Tổn thương thận do thuốc ở trẻ em

　　一、 Nguyên nhân gây bệnh

　　1、 Nguyên nhân dễ gây tổn thương thận do thuốc của thận rất nhạy cảm với phản ứng độc tính của thuốc, nguyên nhân chính bao gồm:

　　(1） Lưu lượng máu của thận rất dồi dào: chiếm lưu lượng máu xuất từ tim20％～25％, tính theo đơn vị diện tích, là cơ quan có lưu lượng máu lớn nhất, vì vậy một lượng lớn thuốc có thể vào thận.

　　(2） Diện tích mao mạch trong thận lớn: dễ xảy ra dị nguyên-bị đọng kết hợp kháng thể.

　　(3） Tỷ lệ chất thải: chất thải tác động lên bề mặt túi thận có tỷ lệ cao, điều này do tác động của hệ thống tập trung máu, ngoài ra gần đoạn thận cũng có sự tiết và hấp thu của nhiều loại thuốc, cũng tăng cơ hội tương tác giữa thuốc và tế bào biểu mô túi thận.

　　(4） Tỷ lệ chuyển hóa của túi thận cao: trong quá trình tiết và hấp thu, thuốc thường tập trung ở bề mặt túi thận hoặc trong tế bào, dễ xảy ra ngộ độc thuốc.

　　(5） Độ nhạy cảm với thuốc: thận tiêu hao oxy lớn, nhạy cảm với thiếu máu và thiếu oxy, vì vậy nhạy cảm với thuốc ảnh hưởng đến lưu lượng máu.

　　(6） Tính dễ cảm: bệnh thận tăng cường độ dễ bị tổn thương do thuốc, thiếu máu thanh máu tăng cường độ của thuốc tự do, chức năng thận không toàn vẹn lại làm tăng thời gian bán thải của thuốc, bệnh thận và nhóm dân số đặc biệt như trẻ em, người cao tuổi có chức năng dự trữ thận thấp.

　　2、 Các loại thuốc dễ gây tổn thương thận

　　(1） Kháng sinh và sulfonamide: bao gồm: ① Các loại glycosid amid: gentamicin, amikacin (dekamycin), streptomycin, kanamycin, neomycin v.v.; với tác dụng độc tính mạnh nhất là neomycin, kanamycin, gentamicin; ② Các loại penicillin: hầu hết các penicillin半 tổng hợp đều có thể gây tổn thương thận; ③ Các loại cephalosporin: rõ ràng nhất là các loại cephalosporin thế hệ đầu tiên; ④ Polymyxin, ⑤ Họ tetracyclin: tăng phân giải protein, làm nặng thêm tình trạng tăng nitrit; ⑥ Amphotericin B, ⑦ Vancomycin và các loại thuốc sulfonamide.

　　(2） Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): bao gồm aspirin (acetylsalicylic acid), ibuprofen, cortisone, naproxen (methoxyphenylacetic acid), indomethacin (thuốc giảm đau chống viêm), piraxicam (thuốc giảm đau chống viêm), Shilobao, v.v.

　　(3） Chất cản quang X-quang: chủ yếu là chất cản quang chứa iốt.

　　(4） Thuốc kháng ung thư: bao gồm platinum, methotrexate, streptomycin, nitrosourea (carmustine, chloroethylcyclohexane, hexamethylmelamine).

　　(5） Thuốc lợi tiểu: bao gồm thuốc lợi tiểu thấm qua màng và furosemide.

　　(6） Thảo dược:主要包括 mã đề, mộc thông, bối chí, mộc lan, tiêu xuyên, mã đề vân vân.

　　(7） Các loại thuốc khác: như penicillamine, captopril, thuốc tránh thai, cyclosporine, adrenaline, v.v.

　　二、 cơ chế bệnh sinh

　　1、 co thu hẹp mạch máu thận, ảnh hưởng đến động học tuần hoàn máu của thận, làm giảm lưu lượng máu, có thể làm giảm chức năng lọc và thanh thải của thận, đồng thời còn có thể dẫn đến thiếu máu thiếu oxy của thận, gây ra tổn thương thận tiến triển thêm.

