Phản流 niệu quản bàng quang nguyên phát ở trẻ em

　　Nguyên nhân gây ra trào ngược bàng quang-niệu quản nguyên phát ở trẻ em主要包括 đặc điểm giải phẫu và sinh lý, bất thường phát triển từ đầu tiên và nhiễm trùng hệ tiết niệu, cụ thể như sau:

　　1và đặc điểm giải phẫu và sinh lý

　　Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của liên kết niệu quản bàng quang có mối quan hệ mật thiết với sự hình thành trào ngược, niệu quản bình thường主要由 các sợi cơ lỏng,螺旋 không đều组成, chỉ khi vào đoạn niệu quản thành bàng quang mới có sợi cơ thẳng, bên ngoài được bao bọc bởi một màng xơ gọi là vây Waldeyer, xuống dính vào sâu khu vực tam giác bàng quang, màng này đóng vai trò như van của liên kết niệu quản bàng quang, khi bàng quang tiểu, màng này co lại làm van niệu quản đóng, nước tiểu không trào ngược vào niệu quản.

　　2và bất thường phát triển từ đầu tiên

　　Nguyên nhân trào ngược là do sự bất thường từ đầu tiên của liên kết niệu quản bàng quang, chủ yếu là sự phát triển không tốt của cơ mię bàng quang nội trong đoạn niệu quản, gây ra van niệu quản di chuyển ra ngoài, đoạn niệu quản dưới màng niêm mạc ngắn lại, từ đó mất đi khả năng ngăn ngừa trào ngược. Một nguyên nhân khác là độ dài của đoạn niệu quản dưới màng niêm mạc không tương xứng với口径. Khi không có trào ngược, tỷ lệ độ dài của đoạn niệu quản dưới màng niêm mạc với đường kính là5∶1còn lại chỉ có1.4∶1Ngoài ra, túi rong niệu quản, van niệu quản mở vào túi rong bàng quang, van niệu quản ở vị trí khác thường, rối loạn chức năng bàng quang, cũng có thể gây ra trào ngược bàng quang-niệu quản.

　　Cơ chế van của liên kết niệu quản bàng quang phụ thuộc vào độ dài của đoạn niệu quản dưới màng niêm mạc trong bàng quang và khả năng duy trì độ dài này của lớp cơ tam giác bàng quang, cũng như sự hỗ trợ đủ của cơ trương niệu quản cho đoạn niệu quản này. Trong thời kỳ sơ sinh, do đoạn niệu quản qua thành bàng quang phát triển bất thường, quá ngắn (dưới6mm) hoặc vị trí ngang, khu vực tam giác bàng quang phát triển không hoàn thiện, cơ chế van mất chức năng bình thường; van niệu quản mở ở vị trí khác thường và hình dạng bất thường đều có thể ảnh hưởng đến sự căng thẳng của khu vực tam giác bàng quang, dễ xảy ra trào ngược, xem hình.1như hình vẽ.

　　Cơ trương niệu quản không ổn định, nước tiểu bị trào ngược từ bàng quang ngược vào niệu quản hoặc túi niệu, khi bàng quang phình to, nước tiểu lại ngược lại vào bàng quang, gây ra tình trạng nước tiểu trong bàng quang không được loại bỏ hoàn toàn, hình thành tăng lượng nước tiểu còn sót lại. Khi áp lực trong bàng quang tăng lên, đoạn niệu quản dưới màng niêm mạc bị nén mà không tạo ra trào ngược, cơ chế van là bị động. Tuy nhiên, khả năng co bóp và khả năng đóng của van niệu quản cũng đóng vai trò một phần trong việc ngăn ngừa trào ngược. Với sự tăng trưởng của tuổi tác, liên kết niệu quản bàng quang và khu vực tam giác bàng quang phát triển dần hoàn thiện, chức năng van hồi phục, trào ngược có thể dần biến mất. Do áp lực trong bàng quang liên tục tăng lên gây ra biến dạng liên kết niệu quản bàng quang, phá hủy cơ chế ngăn ngừa trào ngược.

