Bệnh acid中毒远端 thận tubulo ở trẻ em

　　1. Nguyên nhân gây bệnh

　　Primary dRTA là di truyền lặn hoặc lặn tính, dRTA thứ cấp thường do các bệnh khác ảnh hưởng đến chức năng thận tubulo gây ra, có thể thấy ở bệnh tăng globulin α, tăng cường năng suất tuyến giáp nguyên phát, ngộ độc vitamin D, phản ứng từ chối thận ghép, bệnh thận mạch spongiform, bệnh thận thận bị tắc nghẽn, bệnh tăng calci尿 đặc发性 thận kết tảng, bệnh Wilson, tăng cường chức năng tuyến肾上腺 bẩm sinh mất muối, gây tổn thương thận do thuốc và độc tố (như lithium, amphotericin B, toluene, digoxin v.v.).

　　二、phát triển cơ chế

　　1phụ thuộc vào远端小管 bài tiết H+và H+-thiếu chức năng, trong tế bào biểu mô ống da của thận có một loại tế bào trung gian (intercalatedcell), trên màng tế bào của tế bào này có H+ATP酶 (bơm proton), có thể bài tiết H+với NH3và NaHP04kết hợp với NH+4và H2PO-4được thải ra ngoài, trong khi tế bào principal của ống tập hợp có chức năng hấp thu natri và bài tiết kali, rối loạn chức năng của hai loại tế bào này có thể dẫn đến bài tiết H+thiếu, hiện tại cho rằng có một số cơ chế sau:

　　(1）bài tiết (secretorydefect): H+-ATP酶功能障碍, tế bào biểu mô ống không thể bài tiết H+.

　　(2gradientdefect): Khuyết tật màng tế bào làm cho H+tăng tính thấm, H+trở lại vào tế bào biểu mô ống.

　　(3）tốc độ phụ thuộc (rate-dependentdefect): Bơm proton bài tiết H+giảm tốc độ.

　　(4）voltage dependent (voltage-dependentdefect): Giảm hiệu điện thế âm trong lòng ống, sự thay đổi gen của dRTA nguyên phát có hai loại, di truyền显性 thường染色体 chủ yếu liên quan đến cell Cl-HCO3-ion exchange transport protein (AE1）gen thay đổi, di truyền隐性 thường染色体 liên quan đến khuyết tật subunit của bơm proton B (ATP6B1）。

　　2và bệnh lý sinh lý bình thường, trong thận远端 và ống tập hợp thông qua H+-Na+hoán đổi tiết H+để điều chỉnh cân bằng axit kiềm, trong bệnh này thận远端 thải H+cản trở, H+tích tụ trong cơ thể, nước tiểu NH+4và axit titratable (TA) thải ra giảm, gây rối loạn axit hóa chuyển hóa và acid中毒, do thận远端 H+-Na+giảm hoán đổi, dẫn đến K+-Na+hoán đổi chiếm ưu thế, làm cho nhiều K+mất, gây thiếu kali máu, đồng thời Na+giảm tái hấp thu gây thiếu kali máu và tăng aldosteron thứ phát để tăng Na+và Cl-thu nạp, Cl-Gây tăng clorua máu, kéo dài thiếu kali làm giảm chức năng cô đặc của thận远端, xuất hiện uống nước nhiều, đi tiểu nhiều, acid中毒 liên tục gây cho cơ thể sử dụng hệ thống bù骨骼, canxi và photpho trong xương giải phóng vào máu, tăng lượng canxi thải ra qua nước tiểu, giảm lượng canxi trong máu, do đó kích thích tuyến parathyroid tiết hormone parathyroid, thúc đẩy sự giải phóng và phá hủy xương, giảm sự tạo thành xương, làm tăng thêm lượng canxi trong nước tiểu, ức chế tái hấp thu photpho, làm tăng lượng photpho trong nước tiểu, giảm lượng photpho trong máu, nước tiểu kiềm giúp tăng nồng độ canxi trong nước tiểu, hình thành sỏi thận và canxi hóa thực chất thận, từ đó gây tổn thương mô kẽ thận, cuối cùng dẫn đến suy thận, axit citric là yếu tố quan trọng trong việc hòa tan canxi trong nước tiểu, khi acid中毒, axit citric thải ra giảm, tái hấp thu tăng, thúc đẩy canxi hóa thận.

