อาการเสียงสะสมของเด็กจากยา

　　1. สาเหตุที่เกิดโรค

　　1เหตุผลที่ทำให้ไตง่ายต่อการทำเสียหายจากยามีความไตล่องต่อการมีผลต่อยาที่มีพิษต่อไต สาเหตุหลักคือ:

　　（15. หลอดเลือดของไตมีปริมาณที่มากมาย: คิดเป็นร้อยละ 20 ถึง 25 ของจำนวนเลือดที่หลอดเลือดทั้งหมดของหัวใจที่หลั่งออก20% ถึง25ร้อยละ 20 ถึง 25 ในแต่ละต่อนิ้วตาราง ซึ่งเป็นหนึ่งในองค์ประกอบที่มีปริมาณเลือดไหลที่สูงที่สุด ดังนั้นยาจะสามารถเข้าไปในไตได้มาก

　　（25. พื้นที่ของเลือดรังสีในไตมีความกว้าง: ง่ายต่อการเกิดแอนตีเจน-ฝากซับซ้อนของแอนตีบอดี้และโคมโปซิต

　　（34. ความหนาแน่นของสารถ่าย: ความหนาแน่นของสารถ่ายที่ผิวทางท่อไตสูงเนื่องจากการมีผลต่อระบบที่มีความหนาแน่นของเลือด นอกจากนี้ ท่อเยื่อเอียงของท่อไตมีการหลั่งและรับรองหลายยา ซึ่งเพิ่มโอกาสให้ยาสัมผัสกับเยื่อไต

　　（43. อัตราการหลั่งในทางท่อไตสูง: ในขั้นตอนการหลั่งและรับรองของทางท่อไต ยามักมีส่วนผสมที่ผิวทางท่อไตหรือภายในเซลล์ ซึ่งง่ายต่อการมีการมียามากที่ทางท่อไต

　　（52. ความไตล่องต่อยา: ไตใช้อากาศมาก ต่อต้านอากาศและอากาศที่ไม่เพียงพออยู่ในตัว ดังนั้นมีความไตล่องต่อยาที่เป็นอันตรายต่อหลอดเลือด

　　（61. ความเสี่ยง: โรคไตเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำเสียหายต่อยา ลูกเสียของโปรตีนต่ำเพิ่มความหนาแน่นของยาที่ไม่มีโปรตีน ฟังก์ชันของไตที่ลดลงทำให้ช่วงที่ยาหลักคงอยู่ในร่างกายยาวนานขึ้น โรคไตและกลุ่มผู้สูงอายุมีฟังก์ชันรักษาไตที่ต่ำ

　　2ยาที่ง่ายต่อการทำเสียหายต่อไต

　　（1ยาต้านทุณพิษและยาซัมพาเซียม: รวมถึง ① ยาสมุนไพรสารอะมิโนไซโดรต์: เจนตามิซิน อามิคาซิน (บิทามิโนเคโยแลมิน) ลินโกมิซิน คานามิซิน นิโอมิซิน และอื่นๆ; ยาที่มีความเสียหายที่สุดคือนิโอมิซิน คานามิซิน และเจนตามิซิน ② ยาแพนซีลลิน: ยาแพนซีลลินทุกชนิดที่ทำเนียบทางเชื้อกระตุ้นความเสียหายต่อไตได้ ③ ยาเซโฟราซอลิน: ยาเซโฟราซอลินรุ่นแรกเป็นสำคัญที่สุด ④ ยามิกโกสิน ⑤ ยาทางคลินทริเมอร์: เพิ่มการแยกกาโลไตด์ หนักหน่วงแก๊ลอกซาเมียม ⑥ ยาอัลลอยโดซิด์แบบบิโทรเพน ⑦ ยาวานกามิซิน และยาซัมพาเซียม

　　（2ยาต้านอาการเจ็บปวดไม่ใช้คอรติโกสเตโริด (NSAlDs): รวมถึงแอสปิริน (อะซิติลไซโทไลก์แอซิลได้นิโตริล) อิบูไพรฟีน พอร์เตอิโทแคลิน นาพโพเรน (มอเนโอนิโทริลแอซิลได้นิโตริล) อินดอเมเซติน (อานเตอิโดอิน) ไพโรกซิคอน (อาลาย์ไซคลิเนต์) และเจลาโบเบอร์

