小儿假膜性肠炎

　　假膜性肠炎是由两种菌群产生毒素致病。
　　1.难辨梭状芽孢杆菌
　　是与抗生素相关的假膜性肠炎的重要发病原因。1935年由Hall等首先从婴儿的粪便中分离出来的细长的严格厌氧的革兰阳性杆菌。这种细菌是体内常驻细菌，存在于正常人的肠道中。在未接受抗生素治疗的患者中，难辨性梭状芽孢杆菌数量仅占厌氧菌的2%～3%，细菌产生的毒素少，甚至不产生对人体致病的毒素。
　　2.凝固酶阳性的溶血性耐药金黄色葡萄球菌
　　当使用大量广谱抗生素后（如土霉素、氯霉素、四环素、氨苄青霉素、先锋霉素等），抑制了肠道内包括大肠杆菌在内的各种菌群，耐药的金黄色葡萄球菌则大量繁殖产生外毒素，导致假膜性肠炎的发生。把这类病人的粪便涂片做革兰染色可找到成堆的球菌，如将这种细菌产生的毒素给动物注射也可以发生假膜性肠炎。
　　正常情况下胃肠道是一个平衡的生态系统，肠道内存在着大量的细菌，这些细菌菌种和数量基本上是恒定的。这些细菌有助于细菌本身和它所引起人体产生的抗体来抵抗感染。一旦某些因素使这个系统失去生态平衡，就会致病。抗生素最易产生菌群的比例失调，因此是假膜性肠炎发病的重要原因之一。最常引起假膜性肠炎的抗生素依次是氨苄青霉素、氯林可霉素和头孢菌素类。不常引起的是青霉素、红霉素和复方新诺明。偶可引起的是氯霉素、四环素、甲硝唑和氨基糖苷类药物。癌症和手术是重要的易感因素。

　　重症可并发不可逆性休克，迅速脱水，酸中毒；或并发急腹症伴中毒性巨结肠，结肠穿孔或腹膜炎，也可并发急性肠梗阻；可并发低蛋白血症，多发性关节炎等。

　　1、无症状感染型

　　大部分患儿为无症状感染型，但他们是重要的传染源。

　　2、单纯腹泻型

　　患儿无全身症状，主要表现为稀便，3～4次/д,为黏液水样便，大便可有白细胞，潜血试验阳性，乙状结肠镜检查可见肠黏膜轻度水肿，充血，无假膜，在停用广谱抗生素后不久，症状即可消失，无需特殊处理。

　　3、假膜性肠炎型

　　腹泻较重，每天10次,大便呈蛋花汤样，有假膜及血便，患儿除表现腹泻外常有全身症状，表现为发热，腹痛，恶心，厌食，腹痛常于腹泻后缓解，病情重者可表现为脱水，外周血白细胞升高，大便中有大量白细胞，乙状结肠镜检查可见病变结肠与直肠黏膜上有大量散在的，斑块状黄色凸起的假膜，直径2～10мм,称为假膜性结节。

　　4、暴发型结肠炎型

　　腹泻每天可多达20 раз,量大,奇臭,常有血便,假膜呈大片或管状,伴有发热,腹痛,腹胀,呕吐;危重者可高热,精神萎靡,面色苍白,甚至并发急性,肾功能衰竭,休克,弥漫性血管内凝血(DIC),肠穿孔等，此型预后较差，对这一型患儿应尽量避免结肠镜检查，以免引起肠穿孔，大手术。

　　Прогноз заболевания часто очень серьезный, в клинической работе необходимо как можно больше предотвращать развитие заболевания, в первую очередь следует уделять внимание использованию антибиотиков, избегать злоупотребления антибиотиками и снижать частоту псевдомембранозного колита, особенно использование широкого спектра антибиотиков должно быть целенаправленным, после достижения ожидаемого эффекта следует своевременно прекратить прием лекарств, необходимо часто информировать медицинский персонал о динамике развития псевдомембранозного колита, предотвращать развитие резистентных штаммов, экзогенные клостридии difficile могут быть источником внутрибольничной инфекции, некоторые из них обнаружены в грязи на полу, предметах гигиены в ванных комнатах, на руках и фекалиях медицинского персонала, ухаживающего за пациентами с псевдомембранозным колитом, поэтому необходимо предпринять необходимые меры по изоляции и дезинфекции для предотвращения перекрестной инфекции клостридий difficile через помещение, кожу, медицинское оборудование.

