Reflujo vesicoureteral primario pediátrico

　　Las causas principales de la ureterovesical reflujo primario en niños son las características anatómicas y fisiológicas, las anomalías de desarrollo congénito y las infecciones del sistema urinario, etc., como se detalla a continuación:

　　1、características anatómicas y fisiológicas

　　Las características anatómicas y fisiológicas de la unión ureterovesical tienen una relación cercana con la formación del reflujo, la capa muscular de la uretera es主要由疏松不规则螺旋形肌纤维组成，只有进入膀胱壁段才呈纵行纤维，外包一层纤维膜称为瓦耶(Waldeyer)鞘，向下附着于膀胱三角区深层，这个鞘起着输尿管膀胱连接部的瓣膜作用，当膀胱排尿时鞘膜收缩使输尿管口关闭，尿液不会向输尿管反流。

　　2、anomalía de desarrollo congénito

　　La causa del reflujo es la anomalía congénita de la unión ureterovesical, principalmente el desarrollo anómalo de la musculatura longitudinal de la sección submucosa de la uretera, lo que hace que la abertura de la uretera se desplace hacia afuera, la sección submucosa de la uretera se acorta, perdiendo así la capacidad de prevención de los reflujos. Otra razón es que la longitud de la sección submucosa de la uretera no coincide con su diámetro. Cuando no hay reflujo normal, la proporción de longitud de la sección submucosa de la uretera con su diámetro es5∶1，y los que tienen reflujo son solo1.4∶1. Además, la hernia paravesical, la abertura de la uretera en el divertículo de vejiga, la abertura de uretera ectópica, la disfunción de vejiga, también pueden causar el reflujo vesicoureteral.

　　La función de la válvula de la unión ureterovesical depende de la longitud de la sección submucosa de la uretera en la vejiga y la capacidad de la capa muscular triangular de mantener esta longitud, así como del soporte suficiente del músculo esfíncter de vejiga para la pared posterior de esta sección de uretera. Durante la infancia, debido a que la sección de uretera que pasa por la pared de la vejiga tiene un desarrollo anómalo, es corta (menos de6mm) o en posición horizontal, la región triangular de la vejiga no está madura, el mecanismo de válvula pierde la función normal; la abertura de la uretera está en un lugar anómalo y la morfología es anormal, lo que puede afectar la tensión de la región triangular de la vejiga, es fácil que ocurra el reflujo, véase la figura1Se muestra.

　　La inestabilidad de la vejiga urinaria, el flujo de orina refluye desde la vejiga hacia la uretera o el uréter renal, cuando la vejiga se expande, el orina vuelve al interior de la vejiga, lo que hace que la vejiga no se vacíe completamente, formando un aumento de orina residual. Cuando la presión intravesical aumenta, la sección submucosa de la uretera se comprime sin producir reflujos, este mecanismo de válvula es pasivo. Pero la capacidad de peristalsis de la uretera y la capacidad de cierre de la abertura de la uretera también juegan un papel en la prevención de los reflujos. Con el aumento de la edad, la unión ureterovesical y el desarrollo de la región triangular de la vejiga se vuelven más perfectos, se recupera la función de la válvula, y el reflujo puede disminuir gradualmente. Debido a que la presión intravesical aumenta constantemente, la unión ureterovesical se deforma, lo que destruye el mecanismo de prevención de los reflujos.

　　3, infección del sistema urinario

　　Los cambios inflamatorios de la infección del sistema urinario a menudo hacen que la unión ureterovesical pierda la función de válvula, lo que provoca el retroceso. Recientemente se ha considerado que el retroceso está relacionado con factores genéticos, en las familias con enfermedad renal de retroceso, los pacientes con el mismo retroceso a menudo son heredados de manera dominante o ligada al cromosoma X, y están relacionados con los antígenos de compatibilidad tisular HLA-A3, B12está relacionado, en los pacientes con retroceso, la proporción familiar es27％～33％

　　El blefarocele primario es generalmente congénito, sin factores patogénicos asociados con anormalidades neuromusculares del sistema urinario o obstrucción, principalmente debido a una anormalidad congénita en la unión ureterovesical que resulta en una función inadecuada de la válvula o una fragilidad congénita en el músculo triangular de la vejiga. Es común que el segmento vesical de la uretera se acorte, la posición de apertura de la uretera se desplace hacia afuera o la apertura sea como un hoyo de golf, y en el caso de riñones duplicados, la uretera también se acompaña de una anormalidad de desarrollo de la apertura de la uretera. Cuando la vejiga se contrae, la orina retrocede a la uretera.

