Refluxo vesicoureteral primário infantil

　　As causas principais da doença primária de refluxo vesicoureteral em crianças são as características anatômicas e fisiológicas, as anomalias de desenvolvimento congênito e as infecções do sistema urinário, conforme o seguinte:

　　1、características anatômicas e fisiológicas

　　As características anatômicas e fisiológicas da conexão ureterovesical têm uma relação estreita com a formação do refluxo, a musculatura da ureter é composta principalmente por fibras musculares espirais irregulares e soltas, que se tornam fibrosas e longitudinais apenas no segmento da parede da bexiga, cobertas por uma membrana fibrosa chamada cápsula de Waldeyer, que se descende e se liga profundamente ao triângulo vesical, essa cápsula desempenha o papel de válvula da conexão ureterovesical, quando a bexiga urina, a cápsula se contrai, a abertura da ureter se fecha, o urinar não refluxa para a ureter.

　　2、anomalia de desenvolvimento congênito

　　A causa do refluxo é a anomalia congênita da conexão ureterovesical, principalmente o desenvolvimento anormal do músculo longitudinal do segmento intramural da ureter, resultando no deslocamento da abertura da ureter, a porção submucosa da ureter encurtada, perdendo a capacidade anti-refluxo. Outra razão é que o comprimento da porção submucosa da ureter não está em proporção ao seu diâmetro. Quando não há refluxo normal, a proporção do comprimento da porção submucosa da ureter ao seu diâmetro é5∶1E os que têm refluxo são apenas1.4∶1Além disso, a hérnia paravésical da ureter, a abertura da ureter no cisto vesical, a abertura anormal da ureter, a disfunção da bexiga, também podem causar refluxo vesicoureteral.

　　A função da válvula de vésica da conexão ureterovesical depende do comprimento da porção submucosa da ureter na bexiga e da capacidade do músculo triangular de manter esse comprimento, bem como do suporte suficiente da musculatura lisa da bexiga para a parede posterior dessa porção de ureter. Durante a infância, devido ao desenvolvimento anormal do tubo de ureter que corre no interior da parede da bexiga, é curto (menor que6mm) ou na posição horizontal, a triângulo vesical não está bem desenvolvido, o mecanismo de válvula perde a função normal; a abertura da ureter é anormal e a forma é anormal, o que pode afetar a tensão do triângulo vesical, facilitando o refluxo, conforme a figura.1Mostrado.

　　A inestabilidade da musculatura lisa da bexiga, o urinar é reflituído do bexiga para a ureter ou cisto renal, quando a bexiga se expande, o urinar volta para a bexiga, resultando em uma completa evacuação da urina da bexiga, aumentando a urina residual. Quando a pressão intra-bexiga aumenta, a porção submucosa da ureter é comprimida sem causar refluxo, esse mecanismo de válvula é passivo. Mas a capacidade de peristalse da ureter e a capacidade de fechamento da abertura da ureter também desempenham um papel na prevenção do refluxo. Com o avanço da idade, a conexão ureterovesical e a formação da triângulo vesical se tornam gradualmente perfeitas, a função da válvula é restaurada e o refluxo pode ser gradualmente eliminado. Devido ao aumento contínuo da pressão intra-bexiga, a conexão ureterovesical é deformada, destruindo o mecanismo anti-refluxo.

　　3, infecção urinária

　　As mudanças inflamatórias da infecção urinária geralmente fazem com que a junção ureterovesical perda a função válvula, resultando no refluxo. Recentemente, acredita-se que o refluxo está relacionado a fatores genéticos, e entre os familiares de doença renal reflexa, os pacientes com refluxo são frequentemente herdados por genes dominantes ou herança ligada ao cromossomo X, e está relacionado aos antígenos de compatibilidade tecidual HLA-, A3, B12está relacionado, e a porcentagem de casos familiares entre os pacientes com refluxo é27％～33％

　　A doença primária de refluxo vesicoureteral é geralmente congenital, sem fatores de doença associados a anomalias neuromusculares do sistema urinário ou obstrução, e é principalmente devido a anomalias de desenvolvimento congênitas na junção ureterovesical, que resultam em insuficiência da função válvula ou fraqueza congênita do músculo trigônio vesical. É comum que o canal ureteral na parede vesical seja mais curto, a abertura da abertura uretral esteja deslocada lateralmente ou tenha a forma de buraco de golf, e o rim duplicado com dois ureteres geralmente está associado a anomalias de desenvolvimento da abertura uretral. Quando a bexiga se contrai, o urino refluxa para o ureter.

