Chronic reflux nephropathy

　　一、Etiology

　　The cause of reflux nephropathy is vesicoureteral reflux. Vesicoureteral reflux is the reflux of urine through an imperfect vesicoureteral junction. Under normal physiological conditions, the complete anatomical function of the flap mechanism of the last segment of the ureter can prevent this kind of reflux. This flap mechanism includes: the oblique passage of the ureter through the bladder wall; the special muscle tissue of the ureter wall; the mucosal flap of the ureteral orifice. Changes in the integrity of the anatomical function of the aforementioned flap mechanism will lead to primary or secondary VUR.

　　1、Primary vesicoureteral reflux：Primary VUR is the most common clinical type, most often seen in children, and is a congenital anomaly of the submucosal segment of the ureter of the bladder, such as congenital shortening of the submucosal ureter of the bladder, underdeveloped trigone muscle tissue, etc. As children grow up, the base of the bladder develops perfectly, and most reflux will disappear.

　　It is widely believed that primary reflux is mostly due to congenital defects in the length, diameter, muscle tissue, or nerve supply of the submucosal part of the ureter under the bladder mucosa, and it may be very important that the submucosal part of the ureter is too short due to ectopic ureteral orifice. When the bladder is full, the submucosal part of the ureter may further shorten and cause reflux, which is consistent with the observation that reflux only occurs when the bladder is full or during micturition.

　　Primary VUR has a clear tendency to self-heal before the age of puberty, with mild reflux (I ~ II grade) without ureteral dilation having nearly75％～85％ ngược dòng dừng lại, bệnh nhân ngược dòng trung bình có66％ ngược dòng biến mất, bệnh nhân ngược dòng nghiêm trọng hơn với sự mở rộng niệu quản (cấp III ~ V) có gần Tiếp theo25％～30％ ngược dòng dừng lại. Woodard cho rằng cơ chế này là niệu quản trong thành trong theo tuổi tăng lên mà kéo dài. Nghiên cứu của Heale cho thấy Tiếp theo98％ bệnh nhân ngược dòng nhẹ và trung bình trở lại bình thường trong ba năm, Tiếp theo25％ bệnh nhân ngược dòng mạnh mẽ trong một thời gian dài giữ được tình trạng bình thường. Báo cáo của Robert xác nhận rằng thời gian ngược dòng cao nguyên phát kéo dài hơn so với ngược dòng trung bình. Tiếp theo

　　tỷ lệ bệnh nhân VUR có xu hướng tập trung gia đình là Tiếp theo8％～32％ so với các trường hợp bội nhiễm, các trường hợp gia đình có ngược dòng nghiêm trọng hơn và nhiều hơn là hai bên. Đối với Tiếp theo43ví dụ kiểm tra HLA ở trẻ em VUR Hy Lạp, kết quả là những trẻ em mang HLA Aw Tiếp theo1929tỷ lệ发病率 bệnh này ở trẻ em cao hơn. Ví dụ Tiếp theo

　　Nghiên cứu cho thấy ở Tiếp theo1/20 bệnh nhân ngược dòng, ngược dòng liên quan đến tắc nghẽn niệu đạo. Trong các trường hợp ngược dòng nhẹ, tắc nghẽn đồng thời dễ dàng được chẩn đoán ra; trong các trường hợp có扩张 niệu quản và (hoặc) gấp khúc, sự mở rộng bàng quang không tỷ lệ với sự mở rộng niệu quản gợi ý có thể có tắc nghẽn. Có báo cáo Tiếp theo147ví dụ bệnh nhân VUR, Tiếp theo17ví dụ ( Tiếp theo14％ có tắc nghẽn liên kết niệu quản thận bàng quang, một số học giả đề xuất rằng đối với trẻ em có tắc nghẽn liên kết niệu quản thận bàng quang, cần thực hiện kiểm tra chụp hình bàng quang niệu đạo thải ra thường quy. Tiếp theo

　　Bisset đã nghiên cứu tỷ lệ发病率 VUR ở bệnh nhân có rối loạn niệu đạo tái phát, kết quả Tiếp theo69％ bệnh nhân có rối loạn niệu đạo tái phát hoàn toàn và Tiếp theo22％ bệnh nhân có rối loạn niệu đạo tái phát nhiều lần có thể thấy VUR. Tiếp theo

　　2、VUR thứ cấp: Tiếp theoVUR thứ cấp có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau như tắc nghẽn cổ tử cung hoặc tắc niệu đạo (bàng quang tăng áp lực), bàng quang thần kinh (bàng quang yếu cơ), bàng quang phổi và sau phẫu thuật bàng quang (gây tổn thương niệu quản) v.v. Các trường hợp thường gặp sau đây có bệnh này, Tiếp theo