　　Las complicaciones del blefarocele primario de un niño son principalmente infecciones del tracto urinario, hidronefrosis, y cuando el daño renal es grave, puede aparecer hipertensión y insuficiencia renal. La aparición de hipertensión está relacionada con las cicatrices renales, cuanto más cicatrices renales, mayor el riesgo de hipertensión. Los niños con cicatrices bilaterales graves deben seguir20 años o más,20％ tienen hipertensión, y en el caso de lesiones unilaterales,8Si el retroceso no se controla eficazmente, el desarrollo progresivo de las cicatrices renales puede llevar a la insuficiencia renal.

　　Los síntomas del blefarocele primario de un niño se manifiestan principalmente en dos aspectos: la hidronefrosis y la infección urinaria. La retrocesión urinaria hace que la orina en el tracto urinario superior no pueda vaciarse completamente, y cuando alcanza un cierto nivel, produce la dilatación de la vejiga renal y la uretera, lo que se refleja en el ultrasonido. Por lo tanto, todos los casos de hidronefrosis detectados por ultrasonido deben realizarse VCUG para excluir la retroceso. Dado que una parte considerable de los niños son síntomas asintomáticos de retroceso, en los grupos de alto riesgo, la exploración de retroceso con ultrasonido tiene significado práctico. La infección urinaria en los niños se manifiesta más a menudo de manera no específica, incluyendo fiebre, letargo, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos y trastornos del crecimiento. En los lactantes, la retroceso asintomática puede manifestarse como cólico renal, pero los síntomas no son típicos. Los niños mayores pueden indicar dolor en el costado durante el llenado de la vejiga o la micción, y los niños mayores también pueden tener dolor lumbar y abdominal y dolor al tocar cuando se desarrolla una pielonefritis aguda.

　　La prevención y tratamiento del blefarocele primario de un niño se centra en evitar la aparición y progresión de lesiones renales, lo más importante es detener la retroceso de la orina y controlar la infección. Dado que no hay un tratamiento efectivo, es necesario acudir a un hospital con condiciones adecuadas para utilizar equipos modernos y lograr un diagnóstico temprano, tratamiento temprano, control de infecciones, hipertensión y proteinuria. Cuando se发展到肾功能障碍，应采取优质低蛋白饮食以延缓终末期肾衰竭的到来。

　　Las principales pruebas para el reflujo vesicoureteral primario en niños son los exámenes de laboratorio y otras pruebas auxiliares, como se detalla a continuación:

　　I. Exámenes de laboratorio

　　el examen de orina rutinario al microscopio óptico o electrónico si se observa un aumento de las células epiteliales tubulares y los eritrocitos atípicos, debe considerarse la existencia de enfermedad renal reflujo. La proteinuria puede ser el síntoma inicial de los pacientes con enfermedad renal reflujo. La determinación de microproteínas urinarias (que incluye la urina β2-microglobulina, α1-microglobulina, proteína de unión a retinol, albúmina urinaria) y N-acetil-La cuantificación de β-amilasa glucosídica (NAG) aumenta, lo que es muy útil para el diagnóstico de enfermedad renal reflujo en etapas tempranas, la formación de cicatrices renales, la disminución de la filtración glomerular en lesiones renales graves.-La disminución de la proteína de Horsfall refleja el daño a la función tubular renal, la pielonefritis crónica y las lesiones renales reales crónicas también muestran una disminución significativa.

　　II. Otras pruebas auxiliares

　　1、examen de ultrasonido: el examen de ultrasonido en tiempo real es adecuado para el examen de tamizaje de diagnóstico de reflujo, si se observa la dilatación de la ureter y el pelvis renal, debe considerarse la existencia de reflujo. Ahora hay un examen de ultrasonido Doppler de color utilizado, observando el estado de reflujo durante la micción cuando la vejiga está llena, y también se puede observar la posición de la abertura de la ureter, lo que es beneficioso para el diagnóstico temprano, el método es seguro, sin dolor y lesión.

　　2、cintilografía renal de radioisótopos: puede determinar con precisión si hay reflujo, pero no es lo suficientemente preciso para determinar el grado de reflujo, solo puede ser utilizado como estudio de seguimiento. La urografia renal puede mostrar bien la morfología renal, a través de la morfología renal mostrada, se puede calcular el grosor de la sustancia renal y el crecimiento renal, pero por un lado, la ultrasonografía es más simple y fácil de realizar.

　　3、escaneo de renina nuclear (DMSA): puede mostrar claramente la situación de la cicatriz renal, utilizado para seguir el niño para ver si hay nuevas cicatrices, y puede evaluar la función de los glomérulos y los túbulos renales, determinar la función renal bilateral, comparar la función renal antes y después de la cirugía, etc.

