Pediatric distal renal tubular acidosis

　　1. Etiology

　　Primary dRTA is an autosomal dominant or recessive inheritance, and secondary dRTA is often caused by other diseases affecting renal tubular function, which can be seen in hypergammaglobulinemia, primary hyperparathyroidism, vitamin D intoxication, rejection reaction of transplanted kidney, medullary sponge kidney, obstructive nephropathy, idiopathic hypercalciuria renal calcification, Wilson's disease, salt-losing congenital adrenal cortical hyperplasia, renal damage caused by drugs and toxins (such as lithium, amphotericin B, toluene, digoxin, etc.).

　　Второй, патогенез

　　1Основной дефект патогенеза dRTA заключается в секреции H+Deficiency, there is an intermediate cell (intercalated cell) in the renal cortex collecting duct epithelial cells, which has H+-ATPase (proton pump), which can secrete H+And H+With NH3And NaHP04After binding with NH+4And H2PO-4Form to excrete it out of the body, while the principal cells of the medullary collecting ducts have the function of absorbing sodium and excreting potassium, the dysfunction of these two cells can lead to secretion of H+Deficiency, it is currently believed that there are several mechanisms:

　　(1) secretion defect: H+-ATPase dysfunction, tubular epithelial cells cannot secrete H+.

　　(2) backflow type (gradient defect): Membrane defects cause H+Increased permeability, H+Backflow into the tubular epithelial cells.

　　(3) rate-dependent (rate-Dependent defect): The secretion rate of H+Rate decreases.

　　(4) voltage-dependent (voltage-Dependent defect): It reduces the negative potential difference inside the lumen, there are two types of gene mutations in primary dRTA, autosomal dominant inheritance mainly involves the Cl-HCO3-Anion exchange transport protein (AE1) mutation, autosomal recessive inheritance involves defects in the B subunit of the proton pump (ATP6B1).

　　2And normal pathophysiology, in the distal renal tubules and collecting ducts, it is through H+-Na+Exchange secretion of H+To regulate acid-base balance, in this disease, the distal renal tubules excrete H+Disorders, H+In the body, urine NH+4And titratable acid (TA) excretion decreases, causing metabolic acidosis and acidosis, due to the accumulation of H+-Na+Decreased exchange leads to K+-Na+Exchange is dominant, causing a large amount of K+Loss, causing hypokalemia, at the same time Na+Decreased reabsorption causes hyponatremia and secondary hyperaldosteronism to increase Na+And Cl-Absorption, Cl-Кумуляция вызывает гиперхлоремию, длительное гипокалиемия приводит к повреждению функции концентрации дистальных почечных канальцев, возникает полидипсия, полиурия, продолжающаяся ацидоз приводит к тому, что организм использует буферную систему костей, кальций и фосфор в костях высвобождаются в кровь, количество экскретируемого кальция в моче увеличивается, уровень кальция в крови снижается, что стимулирует секрецию паратиреоидного гормона паращитовидной железы, способствует溶解 и разрушению костной ткани, уменьшает образование костной ткани, что приводит к дальнейшему увеличению экскреции кальция с мочой, подавляет реабсорбцию фосфора, что приводит к увеличению экскреции фосфора с мочой, снижение уровня фосфора в крови, щелочная моча способствует образованию почечных камней и отложения кальция в почечной паренхиме,继而 вызывает повреждение интерстициальной ткани почек, в конечном итоге приводит к почечной недостаточности, цитрат является важным фактором растворимости кальция в моче, при ацидозе количество экскретируемого цитрата уменьшается, реабсорбция увеличивается, что способствует кальцификации почек.

　　Пациенты с дистальной почечной тубулярной ацидозом у детей легко могут развить недостаток питания, рахит или остеопороз, частично могут развиться почечные камни или кальцификация почек, в поздней стадии развивается почечная недостаточность, у некоторых пациентов可能出现神经性感音性耳聋等。

　　Клинически они могут быть разделены на два типа: младенческий и детский, первый发病几个月 после рождения, встречается чаще у мальчиков, является аутосомно-рецессивным наследованием, а второй часто встречается2лет после возникновения симптомов, в основном встречается у женщин, является аутосомно-доминантным наследованием, основные клинические черты dRTA включают:

　　Первый: возраст начала заболевания

　　Primарная dRTA может проявляться сразу после рождения, но появление типичных симптомов часто наблюдается2лет.

