Acidosi tubulare renale pediatrica

　　1. Cause di insorgenza

　　L'acidosi tubulare renale primaria (dRTA) è una malattia ereditaria autosomica dominante o recessiva, mentre i casi secondari di dRTA sono spesso causati da altre malattie che influenzano la funzione dei tubuli renali, come l'ipergammaglobulinemia, l'ipertiroidismo primario, l'intossicazione da vitamina D, la reazione di rigetto del rene trapiantato, la nefrosi cistica medullare, la nefropatia ostruttiva, la calcificazione renale ipercalciurica idiopatica, la malattia di Wilson, l'iperaldosteronismo congenito saltato, danni renali causati da farmaci e tossine (come il litio, amfotericina B, toluene, digossina, ecc.).

　　due, meccanismo di insorgenza

　　1di meccanismo di malattia principale del dRTA è la deficienza della secrezione di H+funzione insufficiente, nelle cellule epiteliali del collecting duct della corteccia renale esiste una cellula intercalata (intercalated cell), la quale ha un recettore H+-ATPasi (pompa protonica), può secretare H+H+con NH3e NaHP04dopo la combinazione con NH+4e H2PO-4in forma escretta al di fuori del corpo, mentre le cellule principali del collecting duct medullare (principal cell) hanno la funzione di assorbire sodio e escretare potassio, la disfunzione di queste cellule può portare a una secrezione di H+deficit, al momento si ritiene che ci siano diversi meccanismi:

　　(1secretion (secretory defect): H+-ATPasi disfunzione, le cellule epiteliali tubulari non possono secretare H+.

　　(2reflux (gradient defect): la deficienza della membrana cellulare fa trapelare H+aumentata, H+reflux nel citoplasma delle cellule epiteliali tubulari.

　　(3velocità dipendente (rate-dependentdefect): la secrezione di protoni della pompa protonica (ATP+velocità di riduzione.

　　(4）voltage dependent (voltage-dependentdefect): riduce la differenza di potenziale negativo nel lumen, le mutazioni genetiche del dRTA primario hanno due tipi, l'ereditarietà dominante cromosomica principale coinvolge la Cl-HCO3-3-anion exchange transport protein (AE1）mutazione del gene, l'ereditarietà recessiva cromosomica debole coinvolge la carenza del subunità B del pompa protonica (ATP6B1）。

　　2e fisiopatologia normale, nel tubulo renale distale e nel collecting duct sono regolati attraverso H+-Na+scambio di secrezione H+per regolare l'equilibrio acido-basico, in questa malattia, il tubulo renale distale escrete H+disordini, H+nel corpo, urina NH+4e acido titrabile (TA) escretto ridotto, causando disordine di acidificazione metabolica e acidosi, a causa dell'accumulo di H+-Na+scambio ridotto, portando a K+-Na+scambio prevale, causando una grande quantità di K+perdita, causando ipokaliemia, contemporaneamente Na+con una riduzione della riassorbimento, causando iponatriemia e aumento secondario di aldosterone, per aumentare Na+e Cl-L'assorbimento, Cl-La ritenzione può causare ipercloremia, un lungo periodo di ipokaliemia danneggia la funzione di concentrazione del tubulo renale distale, causando polidipsia, poliuria, acidosi persistente che induce l'organismo a mobilitare il sistema di buffering osseo, il calcio e il fosforo nel midollo osseo vengono liberati nel sangue, l'escrezione di calcio urinario aumenta, il calcio nel sangue diminuisce, quindi stimola la secrezione di ormone paratiroideo dalle ghiandole paratiroidee, promuovendo la dissoluzione e la distruzione dell'osso, riducendo la formazione ossea, aumentando ulteriormente l'escrezione di calcio urinario, inibendo la riassorbimento del fosforo, aumentando l'escrezione di fosforo urinario, riducendo il fosforo nel sangue, l'urina alcalina aiuta a formare calcoli renali e沉着 di sali di calcio nel tessuto renale, che può portare a danni alla interstizi renali, portando infine a insufficienza renale, il citrato è un fattore importante per la dissoluzione del calcio urinario, durante l'acidosi, la escrezione di citrato diminuisce, la riassorbimento aumenta, promuovendo la calcificazione renale.

