Acidose tubular distal renal infantil

　　1. Causas de doença

　　A dRTA primária é uma doença hereditária autossômica dominante ou recessiva, enquanto a dRTA secundária geralmente é causada por outras doenças que afetam a função dos túbulos renais, podendo ser vista em hiperglobulinaemia, hiperparatireoidismo primário, intoxicação por vitamina D, rejeição do rim transplantado, doença de medula esponjosa, doença renal obstrutiva, nefrolitíase idiopática, calcificação renal devido à hipercalciúria idiopática, doença de Wilson, síndrome de hiperplasia adrenal congenital hiposalina, lesão renal causada por medicamentos e toxinas (como litio, amfotericina B, tolueno, digoxina, etc.).

　　dois, mecanismo de doença

　　1a principal deficiência da mecanismo de doença dRTA está na secreção de H+e+-a deficiência da função, existe uma célula intermediária (intercalated cell) nas células epiteliais do coletor renal cortical, que tem H+ATPase (bomba de prótons), que pode secretar H+com NH3e NaHP04ligados com NH+4e H2PO-4em forma de excreção para fora, enquanto as células principais do coletor medular (principal cell) têm a função de absorção de sódio e excreção de potássio, a disfunção dessas células pode levar à excreção de H+a deficiência, acredita-se atualmente que existam os seguintes mecanismos:

　　(1a deficiência da secreção de H+-a deficiência da enzima ATPase, as células epiteliais da tubulação não podem secretar H+.

　　(2a refluxo tipo (gradient defect): a deficiência da membrana celular faz com que H+a permeabilidade aumente, H+a refluxo tipo (gradient defect): a deficiência da membrana celular faz com que H

　　(3a taxa de reabsorção cai.-dependente deficiência): a secreção de H+a taxa de reabsorção cai.

　　(4dependente deficiência): a secreção de H-dependente deficiência): faz com que a diferença de potencial negativo intra-luminal diminua, as mutações genéticas de dRTA primário têm dois tipos, a herança de cariótipo autossômico dominante envolve principalmente a célula Cl-HCO3-3-cíclico (ATP1mutação do gene, a herança de cariótipo constante recessiva envolve a deficiência do subunidade B do bomba de prótons (ATP6B1）。

　　2e fisiopatologia normal, na tubulação distal e coletor, através de H+-Na+a troca de secreção de H+regulando o equilíbrio ácido-básico, na doença, a tubulação distal remove H+barreira, H+no corpo, urina NH+4e ácido titulável (TA) a reduzir a excreção, resultando em disfunção urática metabólica e acidose, devido ao acúmulo de H+-Na+a redução da troca, resultando em K+-Na+a troca dominante, resultando em uma grande quantidade de K+perda, causando hipocalemia, ao mesmo tempo, a troca de Na+a redução da reabsorção, resultando em hiponatremia e aumento secundário de aldosterona para aumentar a Na+e Cl-A absorção, Cl-A retenção causada pela acidose tubular renal distal em crianças pode levar a hipercloremia, a longo prazo, a hipocalemia danifica a função de concentração da tubulação distal, resultando em polidipsia, poliúria, acidose persistente que leva o corpo a usar o sistema de amortecimento ósseo, o cálcio e fósforo no osso são liberados no sangue, o excreção de cálcio urinário aumenta, o cálcio no sangue diminui, portanto, estimula a secreção de hormônio paratiroideano pela paratireoide, promovendo a dissolução e destruição do osso, reduzindo a formação do osso, aumentando ainda mais a excreção de cálcio urinário, inibindo a reabsorção de fósforo, aumentando a excreção de fósforo urinário, reduzindo o fósforo no sangue, a urina alcalina ajuda a formar cálcio urinário e fósforo urinário, resultando em depósito de sais cálcicos no tecido renal, eventualmente levando a insuficiência renal, o citrato é um importante fator na dissolução do cálcio urinário, durante a acidose, a excreção de citrato diminui, a reabsorção aumenta, promovendo a calcificação renal.

　　Os pacientes com acidose tubular renal distal em crianças são propensos a desenvolver disfunção nutricional, raquitismo ou osteomalacia, alguns desenvolvem cálculos renais ou calcificação renal, e no estágio avançado, desenvolvem síndrome nefrótica, alguns têm surdez neurológica, etc.

　　Os tipos clínicos podem ser divididos em tipos infantis e pediátricos, o primeiro pode aparecer nos primeiros meses de vida, mais comuns em meninos, é hereditário autosômico recessivo, o segundo geralmente2Aparece sintomas após

　　Um, idade de início da doença

　　A dRTA primária pode apresentar sintomas desde o nascimento, mas a maioria dos sintomas típicos aparecem2anos após o nascimento.