　　Второй: проявления хронического ацидоза

　　Отставание в развитии и анорексия, тошнота, рвота, диарея, запор и другие проявления хронического метаболического ацидоза, иногда отставание в развитии является единственным проявлением, неполная dRTA может не проявлять ацидоз, а только низкий уровень калия, слабость мышц или кальцификация почек.

　　Третий: снижение функции концентрации мочи много пить

　　Частое мочеиспускание, неясная потеря жидкости, также可能出现脱水, шок, вызванное снижением функции концентрации мочи из-за низкого уровня калия.

　　Четвертый: гипокалиемия

　　Мышечная слабость и даже паралич, связанные с выделением H+Снижение уровня калия, вызванное уменьшением, может严重影响心脏，появление предсердных сокращений и другие серьезные аритмии и недостаточность кровообращения.

　　Пятый: проявления рахита

     Дегидратация костей, размягчение костей, деформация костей, большой и замедленный закрытие переднего родничка и другие проявления рахита, лечение витамином D неэффективно.

　　Шестой: почечная кальцификация и почечные камни

     Почечные камни часто встречаются у подростков и взрослых, могут возникать одновременно с кальцификацией почек или в отдельности, и могут сопровождаться гематурией, гидронефрозом и инфекцией мочевых путей, камни в основном состоят из кальция фосфата, некоторые из них состоят из кальция оксалата и уратов, гной в моче часто persists, может быть связан с кальцификацией почек.

　　Восьмой: несколько специальных dRTA

　　1Сочетание проксимального и дистального тубулярного ацидоза (тип III): наблюдается у младенцев, может начинаться с первых дней жизни1месяцев发病,随着年龄的增长, HCO3-потеря может быть уменьшена.

　　2Неполная dRTA: может сопровождаться кальцификацией почек, но без метаболического ацидоза, хотя нарушение окисления мочи, но выделение NH+4чаще, выделение TA меньше, обычно выявляется при скрининге семьи с полным dRTA, также有不少散发病例或继发于其他疾病。

　　3dRTA с глухотой: является аутосомно-рецессивным наследованием, болеют как мужчины, так и женщины, время появления глухоты варьируется от новорожденности до подросткового возраста.

　　4Временная почечная тубулярная ацидоз: была впервые описана Lightwood1935годы сообщалось, что ацидоз является временной, возможно, вызван неопознанными окружающей средой факторами, такими как отравление витамином D, почечный损害 сульфаниламидами или отравление ртутью и т.д., часто2лет.

　　5Вторичная dRTA: наблюдается при множестве системных заболеваний или заболеваний почек, пациенты одновременно имеют клинические проявления первичного заболевания. Диагноз не составляет труда для типичных случаев, основываясь на отставании в развитии, жажде, частом мочеиспускании, стойком рахите и кальцификацией почек, почечных камнях и т.д., результаты биохимического анализа показывают пять низких и два высоких признака, то есть низкий уровень фосфора в крови, низкий уровень калия, низкий уровень кальция, низкий уровень натрия и низкая способность к связыванию углекислого газа (или низкий уровень pH сыворотки), а также высокий уровень хлора и высокий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке, и при ацидозе, pH мочи >

　　6и можно определить диагноз, следующие диагностические тесты主要用于 диагностики неявной ацидоза при несовершенной dRTA, а также для понимания того, является ли dRTA выделением H+дефект, дефект зависимости от напряжения (высокий K+dRTA) или дефект градиента (тип обратного утечки).

　　Вторичный RTA может наблюдаться при интерстициальном нефрите, гипертиреозе или гиперпаратиреозе, интоксикации витамином D, циррозе печени, хроническом активном гепатите, интоксикации литием и т.д., поэтому, активное лечение и профилактика указанных заболеваний являются надежным методом предотвращения вторичного RTA.

　　1、尿pH：尿pH反映尿中H+量，dRTA时，尽管血pH<7.35，但尿pH仍≥6。0，并且还可高达6.5,7。0以上，测定尿pH必须采用pH计，pH试纸以及尿液分析仪测定的结果不够准确，只测定尿pH有一定局限性，尿pH<5.5并不能说明尿酸化功能一定完好，如患儿有泌NH3障害，但由于少量H+не может быть связано с NH3соединяются с NH+4, pH мочи все еще может быть <5.5Таким образом, необходимо одновременно определять pH мочи и NH+4, для комплексного анализа и диагностики.

