小児原発性膀胱尿管逆流

　　小児原発性膀胱尿管逆流の原因は解剖生理学的特徴、先天的な発達異常、泌尿系感染などが主なもので、具体的には以下の通りです：

　　1、解剖生理学的特徴

　　輸尿管膀胱結合部の解剖生理学的特徴は逆流の形成と密接に関連しており、正常な輸尿管筋層は稀疏で不規則な螺旋形筋繊維で構成されており、膀胱壁の部分に入ると縦筋繊維になり、外に繊維膜で包まれた瓦ルデイエル鞘が付属し、膀胱三角区の深層に下降する。この鞘は輸尿管膀胱結合部のバルブ機能を持っており、膀胱排尿時、鞘膜が収縮して輸尿管口が閉塞し、尿が逆流しない。

　　2、先天性異常

　　逆流の原因は、輸尿管膀胱結合部の先天性異常であり、主に輸尿管膀胱壁内の縦筋肉の発達不良が原因で、輸尿管口が外に移位し、粘膜下の輸尿管が短くなり、逆流防止能力を失う。もう一つの原因は、粘膜下の輸尿管の長さと直径が一致していないことである。正常な場合、粘膜下の輸尿管の長さと直径の比は5:1であり、逆流がある場合には1.4:1である。さらに、輸尿管周囲の憩室、膀胱憩室内に開口する輸尿管、異所性輸尿管口、膀胱機能障害も膀胱輸尿管逆流を引き起こすことがある。

　　輸尿管膀胱結合部のバルブ機能は、膀胱内粘膜下の輸尿管の長さと三角区筋層がその長さを維持する能力、および膀胱筋肉がその部分の輸尿管後壁に対する十分な支持作用に依存する。乳児期には、膀胱壁内を通る輸尿管の部分が異常発達し、短く（6mm未満）または水平方向になることが多く、膀胱三角区の発達が成熟していないため、弁膜機構が正常機能を失う。輸尿管口の異常位置や形態異常が膀胱三角区の緊張性に影響を与え、逆流が発生しやすい。図1を参照。

　　膀胱筋肉の不安定性により、膀胱から逆流して輸尿管や腎嚢に入る尿が膀胱に逆流する。膀胱が拡張すると、尿が膀胱に戻り、膀胱の尿排出不全が発生し、残留尿が増加する。膀胱内圧が上昇すると、粘膜下の輸尿管が圧縮され、逆流が発生しないという被动なバルブ機構が存在するが、輸尿管の蠕動能力や輸尿管口の閉塞能力も逆流を防ぐのに一部の役割を果たす。年齢を重ねるにつれて、輸尿管膀胱結合部や膀胱三角区の発達が進み、弁膜機能が回復し、逆流は徐々に消失する。膀胱内圧の継続的な上昇により、輸尿管膀胱結合部が変形し、逆流防止機構が破壊される。

　　3、泌尿系感染

　　泌尿系感染の炎症変化は、輸尿管膀胱結合部の弁膜機能を失わせ、逆流を引き起こすことが多い。近年、逆流は遺伝的要因と関連があると考えられており、逆流性腎炎の家族では、同じ逆流を持つ患者が顕性遺伝または性連鎖遺伝であることが多い。HLA-A3、B12と関連しており、逆流患者の家族性は27％～33％に達する。

　　原発性は通常先天性であり、泌尿系の神経筋疾患や狭窄の発病要因を伴わないことが多い。主に輸尿管膀胱結合部の先天性異常により弁膜機能不全または膀胱三角筋の先天性脆弱が原因で、膀胱壁の輸尿管通路が短くなったり、輸尿管口が外側に移位したり、ゴルフボールホールのような形になることが多い。重腎の双輸尿管は通常輸尿管口の開口位置の先天性異常を伴い、膀胱収縮により尿が逆流することがある。

