Viêm ruột màng giả ở trẻ em

　　Viêm ruột màng giả do độc tố của hai loài vi khuẩn gây ra.
　　1Clostridium difficile
　　Là nguyên nhân gây bệnh chính liên quan đến bệnh viêm ruột màng giả.1935Loại vi khuẩn Gram dương, kỵ khí, có hình dáng dài và thẳng đầu tiên được Hall và đồng nghiệp lần đầu tiên tách ra từ phân của trẻ sơ sinh. Loại vi khuẩn này là vi khuẩn thường trú trong cơ thể, tồn tại trong ruột của người bình thường. Trong những bệnh nhân chưa được điều trị bằng kháng sinh, số lượng Clostridium difficile chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong số các vi khuẩn kỵ khí.2%～3%, độc tố do vi khuẩn sản xuất ít, thậm chí không sản xuất độc tố gây bệnh cho con người.
　　2. Sự hiện diện của vi khuẩn Staphylococcus aureus dương tính với enzim prothrombin
　　Khi sử dụng kháng sinh phổ rộng với liều lượng lớn (như terramycin, chloramphenicol, tetracycline, ampicillin, cefalosporin, v.v.), đã ức chế nhiều loại vi khuẩn trong ruột, vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng thuốc đã phát triển mạnh và sản xuất độc tố, dẫn đến sự phát triển của tiêu chảy màng giả. Khi thoa phân của bệnh nhân này lên玻片 làm nhuộm Gram có thể tìm thấy nhiều vi khuẩn cầu, nếu tiêm độc tố của vi khuẩn này vào động vật cũng có thể gây tiêu chảy màng giả.
　　Trong tình trạng bình thường, đường tiêu hóa là một hệ sinh thái cân bằng, ruột có rất nhiều vi khuẩn, loài và số lượng vi khuẩn này基本上 là ổn định. Những vi khuẩn này giúp vi khuẩn bản thân và kháng thể mà cơ thể sản xuất để chống lại nhiễm trùng. Khi một số yếu tố làm mất cân bằng hệ thống này, sẽ gây bệnh. Kháng sinh dễ gây ra mất cân bằng tỷ lệ vi khuẩn, vì vậy là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tiêu chảy màng giả. Các kháng sinh thường gây tiêu chảy màng giả theo thứ tự là ampicillin, clindamycin và nhóm cephalosporin. Các kháng sinh ít gây ra là penicillin, erythromycin và sulfamethoxazole. Các kháng sinh có thể gây ra là chloramphenicol, tetracycline, metronidazole và nhóm aminoglycoside. Uống và phẫu thuật là yếu tố dễ nhiễm trùng quan trọng.

　　trọng có thể phát triển sốc không thể hồi phục, mất nước nhanh chóng, nhiễm acid; hoặc phát triển bệnh bụng cấp tính kèm theo colitis中毒性, thủng ruột trực tràng hoặc viêm màng bụng, cũng có thể phát triển tắc ruột cấp tính; có thể phát triển thiếu máu protein, viêm khớp đa phát...

　　1、 thể nhiễm trùng không có triệu chứng

　　hầu hết trẻ em là thể nhiễm trùng không có triệu chứng, nhưng họ lại là nguồn lây nhiễm quan trọng.

　　2、 thể tiêu chảy đơn thuần

　　trẻ em không có triệu chứng toàn thân, chủ yếu biểu hiện phân lỏng3～4lần/d, là phân mucus nước, phân có thể có bạch cầu, thử nghiệm ẩn máu dương tính, nội soi trực tràng thấy niêm mạc ruột kết nhẹ phù, tắc máu, không có màng giả, sau khi ngừng sử dụng kháng sinh phổ rộng một thời gian ngắn, các triệu chứng có thể biến mất, không cần xử lý đặc biệt.

　　3、 thể colitis màng giả

　　tiêu chảy nặng, mỗi ngày10lần, phân có dạng súp trứng, có màng giả và phân máu, trẻ em ngoài biểu hiện tiêu chảy còn thường có các triệu chứng toàn thân, như sốt, đau bụng, buồn nôn, chán ăn, đau bụng thường giảm sau khi tiêu chảy, những trường hợp nặng có thể biểu hiện mất nước, số lượng bạch cầu ngoại vi tăng cao, phân có nhiều bạch cầu, nội soi trực tràng thấy có nhiều màng giả vàng da tròn trơn mọc rải rác trên niêm mạc ruột kết và trực tràng, đường kính2～10mm, được gọi là nốt màng giả.

