L'acidose tubulaire rénale distale chez l'enfant

　　1. Causes de la maladie

　　L'acidose tubulaire rénale primaire (dRTA) est une maladie héréditaire autosomique dominante ou récessive, et la dRTA secondaire est souvent due à d'autres maladies qui affectent la fonction des tubules rénaux, telles que l'hypogammaglobulinémie, l'hypertrophie primaire de la thyroïde parathyroïdienne, l'intoxication par la vitamine D, la réaction de rejet du rein transplanté, la néphrolithiase médullaire, la néphropathie obstructive, la calcification rénale due à l'hypercalciurie idiopathique, la maladie de Wilson, l'hypertrophie congenitale corticosurrénale salt-wasting, des lésions rénales causées par des médicaments et des toxines (comme le lithium, l'amphotéricine B, le toluène, la digitoxine, etc.).

　　二、发病机制

　　1二、pathogénie+、pathogénie dRTA principal défaut réside dans la sécrétion de H+-fonction insuffisante, il existe dans les cellules épithéliales des tubes collecteurs corticaux une cellule intercalée (cellule intercalée), qui a sur sa membrane cellulaire H+ATPase (pompe à protons), capable de sécréter H+et NH3et NaHP04liés pour former NH+4et H2PO-4forme pour éliminer de l'extérieur, tandis que les cellules principales des tubes collecteurs corticaux (cellules principales) ont la fonction d'absorber du sodium et d'éliminer du potassium, les troubles fonctionnels de ces deux cellules peuvent entraîner la sécrétion de H+l'insuffisance, il est actuellement considéré qu'il existe plusieurs mécanismes :

　　(1le type de sécrétion (secretory defect) : H+-ATPase dysfonctionnement, les cellules épithéliales tubulaires ne peuvent pas sécréter H+.

　　(2le type de fuite inverse (gradient defect) : la défectuosité de la membrane cellulaire permet H+l'augmentation de la perméabilité, H+reflux dans les cellules épithéliales tubulaires.

　　(3le taux de descente dépendant (rate-dependentdefect) : le proton pump sécrète H+le taux de descente diminue。

　　(4）voltage dependent (voltage-dependentdefect) : réduit la différence de potentiel de potentiel dans le tube, les mutations génétiques des dRTA primaires sont de deux types, l'hérédité dominante autosomique implique principalement la Cl-HCO3-anion exchange transport protein (AE1）mutation du gène, la遗传隐性常染色体涉及质子泵B亚基的缺陷（ATP6B1）。

　　2dans des conditions physiologiques normales, dans les tubules rénaux distaux et les tubes collecteurs, c'est par l'H+-Na+l'échange et la sécrétion d'H+pour réguler l'équilibre acido-basique, dans cette maladie, les tubules rénaux distaux éliminent H+troubles, H+dans le corps, urines NH+4et l'excrétion d'acide titrable (TA) diminue, entraînant une altération de l'acidose métabolique et une acidose, en raison de la concentration de H+-Na+une réduction de l'échange, entraînant une diminution de K+-Na+l'échange prédomine, entraînant une perte massive de K+la perte, entraînant une hypokaliémie, en même temps que Na+une réduction de la réabsorption, entraînant une hyponatrémie et une augmentation secondaire de l'aldosostérone pour augmenter Na+et Cl-L'absorption, Cl-La rétention provoque une hyperchloremémie, une hypokaliémie chronique endommage la fonction de concentration des tubules rénaux distaux, entraînant une polydipsie, une polyurie, une acidose persistante qui fait appel au système tampon osseux, libérant du calcium et du phosphore du sang, augmentant l'excrétion de calcium urinaire, diminuant le calcium sanguin, stimulant ainsi la sécrétion de parathormone par les parathyroïdes, favorisant la dissolution et la destruction osseuse, réduisant la formation osseuse, augmentant ainsi l'excrétion de calcium urinaire, inhibant la réabsorption du phosphore, augmentant ainsi l'excrétion de phosphore urinaire, diminuant le phosphore sanguin, une urine alcaline aidant à former des calculs rénaux et des dépôts de sels calciques dans le tissu rénal, entraînant finalement des lésions interstitielles rénales et une insuffisance rénale, le citrate est un facteur important pour la dissolution du calcium urinaire, une acidose entraîne une réduction de l'excrétion de citrate et une augmentation de la réabsorption, favorisant la calcification rénale.

　　Les patients atteints de tubulopathie rénale acide distale chez l'enfant sont facilement sujets à des troubles nutritionnels, rachitisme ou ostéomalacie, certains développent des calculs rénaux ou une calcification rénale, et peuvent évoluer vers la néphropathie urémique à un stade avancé, avec quelques-uns souffrant de surdité neurosensorielle.

