La acidosis tubular distal renal en niños

　　1. Causas de la enfermedad

　　La dRTA primaria es una herencia autosómica dominante o recesiva, y la dRTA secundaria se debe generalmente a enfermedades que afectan la función de los túbulos renales, como hiperglobulinemias, hiperparatiroidismo primario, intoxicación por vitamina D, reacción de rechazo del riñón trasplantado, nefropatía obstructiva, calcificación renal de hipercalemia idiopática, enfermedad de Wilson, hiperplasia suprarrenal congénita hiposalina, daño renal debido a medicamentos y toxinas (como litio, amfotericina B, tolueno, digoxina, etc.).

　　Segundo, el mecanismo de desarrollo

　　1La principal deficiencia del mecanismo de desarrollo de dRTA está en la secreción de H+Y ATPasa (bomba de protones), que puede secretar H+-Función insuficiente, en las células epiteliales de los tubos colectores de la corteza renal hay una célula intermedia (intercalated cell), en la membrana de la cual hay H+ATPasa (bomba de protones), que puede secretar H+Con NH3Y NaHP04Después de la unión con NH+4Y H2PO-4Forma de expulsión del cuerpo, mientras que las células principales de los tubos colectores medulares (principal cell) tienen la función de absorber sodio y excretar potasio, la disfunción de estas dos células puede llevar a la secreción de H+Insuficiencia, se considera que hay varios mecanismos en la actualidad:

　　（1Secretory defect): H+-ATPasa disfunción, las células epiteliales tubulares no pueden secretar H+。

　　（2Refluye tipo (gradient defect): la deficiencia de la membrana celular hace que H+Incremento de permeabilidad, H+Refluye en las células epiteliales tubulares.

　　（3Velocidad dependiente (rate-Anión intercambio transportador proteína (AE+Velocidad disminuye.

　　（4Anión intercambio transportador proteína (AE-dependentdefect): hace que la diferencia de potencial negativo en el lumen disminuya, las mutaciones genéticas de dRTA primario tienen dos tipos, la herencia autosómica dominante principalmente implica la célula Cl-HCO3-Anión intercambio transportador proteína (AE1Mutación del gen, la herencia recesiva del cromosoma normal implica la deficiencia del subunidad B del bomba de protones (ATP6B1）。

　　2En condiciones fisiológicas normales, en los túbulos renales distales y los tubos colectores, se realiza a través de H+-Na+Intercambio de secreción de H+Para regular el equilibrio ácido-básico, en este caso, la excreción de H+El trastorno, H+En el cuerpo, la orina NH+4Y el ácido ácido-tóxico (TA) disminuyen la excreción, lo que provoca trastornos de acidificación metabólica y acidosis, debido a la acumulación de H+-Na+La disminución del intercambio conduce a K+-Na+La intercambio es predominante, lo que hace que una gran cantidad de K+La pérdida, causando hipokalemia, al mismo tiempo, Na+La disminución de la reabsorción causa hiponatremia y aumento secundario de aldosterona, para aumentar Na+Y Cl-La absorción, Cl-La retención causa hipercloremia, el déficit a largo plazo de potasio daña la función de concentración de los túbulos renales distales, apareciendo polydipsia, poliuria, acidosis persistente que hace que el organismo utilice el sistema de amortiguación ósea, el calcio y fósforo en el hueso se liberan en la sangre, el aumento de la excreción de calcio en la orina, la disminución de la concentración de calcio en la sangre, por lo tanto, estimula la secreción de hormona paratiroidea por la glándula paratiroidea, promueve la disolución y destrucción de los huesos, reduce la formación ósea, lo que hace que el calcio en la orina aumente aún más, inhibe la reabsorción de fósforo, lo que hace que el fósforo en la orina aumente, la disminución de la concentración de fósforo en la sangre, la orina alcalina ayuda a la formación de cálculos renales y la sedimentación de sales cálcicas en la médula renal, lo que lleva a la lesión intersticial renal, finalmente, la insuficiencia renal, el citrato es un factor importante para la disolución del calcio en la orina, durante la acidosis, la excreción de citrato disminuye, la reabsorción aumenta, lo que promueve la calcificación renal.

