Enteritis pseudomembranosa en niños

　　La enteritis pseudomembranosa se produce por la producción de toxinas de dos tipos de flora.
　　1Clostridium difficile
　　Es una importante causa de enfermedad de intestino pseudomembranoso relacionada con antibióticos.1935El bacterio杆菌 Gram positivo anaerobio de longitud delgada que se separó por primera vez de las heces de los bebés por Hall y otros. Este bacterio es una bacteria residente en el cuerpo, que existe en el intestino de las personas normales. En pacientes que no han recibido tratamiento con antibióticos, la cantidad de bacterias Clostridium difficile es solo una parte de las bacterias anaerobias.2%～3%, la toxina producida por las bacterias es baja, incluso no produce toxinas patógenas para el cuerpo humano.
　　2. Estafilococos aureus resistentes a la hemólisis y positivos en la prueba de coagulasa
　　Después de usar antibióticos de amplio espectro en grandes cantidades (como terramicina, cloranfenicol, tetraciclina, amoxicilina, cefalosporinas, etc.), se inhibe la flora intestinal, incluyendo Escherichia coli, la estafilococos aureus resistentes a múltiples antibióticos se reproducen en gran cantidad y producen toxinas exógenas, lo que lleva al desarrollo de la enteritis pseudomembranosa. La preparación de las heces de estos pacientes para la tinción de Gram puede encontrar pústulas de cocos, y si se inyecta la toxina producida por esta bacteria a los animales también puede ocurrir enteritis pseudomembranosa.
　　Normalmente, el tracto gastrointestinal es un ecosistema equilibrado, en el intestino hay una gran cantidad de bacterias, las especies y cantidades de estas bacterias son básicamente constantes. Estas bacterias ayudan a las bacterias mismas y a las anticuerpos que induce en el cuerpo humano para resistir las infecciones. Una vez que ciertos factores hacen que este sistema pierda el equilibrio ecológico, se produce la enfermedad. Los antibióticos son más fáciles de desequilibrar la proporción de la flora, por lo que son una de las causas importantes de la enteritis pseudomembranosa. Los antibióticos más comunes que causan enteritis pseudomembranosa son amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas. Los antibióticos que no son comunes son penicilina, eritromicina y cotrimoxazol. Los antibióticos que pueden causar son cloranfenicol, tetraciclina, metronidazol y antibióticos de la clase de los aminoácidos glucosídicos. El cáncer y las operaciones son factores de riesgo importantes.

　　Los casos graves pueden complicarse con shock irreversible, deshidratación rápida, acidosis; o complicaciones de síndrome abdominal agudo con megacolon tóxico, perforación del colon, peritonitis, también pueden complicarse con obstrucción intestinal aguda; pueden complicarse con anemia hipoproteinémica, artritis múltiple, etc.

　　1y tipo de infección asintomática

　　la mayoría de los niños son infectados sin síntomas, pero son una fuente importante de transmisión.

　　2y tipo de diarrea simple

　　los niños no tienen síntomas sistémicos, principalmente manifestados por heces líquidas,3～4vez/d, es heces mucosas y acuáticas, las heces pueden contener leucocitos, la prueba de oculto de sangre positiva, la colonoscopia sigmoides visible en la mucosa intestinal hay leve edema, eritema, sin pseudomembranas, después de dejar de usar antibióticos de amplio espectro, los síntomas pueden desaparecer pronto, no es necesario tratamiento especial.

　　3y tipo de enteritis pseudomembranosa

　　La diarrea es más grave, hasta10veces, las heces tienen la consistencia de sopa de huevo, con pseudomembranas y heces de sangre, los niños además de la diarrea suelen tener síntomas sistémicos, manifestados por fiebre, dolor abdominal, náuseas, anorexia, el dolor abdominal a menudo se alivia después de la diarrea, en casos graves puede manifestarse deshidratación, aumento de los leucocitos en la sangre periférica, gran cantidad de leucocitos en las heces, la colonoscopia sigmoides visible en la mucosa del colon y recto hay muchas pseudomembranas amarillas y elevadas en forma de placa, diámetro2～10mm, se llama nódulo pseudomembranoso.