　　I pazienti con acidosi tubulare renale distale pediatrica sono suscettibili di disordini nutrizionali, rachitismo o osteomalacia, e alcuni sviluppano calcolosi renale o calcificazione renale, che possono evolvere in uremia in stadio avanzato, e in pochi casi possono sviluppare sordità neurosensoriale.

　　Clinicamente può essere divisa in tipo neonatale e infantile, il primo si manifesta nei primi mesi di vita, i maschi sono più comuni, è una malattia ereditaria recessiva cromosomica, l'ultimo di solito2Anni dopo l'insorgenza dei sintomi, è più comune nelle donne, è una malattia ereditaria dominante cromosomica, le caratteristiche cliniche principali della dRTA includono:

　　Uno, età di insorgenza della malattia

　　La dRTA primaria può manifestarsi subito dopo la nascita, ma la comparsa dei sintomi tipici avviene spesso2Dopo l'età di

　　Due, manifestazioni di acidosi cronica

　　Ritardo nella crescita e sviluppo, anemia, nausea, vomito, diarrea, costipazione e altri sintomi di acidosi metabolica cronica, a volte il ritardo nella crescita è l'unico sintomo, la dRTA incompleta può non presentare sintomi di acidosi ma solo ipokaliemia, debolezza muscolare o calcificazione renale.

　　Tre, riduzione della funzione di concentrazione urinaria polidipsia

　　Polidipsia, disidratazione senza causa nota, possono anche verificarsi febbre da disidratazione, shock, dovuti alla riduzione della funzione di concentrazione urinaria causata dalla ipokaliemia.

　　Quattro, ipokaliemia

　　La debolezza muscolare e persino la paralisi periodica sono sintomi di ipokaliemia, sono attribuiti alla secrezione di H+La riduzione può causare ipokaliemia, nei casi gravi può influenzare il cuore, causando extrasistoli e altri disturbi del ritmo cardiaco gravi e insufficienza circolatoria.

　　Cinque, manifestazioni di rachitismo

     La descalcificazione ossea, la osteomalacia, le deformità ossee, la fonticella ampia e la chiusura ritardata, sono sintomi di rachitismo, la terapia con vitamina D è inefficace.

　　Sei, calcificazione renale e calcolosi renale

     Le calcolosi renali sono comuni nei bambini grandi e negli adulti, possono manifestarsi contemporaneamente o singolarmente alla calcificazione renale, possono essere associate a ematuria, ristagno renale e infezione delle vie urinarie, i calcoli sono più spesso fosfati di calcio, in pochi casi ossalati di calcio e struvite, la cistite purulenta persiste spesso, potrebbe essere correlata alla calcificazione renale.

　　Sette, alcune dRTA speciali

　　1Con both la acidosi renale tubulare prossimale e distale (tipo III): si verifica nei neonati, può manifestarsi fin dalla nascita1mesi di età, con l'aumentare dell'età, HCO3-può essere ridotta.

　　2La dRTA incompleta: può essere associata a calcificazione renale ma senza acidosi metabolica, anche se ci sono difficoltà nell'acidificazione dell'urina, ma la perdita di NH+4sono comuni, la TA eliminata è scarsa, la maggior parte viene scoperta durante la sorveglianza familiare per dRTA completa, ci sono anche molti casi sporadici o secondari a altre malattie.

　　3La dRTA con sordità: è una malattia ereditaria recessiva cromosomica, entrambi i sessi possono essere colpiti, l'insorgenza della sordità varia dalla neonato all'infanzia.

