小児粘膜形成性腸炎

　　粘膜形成性腸炎は二つの細菌群が生成する毒素により病原性を持つ。
　　1. 難辨性糸状菌
　　抗生物質に関連する粘膜形成性腸炎の重要な原因菌である。1935年にHallらが初めて幼児の排泄物から分離した長い嫌気性のグレン阳性桿菌である。この細菌は体内に常在菌であり、健康人の腸内に存在する。抗生物質治療を受けたことのない患者では、難辨性糸状菌が嫌気性菌の2％～3％しか占めず、細菌が生成する毒素は少なく、時には人体に病原性を持つ毒素を生成しない。
　　2.凝固酵素陽性の溶血性耐性黄色ブドウ球菌
　　大量の広範囲な抗生物質（例えば、テトラサイクリン、クロリン酸エチル、テトラサイクリン、アミカシン、セファロスポリンなど）を使用した場合、大腸菌を含む腸内のさまざまな細菌群が抑制され、耐性を持つ黄色ブドウ球菌が大量に増殖し、外毒素を産生して偽膜性腸炎を引き起こします。この患者の便の塗片をグラム染色すると、大量の球菌が見られます。この細菌が産生する毒素を動物に注射すると、偽膜性腸炎が発生します。
　　通常、消化管はバランスの取れた生態系であり、腸内には大量の細菌が存在し、その種類や数は基本的に一定です。これらの細菌は、細菌自体やそれが引き起こす抗体を通じて感染に対する抵抗力を提供します。このシステムが何らかの要因で生態平衡を失ると、病気となります。抗生物質は細菌群のバランスを乱しやすく、したがって、偽膜性腸炎の発病原因の一つです。最も多く偽膜性腸炎を引き起こす抗生物質は、アミカシン、クロリンコマイシン、セファロスポリン類です。よく引き起こさないのは、ペニシリン、エリスロマイシン、コメックスです。時折引き起こすのは、クロリン酸エチル、テトラサイクリン、メトニド唑、アミノ糖甾体です。がんや手術は重要な感染リスク要因です。

　　重症の場合は不可逆性の休克が発生し、急速に脱水し、酸中毒が発生します。または中毒性の巨大結腸、結腸穿孔や腹膜炎、急性の腸閉塞などが併発します。低蛋白血症や多発性関節炎なども併発することがあります。

　　1、無症状感染型

　　ほとんどの子供は無症状の感染型ですが、彼らは重要な感染源です。

　　2、単純下痢型

　　子供は全身症状がなく、主に下痢が見られ、一日に3～4回で、粘液性の水様便です。便には白血球が見られ、潜血試験が陽性です。乙状結腸鏡検査では、腸粘膜に軽度の腫脹や充血が見られ、偽膜はなく、広範囲な抗生物質の使用を中止した後すぐに症状が消えます。特別な処置は必要ありません。

　　3、偽膜性腸炎型

　　下痢は重く、一日に10回以上も多く、便は卵の白身のような様子で、偽膜や血便があります。子供は下痢の他に全身症状を多く見られ、発熱、腹痛、嘔吐、食欲不振を示します。腹痛は下痢の後で軽減することが多いです。重症の場合は脱水、外周血の白血球が増加し、便には大量の白血球が見られます。乙状結腸鏡検査では、変異した結腸と直腸の粘膜に多くの散在した、黄色い凸起した偽膜が見られ、直径は2～10mmで、偽膜性結節と呼ばれます。

　　4、急速型結腸炎型

　　下痢は一日に20回以上も多く、量が多く、異臭があり、血便がよく見られ、偽膜は広い面積や管状に見られ、発熱、腹痛、腹部膨満、嘔吐を伴います；重症の場合は高熱、精神萎靡、顔色が白く、急性の腎機能不全、休克、DIC、腸穿孔などが併発することがあります。この型は予後が悪く、この型の子供には結腸鏡検査を避けることが重要です。腸穿孔や大手術を避けるためです。