　　4y tipo colitis fulminante

　　La diarrea puede ser tan grave como20 veces, cantidad grande, mal olor, a menudo con heces de sangre, pseudomembranas en forma de grandes placas o tubulares, acompañadas de fiebre, dolor abdominal, distensión abdominal, vómitos; en casos graves, puede haber fiebre alta, debilidad mental, palidez facial, e incluso complicaciones como insuficiencia renal aguda, shock, DIC, perforación intestinal, etc., este tipo tiene un pronóstico relativamente malo, se debe evitar en los niños de este tipo el uso de colonoscopia para evitar la perforación intestinal y cirugía mayor.

　　El pronóstico de esta enfermedad es a menudo bastante grave, en el trabajo clínico debe intentar evitar que se desarrollen esta enfermedad, primero debe prestar atención al uso de antibióticos, evitar el abuso de antibióticos para reducir la tasa de incidencia de la enteritis pseudomembranosa, especialmente el uso de antibióticos de amplio espectro debe tener un objetivo claro, debe detenerse a tiempo el medicamento después de obtener el efecto esperado, debe presentar regularmente a los profesionales de la salud la dinámica de aparición de la enteritis pseudomembranosa, evitar el crecimiento de cepas resistentes, Clostridium difficile exógeno puede ser una infección cruzada en el hospital. Algunas personas han detectado Clostridium difficile o sus esporas en el suelo del hospital, en los utensilios del baño, y en las manos y heces de los trabajadores de enfermería que cuidan a los pacientes con enteritis pseudomembranosa, por lo que se deben tomar medidas de aislamiento y desinfección ambiental necesarias para las enfermedades de la enteritis pseudomembranosa, para evitar la infección cruzada de Clostridium difficile a través de habitaciones, piel, instrumental médico.

　　Primero, examen de laboratorio

　　1Examen de heces rutinario:Se debe hacer un frotis de heces para su inspección microscópica. Si se encuentran bacterias Gram positivas y sus esporas, será muy útil para el juicio clínico, y luego se puede realizar el cultivo bacteriano en etapas para verificar si hay una gran cantidad de bacterias Gram positivas.

　　2Examen bacteriológico:9En el 0% de los casos, Clostridium difficile puede cultivarse en las heces en el momento de la enfermedad. Al enviar muestras para análisis, para reducir el contacto con el aire, se debe tomar al menos más heces frescas que el volumen del recipiente, junto con el recipiente, se debe inocular en el medio de cultivo específico de CCFA (compuesto por cefalosporina de tiophenoxymetil, ácido fructoso y agar de proteínas), y se debe aislar selectivamente Clostridium difficile en condiciones anaerobias. Si las colonias son planas, con bordes irregulares y textura áspera, y la tinción de Gram es positiva, se puede hacer el diagnóstico.

　　3Experimento de toxicidad de citotoxina:La dilución de las heces o el líquido filtrado de la cultivo bacteriano tiene un efecto citopatológico específico para las células de cultivo de tejido (HELA), este efecto puede ser neutralizado por antitoxina de Clostridium perfringens, lo que confirma que Clostridium difficile es una cepa productora de toxinas.

　　4Examen de la toxina A:Se puede utilizar electroforesis inmunitaria en contracorriente, ensayo de inmunoadsorción enzimática, ensayo de aglutinación de látex, método de anticuerpos monoclonales, etc., para detectar la toxina A.