　　Los pacientes con acidosis tubular renal distal en niños son propensos a padecer trastornos nutricionales, raquitismo o osteomalacia, algunos desarrollan cálculos renales o calcificación renal, en etapas avanzadas pueden evolucionar a insuficiencia renal crónica, y en algunos casos, sordera neurológica.

　　Clínicamente se puede dividir en el tipo de lactante y el tipo de niño pequeño, el primero se desarrolla en los primeros meses de vida, es más común en los varones, es una herencia autosómica recesiva, el segundo generalmente ocurre en2años después de la aparición de síntomas, es más común en mujeres, es una herencia autosómica dominante, las características clínicas principales de dRTA incluyen:

　　Uno, edad de inicio de la enfermedad

　　La dRTA primaria puede comenzar a tener manifestaciones en el nacimiento, pero la aparición de síntomas típicos generalmente ocurre en2años después.

　　Dos, manifestaciones de acidosis crónica

　　El retraso del desarrollo y crecimiento, el厌食, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y otros síntomas de acidosis metabólica crónica, a veces el retraso del crecimiento es la única manifestación, la dRTA incompleteda puede no tener manifestaciones de acidosis, sino solo aparecer hipocalemia, debilidad muscular o calcificación renal.

　　Tres, disminución de la función de concentración urinaria poliuria

　　Poliuria, deshidratación por causas no claras, y también pueden aparecer fiebre por deshidratación, shock, debido a la disminución de la función de concentración urinaria causada por el hipocalemia.

　　Cuatro, hipocalemia

　　La debilidad muscular y la parálisis periódica son manifestaciones claras de hipocalemia, debido a la secreción de H+La disminución puede causar hipocalemia, y en casos graves puede afectar al corazón, apareciendo contracciones prematuras y otros trastornos graves del ritmo cardíaco y fallo circulatorio.

　　Cinco, manifestaciones de raquitismo

     La descalcificación ósea, la suavización de los huesos, la deformidad ósea, el fontanello ancho y el cierre tardío, etc., son manifestaciones de raquitismo, el tratamiento con vitamina D es ineficaz.

　　Seis, calcificación renal y nefrolitiasis

     La nefrolitiasis es común en niños mayores y adultos, puede aparecer al mismo tiempo que la calcificación renal o solo, y puede acompañarse de hematuria, hidronefrosis y infección urinaria, las piedras son principalmente fosfato cálcico, algunas son fosfato de oxalato y estruvita, la orina purulenta suele estar presente constantemente, puede estar relacionada con la calcificación renal.

　　Siete, varios dRTA especiales

　　1Con acidosis tubular proximal y distal (III tipo): se ve en los bebés, puede ser tan temprano como después del nacimiento1meses de enfermedad, a medida que crece la edad, HCO3-puede disminuir.

　　2La dRTA incompleteda: puede acompañarse de calcificación renal pero sin acidosis metabólica, aunque hay dificultad en la acidificación de la orina, pero la pérdida de NH+4más, la TA es menor, la mayoría se encuentra durante la筛查 de la dRTA familiar completa, también hay muchos casos espontáneos o secundarios a otras enfermedades.

　　3La dRTA con sordera: es una herencia autosómica recesiva, tanto hombres como mujeres pueden enfermarse, el tiempo de aparición de la sordera varía desde el nacimiento hasta la edad adulta.

　　4La acidosis tubular renal tubular transitoria: fue descrita por primera vez por Lightwood en1935años se informó, la acidosis es transitoria, puede ser causada por factores ambientales no reconocidos, como la intoxicación de vitamina D, el daño renal por sulfonamidas o la intoxicación de mercurio, etc., generalmente en2años aproximadamente se cura por sí mismo.