　　2Cần chú ý các thuốc độc thận trực tiếp, khi nồng độ trong ống thận tăng lên đến liều độc hại, có thể gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mô ống thận, mức độ tổn thương liên quan đến liều lượng, cơ chế có:

　　(1) Đ direct damage màng tế bào, thay đổi tính thấm và chức năng vận chuyển ion của màng.

　　(2) Hủy hoại митochondria trong tế bào chất, ức chế hoạt tính của enzym và tổng hợp protein, gây ra dòng calcium vào tế bào, phá hủy cấu trúc khung tế bào, tế bào biểu mô hoại tử.

　　(3) Sản sinh自由基.

　　(4) Tác động lên DNA của tế bào biểu mô, xảy ra liên kết, hoặc ức chế hoạt tính của các enzym liên quan đến sao chép DNA, ức chế quá trình trao đổi chất của tế bào biểu mô ống thận.

　　(5) Đ direct damage渗透性.

　　3Cần chú ý các phản ứng viêm miễn dịch bao gồm:

　　(1) Mekhania miễn dịch tế bào: Trong viêm thận màng dưới dị ứng cấp tính, có vai trò quan trọng.

　　(2) Kích thích sản sinh kháng thể chống基底膜 ống thận, dẫn truyền tổn thương miễn dịch.

　　(3) Thuốc tương tác với protein ống thận hoặc màng dưới thận, trở thành bán kháng nguyên hoặc kháng nguyên, kích thích kháng thể, hình thành kháng thể-complex, kích thích phản ứng viêm miễn dịch.

　　(4) Động cơ phản ứng viêm tự phát.

　　4Cần chú ý các yếu tố kích thích và làm trầm trọng thêm bao gồm: sỏi thận gây tắc nghẽn, kết tủa sulfa trong thận gây tắc nghẽn ống thận, biến đổi tế bào biểu mô, hoại tử màng dưới, nhiễm trùng màng dưới, liều lượng lớn methotrexate, và liều lượng lớn hơn nữa globulin miễn dịch có thể gây tổn thương thận do tắc nghẽn.

　　5Cần chú ý các yếu tố kích thích và làm trầm trọng thêm bao gồm:

　　(1) Giảm chức năng thận, thời gian bán th Leben thuốc kéo dài.

　　(2）Thiếu protein máu làm tăng độ tự do của thuốc, điều này làm cho thuốc dễ đạt đến liều độc hại hơn, các cơ chế tổn thương thận trên có thể tồn tại riêng lẻ hoặc cùng tồn tại do một loại thuốc kích hoạt đồng thời.

　　Tổn thương thận do thuốc ở trẻ em có thể gây ra các biến chứng cấp tính và mạn tính như suy thận cấp tính và mạn tính, suy tiết nước tiểu thận, bệnh dị ứng, hội chứng bệnh thận màng v.v.严重影响 sức khỏe của bệnh nhân, đe dọa tính mạng của bệnh nhân, vì vậy cần phải điều trị kịp thời.

　　1、viêm thận chức năng cấp tính (ARF):thường gặp, các trường hợp ARF do chất cản quang X-ray gây ra thường gặp sau khi chụp ảnh48giờ xuất hiện. Các trường hợp ARF do thuốc độc thận như sulfa, aminoglycosid v.v. chủ yếu gặp trong thời gian sử dụng thuốc5～7ngày hoặc sau liều lượng lớn một lần24～48giờ, do phản ứng dị ứng của penicillin gây ra, tổn thương chủ yếu xảy ra sau khi dùng thuốc24giờ xảy ra suy thận chức năng.