　　（1）Rãnh niệu quản: Một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự co thắt bàng quang không ổn định và bài tiết mạnh mẽ, cũng như sự yếu先天性 ở khu vực niệu quản, có vai trò quan trọng trong việc hình thành rãnh niệu quản trong việc xảy ra VUR. Tiếp theo

　　（2）Bệnh lý não não không phải thần kinh (nonneurotic neurogenic bladder syndrome): Đây là biểu hiện lâm sàng và trên hình ảnh chụp射 tuyến sự rối loạn tâm lý và hành vi của cơ vòng bàng quang không đồng bộ, và một loại tắc nghẽn chức năng bàng quang không có bất thường giải phẫu và thần kinh ở trẻ em. Bệnh lý này thường biểu hiện bằng chứng tiểu giường, tiểu không liên tục, tư thế tiểu đặc trưng, nhiễm trùng dưới niệu đạo tái phát và thay đổi hình thái bàng quang, kiểm tra động học niệu đạo cho thấy phản xạ bàng quang quá mức, khó hợp tác giữa cơ tiểu và cơ括约. Mekhân chế bệnh lý này liên quan đến nguyên nhân gây ra và duy trì hiện tượng ngược dòng bàng quang thận mà được gọi là 'th原发性' bàng quang thận ngược dòng. Trong nhiều trường hợp, tình trạng hoạt tính cao của cơ tiểu bàng quang sẽ biến mất sau khi phát triển thần kinh xong. Tiếp theo

　　（3）Rối loạn chức năng dưới niệu đạo: Có hai loại rối loạn chức năng ngược dòng có đặc điểm động học ngược lại, không có bất thường thần kinh hoặc bất thường giải phẫu nhìn thấy bằng mắt thường. Tiếp theo1Loại này có hiện tượng ngược dòng nhưng bàng quang có sự ổn định co thắt bài tiết mạnh mẽ, ngược dòng thường xuất hiện ở một bên, hiếm gặp bệnh thận ngược dòng hoặc bất thường trên đường thượng niệu quản. Tiếp theo2种类型，常见排尿过程中膀胱收缩乏力和尿道关闭机制功能过强，反流常出现于双侧，反流性肾病或上尿路异常相当常见。

　　（4loại, thường gặp trong quá trình tiểu tiện, bàng quang co thắt yếu và cơ chế đóng niệu đạo hoạt động quá mạnh, reflux thường xuất hiện ở cả hai bên, bệnh thận reflux hoặc bất thường trên đường niệu trên rất phổ biến.

　　（5) Táo bón: Táo bón gây phình to trực tràng, phình to trực tràng gây rối loạn co thắt cơ bắp niệu đạo âm đạo, gấp gấp khu vực tam giác, rối loạn chức năng van niệu quản, có thể gây nhiễm trùng đường tiết niệu, tiểu đêm và VUR.

　　（6) Bệnh viêm tại điểm nối bàng quang niệu quản: VUR thứ phát cũng xảy ra trong các bệnh viêm tại điểm nối bàng quang niệu quản, như lao và sán xơ. Nếu viêm bàng quang không gây tổn thương niêm mạc dưới niệu quản, thường không gây ra VUR.

　　（7) Tumor: Trong số đó

　　（8) Tháo rời ống niệu đạo trong: Có báo cáo2bệnh nhân đã bị reflux sau khi kiểm tra niệu quản nội soi.

　　（9) Van sau niệu đạo: Trong các trường hợp có van sau niệu đạo, gần một nửa bị suy bàng quang nghiêm trọng-thận reflux, trong tất cả các trường hợp53% suy thận chức năng, tần suất VUR song bên là25％.

　　（10) Bệnh thần kinh di truyền hoặc mắc phải: Tần suất xảy ra VUR cao hơn trong các bệnh thần kinh di truyền hoặc mắc phải. Trong các trường hợp hở não脊髓, tần suất reflux tăng theo tuổi, sau sinh1tháng là28%,5tuổi là45% trong các trường hợp suy phát triển cột sống, tần suất xảy ra VUR là36％～52% chấn thương cột sống.8năm theo dõi.10% các trường hợp có biểu hiện röntgen học của VUR, reflux được phát hiện sau khi tổn thương4～24tháng. Trong bệnh Alzheimer có sự suy yếu của tế bào胶质, kèm theo ruột thần kinh (neurogenicbowel) và bàng quang thần kinh bệnh lý (neuropathicbladder), có thể có nhiều loại reflux cùng tồn tại, bao gồm reflux nước bọt ở má, reflux dạ dày thực quản, reflux bàng quang niệu quản, reflux tiền liệt tuyến niệu đạo và reflux niệu đạo bàng quang.

　　（11) Viêm bàng quang: Có báo cáo ở bệnh nhân viêm bàng quang do cyclophosphamide có thể xảy ra VUR, chiếm39%, và17% bị积水 thận13% bệnh nhân bị teo hẹp sợi bàng quang.

