Lesiones renales por medicamentos en niños

　　Primero, la causa de desarrollo

　　1、razones por las que el riñón es fácilmente susceptible a lesiones farmacológicas El riñón es particularmente sensible a las reacciones tóxicas de los medicamentos, y las razones principales son:

　　（1）El flujo sanguíneo renal es especialmente rico: representa20％～25％, calculado por área, es el órgano con el flujo sanguíneo más grande, por lo que una gran cantidad de medicamentos pueden entrar en el riñón.

　　（2）La superficie de los capilares renales es grande: es fácil ocurrir antígeno-Deposición de complejos de anticuerpos.

　　（3Concentración de excreta: la concentración de excreta que actúa en la superficie del tubo renal es alta, lo que se debe al efecto del sistema de concentración de flujo sanguíneo, además, el tubo proximal tiene efectos de secreción y reabsorción para varios medicamentos, lo que también aumenta las oportunidades de interacción entre los medicamentos y las células epiteliales del tubo renal.

　　（4La tasa metabólica de los túbulos renales es alta: durante el proceso de secreción y reabsorción, los medicamentos a menudo se concentran en la superficie del tubo renal o en las células, lo que es fácil causar intoxicación por medicamentos.

　　（5）sensibilidad a los medicamentos: el riñón tiene una gran cantidad de oxígeno, es sensible a la isquemia y la falta de oxígeno, por lo que es sensible a los medicamentos que afectan el flujo sanguíneo.

　　（6）sensibilidad: las enfermedades renales aumentan la susceptibilidad a los daños de los medicamentos, la anemia hipoproteinémica aumenta la concentración de medicamentos liberales, la insuficiencia renal reduce la vida media de los medicamentos, y las funciones de reserva renal en personas con enfermedades renales y grupos especiales como bebés y ancianos son bajas.

　　2、medicamentos comunes que causan daño renal

　　（1）antibióticos y sulfonamidas: incluyen: ①aminoglucósidos: gentamicina, amikacina (bacitracina), estreptomicina, kanamicina, neomycin, etc.; la toxicidad es más fuerte para neomycin, kanamicina, gentamicina; ②penicilinas: todas las penicilinas semisintéticas pueden causar daño renal; ③cefalosporinas: el efecto más obvio es la primera generación de cefalosporinas; ④polimixinas, ⑤tetraciclina: aumenta la degradación de proteínas, agrava la uremia; ⑥amfotericina B, ⑦vancomicina y sulfonamidas.

　　（2）antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs): incluyen ácido acetilsalicílico (aspirina), ibuprofeno, indometacina, naproxeno (metoxipropenoico), indometacina (analgésico antiinflamatorio), piroxicam (piroxicam), Xyloprim, etc.

　　（3）contraste radiográfico X: principalmente contraste yodo.

　　（4）medicamentos antitumorales: incluyen platino, metotrexato, amfotericina, nitrosoureas (carmustina, ciclofosfamida, lomustina).

　　（5）diuréticos: incluyen diuréticos osmóticos y furosemida.

　　（6）fitoterapia: principalmente Akebia, Akebia, Strychnos, Magnolia, Asarum, Herba Leonuri, etc.

　　（7）otros medicamentos: como penicilamina, captopril, píldoras anticonceptivas, ciclosporina, adrenalina, etc.

　　Dos, mecanismo de desarrollo

　　1El estrechamiento de los vasos sanguíneos renales, que afecta a la dinámica hemodinámica del flujo sanguíneo renal, puede reducir la función de filtración y eliminación renal, y también puede causar isquemia y falta de oxígeno renal, lo que lleva a un daño renal adicional.

　　2、cuando la concentración de medicamentos tóxicos para el riñón en los túbulos renales aumenta hasta la concentración tóxica, pueden dañar directamente las células epiteliales de los túbulos renales, el grado de daño está relacionado con la dosis, los mecanismos incluyen:

　　（1）Daño directo a la membrana celular, cambia la permeabilidad de la membrana y la función de transporte iónico.

　　（2）La destrucción de la mitocondria del citoplasma, la inhibición de la actividad de las enzimas y la síntesis de proteínas, la entrada de calcio, la destrucción de la estructura del esqueleto celular, y la necrosis de las células epiteliales.

　　（3）La producción de radicales libres de oxígeno.

　　（4）Actúa sobre el ADN de las células epiteliales, ocurre la cross-linking, o inhibe la actividad de las enzimas relacionadas con la replicación del ADN, inhibe la新陈代谢 de las células epiteliales tubulares renales.

　　（5）daño directo de alta permeabilidad.