　　4、 thể cấp tính colitis

　　tiêu chảy mỗi ngày có thể lên đến20 lần, lượng nhiều, mùi hôi kinh khủng, thường có phân máu, màng giả có dạng lớn hoặc ống, kèm theo sốt, đau bụng, đầy bụng, nôn mửa; những trường hợp nguy kịch có thể sốt cao, tinh thần suy yếu, da mặt trắng bệch, thậm chí có thể phát triển bệnh cấp tính, suy thận cấp tính, sốc, DIC, thủng ruột... Loại này tiên lượng较差, nên tránh việc kiểm tra nội soi ruột kết cho trẻ em này để tránh gây thủng ruột, phẫu thuật lớn.

　　Bệnh này thường có tiên lượng rất nghiêm trọng, trong công tác lâm sàng nên cố gắng tránh bệnh này xảy ra, trước tiên cần chú ý đến việc sử dụng kháng sinh, tránh lạm dụng kháng sinh để giảm tỷ lệ mắc viêm ruột màng giả, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh rộng phổ cần có mục đích rõ ràng, sau khi đạt được hiệu quả mong muốn cần ngừng thuốc kịp thời, cần thường xuyên giới thiệu cho nhân viên y tế về tình hình phát triển của viêm ruột màng giả, ngăn chặn sự phát triển của vi trùng kháng thuốc, Bacillus difficile ngoại lai có thể là nhiễm trùng chéo trong bệnh viện, có người đã phát hiện Bacillus difficile hoặc bào tử của nó từ sàn nhà của bệnh viện, dụng cụ vệ sinh nhà vệ sinh, và từ tay và phân của nhân viên chăm sóc bệnh nhân viêm ruột màng giả, vì vậy cần thực hiện các biện pháp cách ly và khử trùng môi trường cần thiết cho các trường hợp viêm ruột màng giả, ngăn chặn nhiễm trùng chéo qua phòng, da, thiết bị y tế.

　　1. Kiểm tra phòng thí nghiệm

　　1、kiểm tra phân thường quy:Xé phân làm thành và kiểm tra kính hiển vi, nếu phát hiện vi khuẩn Gram dương tính và bào tử sẽ rất có lợi cho sự chẩn đoán lâm sàng, sau đó có thể tiến hành nuôi cấy vi sinh từng bước, kiểm tra xem có nhiều vi khuẩn Gram dương tính hay không.

　　2、kiểm tra vi sinh:90% các trường hợp có thể nuôi cấy được Bacillus difficile trong phân vào thời điểm phát bệnh, để giảm thiểu tiếp xúc với không khí, phải thu thập ít nhất nhiều hơn thể tích của bình chứa phân tươi, cùng với bình gửi kiểm tra, lấy chế phẩm nuôi cấy CCFA đặc biệt (bằng cycloserine, thiopenem, fructose và琼脂 protein)接种, trong điều kiện kỵ khí chọn lọc tách Bacillus difficile, nếu các mầm bệnh có hình tròn phẳng, mép không đều, có độ xù xì, nhuộm Gram là vi khuẩn杆菌 dương tính thì có thể chẩn đoán được.

　　3、thí nghiệm độc tính tế bào độc:Dung dịch phân loãng hoặc dung dịch lọc từ nuôi cấy vi khuẩn, có hiệu ứng bệnh lý tế bào đặc hiệu đối với tế bào nuôi cấy mô (HELA), hiệu ứng này có thể được trung hòa bởi kháng độc tố của Bacillus fusiformis, từ đó chứng minh rằng Bacillus difficile là vi trùng sản xuất độc tố.

　　4、kiểm tra độc tố A:Có thể sử dụng điện泳 miễn dịch đối lưu, thí nghiệm gắn酶 miễn dịch, thí nghiệm kết dính keo latex, phương pháp kháng thể đơn克隆 để kiểm tra độc tố A.

