تلف الكلى المزمن لدى الأطفال بسبب الأدوية

　　أولاً، السبب في الإصابة

　　1،أسباب سهولة تلف الكلى للدواء حساسية الكلى تجاه التفاعل السام للدواء، والأسباب الرئيسية هي:

　　（1،الكمية الكبيرة من تدفق الدم في الكلى: تشكل نسبة من إنتاج القلب.20٪～25،باعتبار أنه أكبر من أي عضو آخر في الجسم بناءً على وحدة المساحة، يمكن أن يدخل العديد من الأدوية إلى الكلى.

　　（2السطح الكلوي الكبير في الكلى: يحدث بسهولة المضادات.-إيداع المركبات الأنتي جينية.

　　（3تركيز الجسم: تركيز الجسم على السطح المساحي للقناة الكلوية عالي، وهو نتيجة للتأثير على نظام التكثيف الدموي، بالإضافة إلى ذلك، يلعب القناة المسؤولة عن القناة القريبة دورًا في إفراز وتسرب العديد من الأدوية، مما يزيد من فرصة التفاعل بين الأدوية والخلايا المبطنة للقناة الكلوية.

　　（4率高 في المسارات الكلوية: في عملية التفريغ والامتصاص، يتجمع الدواء غالبًا على السطح أو داخل الخلايا المسارات الكلوية، مما يؤدي إلى التسمم الدوائي.

　　（5）ال敏感性: الكلى استهلاك الأكسجين كبير، الحساسية للإصابة بالأنيميا المنقوصة الأكسجين، لذا الحساسية لكل دواء يؤثر على تدفق الدم.

　　（6）العرضة: زيادة مرض الكلى تزيد من عرضة التلف الدوائي، زيادة نقص البروتين البشري يزيد من تركيز الدواء الحر، تدهور وظيفة الكلى يؤدي إلى زيادة فترة النصف العمر للدواء، مرض الكلى وغيرهم من الفئات الخاصة مثل الأطفال، المسنين، وظيفة التخزين الكلوي منخفضة.

　　2،الأدوية التي تسبب تلف الكلى بشكل شائع

　　（1） مضادات الميكروبات والسلفاميد: تشمل: ① الكربوكساميدات: كينيوميسين، آميكاسين (كينوميسين)، ستريوميسين، كينوميسين، نيوستريوميسين، إلخ.; أكبر تأثير سمية هي نيوستريوميسين، كينوميسين، كينيوميسين، ② البنسلين: يمكن أن تسبب جميع البنسلينات الاصطناعية تلف الكلى، ③ الكوبريسين: الأكثر وضوحًا هو الجيل الأول من الكوبريسين، ④ المولدات، ⑤ مجموعة التتراسايت: زيادة تحلل البروتين، زيادة مستوى الأمونيا، ⑥ آمفوتيريسين B، ⑦ فانكوميسين وكذلك الأدوية السلفاميدية.

　　（2）أدوية مضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs): تشمل الأسبرين (أسيتيل الأسبرين)، الأيبوبروفين، الباراسيتامول، النابروكسين (ميثوكسيساليسيك أسيد)، الأندوميسين (مضاد الالتهاب)، بيروكسكان (مضاد الالتهاب)، سيبركوكسان، إلخ.

　　（3）مستحضرات التباين الإشعاعي: الاكثر شيوعًا هي المستحضرات تحتوي على йود.

　　（4）أدوية مكافحة السرطان: تشمل البلاتين، الأميتوكسيكال، الكوسبورين، الأنزيمات النيتروز، مثل كاربوزتين، كلوروإيثيل، يودوكسيرازين.

　　（5）المدرات: تشمل المدرات الثاقبة والمدرات الكربونية.

　　（6）الأعشاب الطبية: مثل الحزمة المعدنية، السمك المعدني، الكوسبورين، البابونج، السمسم، الحلبة، إلخ.

　　（7）أدوية أخرى: مثل البنسلين، الكاتوبيرلي، حبوب منع الحمل، الكوسبورين، الأدرينالين، إلخ.