　　临床上可分为婴儿型及幼儿型，前者生后几个月内发病，男婴多见，为常染色体隐性遗传，后者常在2岁后出现症状，以女性多见，为染色体显性遗传，dRTA主要临床特点有：

　　一、发病年龄

　　原发性dRTA可以在生后即有临床表现，但出现典型症状时多在2岁以后。

　　二、慢性酸中毒表现

　　生长发育落后及厌食，恶心，呕吐，腹泻，便秘等慢性代谢性酸中毒表现，有时生长落后为惟一表现，不完全型dRTA可无酸中毒表现而仅出现低钾，肌无力或肾钙化。

　　三、尿浓缩功能减退多饮

　　多尿，不明原因脱水，还可出现脱水热，休克，系由于低钾引起尿浓缩功能减退所致。

　　四、低钾血症

　　肌肉软弱无力甚至周期性瘫痪等低钾表现比较突出，系泌H+减少引起低钾血症所致，严重时影响心脏，出现期前收缩等严重心律失常和循环衰竭。

　　五、佝偻病表现

     骨质脱钙，骨骼软化，骨骼畸形，前囟宽大且闭合延迟等佝偻病表现，维生素D治疗无效。

　　六、肾钙化与肾结石

     肾结石常见于年长儿及成人，可与肾钙化同时或单独出现，并可伴有血尿，肾积水与泌尿道感染，结石多为磷酸钙，少数为草酸钙和鸟粪石，脓尿常持续存在，可能与肾钙化有关。

　　七、几种特殊的dRTA

　　1、兼有近端肾小管性酸中毒和远端肾小管性酸中毒（Ⅲ型）：见于婴儿，可早至生后1月发病，随着年龄增长，HCO3-丢失可减轻。

　　2、不完全性dRTA：可伴有肾钙化但无代谢性酸中毒，虽尿液酸化障碍，但排NH+4多，排TA少，大多在对完全性dRTA家族进行筛查时发现，也有不少为散发病例或继发于其他疾病。

　　3、dRTA伴耳聋：为常染色体隐性遗传，男女均可患病，耳聋出现时间从新生儿期至年长儿不等。

　　4、短暂性肾小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年报道，酸中毒为一过性，可能是一些未被认识的环境因素所致，如维生素D中毒，磺胺药肾损害或汞中毒等，多在2岁左右自愈。

　　5、继发性dRTA：见于多种全身性疾病或肾脏疾病，患者同时具有原发病的临床表现，本病典型者诊断不难，根据生长发育落后，烦渴，多饮，多尿，顽固性佝偻病和肾钙化，肾结石等表现，血生化检查具备五低两高特征，即低血磷，低血钾，低血钙，低血钠和低二氧化碳结合力（或低血清pH值）以及高血氯，高血清碱性磷酸酶，且在酸中毒时，尿pH〉

　　6、c'est-à-dire déterminer le diagnostic, les tests diagnostiques suivants sont principalement utilisés pour le diagnostic du dRTA incompétent avec une acidose insuffisante, et pour comprendre si le dRTA est un H+、peut déterminer le diagnostic, les tests diagnostiques suivants sont principalement utilisés pour le diagnostic du dRTA incompétent avec une acidose insuffisante, et pour comprendre si le dRTA est un H+défaut, défaut dépendant de la tension (haute K

　　Comment prévenir l'acidose tubulaire rénale distale chez l'enfant ?

　　1Quelles analyses de laboratoire doit faire un enfant avec une acidose tubulaire rénale distale ?、pH urinaire :+le pH urinaire reflète l'H7.35quantité, lors du dRTA, bien que le pH sanguin〈6，mais le pH urinaire reste≥6.5,70, et peut atteindre5.50 au-dessus, la mesure du pH urinaire doit être effectuée par pH-mètre, les résultats des tests de papier pH et des analyseurs d'urine ne sont pas suffisamment précis, la mesure du pH urinaire à elle seule a certaines limites, le pH urinaire〈3ne peut pas nécessairement indiquer que la fonction d'acidification est nécessairement parfaite, comme les enfants ont NH+dysfonction, mais en raison de la petite quantité de H3se combinent pour former NH+4ne peut pas être associé à NH5.5，le pH urinaire peut toujours〈+4，par conséquent, il est nécessaire de mesurer simultanément le pH urinaire et l'NH

　　2，pour une analyse intégrée, pour juger.+4、mesure de l'acide urinaire titrable et de l'NHla sécrétion de H par les tubules rénaux distaux+la plupart sont combinés avec NH3se combinent pour former NH+4élimination, une partie est éliminée sous forme d'acide titrable, par conséquent, l'acide urinaire titrable et l'NH+4et représentent la quantité nette d'excrétion acide rénale, lorsque la quantité de substance acide dans le corps augmente, le pH urinaire des sujets normaux peut〈5.5，l'acide urinaire titrable et l'NH+4l'élimination peut atteindre respectivement25μmol/min et39μmol/min, lors de l'acidose tubulaire rénale distale, les deux sont significativement réduits.

