制，从而引起全身组织和器官的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞，器官功能障碍和细胞代谢功能异常等一系列病理生理改变。因此，休克的发病规律通常是从代偿性低血压（组织灌注减少）发展到微循环衰竭，最后导致细胞膜损伤和细胞死亡。其主要临床表现有血压下降，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下，脉压差小于2。67kpa（20mmHg）， 面色苍白 ， 四肢湿冷 和肢端 紫绀 ，浅表 静脉萎陷 ，脉搏细弱，全身 无力 ，尿量减少， 烦躁不安 ， 反应迟钝 ， 神志模糊 ，甚至 昏迷 等。

　　特有的症状缺乏，随着内镜等诊断技术的进步，偶然发现的情况较多，以静脉曲张破裂出血作为最初的临床表现也有，这种情况发生呕血、便血者较多，约占70％，由于血流丰富，容易陷入休克。

　　积极治疗原发疾病：肝硬化、门静脉高压、血管畸形等。

　　1、肝硬化：是临床上常见的慢性进行性疾病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损伤。在病理组织学上，有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞的结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬，最终发展为肝硬化。

　　2、门静脉高压：是一组由门静脉压力持续升高引起的症状群，绝大多数患者由肝硬化引起，少数患者继发于门静脉主干或肝静脉阻塞以及一些不明原因的因素。

　　3、脉管瘤：也称为管型瘤，或分别称为血管瘤、淋巴管瘤；但有些脉管病变并非真正的肿瘤，因此只能称为脉管畸形。它们是源自血管或淋巴管的肿瘤或畸形。

　　一、实验室检查

　　1、血象变化

　　en las primeras etapas del sangrado, las concentraciones de hemoglobina, recuento de glóbulos rojos y hematocrito del paciente pueden no cambiar, solo cuando el líquido tisular penetra en los vasos o se administra líquido isotónico para expandir el volumen de sangre, la sangre se diluye y se aparecen los síntomas de anemia, los pacientes a menudo presentan anemia normocítica normocrómica, el recuento de reticulocitos generalmente aumenta, después de una gran hemorragia, el recuento de leucocitos puede alcanzar1después de que el sangrado ha cesado2después de que el sangrado ha cesado2～3el recuento de leucocitos puede no aumentar después de la hemorragia en pacientes con hipertensión portal de cirrosis hepática, la razón es que los pacientes a menudo tienen hipofunción esplénica.

　　2、anemia nitrogenosa

　　después de la hemorragia del tracto gastrointestinal superior, debido a que la sangre entra en el intestino, sus productos de digestión de proteínas son absorbidos por la mucosa intestinal, por lo que puede aumentar la concentración de urea nitrogenada en sangre, lo que se llama aumento de urea nitrogenada entérica, en las primeras horas después de la hemorragia, la urea nitrogenasa puede aumentar, generalmente24～48al alcanzar el pico, si el nitrógeno ureico sigue aumentando, puede ser debido a una continuación del sangrado o a una gran hemorragia después de que la disminución de la cantidad de sangre efectiva cause una disminución de la cantidad de sangre renal y la filtración glomerular, lo que lleva a un aumento de la urea nitrogenada renal, por lo tanto, después de excluir los factores de aumento de la urea nitrogenada renal, el monitoreo de los cambios en la urea nitrogenada en sangre es un indicador útil para determinar si el sangrado ha cesado.

　　segundo, revisión de imágenes

　　1、revisión de contraste del tracto gastrointestinal superior

　　la revisión de contraste del tracto gastrointestinal superior es difícil de diagnosticar, el contraste se presenta a menudo como pólipos o pliegues gigantes, debe diferenciarse de úlceras duodenales, pólipos duodenales y tumores submucosos del duodeno.

　　2、revisión endoscópica del tracto gastrointestinal superior

　　la endoscopia del duodeno endoscópico muestra varices de la pared intestinal, que se presentan como elevaciones quísticas o nodulares, el color puede ser azul o el mismo que la mucosa circundante, la superficie puede tener erosiones, cubierta con una pequeña cantidad de escamas amarillogris o material hemático, como el contraste de upper gastrointestinal, debe diferenciarse de pólipos y tumores submucosos, la biopsia puede causar gran hemorragia, se debe prestar especial atención, para prevenir la hemorragia de la biopsia, se puede utilizar una pinza de biopsia para comprimir la parte elevada antes de la biopsia para determinar su elasticidad, el diagnóstico es difícil cuando hay sangrado activo, debido a la acumulación de gran cantidad de sangre en el duodeno, es necesario lavar y extraer repetidamente la sangre para observar detalladamente la superficie mucosa, en los casos de sangrado, la superficie de la lesión elevada a menudo tiene erosiones y se manifiesta principalmente como hemorragia eruptiva, incluso en el momento del sangrado es difícil hacer un diagnóstico inmediato de varices venosas duodenales, en los casos con historia previa de sospecha de hemorragia por ruptura de varices, se debe considerar esta enfermedad durante la revisión endoscópica e intentar introducir el endoscopio en el extremo distante del duodeno.