　　3、las reacciones inflamatorias inmunológicas incluyen:

　　（1）Mecanismo inmunológico mediado por células: juega un papel importante en la nefritis intersticial alérgica aguda.

　　（2）La inducción de anticuerpos contra la membrana basal tubular renal, que mediatiza el daño inmunológico.

　　（3）La acción de los medicamentos con las proteínas tubulares o intersticiales renales, que las convierten en haptenos o antígenos, induce anticuerpos, forma complejos inmunocomplexos, y desencadena una reacción inflamatoria inmunológica.

　　（4）reacción inflamatoria idiopática.

　　4、la deposición de cristales de sulfametoxazol en el riñón obstructivo, la变性 de las células epiteliales, la necrosis del tejido intersticial, la infiltración de células inflamatorias intersticiales, dosis altas de metotrexato, y dosis excesivamente altas de inmunoglobulina intravenosa pueden causar lesiones renales debido a la obstrucción.

　　5、factores desencadenantes y agravantes incluyen:

　　（1）La disminución de la función renal, la vida media de los medicamentos se alarga.

　　（2）La hipoproteinemia aumenta la solubilidad de los medicamentos, lo que hace que los medicamentos sean más fáciles de alcanzar la dosis tóxica, los mecanismos de daño renal mencionados anteriormente pueden existir de manera independiente o coexistir al ser activados por un solo medicamento.

　　La lesión renal en niños debido a medicamentos puede complicarse con insuficiencia renal aguda y crónica, diabetes insípida, enfermedades alérgicas, síndrome nefrótico y otros. Se afecta gravemente la salud del paciente y amenaza la vida del paciente, por lo tanto, se debe tratar a tiempo.

　　1、insuficiencia renal aguda (ARF):muy comunes, la ARF causada por los contraste de rayos X ocurre generalmente después de48h dentro. Las ARF causadas por medicamentos tóxicos para el riñón como la sulfametoxazol y los aminoglucósidos se ven principalmente durante el uso5～7días o después de la administración de dosis altas en una sola vez24～48h, por reacciones alérgicas causadas por penicilina, los daños suelen ocurrir después de24h dentro ocurre falla renal.

　　2、túbulos renales-Enfermedades intersticiales:La penicilina puede causar nefritis intersticial alérgica aguda que se manifiesta como hematuria, orina con leucocitos, proteinuria, y en la orina con muchos eosinófilos (puede ser >)30％），junto con insuficiencia renal, fiebre, erupciones en la piel, aumento de los eosinófilos en la sangre, la nefritis intersticial crónica puede ser causada por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y hierbas medicinales que contienen aristolochato, el tiempo de uso suele ser de varios meses o más, antibióticos tóxicos para el riñón (aminoglucósidos y cefalosporinas) y antineoplásicos (cisplatino) y otros, además de dañar directamente las células epiteliales de los túbulos renales, también pueden causar nefritis intersticial crónica; en los últimos años, la nefritis intersticial crónica causada por el captopril también ha aumentado gradualmente; además, amfotericina, tetraciclina y algunas hierbas chinas pueden causar acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi, diabetes insípida renal y otras enfermedades tubulares renales.

　　3Síndrome nefrótico:Se manifiesta como proteinuria en grandes cantidades, edema, anemia hipoprotéinica, etc., la penicilamina, NSAID y otros pueden causar síndrome nefrótico.

　　4Síndrome glomerulonefritis:Se manifiesta como hematuria, proteinuria, hipertensión.

　　5Hematuria simple y (o) proteinuria:Diversos medicamentos tóxicos para el riñón como los antibióticos aminoglucósidos, cefalosporinas, sulfonamidas, NSAID, medicamentos antitumorales pueden causar.

　　6Insuficiencia renal crónica:Causadas por hierbas medicinales que contienen acido arbutínico como el frambueso, el stephania, el motherwort, etc., que causan lesiones renales, que se manifiestan como una insuficiencia renal funcional progresiva e irreversible.

　　7Lesiones renales obstructivas:Principalmente causado por la obstrucción de los túbulos renales por cristales de sulfonamidas en grandes cantidades, los medicamentos de quimioterapia tumoral también pueden causar la obstrucción de los túbulos renales por cristales de ácido úrico.

　　8Síndrome hemolítico urémico (HUS):Anticonceptivos, ciclosporina, FK506Quinina, etc., pueden causar HUS secundario.