　　2Анализ титруемых кислот и NH+4определение:выделение H+большинство из которых связаны с NH3соединяются с NH+4排出, другая часть выводится в виде титруемых кислот, поэтому, титруемые кислоты в моче и NH+4之和 представляет собой чистую экскрецию кислот почками, при увеличении кислот в организме нормальный уровень pH мочи может быть <5.5в моче могут определяться титруемые кислоты и NH+4выделение может достигать25μmol/min и39μmol/min, при дистальной почечной канальцевой ацидозе оба показателя значительно снижаются.

　　3Анализ электролитов и анионного промежутка в моче:dRTA обычно проявляется увеличением экскреции натрия и кальция с мочой, уровнем Ca/Cr〉0.21,24h尿钙〉4mg/)(кг·сут), уровень анионного промежутка в моче = Na++K+-Cl-может отражать уровень NH+4уровень, положительное значение указывает на наличие в моче NH+4снижается.

　　4Анализ артериального газа и электролитов:Типичное изменение dRTA - гиперхлоремическая ацидозная метаболическая ацидоз с нормальным анионным промежутком, несовершенная dRTA может проявляться компенсированным метаболическим ацидозом или нормальным уровнем, анионный промежуток (анионный промежуток, AG) = Na++K+-(C1-+HCO3-), нормальный уровень8～16mmol/L, повышение уровня указывает на накопление в организме неорганических анионов (например, нитратов, сульфатов) или (и) органических анионов и других кислых продуктов, при RTA уровень C1-Компенсировал HCO3-снижается, поэтому AG в норме, а снижение уровня калия также является важным признаком dRTA, даже единственным признаком несовершенной dRTA, уровень натрия и кальция в крови может быть нормальным или сниженным.

　　5Измерение парциального давления углекислого газа в моче:Обычно после введения бикарбоната натрия или нейтральных фосфатов, уровень HCO3- в дистальных канальцах:3-Или HPO42-Увеличение,前者 с H+Создание H2CO3；последний с H+Создание H2PO4-, затем с HCO3-Генерация H2CO3, что приводит к образованию CO2, что приводит к увеличению мочевой CO2Понижается, dRTA из-за нарушений секреции водорода, мочевая CO2Не повышается, мочевая CO2Разница в парциальном давлении и кровяном CO2Разница в парциальном давлении <20mmHg, нормальные люди>30mmHg6.24h尿枸橼酸dRTA часто снижается, рентгенологические исследования могут понять состояние костной болезни и обнаружить почечные камни, ультразвуковые исследования могут понять, есть ли кальцинация почек и камни, электрокардиографическое исследование может обнаружить紊乱 электролитов, такие как гипокалиемия и повреждение сердца и т.д.