　　4La dRTA transitoria: è stata descritta per la prima volta da Lightwood1935anno è stato riportato che l'acidosi è transitoria, potrebbe essere causata da fattori ambientali non riconosciuti, come l'intossicazione da vitamina D, il danno renale da sulfamidici o l'intossicazione da mercurio, spesso2anni circa si guarisce spontaneamente.

　　5La dRTA secondaria: si verifica in molte malattie sistemiche o renali, i pazienti presentano sintomi clinici della malattia primaria, la diagnosi è difficile da eseguire nei casi tipici, in base al ritardo dello sviluppo, la sete eccessiva, la polidipsia, la poliuria, la rachitismo refrattario e la calcificazione renale, le calcolosi renali e altri sintomi, i risultati delle analisi di laboratorio mostrano le caratteristiche di 'cinque bassi e due alti', ovvero basso fosforo nel sangue, basso potassio nel sangue, basso calcio nel sangue, basso sodio nel sangue e bassa capacità di combinazione del carbonio dioxide (o basso pH sierico) e alta cloruria, alta fosfatasi alcalina sierica, e durante l'acidosi, l'urina pH>

　　6può determinare la diagnosi, alcune prove diagnostiche elencate di seguito sono principalmente utilizzate per la diagnosi di dRTA inadeguata con sintomi di acidosi non evidenti, e per comprendere se la dRTA è il diuresi di H+difetto, difetto dipendente dalla tensione (alta K+dRTA (dRTA) o difetto di gradiente (difetto di riflusso).

　　RTA secondaria può essere osservata in glomerulonefrite interstiziale renale, ipertiroidismo primario o iperparatiroidismo, tossicità da vitamina D, cirrosi epatica, epatite attiva cronica, tossicità da litio, ecc., quindi, trattare e prevenire attivamente queste malattie è un metodo affidabile per prevenire la RTA secondaria.

　　1pH urinario:Il pH urinario riflette la concentrazione di H+quantità, durante la dRTA, anche se il pH del sangue <7.35ma il pH urinario rimane ≥60, e può anche raggiungere6.5,70 sopra, la misurazione del pH urinario deve essere effettuata con un pH metro, il pH metro e l'analizzatore di urina, i risultati misurati non sono accurati, la misurazione del pH urinario ha una limitazione5.5non può significare che la funzione di acidificazione è necessariamente perfetta, se i bambini hanno una secrezione di NH3disordini, ma a causa di una piccola quantità di H+non può essere correlato a NH3si combinano con NH+4Il pH urinario può ancora <5.5Pertanto, è necessario misurare contemporaneamente il pH urinario e il NH+4per analizzare in modo integrato e giudicare.

　　2Acido urinario titrabile e NH+4Determinazione:la secrezione di H+la maggior parte si combina con NH3si combinano con NH+4escretto, mentre un'altra parte viene escreta sotto forma di acido titrabile, quindi l'acido urinario titrabile e NH+4la somma rappresenta la quantità netta di acido escretto dai reni, quando aumenta la concentrazione di sostanze acide nel corpo, il pH urinario normale può <5.5，acido urico titrabile e NH+4la percentuale di escrezione può raggiungere rispettivamente25μmol/min e39μmol/min, durante l'acidosi tubulare renale distale, entrambi sono significativamente ridotti.

　　3Analisi degli elettroliti urinari e gap anionico urinario:La dRTA è spesso associata a un aumento dell'escrezione di Na e del calcio urinario, Ca/Cr>0。21,24h urine Ca>4mg/（kg·d），gap anionico urinario = Na++K+-Cl-può riflettere la presenza di NH+4livello, con valore positivo indica la presenza di NH+4diminuzione della escrezione.

