소아 원발성 피부관산中毒

　　1. 발병 원인

　　원발성 dRTA는 자가결정자 성질의显性 또는隐性 유전으로, 유발성 dRTA는 다른 질환으로 인해 피부관의 기능에 영향을 미치는 경우가 많으며, 고간접globulin血症, 원발성甲状旁腺功能亢进, 비타민D 중독, 이식肾排斥반응, 대질소海绵肾, 장애성 신병, 특발성 고칼륨尿증 신장 칼슘화, Wilson병, 소금 부족성先天성肾上腺皮质增生증, 약물 및 독소로 인한 신장 손상(예: 리튬, 양성霉素B, 토피네, 디고신 등)에서 나타날 수 있습니다.

　　二、发病机制

　　1、发病机制dRTA的主要缺陷在于远端小管泌H+功能的不足，肾皮质集合管上皮细胞中存在一种间介细胞（intercalatedcell），其腔膜上有H+-ATP酶（质子泵），能分泌H+，H+与管腔内的NH3和NaHP04结合后以NH+4和H2PO-4形式排出体外，而髓质集合管主细胞（principalcell）具有吸收钠，排出钾的作用，这两种细胞的功能障碍可导致泌H+不足，目前认为有以下几种机制：

　　（1）分泌型（secretorydefect）：H+-ATP酶功能障碍，小管上皮不能分泌H+。）

　　（2）反漏型（gradientdefect）：细胞膜缺陷使H+通透性增高，H+反流入小管上皮细胞。

　　（3）速率依赖型（rate-dependentdefect）：质子泵泌H+速率下降。

　　（4）电压依赖型（voltage-dependentdefect）：使管腔内负电位差减低，原发性dRTA的基因突变有两种，常染色体显性遗传主要涉及细胞Cl-HCO3-阴离子交换转运蛋白（AE1）基因的突变，常染色质隐性遗传则涉及质子泵B亚基的缺陷（ATP6B1）。

　　2、病理生理正常情况下，在远端肾小管和集合管是通过H+-Na+交换分泌H+，以调节酸碱平衡，本病时远端肾小管排H+障碍，H+在体内积聚，尿NH+4和可滴定酸（TA）排出减少，引起代谢性尿酸化障碍和酸中毒，由于远端肾小管H+-Na+交换减少，导致K+-Na+交换占优势，使大量K+丢失，造成低钾血症，同时Na+回吸收减少，引起低钠血症和继发性醛固酮增多，以增加Na+和Cl-的吸收，Cl-的潴留造成高氯血症，长期低钾使远端肾小管浓缩功能受损，出现多饮，多尿，持续酸中毒导致机体动用骨缓冲系统，骨中的钙，磷游离入血，尿钙排出增加，血钙降低，因而刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，促进骨质溶解破坏，减少骨质生成，使尿钙进一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低，碱性尿有助于浓度增高的尿钙，尿磷形成肾结石和肾实质钙盐沉着，继而引起肾间质损害，最终导致肾功能不全，枸橼酸盐是尿钙溶解的重要因素，酸中毒时，枸橼酸盐排出减少，重吸收增加，促进肾钙化。

　　아동의 원격 신장소의 푸른산화물질증은 영양 장애, 골절증 또는 골소프락증을 일으키기 쉽고, 일부는 신석회병이나 신장 칼슘화가 발생하며, 후기에는 만성 신부전이 발생하고, 일부는 신경성 귀명료 등이 있습니다.