　　（12) Ghép thận: Có báo cáo sau phẫu thuật3ngày29% các thận ghép có thận túi-Trong số các thận ghép bị reflux, gần một nửa bị thất bại ghép, trong khi chỉ có16%, sự tiến triển của suy thận sau ghép thận liên quan đến reflux chậm, liên quan đến protein niệu tăng, máu niệu dưới kính, tăng huyết áp và bệnh thận hạch mạch nội mạc.

　　3、Phân loại reflux bàng quang niệu quản:Hiện nay, vẫn được chấp nhận rộng rãi là tiêu chuẩn phân loại mức độ reflux được đề xuất bởi nhóm nghiên cứu reflux thận bàng quang trẻ em quốc tế:

　　Cấp 1: Chỉ ảnh hưởng đến đường niệu quản.

　　Cấp 2: Đường niệu quản và thận túi bị ảnh hưởng, thận đài không phình to, vòm thận đài bình thường.

　　Cấp 3: Đường niệu quản phình to nhẹ hoặc vừa phải và (hoặc) gập gấp, thận túi phình to nhẹ hoặc vừa phải, vòm không có hoặc chỉ bị phình nhẹ.

　　Cấp 4: Đường niệu quản phình to vừa phải và (hoặc) gập gấp, thận túi và thận đài phình to vừa phải, góc nhọn của vòm mất đi, nhưng hầu hết các đầu thận đài vẫn giữ được hình dạng.

　　Cấp 5: Đường niệu quản, thận túi và thận đài bị phình to và gập gấp nghiêm trọng, hầu hết các đầu thận đài bị mất hình dạng.

　　二、Cơ chế bệnh sinh

　　Cơ chế bệnh sinh của RN hiện nay vẫn chưa được giải thích rõ ràng. Tổn thương thận do ngược dòng尿液 có thể liên quan đến một số yếu tố sau:

　　1、Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh suy thận ngược dòng (RN) có vai trò quan trọng:Nhiễm trùng đường tiết niệu là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc hình thành sẹo; VUR là cơ chế cho phép vi khuẩn từ bàng quang nhiễm trùng vào thận. UTI và RN thường có mối quan hệ mật thiết với nhau,15％～6％ trẻ sơ sinh và trẻ em có ngược dòng一定程度.5％～33％ có bất thường đường tiết niệu, trong đó phổ biến nhất là VUR.4％～5％ bệnh nhân có UTI tái phát có bệnh suy thận ngược dòng.

　　Khi ngược dòng gây nhiễm trùng đường tiết niệu, tỷ lệ viêm thận niệu quản tăng. Theo các tài liệu báo cáo, ở những bệnh nhân có ngược dòng, viêm thận niệu quản thấy ở82％ của UTI. Những bệnh nhân trẻ em có VUR kèm theo UTI, viêm thận niệu quản cũng tăng rõ ràng. Các nghiên cứu thí nghiệm cho thấy khi ngược dòng nghiêm trọng, ở thận có thể thấy viêm màng đệm vô trùng, tương tự viêm thận niệu quản mạn tính. Nhiễm trùng làm nặng thêm viêm màng đệm vô trùng, có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng trong trường hợp ngược dòng nhẹ. Trong lâm sàng, chức năng thận của bệnh nhân này sẽ giảm sút nhanh chóng khi có nhiễm trùng, chức năng thận cải thiện sau khi điều trị bằng kháng sinh.

　　2、Mối quan hệ giữa VUR và vết sẹo thận:VUR gây ngược dòng trong thận (IRR), vị trí của IRR chính là vị trí hình thành sẹo sau này. Trong số bệnh nhân VUR, những người có vết sẹo thận được phát hiện15％～73％. VUR gây ra IRR và vết sẹo thận có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như:

　　（1）Tuổi: Trước đây, người ta cho rằng vết sẹo thận chủ yếu hình thành vào5tuổi trước, bây giờ phát hiện nhiều bệnh nhân lớn hơn5tuổi, thậm chí10tuổi vẫn có thể hình thành sẹo.

　　（2）Nhiễm trùng đường tiết niệu: Vết sẹo thận thường hình thành là kết quả của sự kết hợp giữa VUR và nhiễm trùng, cũng như ngược dòng trong thận. Thường

　　（3）Mức độ nghiêm trọng của VUR: Ngược dòng càng nghiêm trọng, thời gian kéo dài càng lâu, thì tỷ lệ hình thành vết sẹo thận càng cao. Thường1，2，3của VUR ít gây ra RN.4、5của VUR gần như đều có RN.

　　（4）Loại đầu thận: Vết sẹo thận chủ yếu phân bố ở khu vực cực thận, phổ biến nhất ở cực trên thận, điều này chủ yếu vì khu vực cực thận chủ yếu là đầu thận đa phần, có hình phẳng, miệng mở lớn và thẳng, loại đầu thận này rất dễ tạo ra IRR.