　　4Analisi del sangue e elettroliti:La dRTA è caratterizzata da acidosi metabolica con gap anionico normale e ipercloruria, la dRTA inadeguata può manifestarsi come acidosi metabolica compensata o normale, il gap anionico (anion gap, AG) = Na++K+-（C1-+HCO3-3-），normalmente è8～16mmol/L, un aumento indica la concentrazione di acidi inorganici (come gli ioni nitrato, solfato) o (e) acidi organici e altri prodotti acidi accumulati nel corpo, durante la RTA, il C1-Compensato l'HCO3-3-diminuzione, quindi l'AG è normale, il livello di potassio nel sangue può diminuire, che è un importante sintomo della dRTA, persino l'unico sintomo di dRTA inadeguata, il livello di sodio e calcio nel sangue può essere normale o diminuire.

　　5Misurazione della pressione di CO2 urinaria:Normali dopo aver somministrato bicarbonato di sodio o fosfati neutrali, l'HCO3- raggiunge la parte distale dei tubuli renali3-o HPO42-aumentare, l'altro con H+combinato per formare H2CO3；l'altro con H+combinato per formare H2PO4-nuovo, poi con HCO3-generare H2CO3aumentare, generando CO2aumentare, l'urina CO2pressione aumenta, dRTA a causa dell'ostacolo alla secrezione di idrogeno, l'urina CO2non aumenta, l'urina CO2pressione e il sangue CO2pressione differenziale <20mmHg, i normali >30mmHg,6.24h urina citrato dRTA spesso diminuisce, le esami di imaging possono comprendere la situazione delle malattie ossee e trovare calcoli renali, l'esame ecografico può comprendere se ci sono calcificazioni renali e calcoli, l'elettrocardiogramma può rilevare disordini elettrolitici come ipokaliemia e danni cardiaci.

　　Nella dieta, prestare attenzione a mangiare verdure ricche di potassio, calcio e vitamine, i cibi ad alto contenuto di potassio sono principalmente tuberi sotterranei come patate, patate dolci, yam ecc., frutta come arance, banane, se la funzione renale è ancora normale, la supplementazione di calcio è anche molto importante, nel campo di correzione dell'acido è bicarbonato di sodio, carbonato di calcio e guardare la dieta renale.
　　1.Principi dietetici: mangiare in modo leggero, evitare di bere bevande alcoliche e cibo piccante, mangiare meno cibo grasso e cibo con alto contenuto di proteine animali (come grasso, gamberi, granchi ecc.). La dieta varia a seconda della malattia renale.
　　2.La quantità di sale assunta dai adulti normali ogni giorno è circa5—6g, il sale è il cloruro di sodio, il carbonato è il carbonato di sodio, la soda è il bicarbonato di sodio, un'eccessiva assunzione di sale e carbonato nel cibo può causare la ritenzione idrica nel corpo, indurre l'edema, quindi i pazienti con edema renale dovrebbero controllare l'apporto di sale e carbonato, ogni persona dovrebbe consumare una certa quantità di sale2—3g è una dieta a basso contenuto di sale. Una dieta senza sale non è scientifica, se protratta nel tempo, può causare debolezza, vertigini e altri sintomi.
　　3.La quantità di urina di una persona normale è generalmente un giorno1500-2000ml, i pazienti con glomerulonefrite acuta, sindrome nefrosica, insufficienza renale acuta con oliguria e edema, devono controllare l'apporto di acqua (inclusi l'apporto di acqua, l'acqua contenuta nei cibi e la quantità di liquidi somministrati per via endovenosa). Poiché l'acqua non può essere espulsa, la ritenzione idrica nel corpo può aggravare l'edema e anche aumentare la pressione alta, in questo momento l'apporto di acqua deve essere controllato in base alla quantità di urina.500ml è preferibile. Dopo l'aumento dell'urina, la quantità di acqua può essere aumentata. E i pazienti con urina normale devono bere acqua in modo normale. Inoltre, per i pazienti con infezione delle vie urinarie come la pielonefrite acuta, la cistite uretrale e la cistite, oltre a consultare un medico e prendere medicine in tempo, bere più acqua e urinare più spesso è molto utile per la guarigione della malattia.
　　4.La dieta a proteine di alta qualità per i pazienti renali, 0g al giorno per chilo di peso corporeo.7～1.0g, deve essere guidato dalla quantità di proteine urinarie e dalla funzione renale.
　　5.Alcuni pazienti renali hanno una lunga durata della malattia e un recupero lento, spesso discutono tra loro, scambiano informazioni e esperienze. È necessario chiarire che ognuno ha le sue caratteristiche individuali e non devono imitarsi a vicenda.
　　6.Nel corso della terapia, se si verificano sintomi come raffreddore, febbre, infezione e altri, contattare il medico specialista di emergenza per ricevere una cura tempestiva e prevenire la complicazione grave.
　　7.Non bere e mangiare cibo non pulito.8.Mantenere il defecazione regolare, favorisce l'eliminazione dei rifiuti e riduce l'assorbimento di tossine. Abituarsi a evacuare regolarmente, mangiare più verdure e frutta, e utilizzare agente lassativo se necessario.