　　临床上可分为婴儿型及幼儿型，前者生后几个月内发病，男婴多见，为常染色体隐性遗传，后者常在2岁后出现症状，以女性多见，为染色体显性遗传，dRTA主要临床特点有：

　　一、发病年龄

　　原发性dRTA可以在生后即有临床表现，但出现典型症状时多在2岁以后。

　　二、慢性酸中毒表现

　　生长发育落后及厌食，恶心，呕吐，腹泻，便秘等慢性代谢性酸中毒表现，有时生长落后为惟一表现，不完全型dRTA可无酸中毒表现而仅出现低钾，肌无力或肾钙化。

　　三、尿浓缩功能减退多饮

　　多尿，不明原因脱水，还可出现脱水热，休克，系由于低钾引起尿浓缩功能减退所致。

　　四、低钾血症

　　肌肉软弱无力甚至周期性瘫痪等低钾表现比较突出，系泌H+减少引起低钾血症所致，严重时影响心脏，出现期前收缩等严重心律失常和循环衰竭。

　　五、佝偻病表现

     骨质脱钙，骨骼软化，骨骼畸形，前囟宽大且闭合延迟等佝偻病表现，维生素D治疗无效。

　　六、肾钙化与肾结石

     肾结石常见于年长儿及成人，可与肾钙化同时或单独出现，并可伴有血尿，肾积水与泌尿道感染，结石多为磷酸钙，少数为草酸钙和鸟粪石，脓尿常持续存在，可能与肾钙化有关。

　　七、几种特殊的dRTA

　　1、兼有近端肾小管性酸中毒和远端肾小管性酸中毒（Ⅲ型）：见于婴儿，可早至生后1月发病，随着年龄增长，HCO3-丢失可减轻。

　　2、不完全性dRTA：可伴有肾钙化但无代谢性酸中毒，虽尿液酸化障碍，但排NH+4多，排TA少，大多在对完全性dRTA家族进行筛查时发现，也有不少为散发病例或继发于其他疾病。

　　3、dRTA伴耳聋：为常染色体隐性遗传，男女均可患病，耳聋出现时间从新生儿期至年长儿不等。

　　4、短暂性肾小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年报道，酸中毒为一过性，可能是一些未被认识的环境因素所致，如维生素D中毒，磺胺药肾损害或汞中毒等，多在2岁左右自愈。

　　5继发性dRTA：多种全身性疾病或肾脏疾病中可见，患者同时具有原发病的临床表现，典型病例诊断不难，根据生长发育落后，口渴，多饮，多尿，顽固性佝偻病和肾钙化，肾结石等表现，血生化检查具有五低两高特征，即低血磷，低血钾，低血钙，低血钠和低二氧化碳结合力（或低血清pH值）以及高血氯，高血清碱性磷酸酶，且在酸中毒时，尿pH>

　　6으로 증상이 나타나면 진단을 확정할 수 있으며, 다음과 같은 진단 검사는 약한 acidosis가 없는 불완전성 dRTA 진단 및 dRTA가 H+sekundäres dRTA가(또는) 전압에 의존적 결핍(고칼륨혈증)이 있을 수 있습니다.+sekundäres dRTA가(또는) 경사도 결핍(반사형)이 있을 수 있습니다.

　　sekundäres RTA는 신장관 간질염, 원발성 셋콜레스터온 증가 또는 부신파라이드 증가, 비타민D 중독, 간硬화, 만성 활동성 간염, 리튬 중독 등이 있으며, 따라서, 이러한 질병을 적극적으로 치료하고 예방하는 것은sekundäres RTA를 예방하는 신뢰할 수 있는 방법입니다.

　　1尿液 pH:dRTA 시, 혈장 pH가+이상이어야 합니다.7。）35까지 올 수 있지만,尿液 pH는 여전히60 이하일 수 있으며, 또한6。）5，70 이상이며,尿液 pH를 측정하기 위해 pH계, pH试纸 및尿液 분석기를 사용한 결과는 정확하지 않으며,尿液 pH만 측정하는 것은 제한적입니다.尿液 pH5。）5이 없어도, 산화 작용이 완전히 잘 되었는지는 설명할 수 없습니다. 예를 들어, 어린이가 NH3장애가 있어도, 그리고 일부 H+과 결합할 수 없습니다.3이 결합하여 NH+4으로 여전히5。）5따라서,尿液 pH와尿液 NH+4을 종합 분석하여 판단합니다.

　　2尿液에서는滴定 가능한 산 및尿液 NH+4의 측정:원격 근좌곡 신장관에서 분비된 H+的大部分은 NH3이 결합하여 NH+4으로 배출됩니다. 또한, 일부는滴定 가능한 산의 형태로 배출되며, 따라서,尿液에서는滴定 가능한 산과 NH+4의 합이 신장이 산을 정화하는 양을 나타내며, 체내 산성 물질이 증가할 때, 정상인의尿液 pH는5。）5에 달할 수 있으며,尿液에서는滴定 가능한 산 및 NH+4배출율은 각각25μmol/min 및39μmol/min, 원격 근좌곡 신장관에서의 산中毒 시, 이 두 가지는 모두 급격히 감소합니다.