　　（5）Những người có vết sẹo cũ dễ hình thành vết sẹo mới.

　　3、VUR khi không nhiễm trùng:Có báo cáo cho thấy một số bệnh nhân suy thận ngược dòng không có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), khi xuất hiện VUR được gọi là tổn thương thận không nhiễm trùng. Một số tài liệu báo cáo rằng khoảng một nửa số bệnh nhân suy thận ngược dòng không có tiền sử UTI. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương thận không nhiễm trùng khi có VUR liên quan đến nhiều yếu tố.

　　（1）Giai đoạn ngược dòng trong thận: Gần đây đã nhận thức được tầm quan trọng của ngược dòng túi thận, đặc điểm cấu trúc của đầu thận và sự thiếu hụt cơ chế chống ngược dòng hiệu quả trong cơ chế bệnh sinh của RN. Ransley và Risdon đã báo cáo hai loại đầu thận: đầu thận đa phần và đầu thận đơn phần. Đầu thận đa phần dẫn lưu nhiều lá, miệng đường ống ở mặt trong có hình tròn và mở khi áp suất cao. Đầu thận đơn phần miệng đường ống mở về hướng凸, khi áp suất tăng miệng đường ống đóng lại, ngăn ngừa ngược dòng vào thận. Tỷ lệ đầu thận đa phần và đơn phần là1∶4∶2/3đầu thận không có mặt phẳng凸 ra, và phần mở rộng của cửa vào có tiền đình mở rộng, là loại đầu thận cho phép nội phản流. Thận bình thường xảy ra viêm thận túi niệu ở cực trên của thận số III. Tamminen và Kaprio phát hiện ra rằng trẻ em và trẻ em có-Áp lực của thận反流 là80～100mmHg, trong khi thận nội phản流 có thể xảy ra viêm thận túi niệu khi áp lực thấp hơn-thận反流. Sử dụng造影 đường tiết niệu bàng quang khi đi tiểu để hiển thị2ví dụ có nội phản流 thận trong13ví dụ có bệnh thận反流. Ngoài ra, sự thay đổi của động học nước tiểu cũng có thể gây tổn thương thận do IRR.

　　（2）Tổn thương mao mạch do tăng huyết áp dẫn đến thiếu máu.

　　（3）Tác động trực tiếp của áp lực thủy lực.

　　（4）Sẹo đầu thận ngăn cản cơ chế chống phản流 của đầu thận bình thường gần đó, dẫn đến tổn thương thêm.

　　（5）Tamm-Horsfall protein và các thành phần khác trong nước tiểu vào gian bào, gây nên sự thay đổi của sự phát triển sợi và không gian xung quanh mao mạch, dẫn đến tổn thương thiếu máu thứ phát.

　　（6）Tổn thương miễn dịch:抗原 có thể là vi khuẩn trong nước tiểu反流 hoặc Tamm-Horsfall protein. Có báo cáo cho rằng phản ứng miễn dịch do后者 gây ra có vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh của RN.

　　（7）Thận còn lại do tổn thương thận cầu phân đoạn khu trú do lọc tăng cường, bệnh lý này thường gặp ở thận bị ảnh hưởng kép, tổn thương chức năng và tiểu bạch đột phát vượt quá1g/d的患者。

　　Biến chứng phổ biến sau này của RN là tăng huyết áp, tỷ lệ là10.6％～38.1％; một số trường hợp có thể không có triệu chứng trong thời gian dài, dần phát triển đến后期 suy thận và vào giai đoạn đột phát nhiễm trùng tiết niệu.

　　1、nhiễm trùng đường tiết niệu：tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu đau và sốt, nghiêm trọng thì biểu hiện như viêm thận đột phát典型;

　　2、tăng huyết áp：là biến chứng phổ biến sau này, cũng là nguyên nhân gây tăng huyết áp ác tính phổ biến nhất ở trẻ em;

　　3、tiểu bạch đột phát：thường gặp ở nam giới, mặc dù không nghiêm trọng, nhưng cho thấy đã phát triển đến tình trạng反流 trong thận;

　　4、suy thận cuối cùng：Bệnh thận反流 là một trong những nguyên nhân chính gây suy thận cuối cùng ở trẻ em.

　　Bệnh này có nhiều biểu hiện khác nhau. Lần发作 nhiễm trùng đường tiết niệu, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và mức độ phản流 và mức độ sẹo thận không liên quan, bệnh nhân chỉ có một lần nhiễm trùng lịch sử cũng có thể có phản流 nghiêm trọng. Trẻ em bị nhiễm trùng đường tiết niệu lần đầu tiên, không kể độ tuổi, giới tính và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, đều nên tiến hành các kiểm tra liên quan. Trẻ em thường ở4dưới bị bệnh, thường đến khám vì bị nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát. Người bệnh nội khoa chủ yếu là phụ nữ trung niên và thanh niên, nhiều vì teo thận unilateral, suy thận, triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu, tăng huyết áp đến khám.