　　Bệnh nhân suy thận远端 nhỏ dễ gây ra rối loạn dinh dưỡng, còi xương hoặc loãng xương, một phần xảy ra sỏi thận hoặc canxi hóa thận, giai đoạn cuối phát triển thành suy thận mạn tính, một số ít có điếc thần kinh tai.

　　临床上可分为婴儿型及幼儿型，前者生后几个月内发病，男婴多见，为常染色体隐性遗传，后者常在2岁后出现症状，以女性多见，为染色体显性遗传，dRTA主要临床特点有：

　　一、发病年龄

　　原发性dRTA可以在生后即有临床表现，但出现典型症状时多在2岁以后。

　　二、慢性酸中毒表现

　　生长发育落后及厌食，恶心，呕吐，腹泻，便秘等慢性代谢性酸中毒表现，有时生长落后为惟一表现，不完全型dRTA可无酸中毒表现而仅出现低钾，肌无力或肾钙化。

　　三、尿浓缩功能减退多饮

　　多尿，不明原因脱水，还可出现脱水热，休克，系由于低钾引起尿浓缩功能减退所致。

　　四、低钾血症

　　肌肉软弱无力甚至周期性瘫痪等低钾表现比较突出，系泌H+减少引起低钾血症所致，严重时影响心脏，出现期前收缩等严重心律失常和循环衰竭。

　　五、佝偻病表现

     骨质脱钙，骨骼软化，骨骼畸形，前囟宽大且闭合延迟等佝偻病表现，维生素D治疗无效。

　　六、肾钙化与肾结石

     肾结石常见于年长儿及成人，可与肾钙化同时或单独出现，并可伴有血尿，肾积水与泌尿道感染，结石多为磷酸钙，少数为草酸钙和鸟粪石，脓尿常持续存在，可能与肾钙化有关。

　　七、几种特殊的dRTA

　　1、兼有近端肾小管性酸中毒和远端肾小管性酸中毒（Ⅲ型）：见于婴儿，可早至生后1月发病，随着年龄增长，HCO3-丢失可减轻。

　　2、不完全性dRTA：可伴有肾钙化但无代谢性酸中毒，虽尿液酸化障碍，但排NH+4多，排TA少，大多在对完全性dRTA家族进行筛查时发现，也有不少为散发病例或继发于其他疾病。

　　3、dRTA伴耳聋：为常染色体隐性遗传，男女均可患病，耳聋出现时间从新生儿期至年长儿不等。

　　4、短暂性肾小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年报道，酸中毒为一过性，可能是一些未被认识的环境因素所致，如维生素D中毒，磺胺药肾损害或汞中毒等，多在2岁左右自愈。

　　5继发性dRTA：见于多种全身性疾病或肾脏疾病，患者同时具有原发病的临床表现，本病典型者诊断不难，根据生长发育落后，烦渴，多饮，多尿，顽固性佝偻病和肾钙化，肾结石等表现，血生化检查具备五低两高特征，即低血磷，低血钾，低血钙，低血钠和低二氧化碳结合力（或低血清pH值）以及高血氯，高血清碱性磷酸酶，且在酸中毒时，尿pH〉

　　6để xác định chẩn đoán, các thử nghiệm chẩn đoán sau đây chủ yếu được sử dụng để chẩn đoán dRTA không rõ ràng, và để hiểu dRTA là bài tiết H+khiếm khuyết, khiếm khuyết phụ thuộc vào điện áp (cường K)+dRTA), hay khiếm khuyết độ dốc (loạn thông)

　　RTA thứ cấp có thể gặp ở viêm thận vi mạch, cường năng tuyến giáp hoặc cường năng tuyến giáp parathyroid, ngộ độc vitamin D, gan xơ hóa, viêm gan mạn tính hoạt động, ngộ độc lithium, v.v., vì vậy, điều trị tích cực và phòng ngừa các bệnh này là phương pháp đáng tin cậy để phòng ngừa RTA thứ cấp.