　　Dois, manifestações de acidose crônica

　　O atraso no desenvolvimento e a anorexia, náusea, vômito, diarreia, constipação e outras manifestações crônicas de acidose metabólica, às vezes o atraso no desenvolvimento é a única manifestação, a dRTA incompleta pode não apresentar sintomas de acidose, mas apenas hipocalemia, fraqueza muscular ou calcificação renal.

　　Três, redução da função de concentração da urina poliúria

　　Poliúria, desidratação de causa desconhecida, pode aparecer febre de desidratação, choque, devido à redução da função de concentração da urina causada pela hipocalemia.

　　Quatro, hipocalemia

　　Fraqueza muscular e até paralisia periódica são manifestações de hipocalemia mais proeminentes, devido à secreção de H+A redução pode causar hipocalemia, que, em casos graves, afeta o coração, aparecendo como contrações prematuras e outras arritmias graves e falência circulatória.

　　Cinco, manifestações de raquitismo

     Descalcificação óssea, fragilidade óssea, deformidades ósseas, fontanela grande e fechamento atrasado, etc., são manifestações de raquitismo, o tratamento com vitamina D é ineficaz.

　　Seis, calcificação renal e cálculos renais

     Os cálculos renais são comuns em crianças maiores e adultos, podem aparecer ao mesmo tempo que a calcificação renal ou isoladamente, e podem estar associados a hematuria, hidronefrose e infecção urinária, os cálculos são geralmente cálcio fosfato, alguns são cálcio oxalato e estruvita, a urina purulenta geralmente persiste, pode estar relacionada à calcificação renal.

　　Sete, várias dRTA especiais

　　1Com acidose tubular proximal e distal (tipo III): presente em bebês, pode aparecer até1meses de idade, à medida que a idade avança, HCO3-pode ser reduzida.

　　2A dRTA incompleta: pode estar associada à calcificação renal, mas não há acidose metabólica, apesar da disfunção de acidificação da urina, a perda de NH+4muito, menos TA, geralmente é encontrada durante a triagem familiar completa para dRTA completa, também há muitos casos esporádicos ou secundários a outras doenças.

　　3A dRTA com surdez: é hereditária autosômica recessiva, homozigótica e heterozigótica podem ser afetadas, a surdez pode aparecer desde o nascimento até a infância.

　　4A dRTA transitória: foi descrita pela primeira vez por Lightwood1935ano relatado, a acidose é transitória, pode ser causada por fatores ambientais não reconhecidos, como intoxicação por vitamina D, lesão renal por sulfonamidas ou intoxicação por mercúrio, etc., geralmente2anos, a maioria se cura espontaneamente.

　　5A dRTA secundária: presente em várias doenças sistêmicas ou doenças renais, os pacientes apresentam sintomas clínicos da doença primária. A doença típica é fácil de diagnosticar, com base em sinais e sintomas como atraso no desenvolvimento, sede excessiva, polidipsia, poliúria, raquitismo resistente e calcificação renal, cálculos renais, etc. Os exames bioquímicos mostram características de 'cinco baixos e dois altos', ou seja, baixos níveis de fósforo no sangue, baixos níveis de potássio, baixos níveis de cálcio, baixos níveis de sódio e baixa capacidade de combinação de dióxido de carbono (ou baixo pH sérico) e altos níveis de cloreto e fosfatase alcalina sérica, e durante a acidose, a pH da urina >

　　6de determinação, os seguintes testes diagnósticos são principalmente usados para o diagnóstico de dRTA incompleta com acidose não evidente, e para entender se a dRTA é a excreção de H+deficiência, deficiência dependente de voltagem (alta K+dRTA, ou deficiência de gradiente (do tipo percolação reversa).

　　RTA secundária pode ser vista em glomerulonefrite intersticial, hipertireoidismo primário ou hiperaldosteronismo, intoxicação por vitamina D, cirrose, hepatite ativa crônica, intoxicação por lítio, etc., portanto, o tratamento ativo e a prevenção dessas doenças são métodos confiáveis para prevenir a RTA secundária.

　　1、 pH urinário:o pH urinário reflete a presença de H+a quantidade, durante a dRTA, apesar do pH sanguíneo <7.35mas o pH urinário ainda ≥60, e pode ser tão alto quanto6.5,70 acima, a medição do pH urinário deve ser feita com um pHmetro, papel de pH e o resultado da análise de urina não é suficientemente preciso, medir apenas o pH urinário tem certas limitações, o pH urinário <5.5não pode ser dito que a função de acidificação é necessariamente perfeita, se o paciente tiver a excreção de NH3obstrução, mas devido à pequena quantidade de H+não pode ser medido com NH3formam NH+4o pH urinário ainda pode <5.5por isso, deve-se medir simultaneamente o pH urinário e o NH+4para análise integrada, julgamento.

