Reflux vésico-urétéral primaire infantile

　　Les causes de la maladie primaire de reflux vésico-urétéral chez l'enfant sont principalement les caractéristiques anatomiques et physiologiques, les anomalies de développement congénital et les infections urinaires, etc. Voici les détails :

　　1、解剖生理特点

　　Les caractéristiques anatomiques et physiologiques de la jonction urétérovésicale sont étroitement liées à la formation du reflux, la couche musculaire de l'uretère est principalement composée de fibres musculaires spiralées irregulières et souples, elle ne présente que des fibres longitudinales à l'intérieur de la paroi vésicale, entourée d'une membrane fibreuse appelée la gaine de Waldéyer, qui descend et est attachée à la profondeur de la zone triangulaire de la vessie, cette gaine joue le rôle de valve de la jonction urétérovésicale, lorsque la vessie urine, la gaine se contracte, l'orifice de l'uretère se ferme, l'urine ne peut pas refluxer dans l'uretère.

　　2、先天发育异常

　　La cause du reflux est une anomalie congénitale de la jonction urétérovésicale, principalement un développement anormal des muscles longitudinaux de la paroi vésicale interne de l'uretère, ce qui entraîne un déplacement extérieur de l'orifice de l'uretère, une réduction de la longueur de la portion submucose de l'uretère, et une perte de la capacité antireflux. Une autre cause est que la longueur de la portion submucose de l'uretère n'est pas proportionnelle à son diamètre. Lorsqu'il n'y a pas de reflux, la longueur de la portion submucose de l'uretère est proportionnelle à son diamètre.5∶1，而反流者仅为1.4∶1De plus, les diverticules latéraux de l'uretère, l'orifice de l'uretère ouvrant dans un diverticule vésical, l'orifice de l'uretère ectopique, la désorganisation fonctionnelle de la vessie, peuvent également causer un reflux vésico-urétéral.

　　L'effet valveur de la jonction urétérovésicale dépend de la longueur de la portion submucose de l'uretère dans la vessie et de la capacité de la couche musculaire triangulaire à maintenir cette longueur, ainsi que du soutien suffisant du muscle lisse de la vessie pour cette portion de l'uretère. Pendant l'enfance, en raison du développement anormal du tube urétérovésical qui traverse la paroi vésicale, il est trop court (inférieur à6mm) ou en position horizontale, la zone triangulaire de la vessie n'est pas bien développée, le mécanisme de valve perd sa fonction normale ; l'orifice de l'uretère est mal placé et anormal, ce qui peut affecter la tension de la zone triangulaire de la vessie,容易被反流发生，见图1

　　L'incontinence vésicale est instable, l'urine refoulée s'écoule à l'envers depuis la vessie vers l'uretère ou la pyélide, lorsque la vessie se dilate, l'urine retourne dans la vessie, ce qui ne permet pas une vidange complète de la vessie, formant ainsi une augmentation du résidu urinaire. Lorsque la pression intravésicale augmente, la portion submucose de l'uretère est comprimée sans provoquer de reflux, ce mécanisme de valve est passif. Cependant, la capacité de contraction du muscle lisse de l'uretère et la capacité de fermeture de l'orifice de l'uretère jouent également un rôle dans la prévention du reflux. Avec l'âge, le développement de la jonction urétérovésicale et de la zone triangulaire de la vessie s'améliore progressivement, la fonction valvesque est restaurée, et le reflux peut être graduellement éliminé. En raison de la hausse constante de la pression intravésicale, la jonction urétérovésicale est déformée, ce qui endommage le mécanisme antireflux.

　　3、infection urinaire du système urinaire

　　Les changements inflammatoires de l'infection urinaire du système urinaire peuvent entraîner la perte de la fonction valve de la jonction urétérovésicale, ce qui entraîne le reflux. On croit récemment que le reflux est lié aux facteurs génétiques, dans les familles atteintes de néphropathie par reflux, les patients atteints de même reflux sont souvent des gènes dominants ou des gènes liés au sexe, et les antigènes hétérocompatibles HLA-A3、B12est lié, dans les patients avec reflux, la proportion familiale est27％～33％

　　La reflux urétérovesical primaire est souvent congenitale, sans facteurs pathogènes associés à des anomalies neuro-musculaires ou des obstructions du système urinaire, principalement des anomalies de développement congenitales de la jonction urétérovésicale qui causent une insuffisance de la fonction valve ou une fragilité congenitale du muscle triangulaire de la vessie, les segments de la paroi vésicale du tube urinaire sont souvent raccourcis, la position d'ouverture de l'orifice urétéral est déplacée latéralement ou ouverte en forme de trou de golf, les reins doubles avec deux uretères sont souvent accompagnés d'anomalies de développement de l'orifice urétéral, lorsque la vessie se contracte, l'urine est refluxée dans l'uretère.