　　（3ยาทานภาพภายในรังสีเอกซ์: สามารถนำไปสู่ยาที่มีไอโอดีน

　　（4ยาป้องกันมะเร็ง: รวมถึงพลาทินัม อะมีโทเมติลิล ลินโกมิซิน และยาไซโนไพรน (คาโมสติน คลอร์ไซโรล และไฮโนซายริน)

　　（5ยาถ่ายน้ำ: รวมถึงยาถ่ายน้ำเข้าไปด้วยยาบวม และฟูเซมิด

　　（6ยาแทนที่ด้วยยาสมุนไพร: มีแบราโทม ไม้เทา ฟางเซย์ หนานปู อาโลเอาะ อี้หม่อย และอื่นๆ

　　（7อื่นๆ ยา: อย่างเช่น แบราโทม คาโทพริล ยาคุมกำเนิด ซิโพโฟริน อาโรมาซีน และอื่นๆ

　　มีกลไกที่เกิดโรค

　　1จับกุมเลือดในเส้นเลือดไต ทำให้ระบบหลอดเลือดไตเปลี่ยนแปลง ปริมาณเลือดไหลที่ไตลดลง ซึ่งสามารถลดลงฟังก์ชันการกรองและถ่ายเคลือดของไตได้ นอกจากนี้ ยังสามารถนำไปสู่การขาดอากาศและอากาศที่ไม่เพียงพอในไต ซึ่งสามารถนำไปสู่การเสียหายต่อไตมากยิ่งขึ้น

　　2、直接肾脏毒性药物在肾小管内浓度增高至中毒浓度时，可直接损伤肾小管上皮细胞，损伤程度与剂量有关，机制有：

　　（1）直接损伤细胞膜，改变膜的通透性和离子转运功能。

　　（2）破坏胞浆线粒体，抑制酶的活性及蛋白质合成，使钙内流，细胞骨架结构破坏，上皮细胞坏死。

　　（3）产生氧自由基。

　　（4）作用于上皮细胞DNA，发生交联，或抑制DNA复制有关酶活性，阻抑肾小管上皮细胞新陈代谢。

　　（5）高渗透性直接损害。

　　3、免疫炎症反应包括：

　　（1）细胞介导的免疫机制：在急性过敏性间质性肾炎中起重要作用。

　　（2）诱导产生抗肾小管基底膜抗体，介导免疫损伤。

　　（3）药物与肾小管或肾间质蛋白作用，使其成为半抗原或抗原，诱导抗体，形成免疫复合物，激发免疫炎症反应。

　　（4）特发性炎症反应。

　　4、梗阻性肾病变磺胺结晶沉积堵塞肾小管，上皮细胞变性，坏死间质炎细胞浸润，大剂量氨甲蝶呤，以及超大剂量免疫球蛋白可通过梗阻引起肾损害。

　　5、诱发加重因素包括：

　　（1）肾功能减退，药物半衰期延长。

　　（2）低蛋白血症使药物游离度增大，这样使药物更易达到中毒剂量，上述几种肾脏损害机制，可以单独存在，或者由一种药物同时激发而并存。

　　小儿药物性肾损害可并发急，慢性肾功能衰竭，尿崩症，过敏性疾病，肾病综合征等。严重影响患者健康，威胁患者生命，因此一定要及时治疗。

　　1、急性肾功能衰竭（ARF）：较为多见，由X线造影剂导致的ARF多在造影后48h内出现。由磺胺，氨基糖苷等肾脏毒性药物所导致的ARF，主要见于用药5ถึง7天后或一次性大剂量用药后24ถึง48h，由青霉素类所致过敏反应，损害多在用药后24h内发生肾功能衰竭。

　　2、肾小管-间质疾病：青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎而表现为血尿，白细胞尿，蛋白尿，尿白细胞中有较多嗜酸性粒细胞（可〉30％），同时伴肾功能不全，发热，药疹，血中嗜酸性粒细胞升高，慢性间质性肾炎可由非甾体类抗炎药以及含马兜铃酸的中草药所引起，用药时间往往长达数月以上，肾毒性抗生素（氨基糖苷及头孢霉素类）和抗肿瘤（顺铂）等，除直接损伤肾小管上皮细胞外，也可引起慢性间质性肾炎；近年来，由卡托普利所致的慢性间质性肾炎也逐步增多；此外，两性霉素，四环素及部分中药可引起肾小管性酸中毒，范可尼综合征，肾性尿崩症等肾小管疾病。