　　Bệnh này thường gặp nhất là nhiễm trùng đường tiết niệu và đau tức vùng thắt lưng khi đi tiểu. Tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu có63％～88％；tiểu bạch đột phát34.5％～54.7％ cũng có thể là triệu chứng đầu tiên của RN, vì thường xuất hiện sau nhiều năm hình thành sẹo nghiêm trọng, gợi ý rằng VUR đã gây tổn thương cầu thận, là dấu hiệu tiên lượng xấu. Mặc dù VUR sau phẫu thuật đã biến mất, nhưng chức năng thận vẫn tiếp tục suy giảm. Ngoài ra, bệnh này còn có đặc điểm tiềm ẩn, thường được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai do nhiễm trùng đường tiết niệu, protein niệu, tăng huyết áp, tiền sản giật hoặc suy thận. Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong một thời gian dài, cho đến khi chức năng thận suy giảm nghiêm trọng vào giai đoạn thối máu mới được chẩn đoán.}

　　％ trong quá trình bệnh này thường có tăng huyết áp, trong số những bệnh nhân bắt đầu lọc máu,75％ có tăng huyết áp. Sau nhiều năm phẫu thuật chống reflux, cũng có thể xảy ra tăng huyết áp. Độ nghiêm trọng của tăng huyết áp không có mối quan hệ rõ ràng với mức độ reflux và mức độ tắc nghẽn đường tiết niệu. Tỷ lệ xảy ra tăng huyết áp trong lâm sàng là10.6％～38.1％， là biến chứng thường gặp ở后期 của RN; tăng huyết áp do tiền sản giật (hội chứng tăng huyết áp tiền sản) có thể là triệu chứng đầu tiên của RN. Khoảng4％ bệnh nhân có hội chứng tăng huyết áp nghiêm trọng có RN; có tiểu đêm, tiểu nhiều, chức năng cô đặc nước tiểu bất thường; có10.2％～5％ của RN có thể gây suy thận, thường xảy ra ở lứa tuổi35dưới. Khoảng một nửa số trường hợp khi đến khám đã có血症. Suy thận do bệnh thận reflux đơn bên là do tổn thương cầu thận hai bên. Bệnh này còn có thể có lịch sử tiểu đêm (4％～2％), sỏi thận (2.2％～18％), xuất hiện máu tiểu dưới kính hiển vi hoặc máu tiểu nhìn thấy bằng mắt thường v.v.

　　1、phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu cần tiểu rỗng膀胱 đều đặn, điều quan trọng nhất là2Lần tiểu lần đầu5phút trong đó có2lần tiểu sau); Liệu pháp ức chế vi sinh long hạn liều thấp là phương pháp điều trị phổ biến nhất, mỗi tối trước khi đi ngủ sau khi tiểu uống sulfamethoxazole/methenamine (combinated new sulfamethoxazole) nửa viên liên tục sử dụng6tháng sau đó ngừng thuốc theo dõi, nếu nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát thì bắt đầu điều trị lại, liệu trình1～2năm, những người dị ứng với sulfa có thể sử dụng methenamine (methenamine sulphonate) đơn độc. Cũng có thể sử dụng các loại thuốc fluoroquinolone, chẳng hạn như ofloxacin (fluorofenacin).

　　2、phòng ngừa mất nước nên uống đủ nước. Bởi vì bệnh nhân này không thể bài tiết nước tiểu cô đặc, vì vậy, trên lâm sàng rất dễ bị mất nước; ngoài ra, uống nhiều nước có thể giảm tình trạng hàm lượng muối cao ở thận nhân tạo, có lợi cho việc kiểm soát nhiễm trùng.

　　3、nghiên cứu về tiên lượng cho thấy tiên lượng của bệnh thận reflux có quan hệ quan trọng với protein niệu,硬化 thận khu trú và tiến triển chức năng thận. Độ nặng của protein niệu có mối quan hệ rõ ràng với tổn thương thận cầu và mức độ tổn thương thận cầu.硬化 thận cầu tiến triển là yếu tố quyết định chính sự suy thận mạn tính của bệnh thận reflux.

　　Bệnh thận reflux là bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, phòng ngừa nên bắt đầu từ việc điều trị bệnh nguyên phát, đối với bệnh dễ gây reflux, cần kiểm tra kỹ, chẩn đoán rõ ràng và điều trị tích cực phù hợp với bệnh, để ngăn ngừa bệnh thận reflux xảy ra và tiến triển nặng thêm.