　　2、ống thận-Bệnh lý màng dưới:Penicillin có thể gây viêm thận màng dưới dị ứng cấp tính mà biểu hiện là tiểu ra máu, tiểu ra bạch cầu, tiểu ra protein, trong tiểu ra bạch cầu có nhiều bạch cầu嗜酸性 (thậm chí >)30％），cùng với suy thận chức năng, sốt, dị ứng với thuốc, tăng bạch cầu嗜酸性, viêm thận màng dưới mạn tính có thể do các thuốc chống viêm không甾体 và các loại dược liệu chứa acid aristolochic gây ra, thời gian sử dụng thường dài hơn vài tháng, các kháng sinh độc thận (aminoglycosid và cephalosporin) và kháng ung thư (cisplatin) v.v., ngoài việc gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mô thận nhỏ, còn có thể gây viêm thận màng dưới mạn tính; trong những năm gần đây, số trường hợp viêm thận màng dưới mạn tính do captopril gây ra cũng dần增多; ngoài ra, amphotericin, tetracycline và một số dược liệu có thể gây nhiễm toan ống thận, hội chứng Fanconi, bệnh suy tiết nước tiểu thận v.v. các bệnh bệnh lý ống thận.

　　3、Hội chứng bệnh thận:biểu hiện bằng protein niệu lớn, phù, thiếu máu protein, các loại thuốc như penicillamine, NSAID đều có thể gây ra hội chứng bệnh thận.

　　4、Hội chứng viêm thận:biểu hiện bằng tiểu máu, protein niệu, tăng huyết áp.

　　5、Tiểu máu đơn giản và (hoặc)蛋白 niệu:Các loại thuốc độc thận như aminoglycoside, cephalosporin, sulfonamide, NSAID, thuốc kháng ung thư đều có thể gây ra.

　　6、Suy thận mạn tính:do các loại dược liệu có acid aristolochic như通关草,防己,益母草 gây tổn thương thận, biểu hiện là suy thận chức năng tiến triển và không thể hồi phục.

　　7、Tổn thương thận do tắc nghẽn:do lượng lớn muối sunfat kết tinh gây tắc nghẽn ống thận, thuốc hóa trị liệu ung thư cũng có thể gây ra kết tinh axit uric gây tắc nghẽn ống thận.

　　8、Hội chứng溶血尿 thối综合征 (HUS):pillule de contraception, cyclosporine, FK506，Quinin có thể gây ra HUS thứ phát.

　　1、Lưu ý tổn thương thận do thuốc để chẩn đoán sớm, tăng cảnh giác với bệnh này, do bác sĩ lâm sàng không nhận thức đầy đủ về tổn thương thận do thuốc, lại do một số thuốc gây tổn thương thận thường thiếu các biểu hiện lâm sàng đặc trưng và thận có khả năng dự trữ và bù đắp lớn, nên tổn thương thận do thuốc khó phát hiện sớm, thường nhầm lẫn các triệu chứng中毒 của thuốc với triệu chứng suy thận và尿毒症, gây chậm trễ điều trị, thậm chí phát triển thành suy thận cuối cùng không thể hồi phục, đáng chú ý là một số thuốc điều trị bệnh thận本身 có độc tính thận, vì vậy nên tăng cường nhận thức về bệnh này, trong quá trình điều trị, quan sát kỹ lưỡng, tăng cảnh giác, phát hiện sớm, ngừng thuốc sớm, điều trị sớm.

　　2、Hiểu rõ đặc điểm thuốc, sử dụng thuốc hợp lý bác sĩ lâm sàng nên quen thuộc với đặc điểm dược lý và dược động học để tránh hoặc giảm tổn thương thận khi sử dụng造影剂 liều cao, nhận thức đầy đủ về độc tính thận và các phản ứng phụ khác của thuốc, để giảm thiểu tổn thương chức năng thận do thuốc, đặc biệt là hiện nay có nhiều loại thuốc mới, bác sĩ lâm sàng thường không hiểu rõ về thành phần, quá trình trong cơ thể, đặc điểm dược động học và tình hình sử dụng cùng với các thuốc khác, dẫn đến việc sử dụng thuốc không đúng cách, một số bác sĩ ở các bệnh viện cơ sở sử dụng kháng sinh, đặc biệt là những loại kháng sinh có độc tính thận, khá tự do và thường kết hợp sử dụng hai loại thuốc trở lên có độc tính thận, tăng cơ hội tổn thương thận, bác sĩ lâm sàng nên chú ý tăng cường nhận thức về việc phòng ngừa bệnh này, nắm vững kiến thức về thuốc, sử dụng thuốc hợp lý.