　　5La dRTA secundaria: se ve en muchas enfermedades sistémicas o enfermedades renales, los pacientes tienen síntomas clínicos de la enfermedad primaria al mismo tiempo, el diagnóstico de la enfermedad典型 no es difícil, según el retraso del desarrollo y crecimiento, la sed excesiva, el consumo excesivo de líquidos, la poliuria, la raquitismo refractario y la calcificación renal, la nefrolitiasis y otros síntomas, la prueba bioquímica de sangre tiene las características de cinco bajos y dos altos, es decir, baja concentración de fosfato en sangre, baja concentración de potasio en sangre, baja concentración de calcio en sangre, baja concentración de sodio en sangre y baja capacidad de unión del dióxido de carbono (o baja pH de la serosa) y alta concentración de cloruro en sangre, alta fosfatasa alcalina sérica, y en el cuadro de acidosis, la pH de la orina >

　　6debe poder establecer el diagnóstico, las siguientes pruebas diagnósticas se utilizan principalmente para el diagnóstico de dRTA incompleta con acidosis poco clara, y para entender si la dRTA es la excreción de H+defecto, defecto dependiente de voltaje (alta K+dRTA (dRTA), o defecto de gradiente (defecto de fuga inverso).

　　RTA secundaria puede verse en glomerulonefritis intersticial renal, hipertiroidismo primario o hipoparatiroidismo, intoxicación por vitamina D, cirrosis, hepatitis activa crónica, intoxicación por litio, etc., por lo que el tratamiento activo y la prevención de estas enfermedades son métodos confiables para prevenir la RTA secundaria.

　　1、pH de la orina:el pH de la orina refleja el H+la cantidad, en el caso de dRTA, aunque el pH en sangre <7。35pero el pH de la orina aún ≥60, y puede alcanzar hasta6。5，70 por encima, para medir el pH de la orina se debe usar un medidor de pH, papel de pH y el análisis de orina no son lo suficientemente precisos, solo medir el pH de la orina tiene ciertas limitaciones, el pH de la orina <5。5no puede demostrar necesariamente que la función de acidificación sea perfecta, como los niños con la función de excreción de NH3disfunción, pero debido a la cantidad pequeña de H+no puede estar en el mismo nivel que NH3se combinan para formar NH+4el pH de la orina puede estar <5。5por lo que se debe medir simultáneamente el pH de la orina y el NH+4para un análisis integral y juicio.

　　2、ácido titulable en la orina y NH+4medición:la secreción de H+la mayoría se combina con NH3se combinan para formar NH+4se excreta, y otra parte se excreta en forma de ácido titulable, por lo tanto, el ácido titulable en la orina y NH+4la suma representa la cantidad neta de ácido excretado por el riñón, cuando aumenta la cantidad de sustancias ácidas en el cuerpo, el pH de la orina normal puede <5。5，en la orina se pueden encontrar ácidos titulables y NH+4la tasa de excreción puede alcanzar respectivamente25μmol/min y39μmol/min, en el caso de acidosis tubular renal distal, ambos disminuyen significativamente.

　　3、electrolitos urinarios y anión gap urinario:La dRTA generalmente tiene una excreción de sodio urinario aumentada y una elevación de la calcio urinario, el Ca/Cr>0。21，24h el calcio en orina >4mg/（kg·d），el anión gap en orina = Na++K+-Cl-puede reflejar la acumulación de NH+4nivel, cuando es positivo sugiere la acumulación de NH+4disminución de la excreción.