　　3、nhiễm trùng đường tiết niệu

　　Viêm nhiễm đường tiết niệu thường làm mất chức năng van của kết nối niệu quản bàng quang, gây ra sự ngược dòng. Gần đây, người ta tin rằng ngược dòng liên quan đến yếu tố di truyền, trong gia đình bệnh nhân ngược dòng thận, những bệnh nhân ngược dòng tương tự thường là di truyền đột biến hoặc di truyền liên hợp, liên quan đến tổ hợp kháng nguyên HLA-A3、B12liên quan, trong số bệnh nhân ngược dòng, có gia đình chiếm27％～33％

　　原发性通常为先天性， không có yếu tố gây bệnh bất thường thần kinh cơ tiết niệu hoặc tắc nghẽn, chủ yếu do sự phát triển bất thường của kết nối niệu quản bàng quang gây ra sự bất toàn của van hoặc cơ ba giác bàng quang yếu先天性, thường thấy đoạn bàng quang của niệu quản ngắn lại, vị trí mở của miệng niệu quản di chuyển sang bên ngoài hoặc mở thành hình lỗ高尔夫, thận đôi niệu quản thường có sự bất thường phát triển của miệng niệu quản, khi bàng quang co lại sẽ gây ra sự ngược dòng nước tiểu vào niệu quản.

　　Các biến chứng của原发性膀胱输尿管反流 ở trẻ em主要有 nhiễm trùng đường tiết niệu, tích nước thận, nếu thận bị tổn thương nghiêm trọng có thể xuất hiện tăng huyết áp và suy thận chức năng. Tăng huyết áp liên quan đến vết sẹo thận, vết sẹo thận nhiều hơn, nguy cơ tăng huyết áp cao hơn. Trẻ em bị sẹo thận双侧 nghiêm trọng, theo dõi2％ trên,2％ có tăng huyết áp, bệnh lý đơn bên là8％。Nếu sự ngược dòng không được kiểm soát hiệu quả, vết sẹo thận sẽ tiến triển liên tục, có thể dẫn đến suy thận.

　　Các triệu chứng của原发性膀胱输尿管反流 chủ yếu biểu hiện từ hai phía, đó là hội chứng tích nước thận và nhiễm trùng đường tiết niệu. Sự ngược dòng gây ra nước tiểu không thể được thải ra khỏi đường thượng thận, đến một mức độ nhất định sẽ gây ra sự phình to của thận và niệu quản, phản ánh trên siêu âm. Do đó, tất cả những trường hợp tích nước thận được phát hiện qua siêu âm đều nên thực hiện VCUG để loại trừ sự ngược dòng. Do một phần lớn trẻ em không có triệu chứng ngược dòng, trong nhóm nguy cơ cao, việc sử dụng siêu âm để sàng lọc ngược dòng có ý nghĩa thực tế. Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em thường biểu hiện không đặc hiệu, bao gồm sốt, mệt mỏi, yếu, chán ăn, nôn mửa và rối loạn phát triển. Ở trẻ sơ sinh,无菌 ngược dòng có thể biểu hiện là đau thận, nhưng không đặc hiệu. Trẻ lớn có thể chỉ ra rằng khi bàng quang đầy hoặc đi tiểu, sẽ có đau ở xương sườn, trẻ lớn hơn trong trường hợp có viêm thận bể thận cấp tính cũng có đau lưng và đau bụng và đau khi chạm vào.

　　Phòng ngừa và điều trị原发性膀胱输尿管反流 ở trẻ em chủ yếu là ngăn ngừa tổn thương thận và sự tiến triển của nó, quan trọng nhất là ngăn chặn sự ngược dòng nước tiểu và kiểm soát nhiễm trùng. Do không có phương pháp điều trị đặc hiệu, vì vậy nếu nghi ngờ bệnh này, cần đến bệnh viện có điều kiện tốt để sử dụng thiết bị hiện đại để chẩn đoán sớm và điều trị sớm, kiểm soát nhiễm trùng và tăng huyết áp, protein niệu. Khi vào giai đoạn suy thận, cần ăn ít protein chất lượng cao để chậm lại sự tiến triển của suy thận cuối cùng.