　　2，ácido titulável urinário e NH+4do tubo renal distala secreção de H+a maioria forma NH3formam NH+4excreção, parte deles é excretada na forma de ácido titulável, portanto, o ácido titulável na urina e NH+4a soma representa a quantidade de ácido neto excretado pelos rins, quando há aumento de substâncias ácidas no corpo, o pH urinário normal pode <5.5，ácido titulável na urina e NH+4a taxa de excreção pode alcançar25μmol/min e39μmol/min, durante a acidose tubular renal distal, ambos são significativamente reduzidos.

　　3、 eletrólitos urinários e间隙 aniónica urinária:A dRTA geralmente apresenta excreção aumentada de sódio urinário e aumento do cálcio urinário, urina Ca/Cr>0。21,24h cálcio urinário >4mg/（kg·d），间隙 aniónica urinária = Na++K+-Cl-pode refletir a presença de NH+4nível, positivo indica a presença de NH+4redução da excreção.

　　4、 análise de gases sanguíneos e eletrólitos:A dRTA é caracterizada por acidose metabólica com间隙 aniónica normal e hipercloridemia, a dRTA incompleta pode manifestar-se por acidose metabólica compensatória ou normal, o间隙 aniónico no sangue (anion gap, AG) = Na++K+-（C1-+HCO3-3-），normalmente8～16mmol/L, aumento indica a acumulação de produtos ácidos inorgânicos (como nitrito, sulfato) ou (e) íons de ácidos orgânicos e outros produtos ácidos, durante a RTA, o C1-compensou o HCO3-3-a diminuição, portanto, AG normal, a redução de potássio no sangue também é uma importante manifestação da dRTA, até mesmo a única manifestação da dRTA incompleta, o sódio e cálcio no sangue podem ser normais ou diminuídos.

　　5、 teste de pressão de dióxido de carbono urinário:A administração de bicarbonato de sódio ou fosfato neutro para normais, após alcançar a porção distal do tubo renal, o HCO3-3-ou HPO42-aumenta, o primeiro com H+combina para formar H2CO3；o último combina com H+combina para formar H2PO4-de novo com HCO3-gera H2CO3aumenta, então forma CO2aumenta, urina CO2Pressão parcial aumenta, dRTA devido a dificuldade na excreção de hidrogênio, urina CO2não aumenta, urina CO2Pressão parcial de CO no sangue2Diferença de pressão parcial <20mmHg, normais >30mmHg6.24h urina cítrica dRTA geralmente é reduzida, exames de imagem podem entender a situação da doença óssea e encontrar cálculos renais, ultrassonografia pode entender se há calcificação e cálculos renais nos rins, exames de eletrocardiograma podem encontrar desordens eletrolíticas, como hiperkaliemia e lesões cardíacas e outros.

