Lesões renais causadas por medicamentos em crianças

　　Um: causa da doença

　　1Dois: razões pelas quais os rins são suscetíveis a lesões farmacológicas: os rins são particularmente sensíveis às reações tóxicas dos medicamentos, e as principais razões são:

　　(1Dois: o fluxo sanguíneo renal é particularmente rico: representa20% a25Porcentagem, calculada por unidade de área, é o órgão com o maior fluxo sanguíneo entre todos, portanto, uma grande quantidade de medicamentos pode entrar no rim.

　　(2Dois: grande área da superfície dos capilares renais: é fácil ocorrer antígeno-Deposição de complexos de anticorpos.

　　(3Dois: concentração de excreção: a concentração de excreção agindo na superfície do tubo renal é alta, devido ao efeito no sistema de concentração do fluxo sanguíneo, além disso, o tubo renal proximal tem a função de secretar e reabsorver vários medicamentos, o que também aumenta as oportunidades de ação dos medicamentos nas células epiteliais do tubo renal.

　　(4Dois: alta taxa de metabolismo tubular renal: durante o processo de secreção e reabsorção, os medicamentos geralmente se concentram na superfície do tubo renal ou dentro das células, o que facilita a intoxicação por medicamentos.

　　(5Dois: sensibilidade aos medicamentos: os rins consomem uma grande quantidade de oxigênio, são sensíveis à isquemia e hipóxia, portanto, são sensíveis aos medicamentos que afetam o fluxo sanguíneo.

　　(6Dois: susceptibilidade: as doenças renais aumentam a susceptibilidade à lesão por medicamentos, a anemia hipoprotéica aumenta a concentração de medicamentos livres, a insuficiência renal reduz a meia-vida dos medicamentos, e as funções de reserva renal em doenças renais e populações especiais como bebês e idosos são baixas.

　　2Dois: medicamentos comuns que causam lesões renais

　　(1Antibióticos e sulfonamidas: incluindo: ① glicosídeos aminoácidos: gentamicina, amikacina (aminoglicosídeo de amikacina), streptomicina, kanamicina, neomicina, etc.; a toxicidade mais forte é de neomicina, kanamicina e gentamicina; ② penicilina: todos os penicilinas semi-sintéticas podem induzir lesões renais; ③ cefalosporinas: o primeiro grupo de cefalosporinas é o mais evidente; ④ polimixina, ⑤ grupo tetraciclina: aumenta a degradação proteica, agrava a azotemia; ⑥ amfotericina B, ⑦ vancomicina e sulfonamidas.

　　(2Anti-inflamatórios não esteróides (NSAIDs): incluindo ácido acetilsalicílico (ácido acético salicílico), ibuprofeno, metilprednisolona, naproxeno (ácido metoxinaproxeno), indometacina (analgésico anti-inflamatório), piroxicam (analgésico anti-inflamatório), Xylopro, etc.

　　(3Contrastantes radiográficos: principalmente contrastantes iônicos.

　　(4Antineoplásicos: incluindo platina, metotrexato, amoxicilina, nitrosoureas (carmustina, cyclophosphamide, carmustine).

　　(5Diuréticos: incluindo diuréticos osmóticos e furosemida.

　　(6Fitoterápicos: principalmente fruteira, moscovado, fangueira, magnólia, asarum, herba motherwort, etc.

　　(7Outros medicamentos: como penicilamina, captopril, contraceptivos, ciclosporina, adrenalina, etc.

　　Dois: mecanismo de desenvolvimento da doença

　　1A contração das artérias renais, que afeta a dinâmica hemodinâmica do fluxo sanguíneo renal, pode reduzir o fluxo sanguíneo renal e diminuir a função de filtração e remoção renal, além de causar isquemia e hipóxia renal, levando a mais danos renais.

　　2, when the concentration of direct nephrotoxic drugs in the renal tubules increases to a toxic concentration, they can directly damage renal tubular epithelial cells, the degree of damage is related to the dose, and the mechanisms include:

　　(1) Directly damage the cell membrane, change the permeability of the membrane and the function of ion transport.