　　Segundo, examen de imagenología

　　1Inspección de colonoscopio:La enteritis pseudomembranosa también invade el colon, especialmente el colon sigmoideo, que puede ser inspeccionado con el colonoscopio. En China, se han reportado casos en los que se utilizó el colonoscopio de fibra para inspeccionar16Entre los pacientes con enteritis pseudomembranosa, hay14En el caso de que se encuentren lesiones en el recto y el colon sigmoideo, las manifestaciones típicas son la erupción y edema de la mucosa, con placas o membranas pseudomembranosas fusionadas en la superficie, la biopsia muestra una inflamación aguda de la mucosa, con necrosis de epitelio, fibrinógeno, bacterias inflamatorias, etc. Al utilizar el colonoscopio para inspeccionar, es necesario controlar la fase de desarrollo de la enfermedad. Cuando la enteritis no ha formado membranas pseudomembranosas o las membranas pseudomembranosas locales ya han caído, no necesariamente se pueden encontrar membranas pseudomembranosas bajo el microscopio, por lo que no se debe considerar la membrana pseudomembranosa como el único criterio de diagnóstico. La ausencia de membranas pseudomembranosas no necesariamente excluye esta enfermedad. Las lesiones de la enteritis pseudomembranosa pueden distribuirse de manera saltada. Para evitar la omisión de lesiones pequeñas, es necesario que el rango de la inspección endoscópica incluya todo el colon, y se deben tomar tejidos de lesiones en sitios representativos. Al tomar biopsias, se debe tener una cierta profundidad.

　　2Tercero, la radiografía abdominal:A menudo, la hiperplasia de la mucosa intestinal, el distensión del intestino delgado, algunos pacientes con parálisis intestinal presentan obstrucción intestinal, la enterografía puede encontrar la bordura del intestino en forma de cepillo, las marcas de presión y los defectos de llenado circulares, irregulares, la双重 contraste de gas y bario puede proporcionar más indicadores de diagnóstico, pero debe operar con cuidado para evitar la perforación intestinal.

　　3Segundo, la diagnóstico por ecografía:La ecografía puede detectar la pseudomembrana de la pared intestinal local, la edema submucoso y la hiperplasia grave, el estrechamiento o la desaparición del lumen intestinal, la exploración detallada puede encontrar una pseudo-renal en la región inferior derecha que parece una tuberculosis intestinal o un tumor, y los ecógrafos de alta calidad pueden distinguir mejor las capas relacionadas con la lesión, además, la ecografía puede detectar la ascitis asociada con la enfermedad.

　　4Segundo, la diagnóstico por TC:La manifestación de la TC no es específica, a veces se puede encontrar una pared intestinal espesa de baja atenuación.

　　Las recomendaciones dietéticas para los niños con enterocolitis pseudomembranosa incluyen lo siguiente:1En tercer lugar, la dieta debe consistir principalmente en alimentos ligeros, prestar atención a la regularidad de la dieta. Comer más frutas y menos alimentos grasos. 2Segundo, seguir una dieta razonable según la recomendación del médico.

　　Primero, el tratamiento

　　1Dejar de usar antibióticos una vez que se establece el diagnóstico, dejar de usar el antibiótico utilizado originalmente inmediatamente, el más común es amoxicilina (ampicilina amino), penicilina, cefalosporina, lincomicina (clindamicina) y otros. Después de dejar de tomar medicamentos en pacientes leves48La condición mejora significativamente7～10días para curarse. Los casos graves pueden tardar más tiempo.

　　2El tratamiento para los niños con diarrea simple no requiere tratamiento especial, o se puede usar medicamentos que regulen la microecología intestinal, como los preparados de Bifidobacterium y Lactobacillus, para que crezca la flora normal en el intestino y controlar los síntomas clínicos. Para aquellos que no pueden tomar por vía oral, se puede administrar a través de un tubo gástrico o enema también para lograr el objetivo del tratamiento. Se debe prestar atención al equilibrio de agua y electrolitos en los niños con diarrea grave y se debe proporcionar tratamiento de rehidratación a tiempo según sea necesario.