　　1、kiểm tra nước tiểu:Khi nhiễm trùng đường tiết niệu, kiểm tra chất lỏng đọng có thể thấy tế bào bạch cầu trong nước tiểu hoặc nước tiểu mủ, nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu dương tính; có thể thấy tế bào bạch cầu trong nước tiểu, sợi hình thành từ hồng cầu và protein niệu thận nhỏ, xuất hiện máu tiểu dưới kính hiển vi, mật độ và áp suất thẩm thấu nước tiểu giảm rõ ràng, biểu hiện tổn thương thận, men NAG nước tiểu tăng, β2-m升高，浓缩功能减退和β2微球蛋白重吸收减少提示小管功能受损，蛋白尿多于1g/d时，提示本病继发局灶节段性肾小球硬化。

　　2、血液检查：可见血白细胞增高，核左移等全身感染性症状，Tamm-Hosfall抗体阳性，IgG升高，发生急性肾功能减退时可有氮质血症和血肌酐水平升高，当浓缩能力下降时可出现高钠血症。

　　3、肾活检：本病的典型病例的病理改变，主要是皮质乳头瘢痕形成，肾盏扩张，扭转，病变以肾下极和上极最显著，病变可为单侧或双侧，肾脏直径有不同程度的缩小，也可到极度萎缩，如大量反流继续存在，可见输尿管扩张，弯曲。

　　儿童时期因VUR而发生的肾脏萎缩类似于梗阻性病变，肾缩小两个标准差的患儿82％有中度（Ⅳ级）至重度（Ⅴ级）反流，瘢痕形成见于88％的患儿，由于肾极部位的乳头主要为复合易反流类型，故瘢痕易见，但瘢痕也可在其他叶见到。

　　本病的肾组织学损害实际上与慢性肾盂肾炎无明显区别，可见淋巴细胞浸润，间质纤维化，小管退行性改变，萎缩小管内常有胶质管型，部分呈小管囊性扩张，小球玻璃样变或消失，小动脉和叶间动脉由于收缩和内膜增厚而阻塞，部分病例在外髓带和皮质可见含Tamm-Horsfall蛋白的淡染物质，这种病灶常被聚积的淋巴细胞和浆细胞包围，在有尿路感染的病例，皮质萎缩常伴严重的呈放射状分布的炎症反应，并可从受损的髓质延伸到整个小叶，此时常见患肾缩小，肾盂肾盏扩张，皮质变薄，肾表面有局灶性瘢痕。

　　有严重蛋白尿的成人病例，常见局灶-节段性肾小球硬化，伴IgM和C3沉积，文献报道50％的患者输尿管黏膜下和邻近肌层可见炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞和浆细胞。

　　光镜检查可见肾小管萎缩，肾间质纤维化，有淋巴细胞浸润，在皮质及外髓可见内含THP圆形的染色物，晚期病变可见肾小球局灶性硬化，荧光镜可见部分肾小球内有IgM，IgG和C3沉积，电镜检查可见内皮下电子致密沉积物。

　　4、影像学检查

　　（1）尿路造影：本病的最典型改变是与扭曲的肾盏对应的皮质局灶性瘢痕，残余小叶可代偿性肥大，呈现假性肿瘤影像。一般来说，患者的尿路造影表现典型，呈现为“标准”影像，肾脏瘢痕对应扭曲且杵状膨大的肾盏，正常皮质与之交替。在假性输尿管肾盂连接部梗阻时，肾脏轮廓可能无特殊。当病变部位严重萎缩，覆盖杵状肾盏的皮质变薄，其他部位代偿性肥大时，肾轮廓也可无特殊。

　　（2）Sóng siêu âm: Kiểm tra sóng siêu âm cho thấy hình dạng thận không đều, các vị trí sẹo xơ trở lại tăng cường phản xạ, các vị trí phì đại bù trừ phản xạ bình thường.94％ các trường hợp超声 và kết quả kiểm tra hình ảnh niệu đạo bài tiết có sự đồng nhất, độ nhạy của kiểm tra siêu âm trong việc phát hiện hình dạng đầu thận không tốt bằng hình ảnh niệu quản tiêm tĩnh mạch, nhưng có thể phát hiện灵敏 các vết sẹo thận, hình ảnh niệu quản tiêm tĩnh mạch đối với hiệu quả này không tốt.

　　（3）Quét thận: Quét thận có thể là phương tiện bổ sung để chẩn đoán bệnh thận trào ngược, chất phóng xạ phổ biến nhất là99Tc, chất phóng xạ này có tính chất vật lý tốt, hiện có3loại khác nhau99Tc đánh dấu hợp chất có thể được sử dụng trong lâm sàng.

　　①99Tc đánh dấu hợp chất DTPA (dietylenetriamine-pentacetic acid) được lọc qua cầu thận, không có sự dừng lại ở da cam thận, vì vậy rất có lợi cho việc đánh giá chức năng hệ thống thận và đo lường tốc độ lọc toàn bộ và đơn vị cầu thận.