　　1、pH nước tiểu:pH nước tiểu phản ánh H+lượng, dRTA khi, mặc dù pH máu <7.35nhưng pH nước tiểu vẫn ≥6trên 0, và có thể lên đến6.5,7trên 0, phải sử dụng pH kế để đo pH nước tiểu, kết quả của giấy thử pH và máy phân tích nước tiểu không đủ chính xác, chỉ đo pH nước tiểu có một số hạn chế, pH nước tiểu <5.5không thể chứng minh rằng chức năng axit hóa không nhất thiết phải tốt, nếu trẻ có sự bài tiết NH3khó khăn, nhưng một lượng nhỏ H+không thể so sánh với NH3kết hợp thành NH+4nếu pH nước tiểu vẫn <5.5do đó cần phải đo đồng thời pH nước tiểu và NH+4để phân tích tổng hợp, đánh giá.

　　2、Axit định tính và NH+4Cách đo Hđược tiết ra bởi đoạn ống thận xa của thận.+phần lớn liên quan đến NH3kết hợp thành NH+4bài tiết, một phần khác bài tiết dưới dạng axit định tính, vì vậy, axit định tính trong nước tiểu và NH+4tổng cộng đại diện cho lượng bài tiết axit tinh khiết của thận, khi lượng chất axit trong cơ thể tăng lên, pH nước tiểu bình thường của người bình thường có thể <5.5，nước tiểu có thể định tính axit và NH+4tỷ lệ bài tiết có thể đạt25μmol/giảm và39μmol/giảm rõ ràng trong trường hợp axit chuyển hóa ở đoạn ống thận xa.

　　3、Điện giải và khoảng anion nước tiểu:dRTA hầu hết có sự tiết natri nước tiểu tăng và canxi nước tiểu tăng, nồng độ Ca/Cr>0.21,24h canxi nước tiểu >4mg/（kg·d），khoảng anion nước tiểu = Na++K+-Cl-có thể phản ánh NH+4mức độ, khi có giá trị dương thì cho thấy nước tiểu có NH+4giảm tiết.

　　4、Phân tích khí máu và điện giải:dRTA thay đổi điển hình là tăng chlorua máu, anion gap bình thường, dRTA không hoàn toàn có thể biểu hiện là axit chuyển hóa bù đắp hoặc bình thường, khoảng anion máu (anion gap, AG) = Na++K+-（C1-+HCO3-），bình thường là8～16mmol/L, tăng cao cho thấy các gốc axit vô cơ (như nitrat, sunfat) hoặc (và) các ion gốc axit hữu cơ�, các sản phẩm axit tích tụ, RTA thời điểm C1-bù đắp HCO3-giảm, do đó AG bình thường, kali máu giảm cũng là biểu hiện quan trọng của dRTA, thậm chí là biểu hiện duy nhất của dRTA không hoàn toàn, natri máu và canxi máu có thể bình thường hoặc giảm.

