Reflusso vesico-ureterale pediatrico primario

　　Le cause principali della膀胱 uretere reflusso primario pediatrico sono le caratteristiche anatomiche e fisiologiche, le anomalie congenite e le infezioni del sistema urinario, ecc., come segue:

　　1、caratteristiche anatomiche e fisiologiche

　　Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della connessione uretere-vescica sono strettamente correlate alla formazione del reflusso, la muscolatura dell'uretere è composta principalmente da fibre muscolari spiraliformi irregolari e sparse, solo quando entra nella porzione della parete vescicale diventa fibra longitudinale, avvolta da una membrana fibrosa detta sacco di Waldeyer, scende e si attacca alla regione triangolare profonda della vescica, questa sacca gioca un ruolo di valvola nella connessione uretere-vescica, quando la vescica urina, la sacca si stringe, l'apice dell'uretere si chiude, l'urina non può refluire nell'uretere.

　　2、anomalia congenita

　　La causa del reflusso è l'anomalia congenita della connessione uretere-vescica, principalmente lo sviluppo anormale della muscolatura longitudinale della porzione interna dell'uretere-vescica, che sposta l'apice dell'uretere, riduce la lunghezza della porzione submucosa dell'uretere, perdendo così la capacità anti-reflusso. Un'altra ragione è che la lunghezza della porzione submucosa dell'uretere non è proporzionata al suo diametro. Quando non c'è reflusso, la lunghezza della porzione submucosa dell'uretere è proporzionata al suo diametro.5∶1，e quelli con reflusso sono solo1.4∶1. Inoltre, le cisti laterali dell'uretere, l'apertura dell'uretere nel cisto vescicale, l'apice dell'uretere displazico, il disordine funzionale della vescica, possono anche causare il reflusso vescico-ureterale.

　　L'azione valvola della connessione uretere-vescica dipende dalla lunghezza della porzione submucosa dell'uretere nella vescica e dalla capacità della muscolatura della regione triangolare di mantenere questa lunghezza, nonché dall'azione di supporto sufficiente del muscolo detrusore vescicale per questa porzione dell'uretere. Durante l'infanzia, a causa della deviazione della porzione di uretere che corre attraverso la parete vescicale, la formazione di un tubo anormale, troppo corto (inferiore a6mm) o in posizione orizzontale, la regione triangolare vescicale non è ben sviluppata, il meccanismo valvola perde la funzione normale; l'apertura dell'apice dell'uretere è displazica e anormale, può influenzare la tensione della regione triangolare vescicale, facilitando il reflusso, vedi la figura.1Come illustrato.

　　L'instabilità della muscolatura detrusoria, il reflusso dell'urina si verifica quando l'urina refluisce dal vescica all'uretere o al pelvi renale, quando la vescica si espande, l'urina torna nella vescica, causando una scarsa evacuazione dell'urina nella vescica e un aumento del residuo urinario. Quando la pressione intra-vesicale aumenta, la porzione submucosa dell'uretere viene compressa senza produrre reflusso, questo meccanismo valvola è passivo. Ma la capacità di peristalsi dell'uretere e la capacità di chiusura dell'apice dell'uretere giocano anche un ruolo parte nel prevenire il reflusso. Con l'invecchiamento, la connessione uretere-vescica e la crescita della regione triangolare vescicale migliorano gradualmente, il funzionamento della valvola viene ripristinato e il reflusso può essere gradualmente eliminato. A causa dell'aumento continuo della pressione intra-vesicale, la connessione uretere-vescica viene deformato, distruggendo il meccanismo anti-reflusso.

　　3, infezioni del sistema urinario

　　Le alterazioni infiammatorie delle infezioni del sistema urinario possono causare la perdita della funzione valvolare del collegamento ureterovesicale, causando il reflusso. Negli ultimi anni si ritiene che il reflusso sia correlato ai fattori genetici, nei membri della famiglia con nefropatia da reflusso, i pazienti con stesso reflusso sono spesso ereditati in modo dominante o cromosomico, correlati agli antigeni di compatibilità tissutale HLA-, A3, B12correlato, nel gruppo dei pazienti con reflusso, il familiare rappresenta27％～33％

　　Il blenorreflusso primario del vaso urinario pediatrico è spesso congenito, senza fattori patogeni associati a disfunzione neuromuscolare o ostruzione del sistema urinario, principalmente a causa di un'anomalia congenita della connessione tra uretere e vescica che causa una funzione valvolare incompleta o una muscolatura vescicale triangolare congenita fragile, è comune che il segmento vescicale dell'uretere si accorci, la posizione di apertura dell'uretere si sposti lateralmente o l'apertura sia come un buco da golf, i reni doppi con uretere spesso associati a un'anomalia di sviluppo dell'apertura dell'uretere, quando la vescica si contrae, l'urina refluisce nell'uretere.