　　(2) Destroy the cytoplasmic mitochondria, inhibit the activity of enzymes and protein synthesis, cause calcium influx, destruction of the cytoskeleton structure, and necrosis of epithelial cells.

　　(3) Produce oxygen free radicals.

　　(4) Act on the DNA of epithelial cells, cause cross-linking, or inhibit the activity of enzymes related to DNA replication, inhibit the metabolism of renal tubular epithelial cells.

　　(5) High osmotic direct damage.

　　3, immune inflammatory reactions include:

　　(1) Cell-mediated immune mechanism: plays an important role in acute allergic interstitial nephritis.

　　(2) Induce the production of anti-renal tubular basement membrane antibodies, mediate immune injury.

　　(3) Drug interaction with renal tubular or interstitial proteins, making them become haptens or antigens, induce antibodies, form immune complexes, and trigger immune inflammatory reactions.

　　(4(

　　4, obstructive renal disease, sulfonamide crystals deposited in the renal tubules, epithelial cell变性, necrosis, interstitial inflammation cell infiltration, high doses of methotrexate, and ultra-high doses of immunoglobulins can cause renal damage through obstruction.

　　5, factors that induce and exacerbate include:

　　(1) Renal function decline, drug half-life extension.

　　(2Hypoproteinemia increases the free drug level, making it easier to reach toxic doses. The above-mentioned renal damage mechanisms can exist alone or coexist simultaneously triggered by a single drug.

　　Drug-induced renal damage in children can complicate acute and chronic renal failure, diabetes insipidus, allergic diseases, nephrotic syndrome, and other conditions. It seriously affects the health of patients and threatens their lives, so it is necessary to treat it in a timely manner.

　　1, acute renal failure (ARF):is more common, and ARF caused by X-ray contrast agents usually occurs after48occur within h. Acute renal failure (ARF) caused by nephrotoxic drugs such as sulfonamides and aminoglycosides is mainly seen after medication5～7days or after a single large dose of medication24～48h, allergic reactions caused by penicillin class drugs, damage usually occurs after24occur renal failure within h.

　　2, renal tubules-Interstitial diseases:Penicillin can cause acute allergic interstitial nephritis, manifested as hematuria, leukocyte urine, proteinuria, with a large number of eosinophils in the urine leukocytes (can be >)30％），concomitant renal insufficiency, fever, drug rash, increased eosinophils in the blood, chronic interstitial nephritis can be caused by non-steroidal anti-inflammatory drugs and traditional Chinese medicines containing aristolochic acid, the duration of use is often more than several months, nephrotoxic antibiotics (aminoglycosides and cephalosporins) and antitumor agents (cisplatin), in addition to directly damaging renal tubular epithelial cells, can also cause chronic interstitial nephritis; in recent years, the incidence of chronic interstitial nephritis caused by captopril has gradually increased; in addition, amphotericin, tetracycline and some traditional Chinese medicines can cause renal tubular acidosis, Fanconi syndrome, nephrogenic diabetes insipidus and other renal tubular diseases.

　　3、肾病综合征：表现为大量蛋白尿，水肿，低蛋白血症等，青霉胺，NSAID等均可导致肾病综合征。

　　4、肾炎综合征：表现为血尿，蛋白尿，高血压。

　　5、单纯性血尿和（或）蛋白尿：各种肾毒药物如氨基糖苷，头孢菌素，磺胺，NSAID，抗肿瘤药物均可引起。

　　6、慢性肾功能衰竭：由木通，防己，益母草等含马兜铃酸的中草药所引起的肾损害，表现为进行性难以逆转的肾功能衰竭。

　　7、梗阻性肾损害：主要由大量磺胺结晶阻塞肾小管引起，肿瘤化疗药物也可引起尿酸结晶阻塞肾小管。

　　8、溶血尿毒综合征（HUS）：避孕药，环孢素，FK506，奎宁等可导致继发性溶血尿毒综合征（HUS）。

　　1、重视药物性肾损害做到早期诊断，提高对本病的警觉，由于临床医生对药物所致的肾损害认识不足，又由于某些药所致的肾病变常缺乏特征性的临床表现以及肾脏有巨大的储备代偿能力，致使药物性肾病不易早发现，常将药物的中毒症状误认为肾功能不全尿毒症的症状，造成延误诊治，甚至发展为不可逆转的终末期肾功能衰竭，值得注意的是一些治疗肾脏病的药物本身就有肾毒性，因此应提高对本病的认识，在治疗过程中，仔细观察，提高警觉，早发现，早停药，早治疗。