　　3、CT abdominal

　　puede determinar la existencia de cirrosis hepática, el grado de atrofia hepática y la presencia de ascitis, la revisión de contraste CT puede detectar vasos anormalmente dilatados conectados con la pared del duodeno, en la fase de sangrado puede determinar si el contraste se filtra hacia afuera de los vasos.

　　4、angiografía de vasos abdominales

　　La angiografía de la arteria celiaca anterior y la arteria mesentérica superior determina que el contraste no se filtra hacia afuera de los vasos en la fase arterial, en la fase venosa se puede ver las venas gástricas y duodenales, las venas pancreáticas duodenales se ensanchan, las varices en espiral o en nódulos y el flujo del contraste hacia la vena cava inferior pueden confirmar el diagnóstico, en caso de sangrado evidente, el contraste puede filtrarse hacia afuera de los vasos, cuando se sospecha altamente la enfermedad, la angiografía transhepática por la vena portal también es valiosa, la angiografía por el ramo gástrico colónico puede obtener imágenes muy claras de la vena portal, la angiografía de la arteria celiaca anterior y la arteria mesentérica superior es fácil de obtener imágenes de los vasos causales, y después de la revisión también se puede continuar con la embolización.

　　Recetas de食疗 para la hernia gástrica

　　Es recomendable comer alimentos fáciles de digerir y de poca irritación, tomar medicamentos anti-secretorios, protectores de la mucosa gástrica y antibióticos.

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　　Primero, tratamiento

　　1、cirugía:El tratamiento de las varices venosas duodenales se elige principalmente por cirugía, la tasa de hemorragia recurrente de la ligadura de la vena varicosa es57Por ciento, la resección gástrica duodenal aproximadamente4Por ciento puede ocurrir una hemorragia recurrente, la cirugía más efectiva es la cirugía de derivación portosistémica, que reduce la hipertensión portal, la tasa de hemorragia recurrente es10Por ciento. Para los casos con hemorragia concurrente, debido a enfermedades básicas como la cirrosis hepática, la mayoría de los casos tienen síntomas graves o caen en shock después de la hemorragia. Si se realiza una cirugía para detener la hemorragia, muchos de los que mueren después de la cirugía tienen encefalopatía hepática. Por lo tanto, la selección de los candidatos a la cirugía debe ser prudente. Los que no pueden soportar la cirugía pueden elegir otros métodos de tratamiento, y luego programar la cirugía a fecha fija después de la hemorragia inicial.

　　2、endoscopia:El tratamiento de las varices varicosas endoscópicas incluye el tratamiento con esclerosis y el tratamiento con amarradura. El tratamiento con esclerosis es un método ya establecido, sus ventajas son que se puede realizar el tratamiento con esclerosis en el momento del examen endoscópico, lo que es una tecnología ampliamente difundida. El tratamiento con esclerosis de las varices venosas duodenales1982Años se reportaron por primera vez por Sauerbruch y otros, y desde entonces, el número de reportes ha aumentado gradualmente. Los aglutinantes más utilizados son el etoxyskerol (aethoxyskerol, AS) y el etanolamine oleate (ethanolamine oleate, EO), la cantidad de inyección puede llegar a20～30ml, los efectos secundarios y las complicaciones del medicamento son pocos, y tiene un cierto efecto terapéutico. Sin embargo, para las varices venosas duodenales que se rompen, aproximadamente el porcentaje de los que logran la hemostasia a largo plazo después del tratamiento con esclerosis es1/3，el efecto general es ineficaz. La razón es que las varices venosas duodenales y las varices gástricas aisladas tienen un gran volumen de分流 y una alta velocidad de flujo, además de las características anatómicas del duodeno, las varices venosas ocurren principalmente en el duodeno descendente, lo que dificulta el uso de la compresión con balón para detener la hemorragia y bloquear el flujo sanguíneo. Incluso si se elige el tratamiento endoscópico, a menudo es difícil realizar la operación endoscópica. Se han reportado casos de aumento de la hemorragia después del tratamiento con esclerosis, debido a que la pared del duodeno es delgada, es difícil realizar la maniobra, y también se han producido perforaciones debido a la punción.