　　1Dar importancia a las lesiones renales farmacológicas para lograr un diagnóstico temprano y aumentar la alarma sobre esta enfermedad. Debido a que los médicos clínicos tienen una comprensión insuficiente de las lesiones renales causadas por medicamentos, y debido a que las lesiones renales causadas por ciertos medicamentos a menudo carecen de manifestaciones clínicas características y el riñón tiene una gran capacidad de compensación y reserva, es difícil detectar las enfermedades renales farmacológicas temprano. A menudo se confunde la sintomatología de intoxicación de medicamentos con los síntomas de insuficiencia renal crónica y uremia, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico y tratamiento, e incluso puede desarrollarse en una insuficiencia renal terminal irreversible. Es importante destacar que algunos medicamentos utilizados para tratar enfermedades renales tienen toxicidad renal, por lo que se debe aumentar la conciencia de esta enfermedad, observar con cuidado durante el tratamiento, aumentar la alarma, detectar temprano, suspender el medicamento temprano y tratarlo temprano.

　　2Conocer las características de los medicamentos y usarlos razonablemente Los médicos clínicos deben estar familiarizados con las características farmacológicas y farmacocinéticas de los contrastantes a grandes dosis para evitar o aliviar el daño renal, y tener una comprensión completa de la toxicidad renal y otras reacciones adversas de los medicamentos para reducir la ocurrencia de lesiones renales funcionales farmacológicas, especialmente con la gran variedad de nuevos medicamentos en la actualidad, los médicos clínicos a menudo carecen de conocimiento sobre los componentes, procesos en el cuerpo, características farmacocinéticas y situaciones de combinación con otros medicamentos de los medicamentos utilizados, lo que lleva a un uso inadecuado de medicamentos. Algunos médicos de hospitales básicos utilizan antibióticos, especialmente antibióticos con toxicidad renal, de manera más libre, y a menudo combinan dos o más medicamentos tóxicos para el riñón, lo que aumenta la probabilidad de lesiones renales. Los médicos clínicos deben prestar atención a fortalecer la conciencia de prevención de esta enfermedad, dominar el conocimiento relacionado con los medicamentos y usarlos razonablemente.

　　3Los médicos clínicos no personalizan el tratamiento, actúan mecánicamente y estereotípicamente, y no pueden adaptar el tratamiento a las condiciones específicas de los pacientes, como no reducir la dosis de los medicamentos o prolongar el intervalo de administración para los pacientes de edad avanzada, con insuficiencia de volumen sanguíneo o daño crónico renal, etc. En el futuro, se debe enfatizar el tratamiento personalizado para reducir la ocurrencia de lesiones renales farmacológicas.

　　4、El momento de tratamiento de lesiones renales inducidas por medicamentos y las medidas de tratamiento, el momento y las medidas de tratamiento de lesiones renales inducidas por medicamentos tienen un impacto importante en el pronóstico, generalmente hablando, si se puede tratar a tiempo y correctamente, la mayoría de los pacientes con lesiones renales inducidas por medicamentos pueden superar la crisis y, en algunos casos, incluso la función renal puede esperarse que se recupere completamente, pero algunos centros médicos no son muy activos en el tratamiento de lesiones renales inducidas por medicamentos después de que ocurren, solo suspenden los medicamentos sin captar el momento de administrar medicamentos necesarios para promover la excreción y proteger los riñones, sin condiciones o no realizan un tratamiento de hemopurificación a tiempo también afecta el efecto del tratamiento de lesiones renales inducidas por medicamentos, por lo tanto, se debe prestar atención al tratamiento a tiempo y activo.

　　1、Sangre:En el caso de nefritis intersticial alérgica, se puede observar un aumento de eosinófilos en la sangre, IgG, histamina aumenta; diferentes tipos de manifestaciones clínicas pueden presentar cambios correspondientes en los análisis bioquímicos de la sangre, la monitorización de la concentración de medicamentos en sangre tiene cierta valoración diagnóstica para lesiones renales por ciclosporina, lesiones renales por aminoglucósidos y toxicidad renal por ciscloplatin, como la concentración segura de ciclosporina <250ng/ml de sangre total, si la concentración supera este nivel, la posibilidad de lesión renal es mayor.

　　2、Orina:Dependiendo del tipo de manifestación, pueden aparecer oliguria, proteinuria, hematuria, leucocituria y cambios en la función tubular renal, cuando se produce lesión renal por sulfonamidas, se pueden encontrar cristales de sulfonamidas en la orina; cuando se produce nefritis intersticial alérgica, se pueden encontrar eosinófilos en la orina, además, la presión osmótica urinaria es generalmente significativamente menor que la normal, lo que refleja algunas moléculas de proteínas pequeñas que afectan la función tubular renal, como la proteína unida a la retinol (RBP), β2Microglobulina, lisiasa y otros aumentan, la N urinaria,-Acelerador-β-El nivel de D-glucosamina deshidrogenasa (NAG) también aumenta.