　　3、治療 cá nhân hóa không ít bác sĩ lâm sàng trong việc sử dụng thuốc, máy móc cứng nhắc, không thể điều chỉnh cá nhân hóa dựa trên tình hình cụ thể của bệnh nhân, chẳng hạn như bệnh nhân cao tuổi, thiếu thể tích máu hoặc có tổn thương mạn tính ở thận, không giảm liều thuốc hoặc kéo dài khoảng cách giữa liều dùng, trong tương lai nên nhấn mạnh điều trị cá nhân hóa, giảm thiểu tổn thương thận do thuốc.

　　4、 Thời điểm điều trị tổn thương thận do thuốc và biện pháp xử lý, thời điểm điều trị tổn thương thận do thuốc và biện pháp xử lý có ảnh hưởng quan trọng đến dự báo, nói chung, nếu có thể điều trị kịp thời và đúng cách, hầu hết bệnh nhân bị tổn thương thận do thuốc có thể chuyển từ nguy cơ sang an toàn, thậm chí chức năng thận có thể hoàn toàn phục hồi, nhưng một số đơn vị y tế sau khi xảy ra tổn thương thận do thuốc xử lý không rất tích cực, chỉ ngừng sử dụng thuốc mà không nắm bắt thời điểm cung cấp thuốc thúc đẩy thải độc và bảo vệ thận cần thiết, không có điều kiện hoặc không thực hiện điều trị lọc máu sớm cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tổn thương thận do thuốc, vì vậy cần chú ý xử lý kịp thời và điều trị tích cực.

　　1、 Máu:Khi viêm thận màng hoạt tính dị ứng, bạch cầu嗜酸性 trong máu tăng lên, IgG, histamine tăng lên; các loại biểu hiện lâm sàng khác nhau có thể xuất hiện các thay đổi về sinh hóa máu tương ứng, theo dõi nồng độ thuốc trong máu có giá trị chẩn đoán nhất định đối với tổn thương thận do cyclosporin, tổn thương thận do aminoglycoside và độc tính thận của cisplatin, chẳng hạn như nồng độ an toàn của cyclosporin trong máu〈250ng/ml máu toàn phần, vượt quá độ concentration này, khả năng tổn thương thận có thể lớn hơn.

　　2、Nước tiểu:Tùy theo loại biểu hiện khác nhau có thể xuất hiện ít nước tiểu, protein niệu, niệu máu, niệu bạch cầu và thay đổi chức năng thận nhỏ, khi tổn thương thận do thuốc sulfa, nước tiểu có thể xuất hiện nhiều tinh thể sulfa; khi viêm thận màng hoạt tính dị ứng, nước tiểu có thể xuất hiện bạch cầu嗜酸性, ngoài ra, áp suất thẩm thấu nước tiểu thường rõ ràng thấp hơn mức bình thường, phản ánh một số protein phân tử nhỏ của chức năng thận nhỏ như retinol binding protein (RBP), β2Microglobulin, lysozyme v.v. đều tăng lên, N urin N-Acetyl-β-D-glucose amidase (NAG) mức độ cũng tăng lên.

　　3、Kiểm tra chất điểm (SPECT):Cả hai thận67镓（67Ga) hình ảnh tĩnh, khi viêm thận màng hoạt tính, hấp thu镓 của cả hai thận đều đều và mật độ cao, với48h hấp thu nhiều nhất, rất có lợi cho việc chẩn đoán viêm thận màng hoạt tính do thuốc,99mTc diethyltriamine pentaacetate (DTPA) hình ảnh động ba giai đoạn, trong thận nhỏ-Khi có bệnh lý màng, thận xung huyết tốt nhưng chức năng hấp thu thực chất thận kém, khi chức năng thận nhỏ bị tổn thương,131Ⅰ-Natri iodohexanoate (OIH) động mạch thận hình ảnh động không rõ ràng, và đặc biệt nhạy cảm, tỷ lệ chẩn đoán phù hợp đạt95％.

　　4、X quang:Hình ảnh X quang liên tục có bóng tối đặc biệt dày, là một chỉ số nhạy cảm của độc tính thận do chất cản quang, nhưng thiếu độ đặc hiệu.