　　Les complications de la reflux urétérovesical primaire chez l'enfant principalement incluent l'infection urinaire, la hydronéphrose, et une lésion rénale sévère peut entraîner l'hypertension artérielle et l'insuffisance rénale. L'apparition de l'hypertension est liée aux cicatrices rénales, plus les cicatrices rénales sont nombreuses, plus le risque d'hypertension est élevé. Les enfants souffrant de cicatrices bilatérales sévères doivent être suivis20 ans et plus,20% ont de l'hypertension, et ceux qui ont une lésion unilatérale sont8Si le reflux n'est pas contrôlé efficacement, le développement progressif des cicatrices rénales peut entraîner une insuffisance rénale.

　　Les symptômes de la reflux urétérovesical primaire chez l'enfant se manifestent principalement de deux aspects, la hydronéphrose et l'infection urinaire. Le reflux empêche l'évacuation des urines dans l'upper urinaire, une fois atteint un certain niveau, il会产生肾盂和输尿管的扩张，在超声上反映出来。Par conséquent, toutes les hydronéphroses découvertes par l'échographie doivent subir une VCUG pour exclure le reflux. En raison du fait que beaucoup de patients sont des reflux asymptomatiques, dans les groupes à haut risque, l'utilisation de l'échographie pour le dépistage du reflux a une signification réelle. L'infection urinaire chez l'enfant se manifeste plus souvent de manière non spécifique, y compris de la fièvre, de la léthargie, de la faiblesse, de l'anorexie, de la nausée, des vomissements et des troubles de croissance, etc. Chez les nourrissons, l'infection bactérienne bactérienne peut se manifester par des coliques rénales, mais les symptômes ne sont pas typiques. Les enfants plus âgés peuvent signaler des douleurs costales lors de la remplissage de la vessie ou de l'évacuation des urines, et les adolescents, en cas de pyélonéphrite aiguë concomitante, peuvent présenter des douleurs lombaires et abdominales et une douleur à la palpation.

　　La prévention et le traitement de la reflux urétérovesical primaire chez l'enfant consistent principalement à prévenir et à contrôler la survenue et le développement des lésions rénales, ce qui est le plus important est d'arrêter le reflux urinaire et de contrôler les infections. En raison de l'absence de traitement efficace, il est recommandé de consulter un hôpital de bonne qualité équipé de matériel moderne pour obtenir un diagnostic précoce et un traitement précoce dès le début de soupçon de cette maladie, contrôler les infections, l'hypertension artérielle et la protéinurie, et adopter une alimentation hypoprotéinée de haute qualité lorsque la fonction rénale atteint une insuffisance, pour retarder l'arrivée de la stade terminal de la maladie rénale.

　　Les principaux examens pour la rétrophétie vésico-uretérienne primitive chez l'enfant sont les examens de laboratoire et d'autres examens complémentaires, détaillés comme suit:

　　Premièrement, les examens de laboratoire

　　Si les cellules épithéliales tubulaires et les érythrocytes atypiques sont nombreux dans l'examen microscopique ou électronique des urines, il faut envisager l'existence d'une néphropathie rétrophétique. La protéinurie peut être le symptôme initial des patients souffrant de néphropathie rétrophétique. La détermination des protéines microscopiques urinaires (y compris les urines β2-microglobuline, α1-microglobuline, protéine de liaison rétinol, albumine urinaire) et N-acétyl-L'augmentation de la quantité excrétée de β-glucosidase aminée (NAG) est très utile pour le diagnostic précoce de la néphropathie rétrophétique et la formation de cicatrices rénales, la diminution de la filtration glomérulaire dans les lésions rénales graves.-La réduction de la quantité de protéine de Horsfall, qui reflète la lésion de la fonction tubulaire rénale, la pyélonéphrite chronique, et les lésions rénales rénales chroniques sont tous deux considérablement réduites.

　　Deuxièmement, d'autres examens complémentaires

　　1、Examen par ultrasons : l'examen par ultrasons en temps réel est approprié pour le dépistage diagnostique de la rétrophétie, si l'uretère et la vessie rénale sont dilatés, il faut envisager l'existence d'une rétrophétie. Actuellement, il existe des examens par ultrasons Doppler coloré, qui observent la rétrophétie pendant la miction après que la vessie est pleine, et peuvent observer la position de l'ouverture de l'uretère, ce qui est favorable à un diagnostic précoce, la méthode est sécurisée, sans douleur et sans blessure.

　　2、Cystographie radio-isotopique : peut déterminer précisément s'il y a une rétrophétie, mais n'est pas suffisamment précis pour déterminer le grade de rétrophétie, ne peut être utilisé que comme étude de suivi. La cystographie rénale peut bien afficher la morphologie rénale, en calculant la épaisseur de la substance rénale et la croissance rénale à partir des contours rénaux affichés, mais d'une part, l'échographie est plus simple et plus facile à utiliser.

　　3、Scintigraphie rénale avec DMSA : peut afficher clairement la situation des cicatrices rénales, utilisée pour suivre si de nouvelles cicatrices se forment chez l'enfant, et peut évaluer la fonction des glomérules et des tubules rénaux, déterminer la fonction rénale, comparer la fonction rénale avant et après l'opération, etc.