　　②99Tc đánh dấu DMSA (dimercaptosuccinic acid) bài tiết chậm dần theo nước tiểu và dần dần tích tụ chậm ở da cam thận hoạt động, các chỗ hổng trong chụp DMSA phản ánh rằng khu vực này bị tổn thương do thiếu máu và giảm tưới máu, hoặc lượng phóng xạ của niệu quản gần đó bài tiết ra giảm.

　　③99Tc đánh dấu glucoheptonate có ưu điểm của cả hai: nhiều được bài tiết vào hệ thống thận bể thận, nhưng một phần được giữ lại ở da cam thận, sau khi tiêm2～3h chậm, rất có lợi cho việc chẩn đoán viêm thận bể thận cấp và vết sẹo da cam, nhưng hiệu quả chẩn đoán bất thường nhẹ của thận con không tốt bằng hình ảnh niệu quản tiêm tĩnh mạch.

　　（3）Hình ảnh niệu đạo và bàng quang phóng xạ (VCUG): VCUG là phương pháp kiểm tra truyền thống để kiểm tra trào ngược, rất có giá trị cho việc chẩn đoán bất thường của niệu đạo và thành bàng quang và phân loại chính xác trào ngược, nhưng phương pháp kiểm tra này có tính xâm lấn và đau đớn, và có thể đưa vi khuẩn vào niệu đạo, kỹ thuật giảm d影 trong hình ảnh niệu đạo và bàng quang phóng xạ đã tăng cường độ nhạy và độ chính xác trong việc chẩn đoán trào ngược.

　　（4）Hình ảnh bàng quang phóng xạ bằng chất phóng xạ từ VCUG phát triển ra, liều phóng xạ đối với tinh hoàn rất thấp, ở nhiều bệnh viện nhi trên thế giới đã trở thành một trong những phương pháp kiểm tra có thể chọn, phương pháp kiểm tra này về kỹ thuật tương tự như VCUG, sau khi đưa ống niệu đạo vào, tiêm một lượng nhỏ99Tc được tiêm vào bàng quang, sau đó bơm nước生理 vào bàng quang, trong khi bàng quang đầy, tiểu và rỗng, chụp một loạt hình ảnh của bàng quang và bụng trên, so sánh với hình ảnh chụp bàng quang và niệu đạo bằng chất phóng xạ (VCUG), trước đây được coi là phương pháp筛查 hiệu quả nhất để phát hiện trào ngược và đánh giá hiệu quả phẫu thuật, ưu điểm là liều phóng xạ thấp; độ nhạy cao; có thể thu thập các thông số dữ liệu mà VCUG không thể thu thập được như lượng còn lại, lượng trào ngược, dung tích bàng quang khi trào ngược, các nhược điểm của hình ảnh bàng quang phóng xạ là không thể đánh giá tình trạng niệu đạo; không thể phân loại theo tiêu chuẩn phân loại quốc tế; cũng không thể hiển thị các bất thường nhẹ của thành bàng quang như túi nhỏ, các chỉ định phù hợp với hình ảnh bàng quang phóng xạ là như sau:

　　① bệnh nhân bị trào ngược nhận được điều trị nội khoa hoặc theo dõi sau phẫu thuật.

　　② Khám sàng lọc bệnh nhân trẻ em bị rò ngược không có triệu chứng.

　　② Sàng lọc bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có rò ngược.

　　③ Kiểm tra hệ thống đối với trẻ dễ bị rò ngược bàng quang-thận (như hở niệu quản-xơ vết não hoặc các bệnh lý bàng quang chức năng khác).

　　（5④ Sàng lọc ban đầu đối với bệnh nhân nữ mắc UTI.

　　Chronic reflux kidney disease: Những thực phẩm nào tốt cho sức khỏe?

　　Uống nhiều nước, ăn nhiều thận heo, hành tây, hạnh nhân và các loại hạt khác, uống nhiều nước, uống ít rượu, tập thể dục thích hợp, có thể massage lưng.

　　1. Điều trị

　　Một số bệnh nhân của bệnh này có thể duy trì chức năng lọc cầu thận trong một thời gian dài, còn một số bệnh nhân tổn thương chức năng thận tiến triển, dẫn đến suy thận.

　　Khi mối nối niệu quản-bàng quang phát triển hoàn chỉnh2/3sẽ biến mất, vì vậy đối với bệnh nhân rò ngược, chủ yếu là điều trị nhiễm trùng, ngăn ngừa tổn thương trên thượng niệu đạo, đồng thời chú ý và xử lý tắc nghẽn dưới bàng quang.

　　Liệu pháp hạ huyết áp là một mặt quan trọng trong việc điều trị bệnh thận rò ngược, nghiên cứu cho thấy sự rò ngược cao độ và nhiễm trùng đường tiết niệu, cùng với huyết áp cao, là yếu tố thúc đẩy tổn thương chức năng thận phát triển đến suy thận cuối cùng.

