小儿原发性膀胱输尿管反流

　　Причины первичного рефлюкса мочи из мочевого пузыря у детей主要有 анатомо-физиологическими особенностями, врожденными аномалиями и инфекциями мочевыводящих путей, подробнее如下:

　　1и анатомо-физиологические особенности

　　Анатомо-физиологические особенности соединения мочеточника с мочевым пузырем тесно связаны с образованием рефлюкса, нормальный мышечный слой мочеточника主要由 рыхкими нерегулярными螺旋ными мышечными волокнами组成, только в стенке мочевого пузыря они становятся продольными, покрыты фиброзной мембраной, называемой валлейеровой оболочкой, которая спускается и прикрепляется к глубокому слою области треугольника мочевого пузыря, эта оболочка играет роль клапана соединения мочеточника с мочевым пузырем, при мочеиспускании оболочка сжимается, клапан мочеточника закрывается, моча не рефлюксы в мочеточник.

　　2и врожденные аномалии

　　Причина рефлюкса - в先天性 аномалиях соединения мочеточника с мочевым пузырем,主要是 недостаточное развитие продольных мышц в стенке мочеточника, что приводит к смещению开口 мочеточника наружу, укорочению нижнего отдела мочеточника под слизистой оболочкой и потере способности предотвращать рефлюкс. Другой причиной является несоответствие длины нижнего отдела мочеточника под слизистой оболочкой и его口径. В норме при отсутствии рефлюкса длина нижнего отдела мочеточника под слизистой оболочкой пропорциональна его диаметру.5∶1，а с рефлюксом только1.4∶1Кроме того, дивертикул мочеточника,开口 мочеточника в дивертикуле мочевого пузыря, аномальное расположение开口 мочеточника, дисфункция мочевого пузыря, также могут вызывать рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

　　Клапанная функция соединения мочеточника с мочевым пузырем зависит от длины нижнего отдела мочеточника под слизистой оболочкой и способности мышечного слоя треугольника мочевого пузыря поддерживать эту длину, а также от достаточной поддержки задней стенки этого отдела мочеточника детрузором мочевого пузыря. В детском возрасте из-за аномального развития трубчатого участка мочеточника в стенке мочевого пузыря, который слишком короток (менее6мм) или в горизонтальном положении, незрелое развитие области треугольника мочевого пузыря, потеря нормальной функции клапанного механизма; аномальное расположение и форма开口 мочеточника могут влиять на тонус области треугольника мочевого пузыря, легко вызывать рефлюкс, см. рис.1如图所示。

　　Нестабильность детрузора, рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточники или почечную лоханку, при расширении мочевого пузыря моча снова возвращается в мочевой пузырь, что приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря и увеличению остаточного объема мочи. При увеличении внутрипузырного давления нижний отдел мочеточника под слизистой оболочкой сжимается, но не возникает рефлюкс, что является пассивным клапанным механизмом. Но перистальтическая способность мочеточника и способность клапана мочеточникового отверстия к закрытию также играют определенную роль в предотвращении рефлюкса. С возрастом развитие соединения мочеточника с мочевым пузырем и области треугольника мочевого пузыря постепенно улучшается, функция клапана восстанавливается, рефлюкс может постепенно исчезать. Из-за постоянного повышения внутрипузырного давления мочеточник-мочевой пузырь деформируется, что разрушает механизмы предотвращения рефлюкса.

　　3, инфекции мочевых путей

　　Инфекционные изменения мочевых путей могут привести к потере клапанной функции отделов мочеточника и мочевого пузыря,引起 рефлюкс. В последние годы считается, что рефлюкс связан с генетическими факторами, в семьях с рефлюксом почечной недостаточности, пациенты с аналогичным рефлюксом часто страдают от доминантного генетического наследования или геноидного наследования, с тканевыми антигенами HLA-A3, B12Связано с, в семьях пациентов с рефлюксом, составляет27％～33％

　　Первичный рефлюкс обычно является врожденным, не сопровождающимся аномалиями нервно-мышечной системы мочеполовой системы или факторами риска обструкции,主要由 врожденные аномалии развития соединения мочеточника и мочевого пузыря, неполноценная функция клапана или врожденная хрупкость мышц тригона мочевого пузыря, часто короткий канал мочевого пузыря, отклонение位置的 мочеточника или openings в виде лунки для гольфа, двойные мочеточники часто сопровождаются аномалиями развития openings мочеточника, когда сокращение мочевого пузыря вызывает рефлюкс мочи в мочеточник.