　　2、了解药物特点，合理用药临床医生应熟悉大剂量造影剂时为了避免或减轻肾损伤的药理特性及药代动力学特点，充分认识药物的肾毒性及其他不良反应，以减少药物性肾功能损害的发生，特别是现在新药品种繁多，临床医生对所用药物的成分、体内过程、药代动力学特点，与其他药物合用情况往往缺乏了解，导致用药不当，一些基层医院的医生对抗生素，尤其是一些有肾毒作用的抗生素，使用较随意，且常联合用两种以上对肾脏有毒性的药物，增加了肾损害发生的几率，临床医生应注意加强预防本病的意识，掌握药物的相关知识，合理用药。

　　3、个性化治疗许多临床医生在用药时，机械刻板，未能根据病人的具体情况实施个性化治疗，如对高龄、有血容量不足或肾脏存在慢性损害等危险因素的病人未能减少药物剂量或延长用药间隔，今后应强调个性化治疗，减少药物性肾损害的发生。

　　4、O momento de tratamento da lesão renal causada por medicamentos e as medidas de tratamento, o momento de tratamento e as medidas de tratamento da lesão renal causada por medicamentos têm um impacto importante no prognóstico, geralmente, se o tratamento for feito a tempo e corretamente, a maioria dos pacientes com lesão renal causada por medicamentos pode ser salva da situação crítica, e a função renal pode ser completamente restaurada, mas alguns serviços de saúde não são muito ativos no tratamento de lesão renal causada por medicamentos após o ocorrer, apenas suspendendo o medicamento sem capturar o momento de fornecer medicamentos necessários para promover a excreção e proteger os rins, sem condições ou não realizando o tratamento de limpeza sanguínea a tempo também afeta o efeito do tratamento da lesão renal causada por medicamentos, portanto, deve-se prestar atenção ao tratamento a tempo e ativo.

　　1、Sangue:Quando há nefrite intersticial alérgica, pode haver aumento dos eosinófilos no sangue, IgG, histamina aumentam; diferentes tipos de manifestações clínicas podem apresentar mudanças correspondentes em exames bioquímicos do sangue, a monitorização da concentração de medicamentos no sangue tem um valor diagnóstico para lesão renal causada por ciclosporina, lesão renal causada por aminoglicosídeos e efeitos tóxicos de cisplatina, como a concentração segura de ciclosporina <250ng/ml de sangue total, acima deste nível, a possibilidade de lesão renal é maior.

　　2、Urina:De acordo com o tipo de manifestação, pode haver oligúria, proteinúria, hematuria, leucocitúria e alteração da função tubular renal, quando há lesão renal causada por sulfonamidas, a urina pode conter uma grande quantidade de cristais de sulfonamidas; quando há nefrite intersticial alérgica, a urina pode conter eosinófilos, além disso, a pressão osmótica da urina é geralmente significativamente menor do que a normal, refletindo a função tubular renal de algumas moléculas de proteínas pequenas, como retinol-binding protein (RBP), β2Microglobulina, lise, etc., todos aumentam, a urina N-A ceto-β-O nível de D-glucose aminidase (NAG) também aumenta.

　　3、Exames de radiação (SPECT):Os rins67Ga (67O imagens estáticas de Ga), quando há nefrite intersticial, a absorção de Ga nos rins é uniforme e alta, com48A absorção direita é a maior, o que ajuda muito no diagnóstico da nefrite intersticial causada por medicamentos,99A dinâmica tridimensional de mTc diacetato de trietilamina (DTPA), na tubulação renal,-Quando há lesão intersticial, a perfusão renal é boa, mas a função de absorção do tecido renal é ruim, quando a função tubular renal é danificada,131Ⅰ-O dinâmico de imagens renal de iodo-131 metanais (OIH) é incerto e especialmente sensível, a taxa de diagnóstico é alta.95%.