　　Primo, trattamento

　　La cura della dRTA si basa sul controllo dell'acidosi, la correzione dei disordini elettrolitici, la prevenzione delle deformità scheletriche e la prevenzione della calcificazione renale, la dRTA secondaria dovrebbe cercare di eliminare la causa della malattia, per la dRTA congenita è necessario continuare a prendere la medicina per tutta la vita, è particolarmente importante durante la crescita e sviluppo dei bambini:

　　1Correzione dell'acidosi dRTA dovrebbe fornire2～5mmol/(kg·d) di farmaci alcalini, per correggere l'acidosi, prevenire varie malattie ossee e ritardi di crescita, si possono scegliere:

　　(1)Carbonato di sodio 0。2～0。4g/(kg·d), (2)Miscela di Shohl, contenente14％citrato e9.8％citrato di sodio,2～5ml/(kg·d).

　　(3)10％citrato di sodio e10％citrato di potassio miscela,2～5ml/(kg·d).

　　2Correzione della disordini elettrolitici: i pazienti con ipokaliemia possono assumere cloruro di potassio a breve termine, l'uso a lungo termine può aggravare l'acidosi ipochloretica, generalmente si può utilizzare la miscela di Shohl o usarla singolarmente10％citrato di potassio per via orale, la dose2～4ml/(kg·d); per i pazienti con ipocalcemia, si può aggiungere appropriatamente il calcio, come10％gluconato di calcio2ml/(kg·d), la quantità totale <20ml/d.

　　3Prevenzione e correzione delle malattie ossee e della calcificazione renale: la correzione dell'acidosi è la chiave per prevenire e correggere le malattie ossee e la calcificazione renale, per i pazienti con malattie ossee, si può utilizzare la vitamina D, come la vitamina D5000～110.000U/d,1,25-(OH)2D3(Rocaltrol, 0.25？？g/d) trattamento, si dovrebbe prestare attenzione alla comparsa di ipercalcemia, per l'ipercalciuria, si può prendere il trattamento con il citrato di sodio menzionato sopra, se necessario, si può anche aggiungere idroclorotiazide (dihidroclorotiazide),2mg/(kg·d), per via orale, può spesso alleviare l'ipercalciuria e promuovere la dissoluzione e l'espulsione dei calcoli renali.

　　4La chirurgia è indicata per le gravi deformità scheletriche che influenzano la funzione.

　　Secondo, prognosi

　　La prognosi della acidosi tubulare renale distale primaria è generalmente buona, strettamente correlata al momento dell'inizio del trattamento e alla persistenza di un trattamento ragionevole, se il trattamento può iniziare nella prima infanzia, non solo lo sviluppo e la crescita sono normali, ma può anche prevenire la calcificazione renale e l'incidenza di calcoli renali è significativamente ridotta, prevenendo così danni renali sostanziali, se il trattamento viene interrotto, l'acidosi e i sintomi correlati si riprenderanno, la prognosi della dRTA secondaria è correlata alla malattia primaria.