　　3、Exámenes de radioisótopos (SPECT):Ambos riñones67Galio (67El imagen estática de Ga) en el estado de nefritis intersticial, los riñones absorbidos por el galio son uniformes y de alta concentración, con48La absorción derecha es la más alta, lo que es muy útil para el diagnóstico de nefritis intersticial inducida por medicamentos,99La imagen dinámica tridimensional de metiltioacetilendiaminotricloroacetato (DTPA) en los túbulos renales-Al mostrar una buena perfusión renal pero una mala función de absorción del tejido renal en el estado de lesión intersticial, cuando la función tubular renal está dañada,131Ⅰ-La imagen dinámica renal de sodio iodohipofosfato (OIH) no está clara y es particularmente sensible, la tasa de coincidencia del diagnóstico alcanza95％.

　　4、Radiografía:La persistencia de sombras densas en las radiografías es un indicador sensible de intoxicación renal por contraste, pero carece de especificidad.

　　5、Ultrasonido:La nefritis intersticial aguda causada por medicamentos se muestra generalmente con un aumento simétrico del volumen de los riñones en el ultrasonido.

　　6、Prueba de conversión de linfocitos específicos de medicamentos:El principio es que, en cultivos in vitro, se utiliza el antígeno específico del medicamento para estimular la transformación de los linfocitos sensibilizados del paciente, según el nivel alto o bajo del antígeno del medicamento en los linfocitos, para distinguir si son alérgicos a este medicamento, esta prueba es un experimento in vitro, que no causa daño adverso al paciente, y otro punto fuerte es que tiene una alta especificidad, raromente positivo falso, pero los resultados negativos aún no pueden excluir la posibilidad de alergia a ciertos medicamentos, generalmente el índice de estimulación ≥2Es positivo, <1.9Es negativo.

　　I. Tratamiento

　　1Detener el uso de medicamentos que causan daño renal una vez que se sospeche daño renal inducido por medicamentos, debe reducir la dosis o suspender el medicamento inmediatamente, la función renal de los niños a menudo puede recuperarse rápidamente y los cambios en la orina pueden desaparecer gradualmente.

　　2Agua diurética sulfonamida, cuando los medicamentos antitumorales forman cristales que dañan los riñones, se puede utilizar una gran cantidad de agua, Furosemida (Urapres, cada vez2mg/kg）para eliminar los cristales que obstruyen los tubos renales, pero los niños que presentan insuficiencia renal no deben beber agua en grandes cantidades para evitar aumentar la carga de volumen.

　　3Corticosteroides pueden utilizarse para la nefritis intersticial aguda alérgica inducida por penicilina, medicamentos anticancerígenos y NSAID, como Prednisona1～2mg/（kg·d），dosis1～2semanas, puede mejorar significativamente la función renal, y también se puede usar corticosteroides adrenales según la situación para los daños renales inducidos por medicamentos que se manifiestan como síndrome nefrótico o síndrome glomerulonefritis.

　　4Medicamentos inmunosupresores se utilizan para la nefritis intersticial inducida por NSAID y cuando la eficacia de la terapia con corticosteroides adrenales no es satisfactoria.

　　5Medicamentos que protegen las células epiteliales tubulares renales y promueven la regeneración celular pueden incluir preparados de cordyceps, alta dosis de vitamina E100～200mg/vez3vez/d, factores de crecimiento de hepatocitos y factores de crecimiento epidérmico, etc., y también se han informado que los antagonistas de los canales de calcio como Nimodipino, Verapamilo (Ibutilida) y otros tienen efectos preventivos y terapéuticos en la necrosis de las células epiteliales tubulares renales inducidas por medicamentos (aminoglucósidos).

　　6La diálisis es una terapia de hemopurificación o diálisis peritoneal utilizada en insuficiencia renal aguda, y la diálisis también ayuda a la eliminación de medicamentos.

　　II. Prognosis

　　La prognosis de los daños renales inducidos por medicamentos es buena, si se diagnostica y trata a tiempo y correctamente, la función renal de la mayoría de los pacientes con daños renales inducidos por medicamentos puede regresar a la normalidad y los pacientes pueden recuperarse completamente. Pero en algunos casos graves de insuficiencia renal crónica, la enfermedad es compleja o los pacientes tienen insuficiencia renal preexistente y los ancianos, la función renal a menudo es difícil de recuperar, se manifiesta insuficiencia renal progresiva y finalmente se desarrolla en insuficiencia renal terminal. Además, la prognosis de esta enfermedad está relacionada con los medicamentos que causan la enfermedad, hay informes de que la Carmustina, Semustina y otros medicamentos anticancerígenos y ciertos antibióticos peptídicos pueden causar daño renal irreversible o progresivo.