　　Kiểm tra chính của trẻ em bị原发性膀胱输尿管反流 bao gồm kiểm tra phòng thí nghiệm và các phương pháp kiểm tra hỗ trợ khác, cụ thể như sau:

　　一、kiểm tra phòng thí nghiệm

　　Kiểm tra niệu đạo thông thường bằng kính hiển vi hoặc quét điện tử nếu thấy tế bào biểu mô thận nhỏ và hồng cầu bất thường tăng, nên suy nghĩ có bệnh thận phản流. Protein niệu có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh nhân thận phản流. Đo微量protein niệu (bao gồm niệu β2-Microglobulin, alpha1-Microglobulin, retinol binding protein, protein niệu và N-Acet-β-glucuronidase (NAG) thải ra định lượng tăng, rất có lợi cho chẩn đoán sớm bệnh thận phản流, hình thành sẹo thận, tổn thương thận nghiêm trọng thấy giảm流速 cầu thận. Nước tiểu Tamm-Horsfall protein giảm, phản ánh tổn thương chức năng thận nhỏ, viêm thận bể thận mạn tính, tổn thương thận thực chất mạn tính đều giảm rõ ràng.

　　二、các phương pháp kiểm tra hỗ trợ khác

　　1、Kiểm tra siêu âm: Kiểm tra siêu âm thực thời được sử dụng để chẩn đoán筛查 phản流, nếu thấy niệu quản, thận phúc mở rộng nên suy nghĩ có phản流, hiện nay có sử dụng siêu âm Doppler màu để quan sát tình hình phản流 khi bàng quang đầy, và có thể quan sát vị trí mở của niệu quản, có lợi cho chẩn đoán sớm, phương pháp an toàn, không có đau đớn.

　　2、Nghiệm pháp chụp膀胱造影 phóng xạ: Có thể xác định chính xác có phản流 hay không, nhưng không đủ chính xác để xác định cấp độ phản流, chỉ có thể dùng để nghiên cứu theo dõi. Chụp mạch niệu đạo có thể hiển thị rõ ràng hình dạng thận, thông qua hình ảnh của đường thận, có thể tính toán độ dày của thận thực chất và tình hình phát triển của thận, nhưng một mặt, siêu âm lại đơn giản và dễ thực hiện hơn.

　　3、Nghiệm pháp scan肾核素(DMSA)：Có thể hiển thị rõ ràng tình hình sẹo thận, dùng để theo dõi trẻ em có hình thành sẹo mới hay không, và có thể đánh giá chức năng cầu thận và thận nhỏ, xác định chức năng thận, so sánh chức năng thận trước và sau mổ.

　　Trẻ em bị原发性膀胱输尿管反流 nên uống đủ nước, ít nhất mỗi ngày3000㏄，có thể thay thế bằng các chất lỏng khác như nước ép. Nên uống xong trong ngày để tránh tiểu đêm nhiều lần. Tăng độ axit của nước tiểu, nên ăn thịt, trứng, pho mát, plum, ngũ cốc, liễu và khô nho, cũng có thể uống quả mọng, nước cà chua đỏ, cũng có thể bổ sung vitamin C. Trẻ em bị原发性膀胱输尿管反流 không nên ăn cay nóng, lạnh, lạnh và không nên hút thuốc, uống rượu.

　　Do原发性膀胱输尿管反流在许多小儿随生长发育可自然消失，而且无菌尿的反流不引起肾损害，原发性膀胱输尿管反流的治疗原则是控制感染，保护肾功能，防止并发症。药物治疗应该是首选，即使是严重的反流，如患儿年龄小，肾功能好，无生长发育障碍，也应考虑药物治疗。