　　4、análisis de gases en sangre y electrolitos:La dRTA es una alteración metabólica de acidosis con anión gap normal, la dRTA incompleta puede manifestarse como acidosis metabólica compensada o normal, el anión gap en sangre (anión gap, AG) = Na++K+-（C1-+HCO3-），normalmente es8～16mmol/L, el aumento indica la acumulación de productos ácidos en el cuerpo (como nitrito, sulfato) o (y) iones de ácidos orgánicos, etc., durante la RTA, la C1-compensó el HCO3-3-su disminución, por lo que el AG es normal, y la disminución de potasio en sangre también es una importante manifestación de dRTA, incluso puede ser la única manifestación de dRTA incompleta, y el sodio y el calcio en sangre pueden ser normales o disminuidos.

　　5、medición de la presión de dióxido de carbono en la orina:Después de administrar bicarbonato de sodio o fosfato neutro a los sujetos normales, el HCO3- llega al túbulo distal.3-o HPO42-aumentar, el primero y el H+para formar H2CO3；el último se combina con H+para formar H2PO4-de nuevo, y se combina con HCO3-genera H2CO3aumenta, lo que genera CO2aumenta, lo que hace que el CO2presión parcial aumenta, dRTA debido a la dificultad en la secreción de hidrógeno, el CO2no aumenta, el CO2presión parcial con sangre CO2diferencia de presión parcial <20 mmHg, el valor normal de una persona es>30 mmHg6。24h urinario de ácido cítrico dRTA a menudo se reduce, las pruebas de imagen pueden entender la situación de la enfermedad ósea y descubrir cálculos renales, las pruebas de ultrasonido pueden entender si hay calcificación y cálculos renales, las pruebas de electrocardiograma pueden descubrir desórdenes electrolíticos, como hipopotasemia y lesiones cardíacas.

　　.En la dieta, prestar atención a comer alimentos ricos en potasio, calcio y vegetales ricos en vitaminas, los alimentos principalmente ricos en potasio son tubérculos subterráneos, como papas, batatas, judías verdes, etc., frutas como naranjas, plátanos, si la función renal aún es normal, la suplementación de calcio también es muy importante, en la corrección de ácido es bicarbonato de sodio, carbonato de calcio y también mirar la dieta renal.
　　1.Principios generales de dieta: la dieta debe ser más ligera, evitar comer alcohol y alimentos picantes, comer menos alimentos grasos y alimentos con alta proteína animal (como carne, camarones, cangrejos, etc.). Diferentes enfermedades renales tienen diferentes dietas.
　　2.La cantidad de sal que ingiere un adulto normal al día es aproximadamente5—6gramos, la sal es cloruro de sodio, la base es bicarbonato de sodio, la soda es bicarbonato de hidrógeno, comer demasiado sal y alcalinidad con sodio puede hacer que el agua se retenga en el cuerpo, desencadenar el edema, por lo que para los pacientes con edema renal debe controlarse la ingesta de sal y alcalinidad, cada persona debe comer2—3gramos es una dieta baja en sal. La dieta sin sal también es in científica, después de un tiempo, es fácil cansarse y marearse.
　　3.La cantidad de orina normal de una persona de edad normal es generalmente1500—2000 ml, en el período de oliguria de la glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal aguda, síndrome nefrótico y síndrome nefrótico crónico con oliguria y edema, se debe controlar la cantidad de agua que se ingiere (incluso el volumen de agua que se bebe, el contenido de agua de los alimentos y el volumen de líquidos de los medicamentos intravenosos). Porque lo que se bebe no se puede expulsar, la retención de agua en el cuerpo agrava el edema y también es fácil aumentar la hipertensión, en este momento la cantidad de agua que se ingiere debe basarse en la cantidad de orina.500 ml es adecuado. Después de que aumenta la cantidad de orina, se puede relajar el volumen de agua que se bebe. Y los pacientes con cantidad normal de orina deben beber agua normal. Además, para los pacientes con infección del sistema urinario como la pielonefritis aguda, cistitis uretral y cistitis, además de recibir tratamiento médico oportuno, beber más agua y orinar más es muy beneficioso para la recuperación de la enfermedad.
　　4.Dieta de proteínas de alta calidad para pacientes con enfermedades renales, 0 gramos por kilogramo de peso corporal al día.7～1.0 gramos, según la cantidad de proteínas urinarias y la función renal para guiar a las personas individuales.
　　5.Algunos pacientes con enfermedades renales tienen un curso prolongado y una recuperación lenta, a menudo discuten entre sí, intercambian información y experiencias. Debe entenderse que cada persona tiene sus propias características y no deben seguir el ejemplo de los demás.
　　6.En caso de aparición de resfriado común, fiebre, infección y otros síntomas durante el tratamiento, póngase en contacto con el médico especialista de manera oportuna para recibir tratamiento a tiempo y evitar que las complicaciones se agraven.
　　7.No beber ni comer en exceso, ni consumir alimentos no limpios.8.Mantener el intestino en buen estado para facilitar la excreción de desechos y reducir la absorción de toxinas. Costumbre de defecación regular, comer más vegetales y frutas, y usar suavizantes si es necesario.