　　2. Kiểm tra hình ảnh học

　　1、kiểm tra nội soi ruột kết:Viêm ruột màng giả đồng thời xâm lấn ruột kết, đặc biệt là ruột kết trực tràng có thể sử dụng nội soi ruột kết để kiểm tra, Trung Quốc có báo cáo sử dụng nội soi ruột kết làm kiểm tra16Ví dụ, trong số các bệnh nhân viêm ruột màng giả có14Ví dụ, khi phát hiện các bệnh lý ở vùng trực tràng và ruột kết trực tràng, biểu hiện điển hình là niêm mạc đỏ và sưng, trên bề mặt có các mảng hoặc màng giả kết hợp, sinh thiết thấy niêm mạc có viêm cấp tính, màng giả chứa tế bào biểu mô hoại tử, fibrin, vi khuẩn viêm và vân vân. Khi sử dụng nội soi ruột kết, cần nắm bắt giai đoạn tiến triển của bệnh lý, khi viêm ruột chưa hình thành màng giả hoặc màng giả cục bộ đã rơi ra, dưới kính hiển vi未必 có thể phát hiện màng giả, vì vậy không nhất thiết chỉ dựa vào màng giả là cơ sở chẩn đoán duy nhất. Không có màng giả không nhất thiết có thể loại trừ bệnh này, bệnh lý viêm ruột màng giả có thể phân bố theo hình thức nhảy qua các vị trí khác nhau. Để tránh bỏ sót các bệnh lý nhỏ, yêu cầu kiểm tra nội soi phải bao gồm toàn bộ ruột kết, thu thập tổ chức bệnh lý ở các vị trí có代表性, khi thu thập sinh thiết cần có độ sâu nhất định.

　　2、Chụp X-quang bụng:thường có sự dày lên của niêm mạc ruột, ruột non phình to, một số bệnh nhân bị liệt ruột có biểu hiện tắc ruột, có thể phát hiện ruột có viền lông rậm, dấu vết xoa bóp và các khối tròn, không đều trong quá trình chụp ruột bằng baryt, chụp kép khí và baryt có thể cung cấp nhiều chỉ tiêu chẩn đoán hơn, nhưng phải cẩn thận để tránh xảy ra thủng ruột.

　　3、Chẩn đoán siêu âm:超声 có thể phát hiện thành ruột giả màng, phù niêm mạc và dưới niêm mạc gây dày lên nặng, ruột腔 thu hẹp hoặc biến mất, kiểm tra kỹ có thể phát hiện dấu hiệu giả thận như ruột结核 hoặc u ở bụng dưới phải, máy chẩn đoán siêu âm tốt có thể phân biệt chính xác hơn các lớp liên quan đến bệnh lý, ngoài ra, chẩn đoán siêu âm còn có thể phát hiện dịch bụng do bệnh lý này gây ra.

　　4、Chẩn đoán CT:CT không có đặc hiệu, thỉnh thoảng có thể phát hiện thành ruột mỏng bị dày lên có giảm hấp thu.

　　Đề xuất về chế độ ăn uống cho trẻ bị viêm ruột màng giả bao gồm các điểm sau:1、thường thì ăn uống nhẹ nhàng, chú ý đến规律 của ăn uống. Ăn nhiều trái cây,少吃 thực phẩm béo. 2、theo lời khuyên của bác sĩ để ăn uống hợp lý.

　　I. Điều trị

　　1、dừng sử dụng kháng sinh một khi chẩn đoán rõ ràng, ngay lập tức dừng sử dụng kháng sinh trước đó, phổ biến nhất là ampicillin (aminopenicillin), penicillin, cephalosporin, lincomycin (clindamycin) và các loại khác. Người bệnh nhẹ có thể ngừng thuốc sau đó48nếu có sự cải thiện rõ ràng của các triệu chứng.7～10ngày được chữa khỏi. Các trường hợp nghiêm trọng cần thời gian lâu hơn.

　　2、trẻ bị tiêu chảy đơn giản không cần điều trị đặc biệt, hoặc sử dụng thuốc điều chỉnh sinh thái ruột, chẳng hạn như chế phẩm bifidobacteria, lactobacillus, để duy trì sự phát triển của vi khuẩn bình thường trong ruột, từ đó kiểm soát các triệu chứng lâm sàng. Những trẻ không thể uống có thể được cung cấp qua ống dạ dày hoặc trực tràng để đạt được mục đích điều trị. Đối với trẻ bị tiêu chảy nặng, cần chú ý đến sự cân bằng của nước và điện giải, cần bổ sung đủ dịch khi cần thiết.