　　5、Siêu âm:Viêm thận màng hoạt tính cấp do thuốc gây ra, siêu âm thường显示出双肾体积对称性增大。

　　6、Thử nghiệm chuyển hóa lympho đặc hiệu thuốc:Principle là trong quá trình nuôi cấy ngoài cơ thể, sử dụng kháng nguyên đặc hiệu của thuốc để kích thích sự chuyển hóa của bào quan miễn dịch dị ứng của bệnh nhân, dựa trên mức độ cao thấp của bào quan miễn dịch đối với kháng nguyên thuốc, để phân biệt xem bệnh nhân có dị ứng với loại thuốc này hay không, bài kiểm tra này là thí nghiệm ngoài cơ thể, không gây tổn thương xấu cho bệnh nhân, một ưu điểm khác là có độ đặc hiệu cao, hiếm khi có kết quả dương tính giả, nhưng kết quả âm tính vẫn không thể loại trừ khả năng dị ứng với một loại thuốc nào đó, thường số chỉ số kích thích ≥2Là dương tính,〈1.9Là âm tính.

　　I. Điều trị

　　1、Ngừng sử dụng thuốc gây tổn thương thận nếu nghi ngờ tổn thương thận do thuốc, nên giảm liều hoặc ngừng thuốc ngay lập tức, chức năng thận của trẻ em thường có thể phục hồi nhanh chóng, thay đổi nước tiểu dần dần biến mất.

　　2、Uống nước lợi tiểu sulfonamide, khi thuốc chống ung thư tạo tinh thể gây tổn thương thận có thể uống nhiều nước, furosemide (furosemide mỗi lần2mg/kg） để loại bỏ các tinh thể gây tắc nghẽn ống thận, nhưng trẻ em có biểu hiện suy thận không nên uống nhiều nước để tránh tăng tải lượng thể tích.

　　3、Corticosteroid có thể được sử dụng cho viêm thận màng hoạt tính cấp tính do penicillin, thuốc kháng ung thư và NSAID gây ra, như prednisone1～2mg/（kg·d），liều lượng1～2tuần, có thể cải thiện chức năng thận rõ ràng, và có thể sử dụng corticosteroid theo tình hình cho các trường hợp tổn thương thận do thuốc có biểu hiện hội chứng bệnh thận hoặc hội chứng viêm thận.

　　4、Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng cho viêm thận màng hoạt tính do NSAID gây ra, và khi hiệu quả điều trị của corticosteroid không tốt.

　　5、Thuốc bảo vệ và thúc đẩy tái tạo tế bào ống thận có thể là chế phẩm từ nấm linh chi, vitamin E liều cao100～200mg/lần3lần/d, yếu tố tăng trưởng tế bào gan và yếu tố tăng trưởng biểu bì, và còn có người báo cáo rằng các thuốc đối kháng calci như nimodipine, verapamil (isoptin) có tác dụng ngăn ngừa và điều trị tổn thương tế bào biểu mô ống thận do thuốc (aminoglycoside) gây ra.

　　6、Điều trị bằng透析疗法急性 suy thận khi sử dụng lọc máu hoặc透析 màng bụng,透析 còn giúp loại bỏ thuốc.

　　II. Dự báo

　　Dự báo kết quả tốt cho tổn thương thận do thuốc, nếu được chẩn đoán và điều trị đúng thời điểm, hầu hết các bệnh nhân tổn thương thận do thuốc có thể phục hồi chức năng thận, bệnh nhân có thể hoàn toàn phục hồi, nhưng một số trường hợp suy thận nặng, tình trạng phức tạp hoặc bệnh nhân có chức năng thận yếu từ trước và bệnh nhân cao tuổi thường khó phục hồi chức năng thận, biểu hiện suy thận tiến triển, cuối cùng phát triển thành suy thận cuối cùng. Ngoài ra, dự báo của bệnh này liên quan đến thuốc gây ra bệnh, có báo cáo rằng carmustine, semustine và một số thuốc kháng ung thư khác và một số kháng sinh polypeptid có thể gây tổn thương thận không thể hồi phục hoặc tiến triển.