รักษาการกลับกระแสน้ำเสียมดลูกหนังเป็นจริง

　　สาเหตุของการทอดกลับของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียและอัลบามัสของเด็กที่มีความไม่สมบูรณ์ทางกายวิภาค ความไม่สมบูรณ์ในการพัฒนาและการติดเชื้อของระบบการปัสสาวะ โดยเฉพาะต่อตัวเด็ก ได้แก่

　　1และความไม่สมบูรณ์ทางกายวิภาค

　　ความไม่สมบูรณ์ทางกายวิภาคและประสิทธิภาพของการเชื่อมต่ออัลบามัสกับมดลูกเลี้ยงน้ำเสียมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับการก่อให้เกิดการทอดกลับ ทางเข้าของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียส่วนใหญ่ประกอบด้วยกล้ามเนื้อที่เป็นทรงกลมที่มีรูปร่างกลมและไม่สมบูรณ์ มีทรงกลมเส้นแวงเมื่อเข้าสู่ส่วนของอัลบามัสที่มีผิวเยื่อ ซึ่งมีหน้าที่เป็นประกันหน้าบันของการเชื่อมต่ออัลบามัสกับมดลูกเลี้ยงน้ำเสีย ซึ่งมีหน้าที่ในการปิดทางเข้าของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียเมื่อมดลูกเลี้ยงน้ำเสียปล่อยน้ำเสียออก ทำให้น้ำเสียไม่ได้ทอดกลับเข้าสู่มดลูกเลี้ยงน้ำเสีย

　　2และความไม่สมบูรณ์ในการพัฒนา

　　สาเหตุของการทอดกลับเกิดจากความไม่สมบูรณ์ทางกายวิภาคของการเชื่อมต่ออัลบามัสกับมดลูกเลี้ยงน้ำเสีย หลักอยู่ที่การพัฒนาของกล้ามเนื้อใต้ผิวเยื่อของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียในอัลบามัสที่ไม่เอื้อดี ทำให้ทางเข้าของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียย้ายตำแหน่งออกนอก ส่วนทางเข้าของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียใต้ผิวเยื่อจะตัวย่อตัว และสูญเสียความสามารถในการป้องกันการทอดกลับ อีกสาเหตุหนึ่งคือความยาวของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียใต้ผิวเยื่อไม่สอดคล้องกับขนาดของมัน ในช่วงที่ไม่มีการทอดกลับ ความยาวของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียใต้ผิวเยื่อจะสอดคล้องกับเส้นผ่านศูนย์กลางของมัน5∶1มีผู้ที่มีการทอดกลับเพียง1.4∶1นอกจากนี้ รอยร่องของมดลูกเลี้ยงน้ำเสีย ทางเข้าของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียเข้าสู่มดลูกเลี้ยงน้ำเสีย ทางเข้าของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียที่ต่างออกไป และการเกิดความไม่สมบูรณ์ของมดลูกเลี้ยงน้ำเสีย ก็สามารถก่อให้เกิดการทอดกลับของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียและอัลบามัส

　　การทำงานของประกันหน้าบันของการเชื่อมต่ออัลบามัสกับมดลูกเลี้ยงน้ำเสียขึ้นอยู่กับความยาวของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียใต้ผิวเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อมดลูกเลี้ยงน้ำเสียและความสามารถของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียในการรักษาความยาวนี้ และการสนับสนุนที่เพียงพอของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียที่มีกำลังในส่วนทางหลังของทางเข้าของมดลูกเลี้ยงน้ำเสีย ในช่วงทารก เนื่องจากส่วนทางเข้าของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียที่มีรูปร่างผิดปกติ และยาวเกินไป (ต่ำกว่า6mm) หรือที่ระดับตรง ความไม่สมบูรณ์ของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียและไม่พัฒนาเต็มที่ ประกันหน้าบันจะเสียการทำงานปกติ; ทางเข้าของอัลบามัสอยู่ที่ที่ต่างออกไปและมีรูปร่างผิดปกติ ก็สามารถบางครั้งส่งผลกระทบความเรียบร้อยของมดลูกเลี้ยงน้ำเสีย ทำให้เกิดการทอดกลับง่าย ดูรูป1แสดงในรูปนี้。