　　Первое: лабораторные исследования

　　1Общий анализ фекалий:Просмотр фекалий под микроскопом, если обнаружены грамположительные杆菌 и споры, это может быть очень полезно для клинического диагноза, затем можно провести этапные бактериальные культуры, проверить наличие большого количества грамположительных бактерий.

　　2Бактериологическое исследование:9В 0% случаев клостридии difficile можно культивировать в фекалиях в момент заболевания, при передаче образцов для исследования необходимо принимать не менее свежие фекалии, чем объем контейнера, вместе с контейнером передавать на исследование, посев на специализированные培养基 CCFA (состоит из цилестрина, тиофено-монооксациллина, фруктозы и белкового агара), в анаэробных условиях избирательно изолировать клостридии difficile, если колонии плоские, с неровными краями и рыхлыми, грамположительные杆菌, можно сделать диагноз.

　　3Токсикологический тест на цитотоксичность:Растворенная фекалии или фильтрат культуральной жидкости бактерий, обладающие специфическим цитопатогенным эффектом на культуру клеток тканей (HELA), этот эффект может быть нейтрализован анатоксином клостридий, что подтверждает, что клостридии difficile являются продуцирующими токсин штаммами.

　　4Тестирование毒素A:Токсин A можно проверить с помощью иммуноэлектрофореза, реакции иммунофлюоресценции, теста на агглютинацию латекса, метода моноклональных антител и т.д.

　　Второе: рентгенологические исследования

　　1Колоноскопия:Псевдомембранозный колит может поражать толстую кишку, особенно сигмовидную кишку, которую можно исследовать с помощью колоноскопии, в Китае есть сообщения о том, что фиброколоноскопию использовали для исследования16Пример: Среди пациентов с псевдомембранозным колитом есть14Пример: В области прямой и сигмовидной кишки обнаружены изменения, которые проявляются в виде гиперемии и отека слизистой оболочки, с наличием пятен или слипшихся пленок, биопсия показывает острый воспалительный процесс в слизистой оболочке, пленки содержат некротизированные эпителиальные клетки, фибрин, патогенные бактерии и т.д. При проведении фиброколоноскопии необходимо учитывать этапы развития заболевания, при отсутствии пленки или ее отторжении в области воспаления, под микроскопом пленку не всегда можно обнаружить, поэтому пленка не должна быть единственным критерием диагноза, отсутствие пленки не всегда исключает заболевание, изменения при псевдомембранозном колите могут быть прерывистыми, для предотвращения пропуска мелких изменений, необходимо провести обследование всего толстого кишечника, взять биопсию в代表性 местах, при взятии биопсии необходимо достигать определенной глубины.

　　2、абдоминальный рентгенЧасто наблюдаются утолщения слизистой оболочки кишечника, вздутие тонкого кишечника, у некоторых пациентов с параличом кишечника наблюдается кишечная непроходимость. Рентгенологическое исследование с барием может выявить краевую щетинистость кишечника, следы пальпации и рассеянные круглые или неровные дефекты наполнения, двойное контрастирование воздухом и барием может предоставить больше диагностических признаков, но при этом необходимо быть осторожным, чтобы предотвратить穿孔 кишечника.

　　3、УЗИ-диагностика:УЗИ может обнаружить локальное утолщение стенки кишечника, отек слизистой и подслизистого слоя, что приводит к значительному утолщению, сужению или исчезновению просвета кишечника. При тщательном исследовании можно обнаружить признак, напоминающий псевдобезоар или опухоль, в правой нижней части живота. Ультразвуковые диагностические аппараты высокого класса могут более точно различать слои, связанные с патологией, а также выявлять асцит и другие осложнения.

　　4、CT-диагностика:CT-исследование неспецифично, иногда можно обнаружить утолщение стенки кишечника с пониженной плотностью.