　　Na dieta, prestar atenção em alimentos ricos em potássio, cálcio e vegetais ricos em vitaminas, principalmente alimentos ricos em potássio são tubérculos subterrâneos, como batatas, batatas doce,山药等，frutas como laranja, banana, se a função renal ainda estiver normal, a suplementação de cálcio também é muito importante, no tratamento da acidose, é bicarbonato de sódio, carbonato de cálcio e também olhar para a dieta renal.
　　1.Princípios de dieta: comer de maneira mais leve, evitar alimentos alcoólicos e alimentos picantes, comer menos alimentos gordurosos e alimentos que contêm muita proteína animal (como carne suína, camarão, caranguejo, etc.). A dieta é diferente para diferentes doenças renais.
　　2.A ingestão de sal de adultos normais é aproximadamente5—6g, o sal é cloreto de sódio, a base é carbonato de sódio, a soda é bicarbonato de sódio, uma ingestão excessiva de sais e bases contendo sódio é fácil fazer com que a água se acumule no corpo humano, provocar edema, então para os pacientes com edema renal, deve-se controlar a ingestão de sais e bases, cada pessoa deve comer2—3g é uma dieta de baixo sódio. Uma dieta sem sal também não é científica, se prolongada, pode levar a fadiga e tontura e outros sintomas.
　　3.A quantidade de urina normal de uma pessoa saudável geralmente é de um dia1500-2.000ml, na fase de oligúria da glomerulonefrite aguda, insuficiência renal aguda e oligúria, síndrome nefrótica e insuficiência renal crônica com oligúria e edema, é necessário controlar a ingestão de água (inclusive a ingestão de água, a quantidade de água contida nos alimentos e a quantidade de líquidos usados em medicamentos intravenosos). Porque a água ingerida não pode ser excretada, a retenção de água no corpo agrava o edema e também é fácil agravar a hipertensão, neste momento, a ingestão de água deve ser aumentada5.00ml é apropriado. Após o aumento da urina, a ingestão de água pode ser relaxada. Enquanto isso, os pacientes com urina normal devem beber água normalmente. Além disso, para os pacientes com infecção urinária, como glomerulonefrite aguda, cistite urinária, cistite e outros, além de visitar o médico e tomar medicamentos oportuno, beber muita água e urinar frequentemente é muito benéfico para a recuperação da doença.
　　4.Para os pacientes com doença renal, uma dieta rica em proteínas de alta qualidade, 0g por kg de peso corporal por dia.7～1.0g, dependendo da quantidade de proteínas urinárias e da função renal para guiar a individualização.
　　5.Alguns pacientes com doença renal têm um longo período de doença e uma recuperação lenta, frequentemente discutem entre si, trocam informações e experiências. É importante notar que cada pessoa tem suas próprias características, não imitem-se mutuamente.
　　6.Durante o tratamento, se surgirem sintomas como resfriado, febre, infecção e outros, entre em contato com um médico especialista de emergência para tratamento oportuno e evitar agravamento das complicações.
　　7.Não beber em demasia nem comer alimentos sujos.8.Manter o trânsito intestinal regular, o que é benéfico para a eliminação de resíduos e a redução da absorção de toxinas. Costumar-se a defecar regularmente, comer mais vegetais e frutas, e usar laxantes se necessário.

　　I. Tratamento

　　O tratamento de dRTA deve ser baseado no controle da acidose, correção do desequilíbrio eletrolítico, prevenção de deformidades ósseas e calcificação renal, a dRTA secundária deve ser eliminada o mais possível a causa da doença, para dRTA congênita, é necessário continuar a tomar medicamentos toda a vida, especialmente importante durante o período de crescimento e desenvolvimento da criança:

　　1Correção de acidose dRTA deve ser administrada2～5mmol/(kg·d) medicamentos alcalinos para corrigir a acidose, prevenir várias doenças ósseas e o atraso no crescimento, podem ser escolhidos:

　　(1)Carbonato de sódio 0。2～0。4g/(kg·d), (2)Mistura de Shohl, contendo14％citrato e9.8％citrato de sódio,2～5ml/(kg·d).

　　(3)10％citrato de sódio e10％mistura de citrato de potássio2～5ml/(kg·d).

　　2Correção de desequilíbrio eletrolítico grave de hipopotassemia pode ser administrada temporariamente cloreto de potássio, o uso a longo prazo pode agravar a acidose hipercloretêmica, geralmente pode usar a mistura de Shohl ou usar sozinho10％citrato de potássio oral, a dose2～4ml/(kg·d); para pacientes com hipocalcemia, pode ser administrado cálcio de forma apropriada, como10％glicose cálcica2ml/(kg·d), a quantidade total <20ml/d.

　　3Prevenção e correção de doenças ósseas e calcificação renal são a chave para a prevenção e correção de doenças ósseas e calcificação renal, para pacientes com doenças ósseas, podem ser aplicados medicamentos à base de vitamina D, como vitamina D5000~1milhões de UI/d,1,25-(OH)2D3(Rocaltrol, 0.25？？g/d) tratamento, deve-se prestar atenção à ocorrência de hipercalcemia, para a nefrolitíase, pode ser tratado com o citrato citrato mencionado acima, se necessário, ainda pode ser adicionado hidroclorotiazida (diurético de cloridrato de hidroclorotiazida),2mg/(kg·d), por via oral, geralmente pode aliviar a nefrolitíase e promover a dissolução e a excreção de cálculos.

　　4Tratamento cirúrgico é aplicável a pacientes com deformidades ósseas graves que afetam a função.

　　II. Prognóstico

　　A prognosis geral de acidose tubular renal distal primária é geralmente boa, estando fortemente correlacionada com o início do tratamento e a manutenção de um tratamento razoável, como começar o tratamento no início da infância, não apenas garantindo um desenvolvimento e crescimento normais, mas também prevenindo a calcificação renal e a formação de cálculos renais, a taxa de ocorrência de cálculos renais também é significativamente reduzida, evitando assim danos reais renais, se o tratamento for interrompido, a acidose e os sintomas relacionados voltarão a aparecer, a prognosis da dRTA secundária está relacionada à doença primária.