　　3、analyse des électrolytes urinaires et de l'intervalle anionique urinaire :Le dRTA est généralement caractérisé par une augmentation de l'excrétion urinaire de sodium et une augmentation de l'excrétion urinaire de calcium, l'urine Ca/Cr〉0。21,24h urinaire calcium〉4mg/（kg·d），l'intervalle anionique urinaire = Na++K+-Cl-peut refléter l'urine NH+4niveau, positif indique que l'urine NH+4diminution de l'excrétion.

　　4、analyse de la gazométrie et des électrolytes :Les modifications typiques du dRTA sont l'hyperchlémie avec une anion gap normale de métabolisme acido-arthritique, un dRTA incompétent peut se présenter sous forme de acidose métabolique compensée ou normale, l'intervalle anionique (anion gap, AG) = Na++K+-（C1-+HCO3-），normalement8～16mmol/L, une augmentation indique que les ions racines inorganiques (comme les ions nitrate, les ions sulfate) ou (et) les ions racines organiques et autres produits acides sont accumulés, lors de l'RTA, la C1-compensé HCO3-diminution, donc l'AG est normal, la diminution du potassium dans le sang est également une manifestation importante de dRTA, même la seule manifestation d'un dRTA incompétent, la sodium et le calcium dans le sang peuvent être normaux ou réduits.

　　5、mesure de la pression partielle du dioxyde de carbone urinaire :Les sujets normaux, après l'administration de bicarbonate de sodium ou de phosphate neutre, atteignent l'extrémité distale des tubules rénaux HCO3-ou HPO42-augmente, le premier avec H+pour former H2CO3；le dernier avec H+pour former H2PO4-de nouveau avec HCO3-formation de H2CO3augmente, ce qui conduit à la formation de CO2augmente, ce qui rend l'urine CO2pression partielle augmente, lors de l'dRTA en raison de l'obstacle à la sécrétion d'hydrogène, l'urine CO2ne s'élève pas, l'urine CO2pression partielle avec le CO2différence de pression partielle <20mmHg, les normaux >30mmHg6.24h urate de citrate dRTA est souvent réduite, les examens d'imagerie peuvent comprendre la situation des maladies osseuses et découvrir les calculs rénaux, les examens ultrasonores peuvent comprendre si les reins sont calcifiés et si il y a des calculs, les examens ECG peuvent détecter des déséquilibres électrolytiques tels que l'hypokaliémie et les lésions cardiaques.

　　Dans l'alimentation, faites attention à consommer des légumes riches en potassium, en calcium et en vitamines, principalement des tubercules terrestres tels que les pommes de terre, les patates douces et les Yam, des fruits tels que les oranges et les bananes. Si la fonction rénale est encore normale, la supplémentation en calcium est également très importante. En ce qui concerne la correction de l'acidose, il y a du bicarbonate de sodium, du carbonate de calcium et des conseils sur l'alimentation rénale.
　　1.Principes alimentaires : les aliments doivent être légers, éviter de consommer de l'alcool et des aliments épicés, réduire la consommation de graisses grasses et d'aliments riches en protéines animales (comme la viande grasse, les crevettes, les crabes, etc.). Les aliments diététiques varient selon les maladies rénales.
　　2.La quantité de sel que nous, adultes normaux, absorbons quotidiennement est d'environ5—6grammes, le sel est le chlorure de sodium, l'alkaline est le carbonate de sodium, et la soude est le bicarbonate de sodium. Une consommation excessive de sel et d'alkaline contenant du sodium peut容易 faire stagner l'eau dans le corps, provoquer un œdème, donc pour les patients atteints d'œdème rénala, il est nécessaire de contrôler l'apport en sel et en alkali, chaque personne devrait consommer du sel2—3grammes, ce qui est une alimentation hyposaline. Une alimentation sans sel n'est pas scientifique non plus, et après une longue période, elle peut entraîner de la faiblesse, des maux de tête et d'autres symptômes.
　　3.La quantité d'urine urinaire normale d'un adulte est généralement1500—2000 ml, pendant la période d'oligurie de la glomérulonéphrite aiguë, de la néphrite aiguë et de la néphrosclérose, et des patients avec une insuffisance rénale chronique accompagnée d'une oligurie et d'un œdème, il faut contrôler l'apport en eau (y compris la quantité d'eau buvable, la teneur en eau des aliments et la quantité de liquide utilisée pour les médicaments intraveineux). Parce que l'eau ingérée ne peut pas être éliminée, l'eau s'accumule dans le corps, aggravant l'œdème et augmentant également la pression artérielle, à ce moment-là, l'apport en eau doit être égale à la quantité d'urine plus500 ml est recommandé. Après une augmentation de la quantité d'urine, la quantité d'eau ingérée peut être augmentée. Et les patients avec une quantité d'urine normale doivent boire de l'eau normalement. De plus, pour les patients atteints d'infections urinaires telles que l'pyélonéphrite aiguë, l'urétrite, la cystite, etc., en plus de consulter un médecin et prendre des médicaments à temps, boire beaucoup d'eau et uriner fréquemment est très bénéfique pour la guérison de la maladie.
　　4.Pour les patients atteints de maladies rénales, une alimentation riche en protéines de haute qualité, 0 grammes par kilogramme de poids corporel par jour.7～1.0 grammes, doivent être guidés par la quantité de protéines urinaires et la fonction rénale individuelle.
　　5.Certains patients atteints de maladies rénales ont une maladie à long terme, une récupération lente et discutent souvent entre eux, échangeant des informations et des expériences. Il convient de noter que chacun a ses propres caractéristiques et ne doit pas imiter les autres.
　　6.En cas de symptômes tels que la grippe, la fièvre, l'infection, etc. pendant la période de traitement, il est urgent de contacter le médecin spécialiste pour un traitement en temps opportun et éviter une aggravation des complications.
　　7.Ne pas boire et manger à la hâte, et éviter les aliments non propres.8.Maintenir les selles fluides, ce qui est favorable à l'élimination des déchets et à la réduction de l'absorption des toxines. Adopter l'habitude de la défécation régulière, manger plus de légumes et de fruits, et utiliser des agents de ramollissement si nécessaire.