　　Le complicazioni principali del blenorreflusso primario del vaso urinario pediatrico sono le infezioni delle vie urinarie, la pielonefrosi e il danno renale grave può portare all'ipertensione e all'insufficienza renale. L'insorgenza dell'ipertensione è correlata alle cicatrici renali, più cicatrici renali ci sono, maggiore è il rischio di ipertensione. I bambini con cicatrici bilaterali gravi devono essere seguiti20 anni di età,20% ha ipertensione, i casi unilaterali sono8Se il reflusso non viene controllato efficacemente, lo sviluppo progressivo delle cicatrici renali può portare a insufficienza renale.

　　I sintomi del blenorreflusso primario del vaso urinario pediatrico si manifestano principalmente in due aspetti, la pielonefrosi e l'infezione delle vie urinarie. Il reflusso rende impossibile il vuoto delle urine nelle vie urinarie superiori, e quando raggiunge un certo livello, provoca l'espansione delle cistiti renali e delle uretere, che si riflette nell'ecografia. Pertanto, tutte le cistiti renali scoperte con l'ecografia devono essere sottoposte a VCUG per escludere il reflusso. Poiché una parte significativa dei bambini ha un reflusso asintomatico, nella popolazione a rischio elevato, l'ecografia per la screening del reflusso ha un significato pratico. L'infezione delle vie urinarie nei bambini si manifesta più spesso in modo non specifico, inclusi febbre, letargia, debolezza, anорексia, nausea, vomito e disturbi della crescita. Nei bambini in età prescolare, l'infusione sterile può manifestarsi come colica renale, ma i sintomi non sono tipici. I bambini più grandi possono segnalare dolore alla schiena durante la riempimento della vescica o la minzione, e i bambini più grandi con pielonefrite acuta concomitante possono avere dolore alla schiena e alla parete addominale e sensibilità alla toccatura.

　　La prevenzione e la cura del blenorreflusso primario del vaso urinario pediatrico sono principalmente per prevenire e fermare la progressione del danno renale, la cosa più importante è fermare il reflusso delle urine e controllare l'infezione. Poiché non esiste una cura efficace, una volta sospettato di questa malattia, è necessario recarsi in ospedali con buone condizioni per utilizzare attrezzature moderne per ottenere una diagnosi precoce e una cura precoce, controllare l'infezione, l'ipertensione e la proteinuria, e quando si entra nella insufficienza renale, adottare una dieta a basso contenuto di proteine di alta qualità per ritardare l'arrivo della insufficienza renale terminale.

　　Le principali esami per la reflusione vescico-ureterale primaria nei bambini sono gli esami di laboratorio e altri esami di supporto, come specificato di seguito:}

　　Primo, esami di laboratorio

　　l'esame di routine delle urine al microscopio o l'esame al microscopio elettronico se si vedono le cellule epiteliali tubulari e i globuli rossi atipici aumentati, si dovrebbe considerare l'esistenza della nefrite reflusiva. La proteinuria può essere il sintomo iniziale dei pazienti con nefrite reflusiva. La misurazione delle microalbuminuree urinarie (inclusi urina β2-microglobulina, α1-microglobulina, proteina legante il retinolo, albumina urinaria) e urina N-acetato-La quantità di β-glucuronidasi (NAG) escreta è aumentata, è molto utile per la diagnosi di nefrite reflusiva precoce e la formazione di cicatrici renali, la grave lesione renale vede il declino della filtrazione glomerulare renale. Urina Tamm-La quantità di proteina di Horsfall è diminuita, riflette il danno alla funzione dei tubuli renali, la pielonefrite cronica e le lesioni croniche della sostanza renale sono significativamente diminuite.

　　Secondo, altre esami di supporto

　　1、ecografia: l'esame ecografico in tempo reale è adatto per la diagnosi di screening della reflusione, se si vede l'espansione dell'uretere e del renellulo, si dovrebbe considerare la presenza di reflusione. Ora ci sono esami di ecografia Doppler a colori, osservare la situazione di reflusione durante la minzione quando la vescica è piena, e osservare la posizione dell'apertura dell'uretere, favorevole alla diagnosi precoce, il metodo è sicuro, senza dolore e lesioni.

　　2、cistografia renale con radioisotopi: può determinare accuratamente la presenza di reflusione, ma non è abbastanza precisa per determinare il grado di reflusione, può essere utilizzata solo come studio di follow-up. La cistografia renale può mostrare bene la forma dei reni, attraverso la contorno renale visualizzato, può calcolare lo spessore della sostanza renale e la crescita renale, ma da un lato, l'ecografia è più semplice e pratico.

　　3、scintigrafia renale con renatomo (DMSA): può mostrare chiaramente la situazione delle cicatrici renali, utilizzata per seguire i bambini per la formazione di nuove cicatrici e può valutare la funzione dei glomeruli e dei tubuli renali, determinare la funzione renale bilaterale, confrontare la funzione renale prima e dopo l'intervento chirurgico.