　　3尿液 전해질 및尿液 음이온 간격:dRTA는 대부분尿液 나트륨 배출이 증가하고尿液 칼슘이 증가하며,尿液 Ca/Cr〉0.21，24h尿液 칼슘〉4mg/（kg·d），尿液 음이온 간격=Na++K+-Cl-이尿液 NH+4수준이 양수를 나타내면,尿液 NH+4배출이 감소합니다.

　　4혈가스 분석 및 전해질:dRTA의 전형적인 변화는 고칼륨혈증성 음이온 간격 정상적인 대사성 산中毒으로, 불완전성 dRTA는 보상성 대사성 산中毒이나 정상적일 수 있으며, 혈장 음이온 간격(암이온 간격, AG)=Na++K+-（C1-+HCO3-），정상적으로는8～16mmol/L이 증가하면, 체내 무기산소농도(예: 질산농도, 수산농도)나(와) 유기산소 이온 등의 산성 제품이 축적되고, RTA 시 C1-HCO3-의 감소로 인해 AG가 정상적이며, 혈장 칼륨 감소는 dRTA의 중요한 증상으로, 불완전성 dRTA의 유일한 증상으로도 가능하며, 혈장 나트륨 및 혈장 칼슘은 정상적이거나 감소할 수 있습니다.

　　5尿液 이산화탄소 분압 검사:정상인이 탄산수소나트륨이나 중성포스포네이트를 주입받은 후, 원격 근좌곡 신장관으로 이동하는 HCO3-或HPO42-增多，前者与H+结合生成H2CO3；后者与H+结合生成H2PO4-，再与HCO3-生成H2CO3，进而生成CO2，使尿CO2分压增高，dRTA时由于泌氢障碍，尿CO2不升高，尿CO2分压与血CO2分压差值〈20mmHg，正常人〉30mmHg，6。）24h尿枸橼酸dRTA时常减低，影像学检查可了解骨病情况并发现肾结石，超声波检查可了解肾脏有无钙化及结石，心电图检查可发现电解质紊乱，如低钾血症和心脏损害等。

　　식단에서 칼륨, 칼슘 및 비타민이 풍부한 채소를 섭취하여 주의해야 합니다. 특히 칼륨이 많은 식품은 지하 씨앗, 예를 들어 감자, 토마토, 감자 등이며, 과일은 주로 레몬, 바나나 등입니다. 신장 기능이 정상적이면 칼슘 보충도 매우 중요합니다. 단백질을 보충하는 것은 탄산나트륨, 탄산칼슘 및 신장 식단을 확인하는 것입니다.
　　1를 목표로 합니다. 식단의 원칙: 식사를 조금 더 가볍게 먹고 술 및 지방이 많은 음식, 동물성 단백질이 많은 해산물(예: 고기, 새우, krab 등)을 피하고, 지방이 많은 음식과 동물성 단백질이 많은 음식을 적게 먹습니다. 다른 신장 병변의 경우 식단도 다릅니다.
　　2일반 성인은 하루에 약5—6g이며, 소금은 나트륨염, 염소는 칼슘염, 탄산수는 탄산칼슘, 나트륨이 많은 식품을 많이 먹으면 몸 안에 물이 쌓여 부종을 유발할 수 있으므로, 신장 부종 환자는 소금 및 염소를 섭취하는 양을 제어해야 합니다. 각각의 사람은 나트륨을 섭취하는 양이 약2—3g이면 저염 식사입니다. 무염 식사도 과학적이지 않으며, 시간이 지나면 피로, 시력 저하 등의 증상이 나타날 수 있습니다.
　　3일반적으로 일일 소변량은1500—2000ml, 급성 신염, 급성 신부전 소변 부족 기간 및 신장综합증, 만성 신부전 소변 부족 및 부종 환자는 수분 섭취량을 제어해야 합니다(음료수 섭취량, 식품 수분含量 및 주사 약물의 액체량 포함). 내리지 않으면 물이 몸에 쌓여 부종을 심화시키고 고혈압도 심화될 수 있으므로 이 경우 수분 섭취량은 소변량에 따라 조절합니다.500ml이 좋습니다. 소변량이 증가하면 수분 섭취량을 늘릴 수 있습니다. 그리고 소변량이 정상인 환자는 정상적으로 물을 마시는 것이 좋습니다. 또한, 요도 감염 환자(예: 급성 신염, 요도염, 전립腺염 등)는 신속하게 병원을 방문하고 약물을 복용하는 것 외에도 물을 많이 마시고 소변을 많이 내리는 것이 병리적 완화에 매우 유리합니다.
　　4신장 환자는 우수한 단백질 식사를 하며, 하루 1kg당 체중에 0g을 목표로 합니다.7～10g이며, 혈우밀도와 신장 기능에 따라 개인에게 맞게 지시합니다.
　　5일부 신장 환자는 병력이 길고 회복이 느리며, 자주 서로 이야기하고 정보, 경험을 교환합니다. 각각의 사람은 자신만의 특징이 있으므로 서로를 모방하지 마십시오.
　　6치료 기간 중 감기, 발열, 감염 등의 상황이 발생하면 즉시 전문의와 연락하여 신속하게 치료받고 합병증을 예방하기 위해 치료를 받습니다.
　　7빠른 식사를 피하고 불洁한 식품을 먹지 마십시오.8大便를 원활하게 유지하여 배설물이 배출되고 독소의 흡수를 줄이도록 합니다. 정기적인 배설을 위한 습관을 만들고, 채소와 과일을 많이 먹으며 필요에 따라 미화제를 사용합니다.