　　ثانيًا، الآلية المرضية

　　1،تقليل ضغط الأوعية الكلوية يؤثر على ديناميكية تدفق الدم في الكلى مما يؤدي إلى انخفاض تدفق السائل الفلتر في الكلى، بالإضافة إلى ذلك يمكن أن يؤدي إلى نقص الأكسجين والخلايا الدموية الحمراء في الكلى، مما يؤدي إلى تلف الكلى المزيد من.

　　2،الدواء الكلوي السام يزيد من تركيزه في القناة الكلوي إلى مستوى السمية،يصيب خلايا السطح المكونة للقناة الكلوي مباشرة،درجة الضرر تتعلق بالجرعة،الميكانيكية تشمل:}}

　　（1）إصابة الغشاء الخلوي مباشرة،تغيير توصيل الغشاء وتنقل الأيونات.

　　（2）تدمير الطبقة الداخلية للخلية،تثبيط نشاط الأنزيمات والبروتينات،جعل الكالسيوم يتدفق،تدمير بنية الشبكة الخلوية،موت الخلايا上皮ية.

　　（3）إنتاج جزيئات الأكسجين الحرة.

　　（4）تأثير على DNA الخلايا上皮ية،حدوث تثبيط،أو تثبيط نشاط الأنزيمات المتعلقة بالنسخ للDNA،منع新陈代谢 الخلايا上皮ية الكلوي.

　　（5）إصابة مباشرة لخلايا القناة الكلوي.

　　3،الردود الالتهابية المناعية تشمل:

　　（1،ميكانيكية المناعة الخلوية:تكون مهمة في مرض الكلى الاكسيتاتي الحاد التحسسي.

　　（2）تحفيز إنتاج الأجسام المضادة الموجهة ضد نسيج القناة الكلوي،توسط الضرر المناعي.

　　（3）تفاعل الدواء مع بروتين القناة الكلوي أو بينات الكلى،جعله يصبح مادة غير محددة أو مادة محددة،تحفيز الأجسام المضادة،تشكيل مركب من الأجسام المضادة،إثارة الالتهاب المناعي.

　　（4）ردة الفعل الالتهابية غير المبررة.

　　4،تكون مركبات السلفاميد ملتصقة بالقناة الكلوي،تتحول خلايا السطح،تنكس الخلايا،تلوث الخلايا الاكسيتاتية،جرعة عالية من الأمينو ميثوتكسات،وجرعة كبيرة جدًا من الجلوبيولينات يمكن أن تسبب ضررًا للكلى من خلال التثبيط.

　　5،العوامل التي تسبب زيادة أو تفاقم تشمل:

　　（1）انخفاض وظيفة الكلى،زيادة فترة النصف العمر للدواء.

　　（2）انخفاض مستوى البروتين في الدم يجعل قابلية الدواء للتسرب أكبر،وهذا يجعل الدواء أكثر عرضة للاضطرار إلى جرعة سامة،يمكن أن تكون هذه الأنظمة المرضية للكلى السامة منفصلة،أو تتراكم معًا بسبب تحفيز دواء واحد في نفس الوقت.

　　يمكن أن يسبب أضرار الكلى الدوائية عند الأطفال فشل الكلى الحاد والشديد المزمن،التبول الليلي الكثيف،مرض الحساسية،متلازمة الكلى الاكسيتاتية وما إلى ذلك.تؤثر بشكل كبير على صحة المريض،تهديد حياته،لذلك يجب أن يتم العلاج في الوقت المناسب.

　　1،فشل الكلى الحاد (ARF):يحدث مرض الكلى الاكسيتاتي الذي يسببه مركب الاشعة السينية بعد تصوير الاشعة السينية48يظهر في الداخل.مرض الكلى الاكسيتاتي الذي يسببه الأدوية الكلوية السامة مثل السلفاميد والأمينو جليكوزيد،يظهر غالبًا في الوقت الذي يستخدم الأدوية5kg·d)، دوره7يوم أو بعد استخدام جرعة عالية مرة واحدة24kg·d)، دوره48،التفاعل التحسسي الذي يسببه البنسيلين،الضرر يحدث غالبًا بعد24في الداخل يحدث فشل الكلى.