　　本症の予後は非常に重篤であり、臨床工作中で本症の発生を防止するためには、まず抗生物質の使用に注意し、抗生物質の濫用を避け、糸膜性腸炎の発症率を減らすために、特に広範囲抗生物質の使用には明確な目的が必要です。期待される効果を得た後は、すぐに薬を中止し、糸膜性腸炎の発症動向について医療従事者に紹介し、耐性株の増殖を防ぐ必要があります。外源性の難辨菌は、病院内の交叉感染が可能性があります。難辨菌やその芽孢が病院の床、トイレの器具、糸膜性腸炎患者の看護者の手や便から検出されています。したがって、糸膜性腸炎の症例に対して、必要な隔離措置と環境消毒を行い、部屋、皮膚、医療機器を通じての難辨菌の交叉感染を防ぐ必要があります。

　　一、実験室検査

　　1、便の常規検査：便のスライドを顕微鏡検査し、グラム陽性の桿菌やその芽孢が見られる場合、臨床判断に非常に役立ちます。その後、段階的に細菌培養を行い、大量のグラム陽性菌がないかを検査します。

　　2、細菌学検査：90％の症例で発症時の便から難辨菌が培養可能であり、検体を送付する際には、空気との接触を減らすために、容器の容量を超える新鮮な便を容器とともに検査所に送付し、CCFA専用培地（環絲氨酸、トファモキシン、果糖、タンパク質明胶から成り立つ）に接種し、厌気条件下で選択的に難辨菌を分離します。菌落が平らで、縁が不規則で荒い、グラム陽性の桿菌である場合、診断が可能です。

　　3、細胞毒素の毒性試験：希釈された便や細菌培養濾液は、組織培養細胞（HELA）に対して特異的な細胞病理学的効果を持ち、この効果は粘膜菌科バクテリアの抗毒素で中和されることができます。これにより、難辨菌が産毒素株であることが確認されます。

　　4、毒素Aの検出：対流免疫電泳、エンシム連結免疫吸着試験、ラテックス凝集試験、モノクローナル抗体法などで毒素Aを検査することができます。

　　二、画像診断

　　1、結腸鏡検査：糸膜性腸炎は結腸、特に乙状結腸に同時侵犯し、結腸鏡検査を利用して検査することができます。中国では、糸膜性腸炎患者16例に対してファイバーコロンシス検査が行われ、そのうち14例が直腸と乙状結腸部位で変化が見られました。典型的な症状は粘膜の赤みと腫れ、表面に斑状または融合した糸膜が見られ、生検では粘膜に急性炎症が見られ、糸膜内に壊死上皮、繊維蛋白、炎症性細菌などが含まれています。ファイバーコロンシス検査を行う際には、病変の進行段階を把握し、腸炎が糸膜に進行していないか、局所の糸膜が剥がれている場合、鏡下で糸膜が見つからない可能性があります。したがって、糸膜が唯一の診断基準ではないため、糸膜が見られないことで本症を除外することはできません。糸膜性腸炎の病変は跳躍的な分布を呈すことがあり、小さな病変を遗漏しないように、全結腸を検査範囲に含め、代表性のある部位から病変組織を採取し、生検を行う際には一定の深さが必要です。

　　2、腹部X線平片：腸粘膜の肥厚、小腸の膨張、一部の腸麻痺患者は腸閉塞を呈し、バリウム灌腸では腸管の縁がブラシ状、指圧痕と散在する円形、不規則形の充填欠損が見られることがあります。気バリウム双重造影では、より多くの診断指標が提供されますが、腸穿孔の発生を防ぐために慎重な操作が必要です。

　　3、超音波診断：超音波検査では局所の腸壁の粘膜と粘膜下の浮腫による重度の肥厚、腸腔の狭窄または消失が発見できます。詳細な検査では、右下腹部に腸結核や腫瘍に似た偽腎徴候が見られます。良い超音波診断機器では、病変に関連する層をより正確に区別できます。これに加えて、超音波診断では腹水などの合併症が見られます。

　　4、CT診断：CTの所見は特異的ではありませんが、時折低減衰の腸壁の増厚が見られます。

　　粘膜性腸炎の小児の食事に関する提案は以下の通りです：1、軽い料理を中心に、食事の規則正しさに注意してください。果物を多く食べ、油の多い料理を少なく食べます。2、医師の提案に従って食事をします。