　　1、dùng thuốc điều trị

　　Chất liệu dùng phải là thuốc kháng sinh phổ rộng, dễ sử dụng, giá rẻ, độc tính thấp đối với trẻ em, nồng độ cao trong nước tiểu, ảnh hưởng rất nhỏ đến vi khuẩn bình thường trong cơ thể, nên sử dụng liều lượng nhỏ nhất mà vẫn đủ để kiểm soát nhiễm trùng. Khi nhiễm trùng bùng phát, sử dụng liều lượng điều trị, sau khi nhiễm trùng được kiểm soát, chuyển sang liều lượng phòng ngừa, liều lượng phòng ngừa nên bằng một nửa liều lượng điều trị.1/2~1/3，这样很少引起不良反应。预防量睡前服用，是因夜间尿液在体内存留时间最长，更易引起感染。服药时间一直持续到反流消失为止。反流程度明显减轻的大龄儿是否应继续服用预防性抗生素，目前尚无定论。

　　2, như vậy rất ít gây ra phản ứng phụ. Liều lượng phòng ngừa nên uống trước khi đi ngủ, vì nước tiểu trong đêm lưu trữ trong cơ thể lâu nhất, dễ gây nhiễm trùng hơn. Thời gian uống thuốc kéo dài đến khi ngược流 biến mất. Về việc trẻ lớn tuổi có nên tiếp tục uống kháng sinh phòng ngừa hay không khi mức độ ngược流 giảm rõ rệt, hiện vẫn chưa có kết luận rõ ràng.

　　Trong thời gian điều trị bằng thuốc, trẻ cần được theo dõi định kỳ, mỗi3tháng kiểm tra thể chất, ghi lại chiều cao, cân nặng, huyết áp. Kiểm tra phòng thí nghiệm bao gồm nước tiểu thông thường, hemoglobin, số lượng bạch cầu, hàng năm kiểm tra chức năng thận. Các kiểm tra này cũng cần phải điều chỉnh theo tình trạng bệnh của trẻ. Để hiểu nước tiểu có duy trì được vô trùng hay không, mỗi1~3tháng làm xét nghiệm nước tiểu, nếu có kết quả dương tính则需要 điều chỉnh điều trị tương ứng.超声 có thể được sử dụng để kiểm tra sự phát triển của thận và sự mở rộng của thận và niệu quản, chụp hình bàng quang niệu quản sau khi đi tiểu trong việc chẩn đoán6tháng kiểm tra lại, sau đó mỗi6~12tháng, sau đó kiểm tra cũng có thể thay đổi thành chụp bàng quang bằng chất phóng xạ.

　　3, tiêm chất rắn

　　Sử dụng kính nội soi bàng quang để tiêm một số chất rắn vào gần niệu quản mở, chẳng hạn như Teflon hoặc collagen, để ngăn ngừa ngược流 nước tiểu, là một phương pháp điều trị không phẫu thuật phổ biến ở các khu vực châu Âu và Bắc Mỹ, đặc biệt là nghiên cứu về chất rắn được tiêm, đã được phát triển rất nhiều.

　　4, điều trị phẫu thuật

　　Cơ sở của điều trị phẫu thuật là kiểm soát nhiễm trùng và sự phát triển của chức năng thận,而不是 mức độ ngược流. Điều trị bằng thuốc không thể kiểm soát nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc không thể ngăn ngừa sự tái phát của nhiễm trùng; khi có sự mở rộng của sẹo thận tiến triển hoặc hình thành sẹo mới, cần phải sử dụng điều trị phẫu thuật. Đầu tiên cần xem xét phẫu thuật khi có ngược流 và tắc nghẽn bàng quang niệu quản, hoặc có niệu quản mở ra từ túi bàng quang, hoặc có túi rong niệu quản lớn, hoặc niệu quản mở ra trong túi bàng quang.

　　Phương pháp tái khít niệu quản và bàng quang kháng ngược流 (hoặc gọi là tái ghép niệu quản và bàng quang) có nhiều loại, phương pháp chia thành ba loại chính: qua bàng quang ngoài, qua bàng quang trong và kết hợp giữa bàng quang ngoài và trong. Hiện nay, phương pháp thường được sử dụng nhiều nhất là phẫu thuật tái khít niệu quản và bàng quang của Cohen, Politano-Phương pháp tái khít niệu quản và bàng quang của Leadbetter và Glenn-Phương pháp phẫu thuật Anderson tái khít niệu quản và bàng quang... Phẫu thuật này rất thành thạo, hiệu quả tốt, tỷ lệ thành công có thể đạt95％trên.