　　5、Kiểm tra áp suất CO2 trong nước tiểu:Người bình thường sau khi cho碳酸氢钠或中性磷酸盐, HCO3- đến đoạn ống thận xa.3-Hoặc HPO42-Tăng, trước đó kết hợp với H+Kết hợp tạo ra H2CO3；Còn sau này kết hợp với H+Kết hợp tạo ra H2PO4-Từ đó kết hợp với HCO3-Tạo ra H2CO3Giảm, từ đó tạo ra CO2Giảm, làm cho nước tiểu CO2Áp suất tăng lên, dRTA do rối loạn tiết hydro, nước tiểu CO2Không tăng lên, nước tiểu CO2Áp suất với máu CO2Áp suất phân suất <20mmHg, người bình thường >30mmHg6.24h尿枸橼酸dRTA thường giảm, kiểm tra hình ảnh có thể hiểu rõ tình trạng bệnh xương và phát hiện sỏi thận, kiểm tra siêu âm có thể hiểu rõ thận có calci hóa và sỏi hay không, kiểm tra điện tim có thể phát hiện rối loạn điện giải, như thiếu kali máu và tổn thương tim.

　　Trong ăn uống chú ý ăn thực phẩm giàu kali, canxi và rau quả giàu vitamin, thực phẩm giàu kali chủ yếu là củ dưới đất, như khoai tây, dưa leo, củ dền, v.v., trái cây như cam, chuối, nếu chức năng thận vẫn bình thường, bổ canxi cũng rất quan trọng, trong việc điều chỉnh axit là bicarbonate natri, canxi cacbonat và xem chế độ ăn uống của bệnh suy thận.
　　1.Nguyên tắc ăn uống: Ăn uống nhẹ nhàng, tránh ăn uống rượu và thực phẩm cay nóng, ăn ít chất béo và thực phẩm chứa nhiều protein động vật (như thịt mỡ, tôm, cua, v.v.). Cách ăn uống khác nhau của các bệnh suy thận.
　　2.Người lớn bình thường chúng ta mỗi ngày hấp thu lượng muối khoảng5—6g, muối là clorua natri, base là cacbonat natri, soda là bicarbonate natri, ăn quá nhiều muối và base chứa natri dễ gây tích tụ nước trong cơ thể, gây phù thũng, vì vậy bệnh nhân phù thận do suy thận nên kiểm soát lượng muối và base uống vào, mỗi người nên ăn muối2—3g là chế độ ăn ít muối. Chế độ ăn không muối cũng không khoa học, nếu kéo dài dễ gây mệt mỏi, chóng mặt.
　　3.Lượng nước tiểu bình thường của người bình thường một ngày1500—2000ml, bệnh nhân viêm thận cấp, giai đoạn giảm nước tiểu của suy thận cấp tính và bệnh综合征 suy thận mạn tính, bệnh nhân phù suy thận mạn tính, cần kiểm soát lượng nước uống vào (bao gồm lượng nước uống, lượng nước trong thực phẩm và lượng chất lỏng của thuốc tiêm tĩnh mạch). Bởi vì nước uống vào không thể bài tiết ra ngoài, nước tích tụ trong cơ thể làm nặng thêm phù thũng, cũng dễ làm nặng thêm tăng huyết áp, lúc này lượng nước uống vào nên dựa trên lượng nước tiểu.500ml là hợp lý. Sau khi lượng nước tiểu tăng lên, lượng nước uống có thể được放宽. Còn bệnh nhân có lượng nước tiểu bình thường thì uống nước bình thường. Ngoài ra, bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu như viêm thận bể mao, viêm niệu đạo, viêm bàng quang, v.v., ngoài việc đến khám và uống thuốc kịp thời, uống nhiều nước và tiểu nhiều rất có lợi cho việc hồi phục bệnh.
　　4.Bệnh nhân suy thận nên ăn thực phẩm giàu protein chất lượng cao, mỗi ngày mỗi kg cân nặng 0.7～1.0g, cần dựa trên lượng protein niệu và chức năng thận để hướng dẫn cá nhân.
　　5.Một số bệnh nhân suy thận có病程 dài, phục hồi chậm, thường xuyên thảo luận, trao đổi thông tin và kinh nghiệm. Cần lưu ý rằng mỗi người đều có đặc điểm riêng, không nên bắt chước lẫn nhau.
　　6.Trong thời gian điều trị, nếu xuất hiện các tình trạng như cảm cúm, sốt, nhiễm trùng, v.v., hãy liên hệ với bác sĩ chuyên khoa kịp thời để điều trị kịp thời, tránh làm nặng thêm các biến chứng.
　　7.Không nên ăn uống bạo lực, không ăn uống thực phẩm bẩn.8.Giữ cho phân dễ dàng ra ngoài, giúp loại bỏ chất thải, giảm hấp thu độc tố. Hãy hình thành thói quen đại tiện đều đặn, ăn nhiều rau quả, khi cần thiết sử dụng chất mềm hóa.