　　一、治療

　　1、抗生物質の中止は、診断が明確になったらすぐに元の抗生物質を中止します。最も一般的にはアミ卡シリン（アミノベンゼンスリン）、ペニシリン、セファロスポリン、リノマイシン（リノマイシン）などです。軽症の患者は、中止後48時間で症状が明らかに改善し、7～10日で治癒します。重症例では、より長い時間が必要です。

　　2、単純性下痢患者に対して、単純性下痢患者には特別な治療は必要ありません。または、双岐菌、乳酸菌製剤などの腸内正常菌群の成長を促進する腸内微生物叢調整薬を使用します。腸内の正常菌群が成長することで、临床症状を制御できます。経口ができない場合、胃管経由または灌腸で治療目的を達成できます。重症の下痢患者には、水分と電解質のバランスに注意し、必要に応じて迅速な補液治療を行います。

　　3、抗生物質治療は、病状が重い場合や、元の抗生物質を使用して48時間経過しても改善しない場合にのみ、他の抗生物質治療に移行します。腸内で吸収されにくく、梭状芽孢菌の腸炎を引き起こしにくい抗生物質を口服し、適切な用量と長期の治療が必要です。病原菌に対して適切な抗生物質を経口または静脈注射します。治療中は、腸蠕動を抑制し腸内の細菌と毒素の滞留吸収を増加させる抗腸蠕動薬は使用禁止です。この種の薬を使用すると中毒性巨腸炎を引き起こす可能性があります。

　　（1）万古毒素：万古霉素の治療効果は難辨梭状芽孢菌に達するまで100％で、用量は40mg/kg、3回分に分けて服用し、治療期間は7～10日間で、一般的には2～4日間で症状が消失します。

　　(2) メトロニダゾール（メトロジル）：1日3回、20mg/kg経口投与し、7～10日の治療期間です。万古毒素と同時に使用することもできます。

　　(3) リフォプルミン：1～2週間の治療期間中、1日3回、10～15mg/kg経口投与します。重症の患者で中毒性腸麻痺や腸穿孔があり、経口投与ができない場合、上記の薬物を交互に静脈点滴しますが、どの薬も単独で静脈点滴すると、腸内に十分な量の薬が到達しません。一旦病状が改善したら、すぐに経口投与に変更します。

　　(4) 再発時の治療：難辨梭状芽孢菌感染の初回再発で症状が軽い場合、薬物治療は必要ありませんが、症状が重い場合、メトロニダゾールまたは万古霉素の治療を継続しますが、治療期間は14日間まで延長します。

　　(5) 考来烯胺（消胆胺）の経口投与：考来烯胺（消胆胺）は腸内でイオン交換作用を発揮し、腸腔内の梭状芽孢菌が生成する毒素を吸着して排出します。万古霉素を経口投与する間に、考来烯胺（消胆胺）を追加で使用することができますが、万古霉素と一緒に使用すると、これら2つの薬は3時間の間隔でそれぞれ投与する必要があります。また、腸内細菌叢の回復を促進する薬も経口投与できます。例えば、双岐桿菌三連活菌製剤（培菲康）、双岐桿菌（麗珠腸楽）などの活菌製剤が含まれます。

　　4、他の治療脱水と酸中毒の矯正、輸血、人間の血清アルブミンおよび副腎皮質ステロイドの投与。免疫牛から得られた牛乳も腸内毒素を中和するために使用できます。抗難辨梭状芽孢菌抗血清の投与も効果的です。難治性の難辨梭状芽孢菌性腸炎に対しては、血液中の細菌毒素を中和するために静脈注射免疫球蛋白を試用することができます。

　　5、并发腸穿孔がある場合、適切な時期に外科治療に移行します。腎不全、ショック、DICがある場合、適切な緊急処置を行います。

　　二、予後

　　現在服用している抗生物質をすぐに中止し、軽症の患者は中止後48時間で症状が顕著に改善します。この病気は1～2週間の正規治療で80％～90％が回復しますが、重篤なケースでは長い時間がかかります。少数のケースでは、中止後1～2週間で再発することがありますが、病気の進行が1～4ヶ月に達することもあります。再び上記の薬物を投与し、治癒の目的を達成することができますが、治療の遅延や急激な発症の場合、予後が悪いです。