　　As complicações da doença primária de refluxo vesicoureteral em crianças incluem principalmente infecção urinária, hidronefrose e lesão renal grave, que podem levar a hipertensão e insuficiência renal. O desenvolvimento da hipertensão está relacionado às cicatrizes renais, quanto mais cicatrizes renais, maior o risco de desenvolvimento de hipertensão. Os casos de cicatrizes bilaterais graves devem ser seguidos20 anos ou mais,20% têm hipertensão, e os casos unilaterais são8Se o refluxo não for controlado eficazmente, o desenvolvimento progressivo das cicatrizes renais pode levar à insuficiência renal.

　　Os sintomas da doença primária de refluxo vesicoureteral se manifestam principalmente em dois aspectos: a hidronefrose e a infecção urinária. O refluxo faz com que o urino no trato urinário superior não possa ser esvaziado, e quando alcança um certo nível, pode causar a dilatação da cisterna renal e ureter, refletida na ultra-som. Portanto, todos os casos de hidronefrose detectados por ultra-som devem ser submetidos a VCUG para excluir o refluxo. Devido ao fato de que uma grande parte dos pacientes são refluxos assintomáticos, a realização de exames de ultra-som para rastreamento de refluxo em grupos de alto risco tem significado prático. A infecção urinária em crianças se manifesta mais frequentemente de maneira não específica, incluindo febre, letargia, fraqueza, anorexia, náusea, vômito e disfunção do crescimento. Nos lactentes, a refluxo bacteriana pode manifestar-se como cisto uretral, mas a manifestação não é tipica. Nos adultos, podem indicar dor na costela durante o enchimento ou esvaziamento da bexiga, e os adolescentes e adultos podem ter dor lombar e abdominal e sensibilidade ao toque quando ocorre pielonefrite aguda.

　　A prevenção e tratamento da doença primária de refluxo vesicoureteral em crianças foca principalmente na prevenção e progressão da lesão renal, o mais importante é deter o refluxo urinário e controlar a infecção. Devido à falta de tratamento eficaz, uma vez suspeito de doença, deve-se procurar um hospital bem equipado para obter um diagnóstico precoce e tratamento, controlar a infecção, a hipertensão e a proteinúria. Quando entra em insuficiência renal crônica, deve-se adotar uma dieta de baixa proteína de alta qualidade para atrasar a chegada da insuficiência renal terminal.

　　Os principais exames para o refluxo vesicouterino primário na infância são exames laboratoriais e outros exames complementares, detalhados conforme a seguir:

　　I. Exames laboratoriais

　　exame de urina de rotina microscopia óptica ou escaneamento eletrônico se houver aumento de células epiteliais tubulares e glóbulos vermelhos anormais, deve-se considerar a existência de doença renal de refluxo. Proteínas na urina pode ser o sintoma inicial de pacientes com doença renal de refluxo. Medição de proteínas microscópicas na urina (inclusive urina β2-microglobulina, α1-microglobulina, proteína de ligação de retinol, proteína albumin urinária) e urina N-acétate-β-amilase glicosídica (NAG) a excreção quantitativa aumentada, para a doença renal de refluxo reversível em estágio inicial, a formação de cicatrizes renais diagnóstico grande ajuda, lesões renais graves ver a taxa de filtração glomerular diminui. Tamm-A quantidade de proteína de Horsfall diminui, reflete a lesão da função tubular renal, a pielonefrite crônica e a lesão renal esquelética crônica são significativamente reduzidas.

　　II. Outras exames complementares

　　1exame de ultra-som: exame de ultra-som em tempo real é adequado para exame de triagem de diagnóstico de refluxo, se houver dilatação da ureter e do pelvis renal, deve-se considerar a existência de refluxo. Atualmente, há a utilização de ultra-som Doppler colorido, observando o estado de refluxo durante a micção após a enchimento da bexiga, e pode observar a posição da abertura da ureter, o que é benéfico para o diagnóstico precoce, o método é seguro, sem dor e trauma.

　　2radiografia de cintilografia vesical de radionuclídeo: pode determinar com precisão se há refluxo, mas não é suficientemente preciso para determinar o grau de refluxo, pode apenas ser usado como estudo de seguimento. A cintilografia de via urinária pode mostrar bem a forma renal, através das contornos renais mostrados, pode calcular o espessura da substância renal e o crescimento renal, mas por um lado, a ultra-som é mais simples e prático.

　　3scâner de radionuclídeo renal (DMSA): pode mostrar claramente a situação de cicatrizes renais, usado para seguir a formação de novas cicatrizes em crianças, e pode avaliar a função dos glomérulos e túbulos renais, determinar a função renal bilateral, comparar a função renal antes e após a cirurgia, etc.