　　I pazienti con reflusione vescico-ureterale primaria nei bambini dovrebbero bere abbastanza acqua, almeno ogni giorno3000 ml, può essere sostituito con altri liquidi come succo di frutta. Cerca di berli durante il giorno per evitare la minzione frequente di notte. Aumentare l'acidità dell'urina, consumare carne, uova, formaggio, prugne, cereali, mele e uva sultanina, può anche bere succo di cranberry, succo di cranberry e supplementare la vitamina C. I pazienti con reflusione vescico-ureterale primaria nei bambini dovrebbero evitare cibi piccanti, irritanti, freddi e freddi e evitare di fumare e bere alcolici.

　　Poiché la reflusione vescico-ureterale primaria può scomparsa naturalmente con la crescita e lo sviluppo in molti bambini, e il reflusso di urina sterile non provoca danni renali, il principio di trattamento della reflusione vescico-ureterale primaria è il controllo dell'infezione, la protezione della funzione renale e la prevenzione delle complicanze. La terapia farmacologica dovrebbe essere la scelta preferita, anche se ci sono gravi reflussi, come nei bambini di età giovane, con buona funzione renale, senza problemi di crescita e sviluppo, dovrebbe essere considerata la terapia farmacologica.

　　1、terapia farmacologica

　　Il farmaco scelto dovrebbe essere un agente antibatterico con un ampio spettro di attività, facile da assumere, economico, con tossicità minima nei bambini, concentrazione urinaria alta e con un impatto minimo sulla flora batterica normale del corpo, dovrebbe essere somministrato con la dose minima sufficiente per controllare l'infezione. Durante l'episodio di infezione, utilizzare la dose terapeutica, e dopo che l'infezione è stata controllata, passare alla dose preventiva, che dovrebbe essere uguale alla dose terapeutica.1/2~1/3

　　2, in modo che raramente causi reazioni avverse. La dose preventiva dovrebbe essere assunta prima di andare a letto, poiché l'urina rimane nel corpo la notte più a lungo, è più facile causare infezioni. Il tempo di assunzione dei farmaci continua fino a quando il reflusso scompare. Sulla questione di whether i bambini più grandi con una riduzione significativa del reflusso dovrebbero continuare a prendere antibiotici preventivi, al momento non c'è un consenso.

　　durante il periodo di trattamento medico, il bambino dovrebbe essere seguito regolarmente, ogni3mesi fare un esame fisico, registrare altezza, peso, pressione sanguigna. Le esami di laboratorio includono analisi delle urine, emoglobina, conteggio dei globuli bianchi, ecc., fare una misurazione della funzione renale una volta all'anno. Anche questi esami devono essere regolati in base alla situazione clinica del bambino. Per capire se l'urina rimane sterile, ogni1~3mesi fare un coltura delle urine, se il risultato è positivo, è necessario adattare la terapia. L'ecografia può essere utilizzata per rilevare lo sviluppo dei reni e l'espansione della cistite renale e ureterale, la cistografia vescico-uretrale voiding è utilizzata per la diagnosi6mesi di esami di follow-up, in seguito ogni6~12mesi, in seguito anche le esami diagnostici possono essere sostituiti con cistografia con isotopi radioattivi.

　　3, iniezione di materiali solidi

　　Iniettare alcuni materiali solidi come Teflon o collagene vicino all'apertura dell'uretere con un cistoscopio, per prevenire il reflusso dell'urina, è un metodo di trattamento non chirurgico ampiamente utilizzato nelle regioni europee e nordamericane, in particolare la ricerca sui materiali solidi iniettati, è stata condotta in modo abbastanza ampio.

　　4, trattamento chirurgico

　　I criteri per la terapia chirurgica sono basati sul controllo dell'infezione e lo sviluppo della funzione renale, non sull'estensione del reflusso. La terapia medica non può controllare l'infezione delle vie urinarie o prevenire la recidiva dell'infezione; quando c'è un'estensione progressiva del tessuto cicatriziale renale o la formazione di nuove cicatrici, è necessario adottare la terapia chirurgica. La coesistenza di reflusso vescico-ureterale e ostruzione, la fuoriuscita di uretere in posizione anomala, o la presenza di grandi diverticoli paravesicali, o l'apertura dell'uretere nel diverticolo vescicale, è la prima considerazione per la terapia chirurgica.

　　Le tecniche di anastomosi ureterovesicali anti-reflux (o chiamate anastomosi ureterovesicale di riimplantazione) sono diverse, e le tecniche sono divise in tre grandi categorie: operazioni esterne alla vescica, operazioni interne alla vescica e operazioni combinate di vescica interna ed esterna. Al momento, le tecniche più comuni sono la tecnica di anastomosi ureterovesicale di Cohen, Politano-La tecnica di anastomosi ureterovesical di Leadbetter e Glenn-La tecnica di anastomosi ureterovesical di Anderson ecc. Le operazioni sono molto mature, con risultati buoni, la percentuale di successo può raggiungere95％in su.