　　I. Điều trị

　　dRTA điều trị dựa trên nguyên tắc kiểm soát axit hóa, cải thiện rối loạn điện giải, ngăn ngừa biến dạng xương và sự canxi hóa của thận, dRTA thứ cấp nên loại bỏ nguyên nhân gây bệnh càng sớm càng tốt, đối với dRTA bẩm sinh cần duy trì uống thuốc suốt đời, đặc biệt quan trọng trong thời kỳ phát triển và lớn lên của trẻ em:

　　1、Điều trị axit hóa dRTA nên cung cấp2～5mmol/(kg·d) thuốc kiềm, để cải thiện axit hóa, ngăn ngừa sự xuất hiện của các bệnh xương và sự phát triển chậm, có thể chọn:

　　(1) Natri bicarbonate 0。2～0。4g/(kg·d), (2) Hỗn hợp Shohl, chứa14％ Citric và9.8％ Natri citrat2～5ml/(kg·d).

　　(3)10％ Natri citrat và10％ Hỗn hợp Citrat kali2～5ml/(kg·d).

　　2、Đối với những người bị rối loạn điện giải nghiêm trọng và giảm kali nặng có thể uống kali clorua ngắn hạn, uống dài hạn dễ làm nặng thêm axit hóa kali cao, trong trường hợp bình thường có thể sử dụng hỗn hợp Shohl hoặc sử dụng đơn độc10％ Citrat kali uống, liều lượng2～4ml/(kg·d); đối với những người có chứng giảm canxi máu có thể bổ sung canxi thích hợp, như10％ Gluconat canxi2ml/(kg·d), tổng lượng〈20ml/d.

　　3、Cải thiện axit hóa là chìa khóa để phòng ngừa và điều chỉnh bệnh xương và sự canxi hóa của thận, đối với những người có bệnh xương có thể sử dụng các chế phẩm vitamin D, như vitamin D5000～1vạn U/d,1,25-(OH)2D3(Rocaltrol, 0.25？？g/d) điều trị, cần chú ý đến sự xuất hiện của chứng tăng canxi máu, đối với chứng tiết canxi cao, có thể uống các chế phẩm axit citric trên, nếu cần thiết có thể thêm hydrochlorothiazide (dihydrochlorothiazide),2mg/(kg·d), uống, thường có thể giảm chứng tiết canxi cao, và thúc đẩy sự giải thể và bài tiết sỏi.

　　4、Phương pháp điều trị phẫu thuật áp dụng cho những người bị biến dạng xương nghiêm trọng ảnh hưởng đến chức năng.

　　II. Kết quả dự đoán

　　Kết quả dự đoán của chứng axit hóa远端肾小管原发性的 thường tốt, liên quan chặt chẽ đến thời điểm bắt đầu điều trị, có kiên trì điều trị hợp lý hay không, nếu có thể bắt đầu điều trị sớm trong thời kỳ sơ sinh, không chỉ phát triển và lớn lên bình thường mà còn có thể ngăn ngừa sự hình thành của axit hóa và sỏi thận, tỷ lệ xuất hiện của sỏi thận cũng giảm rõ ràng, từ đó có thể ngăn ngừa tổn thương thực chất của thận, nếu ngừng điều trị, axit hóa và các triệu chứng liên quan sẽ tái phát, kết quả dự đoán của chứng axit hóa远端肾小管 thứ cấp liên quan đến bệnh nguyên phát.