　　Pacientes com refluxo vesicouterino primário na infância devem beber água suficiente, pelo menos3000㏄, que pode ser substituído por outros líquidos, como sucos. Tente beber no dia, para evitar a micção frequente à noite. Aumento da acidez da urina, coma carne, ovos, queijo, uvas prunes, grãos, prunes e uvas passas, também pode beber cranberry e suco de cranberry, também pode suplementar a vitamina C. Pacientes com refluxo vesicouterino primário na infância devem evitar alimentos picantes e irritantes, frios e frios, e evitar fumar e beber álcool.

　　Devido ao fato de que a refluxo vesicouterino primário pode desaparecer naturalmente com o desenvolvimento e crescimento em muitos crianças, e o refluxo de urina estéril não causa lesões renais, o princípio de tratamento do refluxo vesicouterino primário é controlar a infecção, proteger a função renal e prevenir as complicações. O tratamento com medicamentos deve ser a primeira escolha, mesmo que o refluxo seja severo, se a criança tiver uma idade pequena, uma função renal boa e nenhuma deficiência no desenvolvimento e crescimento, deve-se considerar o tratamento com medicamentos.

　　1tratamento com medicamentos

　　O medicamento escolhido deve ser um agente antibiótico com um espectro amplo de ação, fácil de tomar, barato, de baixa toxicidade para a criança, alta concentração na urina e mínimo impacto na flora bacteriana normal do corpo, devendo ser administrado na dose mínima suficiente para controlar a infecção. Durante a ocorrência de infecção, a dose terapêutica deve ser utilizada, e após o controle da infecção, a dose profilática deve ser utilizada, a dose profilática deve ser igual à dose terapêutica.1/2～1/3

　　2, para que seja raro causar reações adversas. A dose preventiva deve ser tomada antes de dormir, pois a urina permanece no corpo o mais tempo possível à noite, o que facilita a infecção. O tempo de administração da medicação deve continuar até que o refluxo desapareça. Se os jovens com refluxo significativamente reduzido devem continuar a tomar antibióticos preventivos, ainda não há consenso.

　　Durante o tratamento medicamentoso, a criança deve ser seguida regularmente, a cada3mês fazer um exame físico, registrar altura, peso, pressão arterial. Os exames laboratoriais incluem exame de urina geral, hemoglobina, contagem de leucócitos, etc., e fazer uma determinação da função renal anualmente. Estes exames também devem ser ajustados conforme a condição da criança. Para entender se a urina mantém estéril, a cada1～3mês fazer uma cultura de urina, se a cultura for positiva, deve ajustar o tratamento correspondente. A ultra-som pode ser usada para detectar o desenvolvimento renal e a expansão da cisterna renal e do uréter, a cistografia vesicoureteral de excreção é usada após o diagnóstico6mês repetir a inspeção, e repetir a cada6～12mês repetir, e os exames subsequentes também podem ser substituídos por cistografia com radioisótopos.

　　3, Injeção de sólidos

　　A injeção de某些solidos, como Teflon ou colágeno, perto da abertura ureteral usando um cistoscópio, para evitar o refluxo da urina, é um método não cirúrgico de tratamento amplamente aplicado na Europa e nos Estados Unidos, especialmente a pesquisa sobre os sólidos injetados, que está se desenvolvendo muito.

　　4, Tratamento cirúrgico

　　A indicação do tratamento cirúrgico é baseada no controle da infecção e no desenvolvimento da função renal, e não no grau de refluxo. O tratamento medicamentoso não pode controlar a infecção urinária ou evitar a recorrência da infecção; quando há expansão progressiva de cicatrizes renais ou formação de novas cicatrizes, deve ser adotado o tratamento cirúrgico. A coexistência de refluxo vesicoureteral e obstrução, abertura ureteral ectópica, ou presença de grandes divertículos parauréterais, ou abertura de ureter na cisterna vesical, deve ser considerada primeiro o tratamento cirúrgico.

　　Existem várias cirurgias de reanastomose de uréter e bexiga anti-refluxo (ou chamadas de reimplantação de uréter e bexiga), que são divididas em três grandes categorias: procedimentos extra-vesicais, intra-vesicais e combinados. Atualmente, os procedimentos mais comuns incluem a cirurgia de reanastomose de uréter e bexiga de Cohen, Politano-A cirurgia de reanastomose de uréter e bexiga de Leadbetter e Glenn-A cirurgia de reanastomose de uréter e bexiga de Anderson, entre outros. A cirurgia é muito madura, com bons resultados e a taxa de sucesso pode alcançar95porcento ou mais.