　　4、Radiografia X:A persistência de sombras densas na radiografia X é um indicador sensível da nefrite intersticial aguda causada por medicamentos, mas falta especificidade.

　　5、Ultrassonografia:A nefrite intersticial aguda causada por medicamentos geralmente mostra um aumento simétrico do volume dos rins no ultra-som.

　　6、Teste de conversão de linfócitos específicos de medicamentos:O princípio é que, em culturas in vitro, são usados antígenos específicos de medicamentos para estimular a conversão de linfócitos sensíveis do paciente, com base no nível de linfócitos reagindo ao antígeno de medicamentos, para distinguir se o paciente é alérgico a esse medicamento, esse exame é um experimento in vitro, que não causará dano ao paciente, e outro ponto positivo é que ele tem uma alta especificidade, raro falso positivo, mas resultados negativos ainda não podem excluir a possibilidade de alergia a algum medicamento, geralmente o índice de estimulação ≥2É positivo, <1.9É negativo.

　　Um, tratamento

　　1Descontinuar o uso de medicamentos que causam lesão renal, se suspeito de lesão renal farmacológica, deve ser reduzida ou suspensa imediatamente, a função renal das crianças geralmente pode ser restaurada rapidamente e as mudanças na urina desaparecerão gradualmente.

　　2Beber água diurética, quando medicamentos como sulfonamidas e medicamentos antitumorais formam cristais que danificam os rins, pode ser usado para beber água em grandes quantidades, furosemida (diurético, cada vez)2mg/kg）para remover cristais que obstruem os túbulos renais, mas crianças que apresentam falência renal não devem beber água em grandes quantidades para evitar aumentar a carga volumétrica.

　　3Corticosteroides podem ser usados para síndromes intersticiais alérgicas agudas causadas por penicilinas, medicamentos anticancerígenos e NSAID, como prednisolona.1～2mg/（kg·d），duração do tratamento1～2semana, pode melhorar significativamente a função renal, e pode ser usada de forma adequada para lesões renais farmacológicas que se manifestam como síndrome nefrótica ou síndrome glomerulonefritica.

　　4usados para lesões intersticiais renais causadas por NSAID, e quando o tratamento com corticosteroides adrenais não é eficaz.

　　5Medicamentos que protegem as células epiteliais tubulares renais e promovem a regeneração celular podem incluir medicamentos a base de cordyceps, alta dose de vitamina E100～200mg/vez3vez/d, fatores de crescimento de hepatócitos e fatores de crescimento epidérmicos, e algumas pessoas relataram que antagonistas de cálcio como nimodipina, verapamil (isoptin) têm efeito preventivo e terapêutico na necrose de células epiteliais tubulares renais causada por medicamentos (aminoglicosídeos).

　　6A diálise é usada para tratamento de insuficiência renal aguda, tratamento de limpeza de sangue ou diálise peritoneal, e a diálise também ajuda a eliminar os medicamentos.

　　Dois, prognóstico

　　A prognóstico de lesão renal farmacológica é bom, se diagnosticado e tratado a tempo e da forma correta, a maioria dos pacientes com lesão renal farmacológica pode restaurar a função renal, e os pacientes podem se recuperar completamente. No entanto, em alguns casos graves de falência renal crônica, a doença é complexa ou os pacientes têm insuficiência renal pré-existente e os idosos, a função renal geralmente é difícil de ser restaurada, apresentando insuficiência renal progressiva, eventualmente desenvolvendo falência renal em estágio terminal. Além disso, o prognóstico da doença está relacionado ao medicamento que causou a doença. Existem relatos de que a carmustina, semustina e outros medicamentos anticancerígenos e certos antibióticos peptídicos podem causar lesões renais irreversíveis ou progressivas.