　　1. Tratamiento

　　El tratamiento de dRTA se basa en controlar la acidosis, corregir el desequilibrio electrolítico, prevenir la deformidad ósea y la calcificación renal, el dRTA secundario debe intentar eliminar la causa subyacente, para el dRTA congénito es necesario mantener el tratamiento a largo plazo, especialmente importante en el período de crecimiento y desarrollo de los niños:

　　1La corrección de la acidosis dRTA debe proporcionar2～5mmol/（kg·d）de medicamentos alcalinos para corregir la acidosis, evitar la aparición de varias enfermedades óseas y retraso en el crecimiento, se pueden elegir:

　　（1）Carbonato de sodio 0。2～0。4g/（kg·d），（2）Mezcla de Shohl, contiene14％citrato y9。8％sodio citrato，2～5ml/（kg·d）。

　　（3）10％sodio citrato y10％mezcla de citrato de potasio2～5ml/（kg·d）。

　　2La corrección de desequilibrio electrolítico grave en el paciente con hipokalemia puede tomar cloruro de potasio a corto plazo, el uso a largo plazo puede agravar la acidosis hiperclorídrica, generalmente se puede usar la mezcla de Shohl o usarla sola10％citrato de potasio oral, la dosis2～4ml/（kg·d）；para los pacientes con hipocalcemia, se puede agregar adecuadamente sales de calcio, como10％gluconato de calcio2ml/（kg·d），la cantidad total <20ml/d。

　　3La prevención y corrección de la acidosis y la calcificación renal son la clave para la prevención y corrección de enfermedades óseas y calcificación renal, para los pacientes con enfermedades óseas, se pueden usar preparados de vitamina D, como vitamina D5000～110.000 U/d，1，25-（OH）2D3（Rocaltrol，0。25？？g/d) tratamiento, se debe prestar atención a la aparición de hipercalemia, para la nefrolitiasis, se puede tomar el fármaco citrato mencionado anteriormente, si es necesario, también se puede agregar hidroclorotiazida (dihidroclorotiazida),2mg/（kg·d），por vía oral, generalmente puede aliviar la nefrolitiasis y promover la disolución y la excreción de cálculos.

　　4El tratamiento quirúrgico es aplicable a los casos graves de deformidad ósea que afectan la función.

　　2. Pronóstico

　　El pronóstico de la acidosis tubular renal distal primaria es generalmente bueno, está estrechamente relacionado con el momento de inicio del tratamiento y si se mantiene un tratamiento razonable, como comenzar el tratamiento en la infancia temprana, no solo se desarrolla y crece normalmente, sino que también puede evitar la calcificación renal y reducir significativamente la tasa de aparición de cálculos renales, lo que puede evitar el daño renal real. Si se interrumpe el tratamiento, la acidosis y los síntomas relacionados se volverán a presentar, y el pronóstico del dRTA secundario está relacionado con la enfermedad primaria.