　　3、thường thì điều trị kháng sinh trong trường hợp bệnh nặng hoặc ngừng sử dụng kháng sinh trước đó48nếu tình trạng bệnh không cải thiện, mới thay đổi dùng kháng sinh khác để điều trị. Nên uống kháng sinh không dễ dàng hấp thu qua ruột và không dễ dàng gây viêm ruột do Bacillus cereus, liều lượng phải lớn, liệu trình phải dài mới có thể đạt được mục đích loại bỏ病原 thể, ngăn ngừa tái phát. Đối với vi khuẩn gây bệnh, nên uống hoặc tiêm truyền kháng sinh. Trong quá trình điều trị, không được dùng thuốc ức chế co bóp ruột, vì nó có thể làm tăng thời gian lưu trữ và hấp thu của杆菌 và độc tố trong ruột, sử dụng thuốc này còn có thể gây viêm ruột toxicity.

　　（1Vân cổ độc tố: Vancomycin trong việc điều trị Bacillus cereus có hiệu quả lên đến100%， liều lượng là40mg/kg, chia3Dùng liều, liệu trình là7～10ngày, thường xuyên dùng thuốc2～4ngày, triệu chứng có thể biến mất.

　　（2）Metronidazole (Meldon): Mỗi ngày20mg/kg, chia3lần uống, liệu trình7～10ngày, cũng có thể chọn đồng thời vancomycin.

　　（3）Rifampicin: Mỗi ngày10～15mg/kg, chia3lần uống, liệu trình1～2tuần. Trẻ em bệnh nặng có chứng liệt ruột độc tính, thủng ruột không thể uống thuốc có thể chọn các thuốc trên để truyền tĩnh mạch song song, nhưng bất kỳ loại thuốc nào truyền tĩnh mạch đơn lẻ cũng không thể đạt được nồng độ thuốc đủ để loại bỏ病菌 trong ruột, một khi tình trạng bệnh cải thiện, nên thay đổi ngay lập tức sang uống thuốc.

　　（4）Điều trị khi tái phát: Đối với trường hợp tái phát lần đầu tiên của nhiễm trùng Bacillus difficile nhẹ có thể không cần điều trị bằng thuốc, trường hợp nặng nên tiếp tục điều trị bằng metronidazole hoặc vancomycin, nhưng liệu trình nên kéo dài đến14ngày.

　　（5）Uống colestyramine (xuất tinh dầu): Colestyramine (xuất tinh dầu) trong ruột phát huy tác dụng trao đổi ion, có thể hấp thụ độc tố của Bacillus clostridium sau đó thải ra. Trẻ em có thể uống colestyramine (xuất tinh dầu) cùng với vancomycin, chia thành nhiều lần mỗi ngày.2lần uống. Nhưng nó cũng có thể hấp thụ vancomycin, vì vậy, hai loại thuốc này nên cách nhau3h lần, cũng có thể uống thuốc khuyến khích phục hồi vi sinh vật ruột, như thuốc uống bifidobacterium triple viable preparation (Peifengkang), bifidobacterium (Lizhu Le) và các chế phẩm vi sinh vật khác.

　　4、Điều trị khác điều chỉnh thiếu nước và nhiễm toan, truyền máu, albumin huyết thanh và corticosteroid. Sữa bò từ bò đã được tiêm chủng bằng Bacillus difficile cũng có thể được sử dụng để trung hòa độc tố trong ruột. Điều trị bằng huyết thanh kháng Bacillus difficile cũng hiệu quả. Đối với viêm ruột Bacillus difficile mạn tính có thể thử tiêm truyền miễn dịch globulin tĩnh mạch, để trung hòa độc tố vi khuẩn trong máu của trẻ em.

　　5、Khi điều trị biến chứng và xuất hiện thủng ruột nên chuyển sang điều trị ngoại khoa kịp thời. Khi có suy thận, sốc, DIC nên xử lý cấp cứu kịp thời.

　　Phần hai: Tiên lượng

　　ngay lập tức ngừng sử dụng kháng sinh đang dùng, bệnh nhân nhẹ sau khi ngừng thuốc48h, triệu chứng rõ ràng cải thiện, bệnh này sau1～2tuần điều trị chính quy80％～90％ có thể chữa khỏi, trường hợp nặng cần thời gian dài hơn. Một số trường hợp sau khi ngừng thuốc1～2tuần có thể tái phát, hoặc病程 có thể kéo dài đến1～4tháng, lựa chọn lại thuốc điều trị trên, vẫn có thể đạt được mục tiêu điều trị. Nhưng nếu chậm điều trị và tiên lượng bùng phát thì xấu hơn.