　　.В рационе应注意摄入含钾, кальция и витаминосодержащих овощей, в частности, продукты с высоким содержанием калия - подземные клубни, такие как картофель, батат, ямс и т.д., фрукты, такие как апельсины, бананы, если функция почек все еще нормальна,补充钙也很重要, в коррекции кислотно-щелочного баланса - это углекислый натрий, углекислый кальций и рассмотрение диеты при почечных заболеваниях.
　　1.Основные принципы питания: еда должна быть легкой, избегать употребления алкоголя и острых продуктов,少吃油腻和富含动物蛋白 продуктов (например, свинина, креветки, крабы и т.д.). Различные почечные заболевания также требуют различных диет.
　　2.Мы обычные взрослые люди потребляют соль5.—6.гр, соль - хлористый натрий, щелочь - углекислый натрий, сода - углекислый натрий, избыточное потребление соли и щелочи в пище может привести к задержке жидкости в организме, вызывать отеки, поэтому пациенты с отеками почечного происхождения должны контролировать потребление соли и щелочи, каждый человек потребляет соль2.—3.гр является низкосолевой диетой. Безсолевая диета также не科学，долгое время может вызывать слабость, головокружение и т.д.
　　3.Обычно суточный объем мочеиспускания здорового человека15.00—2.000 мл, при остром гломерулонефрите, острой почечной недостаточности с уменьшением мочеиспускания, нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности с отеком и уменьшением мочеиспускания, необходимо контролировать количество потребляемой жидкости (включая количество потребляемой воды,水量和静脉用药的液体量). Porque no se puede expulsar, la retención de líquidos en el cuerpo agrava el edema y también puede empeorar la hipertensión, en este momento la ingesta de líquidos debe basarse en la cantidad de orina.5.00 мл, после увеличения объема мочи можно увеличить количество потребляемой жидкости. А у пациентов с нормальным объемом мочи рекомендуется обычное потребление воды. Кроме того, у пациентов с инфекциями мочевых путей, такими как острый пиелонефрит, цистит, уретрит и т.д., помимо своевременного обращения за помощью и приема лекарств, достаточное потребление воды и мочеиспускание очень полезны для выздоровления.
　　4.Пациенты с заболеваниями почек должны употреблять высококачественные белки в рационе, 0 г на каждый килограмм массы тела в день.7～1.0 г, необходимо руководствоваться количеством белка в моче и функцией почек для индивидуального назначения.
　　5.Некоторые пациенты с заболеваниями почек имеют длительный курс болезни и медленный процесс выздоровления, они часто обсуждают между собой, обмениваются информацией и опытом. Надо отметить, что у каждого есть свои особенности, не следует подражать друг другу.
　　6.В случае возникновения симптомов простуды, лихорадки, инфекции и т.д. в процессе лечения, необходимо срочно связаться с специалистом для своевременного лечения и предотвращения прогрессирования осложнений.
　　7.Не следует переедать и употреблять грязные продукты.8.Поддержание нормального стула способствует выведению отходов и уменьшению всасывания токсинов. Важно养成规律排便的习惯，多吃蔬菜和水果，必要时使用软化剂。

　　I. Лечение

　　Лечение dRTA направлено на контроль acidosis, коррекцию электролитного дисбаланса, предотвращение деформации костей и кальцификации почек, вторичный dRTA следует как можно скорее消除 причину, для врожденного dRTA необходимо продолжать принимать таблетки всю жизнь, особенно важно в период роста и развития детей:

　　1Для коррекции acidosis dRTA следует назначать2～5mmol/(kg·d) алкализирующих препаратов, чтобы纠正 acidosis, предотвратить развитие различных заболеваний костей и отставание в росте, можно выбрать:

　　(1) натрия бикарбонат 0.2～0.4g/(kg·d), (2) Shohl состав, содержащий14％ цитрат и9.8％ цитрат натрия,2～5ml/(kg·d).

　　(3)10％ цитрат натрия и10％ цитрат калия состав,2～5ml/(kg·d).

　　2Для коррекции электролитного дисбаланса у пациентов с серьезной гипокалиемией можно коротко принимать хлорид калия, длительное применение может加重 гиперchloric acidosis, в общем случае можно использовать Shohl состав или использовать его отдельно10％ цитрат калия перорально, дозировка2～4ml/(kg·d); для пациентов с гипокальциемией можно добавлять适量的 кальций, например10％ глюкозо-кальциевая кислота2ml/(kg·d), общая сумма <20ml/d.

　　3Важным ключом к предотвращению заболеваний костей и кальцификации почек является纠正酸osis, можно использовать витамин D препараты, такие как витамин D5000～1ваны U/d,1,25-(OH),2D3(Rocaltrol, 0.25？？g/d) лечение, следует учитывать возможность развития гиперкальциемии, для гиперкалиемии можно принимать aforementioned цитратные препараты, при необходимости можно добавить гидрохлоротиазид (дихлоротиазид),2mg/(kg·d)，орально, обычно можно уменьшить гиперкалиемию и способствовать растворению и выведению камней.

　　4Хирургическое лечение показано при тяжелых деформациях костей, влияющих на функцию.

　　II. Прогноз

　　Прогноз для первичного дистального тубулярного ацидоза, как правило,较好的，与治疗开始的时间早晚，是否坚持合理的治疗密切相关，如果能在婴儿早期开始治疗，不仅生长发育正常，而且可以阻止肾钙化，肾结石的发生率也明显降低，从而可以防止肾实质性的损害，如果中断治疗，酸中毒及有关症状将复发，继发性 dRTA 的预后与原发病有关。