　　小児原発性膀胱輸尿管逆流の合併症は主に尿路感染、腎積水、腎損傷が重症化すると高血圧や腎機能不全が発生します。高血圧の発生は腎瘢痕と関係しており、腎瘢痕が多いほど高血圧のリスクが高くなります。両側に重症な瘢痕を持つ子供は、20年以上の随访で20％が高血圧となります。一方、片側の病变の場合は8％です。逆流が効果的に制御されない場合、腎瘢痕が進行し、腎機能不全に至ることがあります。

　　原発性膀胱輸尿管逆流の症状は主に二つの面で表れます。腎積水和尿路感染です。逆流によって上尿路内の尿が排せず、ある程度になると腎孟や輸尿管が拡張し、超音波検査で反映されます。したがって、超音波検査で見つかった腎積水はVCUGを施行し、逆流を除外する必要があります。多くの患者が無症状の逆流であるため、高危険群では逆流のスクリーニングとして超音波検査が実際の意味があります。尿路感染は小児では非特異的な症状が多いです。発熱、倦怠感、無力感、拒食、嘔吐、成長遅延などが含まれます。新生児では無菌性逆流が腎結石痛を呈示することがありますが、典型的ではありません。大きな子供は膀胱が満たされたり排尿中に肋骨の痛みを感じることがあります。年長児は急性腎孟腎炎を合併した場合、腰や腹部の痛みと圧痛があります。

　　小児原発性膀胱輸尿管逆流の予防と治療は、腎損傷の発生と進行を防ぐことに主眼を置いており、最も重要なのは尿の逆流を止め、感染を制御することです。特效薬がないため、一旦この病気を疑うようになると、良い設備を持つ病院に早めに診断し、早期治療を行い、感染や高血圧、蛋白尿を制御することが重要です。腎機能不全に至った場合、終末期腎不全の到来を遅らせるため、質の高い低蛋白食を摂取することが推奨されます。

　　小児原発性膀胱輸尿管逆流の主な検査は、実験室検査と他の補助検査の二つの面があります。具体的には以下の通りです：

　　一、実験室検査

　　小便の通常の光鏡または電子顕微鏡のスキャン検査で、小管上皮細胞や異形赤血球が増加すると、逆流性腎炎の存在を考慮する必要があります。蛋白尿は逆流性腎炎患者の初発症状として考えられます。尿中ミクロアルブミン（尿β2-ミクログロブリン、α1-ミクログロブリン、レチノール結合タンパク質、尿アルブミン）および尿N-アシル-β-グルコシダーゼ（NAG）の定量排泄が増加し、早期の逆流性腎炎、腎瘢痕形成の診断に大きな助けとなります。重症の腎損傷では、糸球体濾過率が低下します。尿Tamm-Horsfallタンパク質の量が減少し、腎小管機能障害を反映します。慢性腎孟腎炎、慢性腎実質変化では、顕著に減少します。

　　二、他の補助検査

　　1、超音波検査：リアルタイムB超検査は逆流のスクリーニング検査に適しています。輸尿管や腎孟が拡張している場合、逆流の存在を考慮する必要があります。現在、彩流多普勒超音波検査が使用されており、膀胱が満たされた後に排尿期に逆流状況を観察し、輸尿管の開口位置を観察することができます。これは早期診断に有利で、方法が安全で痛みや損傷はありません。

　　2、放射性核素膀胱造影：逆流の有無を正確に確定できますが、逆流の分级を正確に確定するには不十分で、追跡研究としてのみ使用されます。静脈尿路造影は腎臓の形態をよく示し、所表示の腎輪郭を通じて、腎実質の厚さと腎の成長状況を計算することができますが、一方で、超音波はより簡単で実践的です。

　　3、核素スキャン（DMSAスキャン）：腎瘢痕の状況を明確に示し、病児が新しい瘢痕が形成されているかどうかを追跡し、腎小球および腎小管の機能を評価し、分機能を決定し、手術前後の腎機能を比較することができます。