　　ความไม่สมบูรณ์ของมดลูกเลี้ยงน้ำเสีย น้ำเสียที่ถูกทอดกลับจากอัลบามัสเข้าสู่อัลบามัสของทางเข้าและมันจะกลับเข้าสู่อัลบามัสเมื่อมันขยายตัว ทำให้น้ำเสียในอัลบามัสไม่ถูกปล่อยออกทั้งหมด ก่อให้เกิดน้ำเสียที่เหลือเป็นจำนวนมากขึ้น เมื่อความดันในอัลบามัสขึ้นขึ้น ทางเข้าของอัลบามัสใต้ผิวเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อมดลูกเลี้ยงน้ำเสียจะถูกหดเข้าและไม่ก่อให้เกิดการทอดกลับ ระบบประกันหน้าบันนี้เป็นระบบที่แบบบังคับ แต่ความมีชีวิตของทางเข้าและความสามารถของทางเข้าอัลบามัสในการปิดทางเข้าก็มีบทบาทบางส่วนในการป้องกันการทอดกลับ กับการเติบโตของอัลบามัสและทางเข้าอัลบามัสของมดลูกเลี้ยงน้ำเสียเรียบร้อยขึ้น ซึ่งทำให้การทำงานของประกันหน้าบันกลับมาถึงตำแหน่งปกติ การทอดกลับก็จะเล็กลงเรื่อยๆ สาเหตุจากการเพิ่มขึ้นของความดันในอัลบามัสทำให้ทางเข้าอัลบามัสและมดลูกเลี้ยงน้ำเสียเปลี่ยนรูปร่าง ทำลายระบบป้องกันการทอดกลับ

　　3、泌尿系感染

　　泌尿系感染的炎症改变常使输尿管膀胱连接部失去瓣膜作用，引起反流。近年认为反流与遗传因素有关，在反流性肾病家属中，有同样反流的患者，常为显性基因遗传或性联遗传，与组织相容抗原HLA-A3、B12有关，反流患者中，家族性的占27％～33％。

　　原发性常为先天性，而不伴有泌尿系神经肌肉异常或梗阻的发病因素，主要为输尿管膀胱连接部先天发育异常致瓣膜作用不全或膀胱三角肌先天脆弱，常见膀胱壁段输尿管通道变短，输尿管口开口位置外侧移位或开口呈高尔夫球洞样，重肾双输尿管常伴输尿管口开口发育异常，当膀胱收缩使尿液反流入输尿管。

　　โรคเกี่ยวข้องที่มีอาการแสดงออกของโรคระบบทางเดินอาหารหลังของปัสสาวะเส้นทางข้างนอกของเด็กนั้นเป็นการติดเชื้อทางเดินอาหาร การสะสมน้ำเหลือง และการทำลายเนื้อเยื่อในไต ในบางกรณีที่เสื่อมฟังก์ชันของไตเสื่อมลงมาก อาจมีการเกิดความดันเลือดสูงและการเสื่อมฟังก์ชันของไต การเกิดความดันเลือดสูงมีส่วนเกี่ยวข้องกับร่างเวย์เซอร์เนียร์ ร่างเวย์เซอร์เนียร์ที่มีมากขึ้นเท่าไหร่ ความเสี่ยงที่จะมีความดันเลือดสูงก็สูงขึ้นเท่านั้น เด็กที่มีร่างเวย์เซอร์เนียร์ที่มีซ้ายทั้งสองที่เสื่อมลงมาก ควรมีการตรวจสอบตามระยะเวลาที่เหมาะสม20 ปีเก่า20% มีความดันเลือดสูง ในบริบทที่เป็นซ้ายเดียว8ถ้าไม่สามารถควบคุมการกลับน้ำเหลืองได้ ร่างเวย์เซอร์เนียร์จะพัฒนาขึ้นเรื่อยๆ และสามารถนำไปสู่ความเสื่อมฟังก์ชันของไต

　　อาการแสดงออกของโรคระบบทางเดินอาหารหลังของปัสสาวะเส้นทางข้างนอกนั้นมีสองฝั่งหลัก คือ การสะสมน้ำเหลืองในเวย์เซอร์เนียร์และการติดเชื้อทางเดินอาหาร การกลับน้ำเหลืองทำให้น้ำเหลืองในเวย์เซอร์เนียร์ไม่สามารถถูกทำล้มทิ้งได้ ในระดับที่เหมาะสมจะทำให้เกิดการขยายตัวของมันที่มันทางเวย์เซอร์เนียร์และอุดหน้าทางเนื้อเยื่อ และปรากฏในการสแกนวิดิทัศน์ ดังนั้น ทุกครั้งที่มีการสแกนวิดิทัศน์ที่พบเวย์เซอร์เนียร์ที่มีการสะสมน้ำเหลือง ควรทำการ VCUG เพื่อหาการกลับน้ำเหลือง ตามข้อมูล มีส่วนใหญ่ของเด็กที่ไม่มีอาการแสดงออกและเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง การสแกนวิดิทัศน์สำหรับการตรวจค้นการกลับน้ำเหลืองมีความมีประสิทธิภาพ การติดเชื้อทางเดินอาหารในเด็กมักแสดงออกในรูปแบบที่ไม่เฉพาะ รวมถึงอาการที่เกี่ยวข้องกับการท้องอ่อน หลับไม่หยุด หายนะ หายนะ ซึมท้อง ถ่ายน้ำนมและการเติบโตที่แย่ลง ในเด็กที่มีอายุน้อยอาจแสดงออกด้วยอาการเจ็บหลังที่เหมือนปลอกเลือด แต่การแสดงออกไม่เป็นรูปแบบ เด็กที่มีอายุมากกว่านั้นอาจอธิบายถึงอาการเจ็บที่ฝ่าเท้าเมื่อเติมปัสสาวะหรือเมื่อปัสสาวะ ในเด็กที่มีอายุมากกว่า รวมถึงอาการเจ็บหลังและอาการเจ็บที่เรียกว่าเจ็บตัวเมื่อมีการติดเชื้อทางเดินอาหารในเวย์เซอร์เนียร์