　　3、肾病综合征：表现为大量蛋白尿，水肿，低蛋白血症等，青霉胺，NSAID等均可导致肾病综合征。

　　4、肾炎综合征：表现为血尿，蛋白尿，高血压。

　　5、单纯性血尿和（或）蛋白尿：各种肾毒药物如氨基糖苷，头孢菌素，磺胺，NSAID，抗肿瘤药物均可引起。

　　6、慢性肾功能衰竭：ที่เกิดจากยาสมุนไพรที่มีสารมะลิยาซิกและมีสารมะลิยาซิก อย่างเช่น โคลิกความ ฟางไฮ ยิมูเมอร์ ซึ่งมีอาการเสียหายต่อไตที่เป็นการเสียหายต่อฟังค์ชันไตที่ยากที่จะกลับคืนมา

　　7、การเสียหายต่อไตที่มีอาการขวางตาย：หลักทางหลักส่วนใหญ่มีสารไซแลมิกคริสตัลที่บุกเข้าไปกั้นหลอดเลือดไต ยาเคมีบำบัดมะเร็งก็สามารถทำให้เกิดคริสตัลยูริกที่บุกเข้าไปกั้นหลอดเลือดไต

　　8、หลักษณะของโรคหลอดเลือดเลือดและไต (HUS)：ยาคุมกำเนิด ซีโพสโพรล ฟเอก506，ความสำคัญของกวนอิน

　　1、ให้ความสำคัญต่อการเสียหายต่อไตจากยาทำให้การวินิจฉัยตรงไปตรงมาในช่วงต้น ขยายความรู้สึกเตือนต่อโรคนี้ เนื่องจากแพทย์คลีนิกไม่ทราบเกี่ยวกับการเสียหายต่อไตที่เกิดจากยาเพียงน้อย และเนื่องจากอาการเสียหายต่อไตที่เกิดจากบางยามักไม่มีลักษณะที่เฉพาะเจาะจงและไตมีความสามารถในการปรับเปลี่ยนและปรับเพื่อเอาตัวออกมาในระดับสูง ทำให้โรคไตที่เกิดจากยายากที่จะพบในช่วงต้น มักจะทำให้อาการเสียหายต่อยาที่มีอาการเสียหายต่อไตที่มีอาการเสียหายต่อไตและอาการเสียหายต่อไตที่มีอาการเสียหายต่อไต ทำให้เลื่อนช่วงเวลาในการรักษาและเป็นโรคที่ไม่สามารถกลับไปด้วย มันเป็นสิ่งที่ควรสังเกตว่าบางยาที่ใช้ในการรักษาโรคไตมีสารที่มีผลทางไต ดังนั้นควรเพิ่มความรู้สึกเตือนต่อโรคนี้ ตรวจสอบอย่างละเอียดในระหว่างการรักษา ขยายความรู้สึกเตือน พบแล้วหยุดใช้ยาและรักษาเร็วที่สุด

　　2、รู้ความเป็นเอกลักษณ์ของยาและใช้ยาอย่างถูกต้องแพทย์คลีนิกควรทราบคุณสมบัติทางอายุศาสตร์และคุณสมบัติทางการหลั่งยาของยาในระดับสูงเพื่อหลีกเลี่ยงหรือลดอาการเสียหายต่อไต และทราบความเสียหายต่อไตของยาและอาการละลายเจ็บอื่นๆ ในการลดการเกิดอาการเสียหายต่อฟังค์ชันไตจากยา โดยเฉพาะที่มียาใหม่มากมายในตอนนี้ แพทย์คลีนิกมักไม่ทราบส่วนประกอบของยาที่ใช้ กระบวนการทางภายในร่างกาย คุณสมบัติทางการหลั่งยา และสถานการณ์ที่ใช้ยาร่วมกับยาอื่นๆ ซึ่งเป็นสาเหตุให้มีการใช้ยาไม่ถูกต้อง แพทย์ที่อยู่ที่โรงพยาบาลตำบลใช้ยาแบบแบบฉบับ โดยเฉพาะยาแบบมีผลทางไตที่มีอาการเสียหายต่อไต และมักใช้ยาที่มีผลทางไตมากกว่าสองยา ซึ่งเพิ่มโอกาสการเกิดอาการเสียหายต่อไต แพทย์คลีนิกควรเพิ่มความรู้สึกเตือนต่อโรคนี้ และทราบความรู้เกี่ยวกับยา ใช้ยาอย่างถูกต้อง