　　小児原発性膀胱輸尿管逆流患者は十分な水分摂取を行い、少なくとも1日に3000㏄を摂取することが推奨されます。他の液体で代用することもできます。特に果物など。出来るだけ昼間に飲むことで、夜間の頻尿を避けることができます。尿の酸度を高めるためには、肉、卵、乳製品、梅干し、穀物、李子、葡萄乾を摂取し、蔓越莓、レッドクレイジー汁も飲むことができます。また、ビタミンCを補給することもできます。小児原発性膀胱輸尿管逆流患者は、辛辣な刺激物、生冷、冷たい食べ物、タバコや酒を避けるべきです。

　　原発性膀胱輸尿管逆流は多くの小児では成長発達とともに自然に消失することができ、無菌尿の逆流は腎臓に損傷を引き起こしません。したがって、原発性膀胱輸尿管逆流の治療原則は感染の制御、腎機能の保護、合併症の防止です。薬物療法は第一選択とされ、重症の逆流であっても、子供が年齢が低く、腎機能が良く、成長発達の障害が無い場合には、薬物療法を考慮するべきです。

　　1、薬物療法

　　選択される薬物は、抗菌範囲が広く、服用が簡単で、安価で、病児に対する毒性が小さく、尿中濃度が高く、体内の正常菌群に与える影響が非常に小さい抗生物質でなければなりません。感染が発生した場合は治療量を使用し、感染が制御された後は予防量に変更し、予防量は治療量の1/2から1/3で、ほとんど副作用を引き起こすことはありません。予防量は就寝前に服用し、これは夜間に体内に留まる尿が最も長く、感染がより易く引き起こされるためです。服用は逆流が消失するまで続けます。逆流の程度が明らかに軽減された年長児は予防的な抗生物質を継続服用すべきかどうかは、現在まだ確定されていません。

　　2、定期的な随访

　　薬物療法中は、患者が定期的に随访を受け、3ヶ月ごとに体格検査を行い、身長、体重、血圧を記録します。検査には尿常规、血色素、白血球数などが含まれ、年1回の腎機能検査も行います。これらの検査は患者の病状に応じて随時調整されます。尿が無菌であるかどうかを確認するために、1～3ヶ月ごとに尿培養を行い、陽性反応がある場合は治療を調整します。超音波は腎臓の発達や腎盂、輸尿管の拡張状況を検出するために使用できます。排尿性膀胱尿道造影は診断後6ヶ月に再検査し、その後6～12ヶ月ごとに再検査を行います。以降の検査は放射性核素膀胱造影に変更することもできます。

　　3、固体物質の注射

　　膀胱鏡を用いて輸尿管の開口近くに固体物質、例えばテフロンやコラーゲンなどを挿入し、尿の逆流を防ぐのが、欧米地域で最も一般的に使用されている非手術療法の一つです。特に注射用の固体物質の研究は非常に多く行われています。

　　4、手術治療

　　手術治療の指征は感染の制御と腎機能の発展に基づいており、逆流の程度ではありません。薬物療法では尿路感染を制御できず、感染の再発を防げません；進行性の腎瘢痕の拡大や新しい瘢痕の形成がある場合、手術治療が行われます。膀胱輸尿管逆流と狭窄が同時存在し、異位の輸尿管の開口、または大きな輸尿管周囲憩室が伴う場合、または輸尿管が膀胱憩室内に開口している場合、まず手術を考慮します。

　　抗逆流の輸尿管膀胱再吻合術（または輸尿管膀胱再移植術）は多様で、術式は膀胱外、膀胱内、膀胱内外連合の三大カテゴリーに分類されます。現在、最も一般的に使用されている術式には、Cohen輸尿管膀胱再吻合術、Politano-Leadbetter輸尿管膀胱再吻合術、Glenn-Anderson輸尿管膀胱再吻合術などがあります。手術は非常に成熟で、効果が良く、成功率は95％以上に達します。