　　การป้องกันและรักษาโรคระบบทางเดินอาหารหลังของปัสสาวะเส้นทางข้างนอกของเด็กนั้นเป็นการป้องกันการทำลายและการพัฒนาของเนื้อเยื่อในเวย์เซอร์เนียร์ สำคัญที่สุดคือการหยุดการไหลน้ำเหลืองกลับเข้ามาและการควบคุมการติดเชื้อ ด้วยไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพ ดังนั้น เมื่อมีสัญญาณที่สงสัยว่ามีโรคนี้ ควรไปที่โรงพยาบาลที่มีเครื่องมือส่วนของโรงพยาบาลที่ดีเพื่อหาการวินิจฉัยทันทีและรักษาตั้งแต่ตอนแรก ควบคุมการติดเชื้อ ควบคุมความดันเลือดสูงและปรุ่งเคี้ยวเปลืองตัว และเมื่อเข้าสู่ขั้นของการเสื่อมระบบฟังก์ชันไต ควรมีการกินอาหารขาดโปรตีนที่ดีเพื่อเลื่อนช่วงสุดท้ายของความเสื่อมไต

　　小儿原发性膀胱输尿管反流的主要检查有实验室检查和其他辅助检查两方面，具体如下：

　　一、实验室检查

　　小便常规光镜或电镜扫描检查若见小管上皮细胞及异形红细胞增多，应考虑反流性肾病存在。蛋白尿可作为反流性肾病患者首发症状。尿微量蛋白测定(包括尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白，尿白蛋白)及尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)定量排出增多，对早期反流性肾病，肾瘢痕形成诊断有很大帮助，严重肾损害见肾小球滤过率下降。尿Tamm-Horsfall蛋白量减少，反映肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，慢性肾实质病变均见明显减少。

　　二、其他辅助检查

　　1、超声波检查：实时B超检查适用于诊断反流的过筛检查，若见输尿管、肾盂扩张应考虑有反流的存在，现在有采用彩流多普勒超声波检查，待膀胱充盈后排尿期观察反流情况，并可观察输尿管开口位置，有利于早期诊断，方法安全，无损伤痛苦。

　　2、放射性核素膀胱造影：能准确确定有无反流，但对确定反流分级不够精确，只可作为随访研究。静脉尿路造影可很好地显示肾脏形态，通过所显示的肾轮廓，可计算肾实质的厚度和肾的生长情况，但一方面，超声更加简单易行。

　　3、肾核素(DMSA)扫描：可清晰显示肾瘢痕情况，用于随访病儿有无新瘢痕形成，并可评价肾小球和肾小管的功能，确定分肾功能，比较手术前后的肾功能等。

　　小儿原发性膀胱输尿管反流患者应摄取充足水分，至少每天3000㏄，可以其他液体代替，如果汁等。尽量在白天喝完，以免夜晚频尿。增加尿液的酸度，要食用肉、蛋、乳酪、梅子、谷类、李子和葡萄乾，也可喝蔓越莓、小红莓汁，亦可补充维他命C。小儿原发性膀胱输尿管反流患者忌辛辣刺激性、生冷、寒凉食物和忌烟酒。

　　เนื่องจากการและท่อมด้านหลังที่เป็นเหตุแรกในหลายๆเด็กสามารถหายได้ตามขั้นตอนเจริญวัย และการกลับไหลของน้ำเสียที่ปลอดภัยไม่ทำให้เกิดอาการเสียชีวิตในเวียนของไต หลักการการรักษาของการและท่อมที่เป็นเหตุแรกคือการควบคุมการติดเชื้อ ปกป้องฟังก์ชันไต และป้องกันการเกิดของการปฏิเสธ ยาควรเป็นทางเลือกแรก แม้แต่ในกรณีที่มีการและท่อมที่เป็นเหตุแรกอย่างรุนแรง หากวัยเด็กยังเยาว์ ฟังก์ชันไตดี และไม่มีปัญหาทางการเจริญวัย