　　Компликации первичного рефлюкса мочевого пузыря и мочеточника у детей включают инфекции мочевых путей, гидронефроз, тяжелое повреждение почек может привести к гипертонии и почечной недостаточности. Возникновение гипертонии связано с почечными рубцами, чем больше почечных рубцов, тем выше риск развития гипертонии. Дети с двусторонними серьезными рубцами должны наблюдаться20 лет и старше20% имеют гипертонию, при unilateralном поражении8Если рефлюкс не будет эффективно контролироваться, прогрессирование почечных рубцов может привести к почечной недостаточности.

　　Симптомы первичного рефлюкса мочевого пузыря и мочеточника у детей проявляются двумя основными аспектами: гидронефроз и инфекции мочевых путей. Рефлюкс приводит к тому, что моча в верхних мочевых путях не может быть полностью выведена, что в определенной степени приводит к расширению почечных лоханок и мочеточников, что отражается на ультразвуковом исследовании. Поэтому все случаи гидронефроза, выявленные на ультразвуковом исследовании, должны пройти VCUG для исключения рефлюкса. Ввиду того, что значительная часть детей страдает бессимптомным рефлюксом, в группах высокого риска ультразвуковое исследование для筛查 рефлюкса имеет практическое значение. Инфекции мочевых путей у детей проявляются в основном неспецифическими симптомами, включая лихорадку, сонливость, слабость, анорексию, тошноту, рвоту и задержку роста. У младенцев无菌ный рефлюкс может проявляться почечной коликой, но проявления не являются типичными. Старшие дети могут указать на боли в肋цах при наполнении или опорожнении мочевого пузыря, а у детей старшего возраста, страдающих острым пиелонефритом, также могут возникать боли в пояснице и животе.

　　Профилактика и лечение первичного рефлюкса мочевого пузыря и мочеточника у детей направлено на предотвращение повреждения и прогрессирования почек, особенно важно остановить рефлюкс мочи и контролировать инфекции. Поскольку не существует эффективного лечения, при подозрении на это заболевание следует обращаться в учреждения с современным оборудованием для ранней диагностики и лечения, контроля инфекции и артериальной гипертензии, протеинурии. При развитии почечной недостаточности следует соблюдать диету с низким содержанием белка для задержки наступления терминальной почечной недостаточности.

　　Основные исследования у пациентов с первичной рефлюксией мочевого пузыря и мочеточника у детей включают лабораторные исследования и другие вспомогательные исследования, подробности см. ниже:

　　Одна. Лабораторные исследования

　　глюкозу и α-глюкозаминидазу)2-Микроскопическое исследование мочи или электронная микроскопия при обнаружении увеличения эпителиальных клеток канальцев и аномальных эритроцитов следует предположить наличие рефлюксной нефропатии. Протеинурия может быть первым симптомом рефлюксной нефропатии. Определение микромочевины в моче (включая мочевину β)1-белок, билирубин, протеин, N-ацетил-β-глюкозаминидаза) и уробилирубин (N-ацетил-β-глюкозаминидаза, α-глюкозаминидаза)-N-ацетил-β-глюкозаминидаза-Квантитативное выделение β-амигдализы (NAG) увеличено, что значительно помогает в диагностике ранней рефлюксной нефропатии и образования почечных рубцов, при серьезном повреждении почек снижается почечная фильтрационная функция. Уробилирубин (Tamm-Horsfall белок, билирубин, протеин, N-ацетил-β-глюкозаминидаза) и уробилирубин (N-ацетил-β-глюкозаминидаза, α-глюкозаминидаза) и уробилирубин (N-ацетил-β-глюкозаминидаза, α-глюкозаминидаза)-Уменьшение концентрации белка Horsfall, отражающее повреждение функции почечных канальцев, хронический пиелонефрит, хронические изменения почечной паренхимы значительно уменьшены.

　　Два. Другие вспомогательные исследования

　　1Ультразвуковое исследование: реальное УЗИ подходит для скринингового исследования диагностики рефлюкса, если видны расширение мочеточника и почечной лоханки, следует предположить наличие рефлюкса, в настоящее время используется цветной допплеровский ультразвук, наблюдение за рефлюксом в период мочеиспускания после наполнения мочевого пузыря, также можно наблюдать за положением开口 мочеточника, что полезно для ранней диагностики, метод безопасен, безболезненный.

　　2Радиоизотопное цистоуретрография: может точно определить наличие рефлюкса, но не очень точно определить степень рефлюкса, может быть использована только для наблюдения за исследованиями. Внутривенная урография может хорошо показать форму почек, через показанную форму почек можно вычислить толщину почечной паренхимы и рост почек, но с одной стороны, ультразвук более прост и удобен.