　　1. 치료

　　dRTA의 치료는 acidosis를 통제하고 전해질 장애를 수정하고 골격 이상 및 신장 calcification을 방지하는 원칙으로 치료를 합니다. secondary dRTA는 원인을 최대한 제거해야 하며,先天性 dRTA는 일생 동안 약물을 복용해야 하며, 아동 성장 기간 중에는 특히 중요합니다：

　　1또한 acidosis를 수정하기 위해 dRTA는2～5mmol/(kg·d)의 알칼리성 약물을 사용하여 acidosis를 수정하고, 여러 가지 뼈 질환 및 성장 지연을 방지할 수 있으며, 선택할 수 있습니다：

　　（1）bicarbonate sodium 0。2～0。4g/(kg·d)，（2）Shohl 혼합물, 포함14％citrate 및9。）8％sodium citrate2～5ml/(kg·d)

　　（3）10％sodium citrate 및10％citrate potassium 혼합물2～5ml/(kg·d)

　　2또한 전해질 장애가 심한 저칼륨혈증 환자는 짧은 기간 동안 칼륨chloride을 복용할 수 있으며, 장기간 복용하면 고칼륨성 acidosis가 심화될 수 있으며, 일반적으로 Shohl 혼합물이나 단일 제제를 사용할 수 있습니다.10％citrate potassium 구강 투여, 용량2～4ml/(kg·d)；저칼륨혈증이 있는 경우 적절히 칼슘을 보충할 수 있습니다. 예를 들어10％gluconate calcium2ml/(kg·d)，총량〈20ml/d.

　　3뼈 질환과 신장 calcification을 방지하고 수정하는 것은 뼈 질환과 신장 calcification을 방지하는 열쇠입니다. 뼈 질환을 동반한 경우 비타민 D 제제를 사용할 수 있습니다. 예를 들어 비타민 D5000～1만U/d，1，25-(OH)2D3(Rocaltrol, 0.25？？g/d) 치료를 할 때는 고칼륨혈증 발생을 주의해야 하며, 고칼륨혈증에 대해 위의 Citrate 제제를 복용할 수 있으며, 필요할 때는 Hydrochlorothiazide(디하이드로 크락소테이드)도 추가로 복용할 수 있습니다.2mg/(kg·d)，구강 투여로 고칼륨혈증을 완화하고 결석 해독 및 배설을 촉진할 수 있습니다.

　　4수술적 치료는 심한 골격 이상이 기능에 영향을 미치는 경우 적용됩니다.

　　2. 예후

　　primary distal renal tubular acidosis의 예후는 일반적으로 좋으며, 치료가 시작된 시간과 치료를 지속하는지와 관련이 있으며, 아기가 초기에 치료를 시작하면 성장 발달이 정상적이며, 근육 calcification과 calculi 발생률이 显著히 감소하여, 근육实质性 손상을 방지할 수 있습니다. 치료를 중지하면, acidosis 및 관련 증상이 재발하고, secondary dRTA의 예후는 원발성 질환과 관련이 있습니다.