　　2،القناة الكلوي-مرض الكلى الاكسيتاتي:البنسيلين يمكن أن يسبب مرض الكلى الاكسيتاتي المزمن الحاد ويعبر عنه بوجود دم في البول،بولبيبيوتين،بولبروتين،وجود خلايا بيضاء في البول مع عدد كبير من الخلايا البيضاء الإصطناعية (يمكن أن >)30%，إلى جانب فشل الكلى،ارتفاع درجة الحرارة،طفح جلدي،زيادة خلايا الدم البيضاء الإصطناعية في الدم،مرض الكلى الاكسيتاتي المزمن يمكن أن يسببها الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية و الأعشاب الطبيعية تحتوي على مادة الأرابيدوزون،وقت الاستخدام عادةً يزيد عن عدة أشهر،أدوية الكلى السامة (الأمينو جليكوزيد والcefalosporins) وأدوية مضادة للسرطان (السيبوتاميد) وما إلى ذلك،إلى جانب إصابة خلايا السطح المكونة للقناة الكلوي مباشرة،يمكن أن يسبب مرض الكلى الاكسيتاتي المزمن؛في الآونة الأخيرة،ارتفاع مرض الكلى الاكسيتاتي المزمن الذي يسببها الكاتوبيرلي يزداد شيوعًا تدريجيًا؛إضافة إلى ذلك،البيوفلافونويد،التتراساكلين وكثير من الأعشاب يمكن أن يسبب حموضة القناة الكلوي،متلازمة فان كوم،التبول الليلي الكثيف وما إلى ذلك من أمراض القناة الكلوي.

　　3،متلازمة التهاب الكلى:يظهر كنزف البروتين، والانتفاخ، وفقر البروتين، والهيبارين، والمضادات الحيوية، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية يمكن أن تؤدي إلى متلازمة التهاب الكلى.

　　4،متلازمة التهاب الكلى:يظهر كنزف الدم والبروتين، والضغط العالي.

　　5،النزيف البسيط في الدم والبروتين (أو كليهما):يمكن أن يسببها أدوية مثل الجلوكوسامين، والكولسترول، والسلفاميد، والمضادات الحيوية، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، والأدوية المضادة للسرطان.

　　6、فشل الكلى المزمن:يحدث نتيجة لتلف الكلى الناتج عن النباتات المكونة من الكلوروفيلين، مثل النعناع،والأرطة،والحلبة، مما يؤدي إلى فشل وظيفة الكلى التدريجي واللافت للانتباه الذي لا يمكن استعادته.

　　7、التلف الكلوي الناتج عن انسداد:يتميز بتمدد بلورات السلفاميد التي تؤدي إلى انسداد الأنابيب الكلوية، والأدوية الكيميائية للتغذية السرطانية يمكن أن تؤدي إلى بلورات尿酸 التي تؤدي إلى انسداد الأنابيب الكلوية.

　　8、نزيف الدم الناتج عن الحمل (HUS):أدوية منع الحمل،سيكلوسبورين،FK506،كوئين يمكن أن يؤدي إلى HUS ثانوي.

　　1、الاهتمام بتلف الكلى الناتج عن الدواء والتحقق من التشخيص المبكر، زيادة الوعي بالمرض، نظراً لأن الأطباء ليسوا على دراية كافية بتلف الكلى الناتج عن الدواء، وبسبب أن التغيرات الكلوية الناتجة عن بعض الأدوية غالباً ما تكون بدون أعراض محددة، وقدرة الكلى على التكيف مع التغيرات كبيرة، مما يجعل تلف الكلى الناتج عن الدواء من الصعب اكتشافه مبكراً، غالباً ما يتم التفكير في أعراض التسمم لدواء كأعراض عدم كفاية وظيفة الكلى أو التسمم الكلوي، مما يؤدي إلى تأخير العلاج والتطور إلى فشل كلوي لا يمكن استعادته، من المهم أن يتم التركيز على زيادة الوعي بالمرض، والمراقبة الدقيقة أثناء العلاج، زيادة الوعي، اكتشاف مبكر، وقف العلاج المبكر، والعلاج المبكر.