　　3肾核素(DMSA) сканирование: может ясно показать состояние почечных рубцов, используется для наблюдения за образованием новых рубцов у детей, и может оценить функцию почечных клубочков и почечных канальцев, определить функцию обеих почек, сравнить функцию почек до и после операции.

　　Пациенты с первичной рефлюксией мочевого пузыря и мочеточника у детей должны потреблять достаточное количество жидкости, по крайней мере, каждый день3000 мл, может быть заменен другим жидкостью, например, соком. Постарайтесь выпить все в течение дня, чтобы избежать частого мочеиспускания ночью. Увеличение кислотности мочи требует потребления мяса, яиц, сыра, сливы, злаков, сливы и изюма, также можно пить клюквенный и красный виноградный сок, также можно补充维生素C. Пациенты с первичной рефлюксией мочевого пузыря и мочеточника у детей должны избегать острых и раздражающих продуктов, холодных и охлажденных продуктов и курения и алкоголя.

　　Поскольку первичная рефлюксия мочевого пузыря и мочеточника может исчезнуть естественным образом с ростом и развитием многих детей, а рефлюкс стерильной мочи не вызывает повреждения почек, принцип лечения первичной рефлюксии мочевого пузыря и мочеточника заключается в контроле инфекции, защите функции почек и предотвращении осложнений. Лекарственная терапия должна быть首选ом, даже при серьезной рефлюксии, если ребенок младенческого возраста, с хорошей функцией почек, без задержки роста и развития, следует рассмотреть возможность лекарственной терапии.

　　1лечение

　　Выбранные лекарственные средства должны быть широкого спектра действия против микроорганизмов, легко принимаемые, дешевые, с минимальным токсическим действием на детей, высокой концентрацией в моче и минимальным влиянием на нормальную микрофлору организма, их минимальная доза должна быть достаточной для контроля инфекции. В случае обострения инфекции следует использовать терапевтическую дозу, после контроля инфекции перейти на профилактическую дозу, которая должна быть равна половине терапевтической дозы.1/2месяц1/3Таким образом, побочные эффекты возникают редко. Профилактическая доза принимается перед сном, так как ночная моча в организме остается дольше, что способствует развитию инфекции. Принимать лекарство нужно до исчезновения рефлюкса. Вопрос о том, должны ли дети старшего возраста продолжать принимать профилактические антибиотики, если степень рефлюкса значительно уменьшилась, до сих пор не имеет однозначного ответа.

　　2Регулярное наблюдение

　　Во время приема лекарств ребенок должен регулярно наблюдаться, каждые3месяц проводят физическое обследование, записывают рост, вес, артериальное давление. Лабораторные исследования включают общие анализы мочи, гемоглобин, количество лейкоцитов и т.д., один раз в год проводят исследование функции почек. Все эти исследования также необходимо корректировать в зависимости от состояния ребенка.1месяц3месяц делают посев мочи, положительный результат должен быть соответствующим образом скорректирован.6месяц повторяется исследование, а затем每隔6месяц12месяц повторяется, а以后的 исследования также могут быть заменены радионуклидной цистографией.

　　3Инъекция твердых веществ

　　Использование цистоскопа для инъекции некоторых твердых веществ около开口ов мочеточника, таких как Teflon или коллаген, для предотвращения рефлюкса мочи, является одним из наиболее часто используемых нехирургических методов лечения в Европе и Америке, особенно исследования инъекционных твердых веществ, которые ведутся активно.

　　4Хирургическое лечение

　　Показания для хирургического лечения основаны на контроле инфекции и развитии функции почек, а не на степени рефлюкса. Лекарственная терапия не может контролировать инфекцию мочевых путей или предотвратить повторение инфекции; при прогрессировании почечной瘢роза или образовании новых рубцов необходимо проводить хирургическое лечение. В первую очередь следует рассмотреть операцию при сочетании рефлюкса и обструкции мочевых путей, аномальном开口е мочеточника, или наличии больших паранефральных дивертикулов, или если开口 мочеточника находится в дивертикуле мочевого пузыря.

　　Антирефлюксные операции по реанастомозу мочеточника и мочевого пузыря (или реимплантация мочеточника в мочевой пузырь) имеют несколько видов, методики делятся на три основные категории: через мочевой пузырь, через стенку мочевого пузыря и комбинированные операции. В настоящее время наиболее часто используемые методы включают операцию по реанастомозу мочеточника и мочевого пузыря Cohen, Politano-Операция по реанастомозу мочеточника и мочевого пузыря Leadbetter и Glenn-Операция по реанастомозу мочеточника и мочевого пузыря Anderson и другие. Хирургия очень зрелая, с хорошим результатом, успех может достигать95％ и выше.