　　Les patients souffrant de rétrophétie vésico-uretérienne primitive chez l'enfant doivent boire suffisamment d'eau, au moins3000㏄, qui peut être remplacé par d'autres liquides tels que le jus. Essayez de boire tout cela pendant la journée pour éviter des mictions fréquentes la nuit. Augmenter l'acidité de l'urine, il faut manger de la viande, des œufs, du fromage, des prunes, des céréales, des prunes et des raisins secs, on peut aussi boire du jus de cranberry, de la myrtille, et aussi ajouter de la vitamine C. Les patients souffrant de rétrophétie vésico-uretérienne primitive chez l'enfant doivent éviter les aliments piquants et irritants, froids et froids, et l'interdiction de fumer et de boire de l'alcool.

　　En raison de la rétrophétie vésico-uretérienne primitive qui peut disparaître naturellement avec la croissance et le développement chez de nombreux enfants, et la rétrophétie d'urine stérile ne provoque pas de lésion rénale, le principe de traitement de la rétrophétie vésico-uretérienne primitive est de contrôler l'infection, de protéger la fonction rénale, et de prévenir les complications. Le traitement médicamenteux devrait être la première option, même si la rétrophétie est grave, comme l'âge de l'enfant est petit, la fonction rénale est bonne, et il n'y a pas de trouble de croissance et de développement, il devrait également être envisagé de traiter médicamenteusement.

　　1traitement médicamenteux

　　Le médicament sélectionné doit être un agent antibactérien à spectre large, facile à prendre, bon marché, à faible toxicité pour les enfants malades, avec une concentration élevée dans l'urine et un faible impact sur les flores bactériennes normales dans le corps, qui devrait être administré à la dose minimale suffisante pour contrôler l'infection. Lors de l'éruption de l'infection, utiliser la dose thérapeutique, après que l'infection est contrôlée, passer à la dose préventive, la dose préventive devrait être1/2～1/3, cela provoque rarement des effets secondaires. La dose préventive est prise avant le coucher, car l'urine reste dans le corps pendant une période plus longue la nuit, ce qui est plus susceptible de provoquer une infection. La prise de médicaments continue jusqu'à ce que le reflux disparaisse. Pour les enfants plus âgés dont le degré de reflux diminue considérablement, il n'existe pas encore de consensus sur la nécessité de continuer à prendre des antibiotiques préventifs.

　　2, suivi régulier

　　pendant la période de traitement médicamenteux, l'enfant doit être suivi régulièrement, chaque3mois pour faire un examen physique, enregistrer la taille, le poids, la tension artérielle. Les examens de laboratoire incluent les analyses urinaires, l'hémoglobine, le comptage des leucocytes, etc., et une mesure de la fonction rénale est faite une fois par an. Ces examens doivent également être ajustés en fonction de l'état de la maladie de l'enfant. Pour comprendre si l'urine reste stérile, chaque1～3mois pour faire une culture urinaire, et ajuster le traitement en fonction du résultat positif de la culture.6mois pour les examens répétés, puis à intervalles de6～12mois, les examens ultérieurs peuvent également être remplacés par la cystographie radioactive.

　　3, injection de matériaux solides

　　L'injection de certains matériaux solides, tels que le téflon ou le collagène, à proximité de l'orifice urétéral par膀胱镜, pour empêcher le reflux urinaire, est l'une des méthodes de traitement non chirurgical les plus couramment utilisées dans les régions d'Europe et d'Amérique du Nord, en particulier la recherche sur les matériaux solides utilisés pour l'injection, qui est très développée.

　　4, traitement chirurgical

　　Les indications pour le traitement chirurgical sont basées sur le contrôle de l'infection et le développement de la fonction rénale, et non pas sur l'importance du reflux. Les médicaments ne peuvent pas contrôler l'infection urinaire des voies urinaires ou ne peuvent pas prévenir la récidive de l'infection ; lorsqu'il y a une extension progressive des cicatrices rénales ou la formation de nouvelles cicatrices, il faut recourir au traitement chirurgical. Lorsque la reflux urétéro-vesical et l'obstruction coexistent, l'orifice urétéral ectopique, ou lorsque la fente urétérale est située dans la vessie, la chirurgie est d'abord envisagée.

　　Il existe plusieurs types de réanastomose urétéro-vesicale anti-reflux (ou réimplantation urétéro-vesicale), qui sont divisés en trois grandes catégories : opérations extravesicales, intravesicales et combinées. Les techniques couramment utilisées actuellement incluent la réanastomose urétéro-vesicale de Cohen, Politano-La réanastomose urétéro-vesicale de Leadbetter et Glenn-La réanastomose urétéro-vesicale d'Anderson, etc. Les opérations sont très matures, les résultats sont bons, le taux de succès peut atteindre95au-dessus de pour cent.