　　Première partie : traitement

　　Le traitement de l'dRTA doit se concentrer sur le contrôle de l'acidose, la correction des déséquilibres électrolytiques, la prévention des malformations osseuses et la prévention de la calcification rénale, pour l'dRTA secondaire, il faut éliminer la cause primitive le plus possible, pour l'dRTA congénital, il est nécessaire de persévérer dans le traitement à vie, ce qui est particulièrement important pendant la période de croissance et de développement de l'enfant :

　　1、Pour corriger l'acidose dRTA, il faut administrer2～5mmol/(kg·d) de médicaments alcalins pour corriger l'acidose, prévenir diverses maladies osseuses et le retard de croissance, peuvent être sélectionnés :

　　(1)sodium bicarbonate 0。2～0。4g/(kg·d), (2)mélange Shohl, contient14％citrate et9.8％citrate de sodium,2～5ml/(kg·d).

　　(3)10％citrate de sodium et10％mélange de citrate de potassium2～5ml/(kg·d).

　　2、Pour corriger une déséquilibre électrolytique sévère, les patients hypokaliémiens peuvent prendre du chlorure de potassium à court terme, à long terme, cela peut aggraver l'acidose hypochlohydrique, généralement, on peut utiliser le mélange Shohl ou utiliser seul10％citrate de potassium oral, dose2～4ml/(kg·d); pour les patients souffrant d'hypocalcémie, il est possible de补充钙剂，如10％gluconate de calcium2ml/(kg·d), la dose totale <20 ml/d.

　　3La prévention et la correction de l'acidose et de la calcification rénale sont la clé de la prévention et de la correction des maladies osseuses et de la calcification rénale, pour les patients souffrant de maladies osseuses, les préparations de vitamine D peuvent être utilisées, telles que la vitamine D5000 à110 000 U/d,1,25-(OH)2D3(Rocaltrol, 0.25？？g/d) traitement, il faut faire attention à l'apparition d'une hypercalcémie, pour l'hypercalciurie, il est possible de prendre les préparations de citrate de citrate mentionnées ci-dessus pour traiter, si nécessaire, on peut également ajouter hydrochlorothiazide (diurétique à double hydrogène)2mg/(kg·d), par voie orale, peut généralement soulager l'hypercalciurie et promouvoir la dissolution et l'élimination des calculs.

　　4La chirurgie esthétique est applicable aux patients souffrant de malformations osseuses sévères affectant la fonction.

　　Deuxième partie : prognosis

　　La prognosis de l'acidose tubulaire rénale primaire distale est généralement bonne, étroitement liée au moment du début du traitement et à la persistance d'un traitement raisonnable, si le traitement peut commencer dès les premiers jours de l'enfant, non seulement le développement et la croissance sont normaux, mais aussi la calcification rénale et la fréquence des calculs rénaux sont significativement réduites, ce qui peut prévenir les lésions rénales réelles. Si le traitement est interrompu, l'acidose et les symptômes associés se répéteront, la prognosis de l'acidose tubulaire rénale secondaire est liée à la maladie primitive.