　　3、การรักษาเฉพาะบุคคลหลายแพทย์คลีนิกในการใช้ยามีแนวทางที่แบบฉบับ ไม่สามารถปรับเปลี่ยนให้เหมาะกับสถานการณ์ของคนไข้เฉพาะบุคคลได้ อย่างเช่น คนที่มีอายุมาก มีปริมาณเลือดที่ขาดแคลนหรือมีความเสียหายทางเนื้อเยื่อไตครองเวลานาน ไม่ได้ลดปริมาณยาหรือขยายช่วงเวลาในการใช้ยา ในอนาคตควรเน้นการรักษาเฉพาะบุคคลเพื่อลดการเกิดอาการเสียหายต่อไตจากยา โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับการเกิดอาการเสียหายต่อไตจากยา

　　4、药物性肾损害的治疗时机药物性肾损伤的治疗时机及处理措施，对预后有重要影响，一般来讲，如能及时及正确治疗，多数药物性肾损害患者可以转危为安，甚至肾功能可望完全恢复正常，但一些医疗单位在发生了药物性肾损害后处理上不十分积极，仅将药物停用而没有抓住时机给予必要的促进排泄和保肾药物，无条件或未予进行及时的血液净化治疗也影响了对药物性肾损害的治疗效果，因此应重视及时处理积极治疗。

　　1、血液：过敏性间质性肾炎时可见血嗜酸性粒细胞升高，IgG，组胺升高；不同的临床表现类别可出现相应的血液生化方面的改变，血药浓度监测对环孢素肾损害，氨基糖苷类肾损害及顺铂肾毒性作用有一定诊断价值，如环孢素安全血浓度〈250ng/ml全血，超过这一浓度，肾损害可能性较大。

　　2、尿液：依表现类型不同可以出现少尿，蛋白尿，血尿，白细胞尿及肾小管功能改变，磺胺药物肾损害时，尿中可出现大量磺胺结晶；过敏性间质性肾炎时，尿中可出现嗜酸性粒细胞，此外，尿渗透压多明显低于正常，反映肾小管功能的一些小分子蛋白如视黄醇结合蛋白（RBP），β2微球蛋白，溶菌酶等均升高，尿N-乙酰-β-D葡萄糖氨基苷酶（NAG）水平也增高。

　　3、核素检查（SPECT）：双肾67镓（67Ga）静态显像，间质性肾炎时，双肾镓吸收均匀且浓度高，以48h右吸收最多，对诊断药物所致的间质性肾炎有较大的帮助，99mTc二乙三胺五醋酸（DTPA）三相动态显像，在肾小管-间质病变时显示肾灌注好但肾实质吸收功能差，肾小管功能受损时，131Ⅰ-邻碘马尿酸钠（OIH）动态肾显像不清，并特别敏感，诊断符合率达95％。

　　4、X线：X线片持续存在较稠密的阴影，是造影剂肾中毒的一个敏感指标，但缺乏特异性。

　　5、B超：药物所致的急性间质性肾炎，B超常显示双肾体积对称性增大。

　　6、药物特异性淋巴细胞转化试验：其原理是在体外培养中，应用药物的特异性抗原，以刺激患者致敏的淋巴细胞转化，依据淋巴细胞对药物抗原水平的高低，以鉴别是否对此种药物过敏，此项检查是体外实验，对患者无不良损害，其另一优点是有很高的特异性，罕见假阳性，但阴性结果尚不能排除对某种药物过敏的可能，一般刺激指数≥2เป็นข้อลบ19เป็นข้อบวก

　　1. การรักษา

　　1ยาดื่มน้ำล้างและยาปฏิชีวนะต่อมะเร็งที่ก่อให้เกิดสารปรุ่มเสียหลักไต สามารถใช้น้ำดื่มมากเพื่อล้างสารปรุ่ม ฟูเซมิด (ฟูเซมิด ต่อครั้ง