　　Рекомендации по питанию для детей с伪膜性结肠итом включают следующие几点:1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。多吃水果，少吃油腻的食物。 2、根据医生的建议合理饮食。

　　一、治疗

　　1、停用抗生素一旦诊断明确，立即停用原用的抗生素，最常见的为氨苄西林（氨基苄青霉素）、青霉素、头孢菌素、林可霉素（洁霉素）等。轻型病人停药后48Если症状明显好转，7～10дней для излечения. В тяжелых случаях может потребоваться больше времени.

　　2、单纯性腹泻患儿对单纯性腹泻患儿，无需特殊治疗，或应用调节肠道微生态药物，如双歧杆菌、乳酸杆菌制剂，使肠道内正常菌群生长即可控制临床症状。不能口服者经胃管给予或灌肠亦可达到治疗目的。对腹泻严重的患儿应注意水和电解质的平衡，需要时予以及时补液治疗。

　　3、抗生素治疗一般在病情较重或停用原先使用抗生素48Если病情没有好转，才改用其他抗生素治疗。宜口服在肠道不易吸收的且不易诱发梭状芽孢杆菌肠炎的抗生素，应用剂量要大，疗程要长，才能达到清除病原菌，防止复发的目的。针对致病菌适当口服或静脉注射抗生素。治疗中，禁用抗肠蠕动药物，因其抑制肠蠕动可增加肠道中杆菌和毒素的停留吸收，使用这类药物还可诱发中毒性巨结肠。

　　（1）Ванкомицин: Ванкомицин в лечении Clostridium difficile достигает100%, доза составляет40 мг/кг, разделенные на3Следующая доза, курс лечения составляет7～10дней, в общем, обычно используются лекарства2～4дней症状即可消失。

　　（2）Метронидазол (Metrondazol): Ежедневно20 мг/кг, разделенные на3раз в день, курс7～10дней, также можно использовать vancomycin.

　　（3）Рифампицин: Ежедневно10～15мг/кг, разделенные на3раз в день, курс1～2недель. В случае危重病儿出现中毒性肠麻痹、肠穿孔不能口服时，可以选择上述药物交替静脉点滴，但任何一种药物单独静脉点滴时，均不能使结肠内药物达到足以清除病菌的浓度，一旦病情好转，应立即改为口服。

　　（4）Лечение при рецидиве: В случае первого рецидива Clostridium difficile у пациентов с легкими симптомами не требуется лекарственная терапия, у пациентов с тяжелыми симптомами следует продолжать лечение метронидазолом или vancomycin, но курс лечения следует продлить до14дней.

　　（5（Оральный колестипол (Колестипол): Оральный колестипол (Колестипол) выполняет роль ионного обмена в кишечнике, может абсорбировать токсины, производимые спорами Clostridium, и выводить их из кишечника. В то время как患儿 принимает vancomycin, можно добавить колестипол (Колестипол), разделенный每天2раз в день. Но он также может абсорбировать vancomycin, поэтому这两种药物应隔开3ч соответственно принимают. Также можно принимать препараты для восстановления микрофлоры кишечника, такие как оральные препараты с триплетной активной культурой Bifidobacterium (Peifeng Kang), Bifidobacterium (Lizhu Changle) и т.д.

　　4Коррекция гипонатриемии и метаболического ацидоза, переливание крови, человеческий альбумин и глюкокортикоиды. Молоко, полученное от иммунизированных коров, может также использоваться для нейтрализации毒素 в просвете кишечника. Лечение антисерумом против Clostridium difficile также эффективно. Для стойкого энтерита Clostridium difficile можно试用静脉注射免疫球улин, чтобы нейтрализовать бактерийные毒素 в крови患儿。

　　5В случае осложнений и перфорации кишечника应及时转外科治疗。合并肾衰竭、休克、DIC时应及时给予相应的急救处理。

　　Второй раздел: прогноз

　　Срочно прекратить использование текущих антибиотиков, легкие пациенты после отмены лекарств48ч, симптомы значительно улучшаются, болезнь1～2недели正规治疗，80% ~90% могут излечиться, в тяжелых случаях может потребоваться больше времени. Некоторым пациентам, прекратившим прием лекарств1～2недели могут рецидивировать, или продолжительность заболевания может достигать1～4месяцев, повторно выбрать вышеуказанные лекарственные средства для лечения, все еще можно достичь цели излечения. Но откладывание лечения и прогноз при острой форме较差。