　　1ยา

　　ยาที่เลือกควรเป็นยาต้านทุณที่มีพิสั�ที่กว้าง ง่ายต่อการบริโภค ราคาถูก ไม่ทำร้ายทุนเนื้อเยื่อในเด็ก ความหนาวในเม็ดเลือดขาว และไม่ส่งผลกระทบต่อภาคพันธุ์ธรรมดาในร่างกายเล็กน้อย ควรใช้ยาในจำนวนขนาดเล็กที่เพียงพอต่อการควบคุมการติดเชื้อ ในขณะที่การระบาดของเชื้อกำลังดำเนินการ ควรใช้ยาประกอบแทนยาป้องกัน และยาป้องกันควรเป็นร้อยละ1/2～1/3ซึ่งน้อยมีปรากฏปัญหาข้างเคียง

　　2、ตรวจสอบตัวเองเป็นประจำ

　　ระหว่างการรักษายา เด็กควรมีการตรวจสอบตัวเองเป็นประจำ ระหว่าง3เดือนทำการตรวจร่างกาย บันทึกสูงเท้า น้ำหนัก และความดันเลือด การตรวจทางห้องแล็บรวมถึงการตรวจปัสสาวะปกติ หลังเลือด และหลังเซลล์เลือด การตรวจฟังไกล์ทุกปี การตรวจเหล่านี้ต้องปรับเปลี่ยนตามสภาพโรคของเด็กเสมอ1～3เดือนทำแบบเชื้อชาติของปัสสาวะ ถ้าผลตรวจเป็นบวก ต้องปรับเปลี่ยนการรักษาเหมาะสม การส่องภาพเสียงสะท้อนสามารถใช้ตรวจการพัฒนาของตับหลังและการขยายของมดลูกและอัมพ์เนฟเรอร์อันไต การส่องภาพทันทานและมดลูกของทันทานในการวินิจฉัยหลังจากนั้น6เดือนตรวจสอบซ้ำ และหลังจากนั้นทุก6～12เดือนซ้ำครั้งหนึ่ง และการตรวจสอบต่อไปนั้นก็สามารถใช้ภาพและนิวเคลียร์เซนต์ได้

　　3、การฉีดวัตถุติดตั้ง

　　การใช้แบตเตอรี่ส่องดวงที่ออกนอกทันทานเพื่อฉีดวัตถุติดตั้งบางชนิด เช่น Teflon หรือโคลาเจน และอื่นๆ ที่สามารถหยุดการกลับไหลของปัสสาวะ คือวิธีการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัดที่ใช้บ่อยที่สุดในภาคตะวันตกของยุโรปและอเมริกา โดยเฉพาะการศึกษาวัตถุติดตั้งที่ใช้ในการฉีด

　　4、การรักษาด้วยการผ่าตัด

　　บอทยานะของการรักษาด้วยการผ่าตัดมีฐานที่มาจากการควบคุมการติดเชื้อและการพัฒนาภาวะฟังไกล์ ไม่ใช่ระดับของการกลับไหล ยาไม่สามารถควบคุมการติดเชื้อหรือป้องกันการติดเชื้อซ้ำ ขณะที่มีการขยายฝีแผนหรือการก่อตัวแผลใหม่ ต้องใช้การผ่าตัด ในกรณีที่มีการกลับไหลและการบรรจุทันทานเกิดพร้อมกัน หรือมีทันทานออกนอกทางทันทาน หรือมีรอยเจาะทันทานในทันทาน หรือทันทานออกทางทันทานรอยเจาะ ควรพิจารณาใช้การผ่าตัดก่อนทุกอย่าง

　　การผ่าตัดต่อเชื่อมอัมพ์เนฟเรอร์อันไตกับทันทานซึมเน้นที่มีหลายรูปแบบ แบ่งออกเป็นสามประเภทหลัก คือ ผ่าตัดผ่านทางทันทานนอกเนื้อเยื่อ ผ่าตัดผ่านทางทันทานภายในเนื้อเยื่อ และผ่าตัดผ่านทางทันทานและนอกเนื้อเยื่อร่วมกัน ในขณะนี้มีวิธีที่ใช้บ่อยที่สุดคือ การผ่าตัดต่อเชื่อมอัมพ์เนฟเรอร์อันไตกับทันทานซึมเน้นของ Cohen และ Politano-การผ่าตัดของ Leadbetter ในการต่อเชื่อมอัมพ์เนฟเรอร์อันไตกับทันทานซึมเน้นต่อด้านตับหลัง และ Glenn-การผ่าตัดของ Anderson ในการต่อเชื่อมอัมพ์เนฟเรอร์อันไตกับทันทานซึมเน้นต่อด้านตับหลัง ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่มีประสิทธิภาพสูง มีผลดีและอัตราการสำเร็จสูงขึ้น95％ขึ้น