　　2ยาดื่มน้ำล้างและยาปฏิชีวนะต่อมะเร็งที่ก่อให้เกิดสารปรุ่มเสียหลักเสียหลักไต สามารถใช้น้ำดื่มมากเพื่อล้างสารปรุ่ม ฟูเซมิด (ฟูเซมิด ต่อครั้ง2มิลลิกรัม/กิโลกรัม) ในการล้างสารปรุ่มที่บุกเข้าท่อไต แต่เด็กที่มีอาการหลังไตเสียหลักไม่ควรดื่มน้ำมากเพื่อไม่ให้เพิ่มหนักสารปรุ่ม

　　3ยาคอร์ติโคสเตอรอยด์สามารถใช้ในการรักษาอาการอักเสบเนื้อเยื่อระหว่างไตอักเสบที่เกิดจากยาปฏิชีวนะแบบเพนิซิลลิน ยาปฏิชีวนะต่อมะเร็งและยา NSAID โดยใช้ยาคอร์ติโคสเตอรอยด์ อย่างเช่น เพโนร์แมล1ถึง2มิลลิกรัม/（กิโลกรัม·วัน），ระยะเวลาการบำบัด1ถึง2สัปดาห์ ซึ่งสามารถช่วยให้หลังไตดีขึ้นอย่างชัดเจน และสามารถใช้ยาคอร์ติโคสเตอรอยด์ของไตเอดดรีเมนท์ในการรักษาอาการเสียหลักไตที่มีลักษณะเป็นโรคหลังไตหรือโรคอักเสบไต

　　4ยาที่ลดการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน ใช้ในการรักษาอาการอักเสบเนื้อเยื่อระหว่างไตที่เกิดจากยา NSAID และใช้ยาคอร์ติโคสเตอรอยด์ของไตเอดดรีเมนท์ที่ไม่มีประสิทธิภาพ

　　5ยาที่ปกป้องเซลล์ท่อไตและช่วยให้เซลล์ใหม่เติบโต เช่นยาตับโครงชาติ วิตามิน E ในปริมาณสูง100ถึง200mg/ครั้ง3ครั้ง/d และสารที่ช่วยเติบโตเซลล์ตับและเซลล์ผิวหนัง เช่น สารยับยั้งการเข้าของไอออนคาลเซียม เช่น นิโมเดปิน วีราพามิ (อิสโมเปม) และอื่นๆ มีรายงานว่าสารยับยั้งการเข้าของไอออนคาลเซียมเหล่านี้มีบทบาทป้องกันและรักษาการเสียหลักเซลล์เนื้อเยื่อท่อไตที่เกิดจากยา (อะมิโนไกลโคไซด์)

　　6การบำบัดฉีดเลือดหรือ透析ทางกระเพาะที่มีอาการหลังไตเสียหลักอักเสบ การ透析ยังช่วยในการล้างยาออกจากร่างกายด้วย

　　2. การเกิดระยะหลัง

　　การเกิดระยะหลังของอาการเสียหลักไตยากต่อการใช้ยา เมื่อสามารถวินิจฉัยและรักษาอย่างถูกต้องในเวลาทันที ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่เสียหลักไตยากจะสามารถกลับมาทำงานได้ตามปกติ ผู้ป่วยสามารถหายเป็นปกติได้ แต่บางรายที่มีอาการหลังไตเสียหลัก อาการหลากหลายหรือมีอาการหลังไตเสียหลักแล้วหรือผู้สูงอายุมักจะยากต่อการกลับมาทำงานของไต แสดงอาการหลังไตเสียหลักอย่างเรียบเรียง ในที่สุดจะเปลี่ยนเป็นหลังไตเสียหลักสุดท้าย นอกจากนี้ การเกิดระยะหลังของโรคนี้ขึ้นกับยาที่ส่งผลให้เกิดโรค มีรายงานว่า คาร์โมสติน ซิโมสติน และยาปฏิชีวนะต่อมะเร็งอื่นๆ และยาแบบประเภทเมโปตีด์บางชนิดสามารถก่อให้เกิดความเสียหลักไตไม่สามารถกลับมาทำงานได้หรือเสียหลักไตอย่างเรียบเรียง