　　2、فهم خصائص الدواء واستخدام الدواء بشكل معقول يجب على الأطباء أن يكونوا على دراية بالخصائص الدوائية والفيزيولوجية للدواء عند استخدام جرعات عالية من الأدوية المضادة للتداخل الكهربائي لمنع أو تقليل تلف الكلى، وأن يكونوا واعين بالسمية الكلوية للأدوية وغيرها من التفاعلات السلبية، لتقليل حدوث تلف الكلى الناتج عن الدواء، خاصةً مع تنوع الأدوية الجديدة، لا يملك الأطباء المعرفة الكافية عن مكونات الدواء، والعمليات داخل الجسم، والخصائص الدوائية، واستخدامها مع أدوية أخرى، مما يؤدي إلى استخدام غير صحيح للدواء، يستخدم الأطباء في المستشفيات المحلية،尤其是 الأطباء الذين يستخدمون المضادات الحيوية، والمضادات الحيوية التي تسبب تلف الكلى، بشكل غير منظم، وغالباً ما يستخدمون أكثر من دواءين يحتويان على تأثيرات سامة على الكلى، مما يزيد من احتمالية حدوث تلف الكلى، يجب على الأطباء أن يكونوا حذرين من الوقاية من المرض، والتحكم في معرفة الأدوية، واستخدامها بشكل صحيح.

　　3、العلاج الشخصي لم تكن العديد من الأطباء الطبيين يستخدمون الدواء بشكل ميكانيكي وبلا تفكير، ولم يكن بمقدورهم تقديم العلاج الشخصي بناءً على حالة المرضى الفردية، مثل عدم تقليل جرعة الدواء أو طول فترات تناوله لمرضى ذوي عمر مرتفع أو نقص في حجم الدم أو تلف حاد للكلى، يجب التأكيد على العلاج الشخصي في المستقبل لتقليل حدوث تلف الكلى الناتج عن الدواء، خاصةً الآن مع تنوع الأدوية الجديدة، لا يملك الأطباء في المجالات الطبية المعرفة الكافية عن مكونات الدواء، والعمليات داخل الجسم، والخصائص الدوائية، واستخدامها مع أدوية أخرى، مما يؤدي إلى استخدام غير صحيح للدواء، يستخدم الأطباء في المستشفيات المحلية،尤其是 الأطباء الذين يستخدمون المضادات الحيوية، والمضادات الحيوية التي تسبب تلف الكلى، بشكل غير منظم، وغالباً ما يستخدمون أكثر من دواءين يحتويان على تأثيرات سامة على الكلى، مما يزيد من احتمالية حدوث تلف الكلى، يجب على الأطباء أن يكونوا حذرين من الوقاية من المرض، والتحكم في معرفة الأدوية، واستخدامها بشكل صحيح.

　　4، وقت العلاج والتدابير للتعامل مع التسمم الدوائي بالكلى، وقت العلاج والتدابير للتعامل مع تلف الكلى الدوائي، وهو له تأثير مهم على التشخيص، عادةً ما يكون من الممكن للمرضى الذين يتم علاجهم بشكل صحيح في الوقت المناسب أن يتحولوا من الحالة الخطيرة إلى الحالة الآمنة، وحتى يمكن أن يتعافوا تمامًا من وظيفة الكلى، ولكن بعض المؤسسات الطبية ليست نشطة جدًا في التعامل مع التسمم الدوائي بالكلى بعد حدوثه، وأن يوقفوا الدواء فقط دون التمسك بالفرصة لمنح الدواء المحدد لتحفيز التمييز والتحسين الوظيفة الكلوية، وعدم وجود أو عدم إجراء العلاج النظيف في الوقت المناسب أيضًا يؤثر على فعالية العلاج للتسمم الدوائي بالكلى، لذلك يجب الانتباه إلى التعامل مع الوقت المناسب والعلاج النشط.