　　En los últimos años, se han reportado casos de coagulación exitosa con adhesivos tisulares (histoacryl), que son preparaciones que solidifican rápidamente. Al inyectarse por vía venosa y entrar en contacto con la sangre, ocurre inmediatamente una reacción de polimerización, lo que resulta en la endurecimiento local. Se han reportado casos de síntomas de embolismo en órganos distantes después de la inyección intravascular. Debido a que el adhesivo tisular es un material que solidifica rápidamente, para evitar que se solidifique demasiado rápido y cause dificultades operativas, se puede mezclar el agente de contraste graso iodoaceitado (lipiodol) con el adhesivo tisular en una proporción de 0.5∶1o1La tasa de dilución de ∶l, pero el tiempo de solidificación del adhesivo tisular después de que entra en contacto con la sangre está correlacionada con el grado de dilución del adhesivo tisular, es decir, cuanto más baja la concentración de configuración, más larga la tiempo de solidificación, mayor la probabilidad de entrar en el circuito sanguíneo, mayor la probabilidad de ocurrir embolismo ectópico. Por lo tanto, cada vez más académicos están a favor de usar adhesivos tisulares no diluidos.

　　El tratamiento de esclerosis endoscópica para la hemorragia por ruptura de las venas varicosas gástricas y esofágicas es un método de tratamiento bastante maduro, pero tiene ciertas limitaciones en el tratamiento de la hemorragia por ruptura de las venas varicosas duodenales, y es difícil decir que es un método de tratamiento de bajo impacto y confiable en la actualidad.

　　El método de amarraduras endoscópicas para la hemorragia por ruptura de las venas varicosas es simple, tiene un buen efecto de hemostasia temporal y puede realizarse incluso por personas que no son muy hábiles en la operación endoscópica, es un buen método de hemostasia de emergencia. Sin embargo, el tratamiento de amarraduras endoscópicas de las venas varicosas es solo una terapia local para las venas varicosas, sin efecto en las venas varicosas profundas y los ramos colaterales, y hay muchos casos de hemorragia recurrente. Puede actuar como un método de hemostasia de emergencia y debe agregar otros métodos de tratamiento después de que se mejore la condición general del cuerpo.

　　3、Tratamiento por catéter:El número de informes sobre la embolización transhepática portal percutánea, la embolización retrógrada subbalón venosa y la embolización transileal está aumentando gradualmente. La razón para elegir el tratamiento mencionado anteriormente es que la condición general del paciente es muy mala y no puede soportar la cirugía bajo anestesia general; o el tratamiento endoscópico debido a la gran cantidad de sangre, la visión es borrosa, la esclerosis es difícil, y se preocupan por los daños en la función renal causados por el agente esclerosante. Sin importar qué método de embolización se elija, el extremo del catéter debe entrar en las venas pancreáticas duodenales y otras venas responsables. Inyección99％etanol o el uso de anillos de acero inoxidable para formar trombos dentro de las venas varicosas para controlar la hemorragia. La embolización es un tratamiento de bajo impacto, en comparación con el tratamiento endoscópico, no solo tiene un efecto local en las venas varicosas, sino que también puede bloquear el flujo sanguíneo de las venas varicosas, lo que es un buen método de tratamiento. Sin embargo, después del tratamiento, también se han informado casos de aumento de la presión portal, la reapertura de las venas varicosas y la formación de circuitos colaterales que causan la hemorragia recurrente, y se debe observar con cautela el curso de la enfermedad después de la cirugía.

　　II. Pronóstico

　　Los casos de hemostasia exitosa tienen un pronóstico mejor, como tratamiento de emergencia, la tasa de éxito de rescate de los tratamientos endoscópicos, la embolización y la cirugía es aproximadamente70％、80％、70．%。La esclerosis de las venas varicosas endoscópicas combinada con la embolización de las venas mesentéricas y el tratamiento de amarraduras endoscópicas combinado con la embolización de las venas mesentéricas también ha demostrado un buen efecto, pero comparado con los métodos de tratamiento mencionados anteriormente, la diferencia en el efecto no es significativa.