　　3El tratamiento antibiótico generalmente se realiza cuando la condición es grave o se suspende el antibiótico utilizado anteriormente48Si la condición no mejora, se debe cambiar a otros antibióticos para el tratamiento. Se debe administrar por vía oral antibióticos que no se absorban fácilmente en el intestino y que no induzcan la enterocolitis de Clostridium difficile, la dosis debe ser alta y el curso del tratamiento debe ser largo para lograr la eliminación de la bacteria patógena y prevenir la recurrencia. Se debe administrar antibióticos orales o intravenosos adecuados para la bacteria patógena. Durante el tratamiento, se debe evitar el uso de medicamentos que inhiben la peristalsis intestinal, ya que pueden aumentar la estancia y absorción de bacterias y toxinas en el intestino, y el uso de estos medicamentos también puede inducir megacolon tóxico.

　　（1La eficacia de la vancomicina en el tratamiento de Clostridium difficile es100%，la dosis es40mg/kg, dividido en3El tratamiento, la duración del curso es7～10días, generalmente se usa2～4días, generalmente se usa

　　（2）Metronidazol (metronidazol): La desaparición de los síntomas ocurre diariamente20mg/kg, dividido en3vez, el curso7～10días, también se puede elegir vancomicina.

　　（3）Rifampicina: Toma diaria10～15mg/kg, dividido en3vez oral, el curso1～2semanas. Los niños graves con parálisis intestinal tóxica, perforación intestinal que no pueden tomar por vía oral, pueden elegir alternar la administración intravenosa de los medicamentos mencionados anteriormente, pero no puede alcanzar la concentración suficiente de medicamentos en el colon para eliminar las bacterias cuando se administra una sola vez por vía intravenosa. Una vez que la enfermedad mejora, debe cambiarse inmediatamente a la administración oral.

　　（4）Tratamiento en caso de recurrencia: Para los casos leves de infección por Clostridium difficile que se recurre por primera vez, no es necesario el tratamiento con medicamentos, y los casos graves deben continuar con la metronidazol o vancomicina, pero el curso debe prolongarse hasta14días.

　　（5）Oral colestipol (colestipol): La colestipol oral actúa en el intestino como intercambio iónico, puede absorber y excretar toxinas bacterianas producidas por Bacillus clostridium en el intestino. Los niños pueden agregar colestipol (colestipol) al mismo tiempo que toman vancomicina, administrado en dosis divididas2vez oral. Pero también puede adsorber vancomicina, por lo que estos dos medicamentos deben separarse3h respectivamente. También se pueden tomar medicamentos orales para promover la recuperación de la flora intestinal, como el preparado de triple bacteria activa de Bifidobacterium (Peifeng) y Bifidobacterium (Lizhu Le) y otros preparados de bacterias vivas.

　　4Otro tratamiento para corregir deshidratación y acidosis, transfusión, albúmina humana y hormonas del sistema suprarrenal. La leche de vaca obtenida por la inmunización de la bacteria anaerobia Clostridium difficile también se puede usar para neutralizar los toxinas en el intestino. El tratamiento con suero antiserum anti-Clostridium difficile también es efectivo. Para la enteritis de Clostridium difficile refractario, se puede probar la inyección intravenosa de inmunoglobulina para neutralizar las toxinas bacterianas en la sangre del niño.

　　5En caso de complicaciones de perforación intestinal y tratamiento de complicaciones, debe recibir tratamiento quirúrgico a tiempo. En caso de insuficiencia renal, shock, DIC, debe recibir tratamiento de emergencia a tiempo.

　　II. Pronóstico

　　detener inmediatamente el uso del antibiótico original, los pacientes leves pueden detener el medicamento después48h, los síntomas mejoran significativamente, la enfermedad se1～2semanas de tratamiento regular80％～90％ pueden curarse, los casos graves necesitan más tiempo. Algunos en el cese del medicamento1～2semanas puede volver a aparecer, o la enfermedad puede prolongarse hasta1～4meses, volver a seleccionar el medicamento mencionado anteriormente, aún se puede alcanzar el objetivo de la curación. Pero el retraso en el tratamiento y la prognosis explosiva son peores.