　　1، الدم:عند التهاب الكلية الوعائية التحسسي، يمكن رؤية زيادة في البيضيات الدموية الالتهابية، IgG، حمض الهيستامين يزيد أيضًا؛ يمكن أن تظهر تغييرات في الكيمياء الدموية للدم بناءً على أنواع مختلفة من التعبيرات السريرية، ومراقبة مستوى الدواء في الدم يمكن أن يكون له قيمة تشخيصية لالتلف الكلى الناتج عن سيكلوسبورين، التسمم الكلى الناتج عن الأمينوسيدات، والسمية الناتجة عن顺铂، مثل مستوى الدم الآمن لسيكلوسبورين<250ng/مللى الدم الكامل، إذا زادت هذه الكثافة، فإن احتمال التلف الكلى كبير.

　　2، البول:يمكن أن يظهر القليل من البول، بروتينات البول، بول الدم، بول البيضيات، تغيير وظيفة القناة البولية، وعند تلف الكلى الناتج عن دواء السلفوناميد، يمكن أن يظهر الكثير من كريستالات السلفوناميد في البول؛ وعند التهاب الكلية الوعائية التحسسي، يمكن أن يظهر البيضيات الالتهابية في البول، بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون ضغط البول الناقص بشكل ملحوظ أقل من الطبيعي، مما يعكس وظيفة القناة البولية لبعض البروتينات الصغيرة مثل بروتينات الربيوليك (RBP)، β2، البول:-ميكروغلوبولين، ليزوز وغيرها تزيد أيضًا، ويوجد N في البول-β-D葡萄糖氨基苷 الأنزيم (NAG) يزيد أيضًا.

　　3، الفحوصات النووية (SPECT):الكلية الثنائية،67镓（67Ga) التصوير الثابت، عند التهاب الكلية الوعائية، يمتص الكلى الثنائية Ga بشكل متساوٍ وثابت،48h يمتص أكثر، مما يساعد بشكل كبير في تشخيص التهاب الكلية الوعائية الناتج عن الدواء،99تصوير الـ mTc DTPA الثلاثى الأبعاد، في القناة البولية-عند وجود مرض الالتهاب الوعائي، يظهر تدفق الكلى جيد ولكن وظيفة امتصاص الكلى سيئة، وعند إصابة وظيفة القناة البولية،131Ⅰ-الراديو اضطلاع النترات المشعة (OIH) غير واضح، وله حساسية عالية، ويصل معدل التشخيص إلى95％.

　　4، الإشعاع السينى:ظل كثيف مستمر في الصور الإشعاعية، هو مؤشر حساس للتسمم الكلى بالمعادن، ولكن lacks specificity.

　　5، الموجات فوق الصوتية:التهاب الكلية الوعائية الحاد الناتج عن الدواء، يظهر الموجات فوق الصوتية عادةً زيادة متساوية في حجم الكلى.

　　6، اختبار تحويل الخلايا الليمفاوية المحددة للدواء:والمبدأ هو استخدام مسببات التحسس المحددة للدواء في ثقافة الخلية خارج الجسم لتحفيز تحويل الخلايا الليمفاوية الحساسة للمريض، بناءً على مستوى ليمفاوية الدواء، لتحديد ما إذا كان المريض حساسًا لهذا الدواء، هذا الفحص هو تجربة خارج الجسم، ولا يسبب ضررًا للمريض، والفائدة الأخرى هي أن له خصيصة عالية من التحديد، نادرًا ما يكون إيجابيًا زائفًا، ولكن لا يمكن استبعاد إمكانية الحساسية للدواء المحدد بناءً على النتيجة السلبية، عادة ما يكون مؤشر التحفيز≥2إيجابى،<1.9سلبى.