　　Los pacientes con reflujo vesicoureteral primario en niños deben consumir suficiente agua, al menos3000 ml, que puede ser reemplazado por otros líquidos, como jugo. Intentar beberlo durante el día para evitar la micción frecuente por la noche. Aumentar la acidez de la orina, comer carne, huevos, queso, damascos, granos, albaricoques secos y uvas secas, también puede beber bayas de enebro, jugo de arándano rojo, también puede complementar la vitamina C. Los pacientes con reflujo vesicoureteral primario en niños deben evitar alimentos picantes y刺激性, fríos y fríos, y evitar fumar y beber alcohol.

　　Dado que la reflujo vesicoureteral primario puede desaparecer naturalmente con el desarrollo y crecimiento en muchos niños, y el reflujo de orina estéril no causa daño renal, el principio de tratamiento del reflujo vesicoureteral primario es controlar la infección, proteger la función renal y prevenir las complicaciones. La terapia farmacológica debe ser la opción preferida, incluso si el reflujo es grave, como en niños pequeños con buena función renal, sin problemas de desarrollo y crecimiento, también se debe considerar la terapia farmacológica.

　　1、terapia farmacológica

　　El medicamento seleccionado debe ser un agente antibiótico con un espectro antibiótico amplio, fácil de tomar, económico, de bajo毒性 para los niños, con alta concentración en la orina y muy bajo impacto en la flora bacteriana normal del cuerpo, debe ser suficiente para controlar la infección con la dosis mínima. Al usar la dosis terapéutica durante el brote de infección, debe cambiar a la dosis preventiva después de controlar la infección, y la dosis preventiva debe ser el 50% de la dosis terapéutica.1/2～1/3de esta manera, rara vez se producen efectos adversos. La dosis preventiva se toma antes de dormir, ya que la orina se mantiene en el cuerpo durante el tiempo más largo durante la noche, lo que aumenta el riesgo de infección. La toma de medicamentos continúa hasta que desaparezca el reflujo. Si los niños mayores que han reducido significativamente el grado de reflujo deben continuar tomando antibióticos preventivos, aún no hay un consenso.

　　2、seguimiento regular

　　durante el tratamiento con medicamentos, el niño debe ser seguido regularmente, cada3meses hacer un examen físico, registrar altura, peso, presión arterial. Las pruebas de laboratorio incluyen análisis de orina, hemoglobina, recuento de leucocitos, etc., se realiza una determinación de la función renal una vez al año. Estas pruebas también deben ajustarse según la condición de la enfermedad del niño. Para determinar si la orina se mantiene estéril, cada1～3meses hacer un cultivo de orina, y ajustar el tratamiento en consecuencia si el cultivo es positivo. La ultrasonografía se puede utilizar para detectar el desarrollo renal y la dilatación de la vejiga renal y la uretera, y la cistografía ureterovesical de tipo miccional se realiza después del diagnóstico6meses repetir el examen, y luego repetir el examen cada6～12meses repetir, y también puede cambiar a la cistografía radiactiva nuclear para el examen posterior.

　　3、inyección de materiales sólidos

　　Inyectar ciertos materiales sólidos, como Teflon o colágeno, cerca de la abertura uréteral utilizando un膀胱镜, para evitar el reflujo de orina, es un método no quirúrgico utilizado bastante en Europa y América, especialmente la investigación sobre los materiales sólidos utilizados para la inyección, que se ha desarrollado bastante.

　　4、tratamiento quirúrgico

　　Los criterios para el tratamiento quirúrgico se basan en el control de la infección y el desarrollo de la función renal, no en el grado de reflujo. Los medicamentos no pueden controlar la infección de las vías urinarias o prevenir la recurrencia de la infección; cuando hay una expansión progresiva de las cicatrices renales o la formación de nuevas cicatrices, se debe utilizar el tratamiento quirúrgico. Primero se debe considerar el tratamiento quirúrgico cuando hay reflujo vesicoureteral y obstrucción concurrentes, apertura uréteral ectópica, o presencia de grandes divertículos parauréterales, o cuando la abertura de la uretera está en el divertículo vesical.

　　Existen varios tipos de reanastomosis uréterovesical antirefluja (o también llamada reimplantación uréterovesical), que se dividen en tres grandes categorías: operaciones extravesicales, intravesicales y combinadas de ambas. Actualmente, los métodos más comunes incluyen la reanastomosis uréterovesical de Cohen, Politano-La reanastomosis uréterovesical de Leadbetter y Glenn-La reanastomosis uréterovesical de Anderson, entre otros. La cirugía es muy madura, con efectos excelentes y una tasa de éxito que puede alcanzar95por ciento o más.