　　یکم، درمان

　　1، روش‌های درمانی غربی برای درمان آسیب کلیوی دارویی کودکان

　　2، داروهای ایجادکننده آسیب کلیوی باید بلافاصله کاهش داده شوند یا مصرف آنها متوقف شوند، عملکرد کلیوی کودکان معمولاً به سرعت بهبود می‌یابد و تغییرات ادرار به تدریج از بین می‌روند.2، کورتیکواستروئیدها برای آنتی‌بیوتیک‌های پنی‌سیلین، داروهای آنتی‌تومورال و NSAID‌های باعث نارسایی بینابینی حساسیت آلرژیک کلیوی حاد می‌توانند از کورتیکواستروئیدهای قوی مانند پنکسیلین استفاده کنند./، آب‌آوری ادرارآور سولفونامید، داروهای آنتی‌تومورال که کریستال‌ها را تشکیل می‌دهند و به کلیه‌ها آسیب می‌رسانند، می‌توان از آب‌آوری ادرارآور استفاده کرد، فورفورال (فورفورال، هر بار)

　　3kg) برای پاکسازی کریستال‌های مسدودکننده کلیه‌ها استفاده می‌شوند، اما کودکانی که نشان‌دهنده نارسایی کلیوی هستند، نباید آب زیادی بنوشند تا از افزایش بار حجم جلوگیری کنند.1kg·d)، دوره2، کورتیکواستروئیدها برای آنتی‌بیوتیک‌های پنی‌سیلین، داروهای آنتی‌تومورال و NSAID‌های باعث نارسایی بینابینی حساسیت آلرژیک کلیوی حاد می‌توانند از کورتیکواستروئیدهای قوی مانند پنکسیلین استفاده کنند./mg1kg·d)، دوره2تا

　　4هفته، می‌تواند عملکرد کلیه را به طور قابل توجهی بهبود بخشد و در صورت وجود سندروم نارسایی کلیوی یا سندروم نارسایی کلیوی دارویی نیز می‌توان از کورتیکواستروئیدهای آدرنال استفاده کرد.

　　5داروهای محافظتی برای سلول‌های اپیتروفیبروسیت‌های کلیوی و داروهای تقویت‌کننده رشد سلولی شامل داروهای قارچی و ویتامین E در دوزهای بالا می‌توانند استفاده شوند.100 تا200mg/مرتبه3مرتبه/d، فاکتورهای رشد سلول‌های کبدی و فاکتورهای رشد پوست و برخی گزارش‌ها از داروهای مهارکننده یون کلسیم مانند نیومیدین، ویراپامیل (ایبوتروپامیل) و برخی داروهای مهارکننده کانال‌های نوری (آمینوگلیکوزیدها) دارند که می‌توانند از مرگ سلول‌های اپیتروفیبروسیت‌ها جلوگیری کرده و درمان کنند.

　　6در حالت نارسایی کلیوی حاد، از روش‌های تصفیه خون یا دیالیز بافتابدری استفاده می‌شود و دیالیز همچنین به پاکسازی داروها کمک می‌کند.

　　دوماً، پیش‌بینی

　　پیش‌بینی‌های پس از آسیب کلیوی دارویی خوب است، اگر تشخیص به موقع و درمان صحیح انجام شود، اغلب بیماران آسیب کلیوی دارویی می‌توانند عملکرد کلیه خود را به حالت عادی بازگردانند و به طور کامل بهبود یابند، اما در برخی موارد重症 نارسایی کلیوی، وضعیت پیچیده یا بیماران مسن که عملکرد کلیه آنها به سختی بازیابی می‌شود، نشان‌دهنده نارسایی کلیوی پیشرفته است که به نهایت به نارسایی کلیوی نهایی منجر می‌شود. علاوه بر این، پیش‌بینی این بیماری با داروهایی که باعث این بیماری می‌شوند مرتبط است، گزارش‌هایی وجود دارد که کیموسین، سیموسین و برخی داروهای آنتی‌تومورال و برخی آنتی‌بیوتیک‌های پپتیدی می‌توانند آسیب کلیوی غیرقابل بازگشت یا پیشرفته ایجاد کنند.