　　Protein niệu là dấu hiệu quan trọng nhất của tổn thương chức năng thận. Hiện nay nhận thức được, protein niệu cho thấy sự phát triển tiến triển của bệnh lý cầu thận có thể xảy ra mà không có nhiễm trùng và huyết áp cao, hoặc sau khi điều chỉnh rò ngược ngoại khoa.

　　Phẫu thuật ức chế rò ngược không ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh lý glomerulonephritis, sự硬化 phân đoạn cục bộ của glomerulonephritis là yếu tố quan trọng quyết định sự phát triển của bệnh này sang suy thận. Do đó, việc điều trị ban đầu đối với chứng rò ngược原发性输尿 là cần xem xét điều trị bảo tồn, chỉ khi治疗后 nhiễm trùng vẫn tái phát và có bệnh lý trên thượng niệu đạo mới xem xét phẫu thuật ngăn ngừa rò ngược. Khi đường kính niệu quản đoạn bàng quang là bình thường8cm đường kính dưới niêm mạc có thể ngăn ngừa sự rò ngược.

　　Smith đã nghiên cứu mối quan hệ giữa sự ảnh hưởng của một bên thận, huyết áp cao và cắt bỏ thận, kết luận rằng ngay cả khi thận bị ảnh hưởng nghiêm trọng ở một bên, việc cắt bỏ thận vẫn cần phải thận trọng.

　　Đối với rối loạn chức năng niệu đạo dưới do bệnh lý thần kinh, việc sử dụng nội soi niệu quản tạm thời, điều trị phòng ngừa bằng kháng sinh và liệu pháp kết hợp kháng cholinergic trong một số trường hợp có thể ngăn ngừa thành công tình trạng căng thẳng mạnh mẽ của cơ bàng quang.

　　Ở bệnh nhân chấn thương脊髓, các biện pháp giảm阻力 ở cửa niệu quản như α-Liệu pháp với thuốc ức chế alpha-adrenergic và thuốc giãn cơ liệt cơ xương chỏm, hoặc phẫu thuật nội soi để tách cơ vòng niệu đạo ngoài, hoặc sử dụng các thiết bị mới phát triển như vòng hoặc ống hỗ trợ niệu đạo, có thể giảm và loại bỏ hiện tượng rò ngược. Cũng có thể sử dụng nội soi niệu quản tạm thời.

　　Các chuyên gia như Lý Nhân Hàng cho rằng rất nhiều VUR ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sẽ tự khỏi, nhưng nếu VUR kéo dài đến tuổi dậy thì hoặc VUR nặng, thì rất ít khả năng tự khỏi. Hiện tại, chủ trương là điều trị nội khoa hợp lý hơn, phẫu thuật nội soi điều trị rò ngược mạch máu cần phải tuân thủ chặt chẽ chỉ định và thực hiện cẩn thận.

　　1và điều trị nội khoa

　　（1Phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu: Đi tiểu đều đặn để rỗng膀胱, điều quan trọng nhất2Lần tiểu lần đầu5phút đầu tiên2Lần tiểu lần đầu)；Liệu pháp ức chế vi khuẩn dài hạn liều thấp, thường sử dụng mỗi tối sau khi tiểu đêm uống sulfamethoxazole/methenamine (phức hợp novamine) một nửa viên, uống liên tục6tháng, sau đó ngừng thuốc theo dõi, nếu nhiễm trùng tiết niệu tái phát thì bắt đầu điều trị lại, liệu trình1～2năm. Người bị dị ứng với sulfa có thể sử dụng methenamine (methenamine) một mình.50～100mg mỗi tối uống. Cũng có thể sử dụng các loại thuốc quinolone, như ofloxacin (fluoroquinolone) mỗi tối uống 0.1g.

　　（2）Phòng ngừa và điều trị thiếu nước: Nên uống đủ nước, vì bệnh nhân này không thể bài tiết nước tiểu đặc, vì vậy, trong lâm sàng rất dễ bị thiếu nước; ngoài ra, uống nhiều nước có thể giảm tình trạng mật độ cao của thận mạch, có lợi cho kiểm soát nhiễm trùng.

　　（3）Chữa bệnh cao huyết áp tích cực: Sử dụng phương pháp mới nâng cấp cao huyết áp (xem cao huyết áp thực chất).

　　（4）Chữa bệnh y học cổ truyền: Chúng ta thường sử dụng các bài thuốc cơ bản là thang bổ dương還 ngũ vị: bắc kỳ30g, tri mẫu9g, chích thảo10g, tây liễu6g, địa long9g, đào hồng9g, hoa hòe9g. Thêm hoặc bớt theo bệnh tình. Th配方 này có thể bổ khí hoạt huyết, hóa ứ thông mạch, phù hợp với các chứng khí hư huyết trệ, mạch lạc ứ trệ.

　　2、 phẫu thuật điều trị, chỉ có một số chỉ định:

　　（1）Suy回流 nặng, đặc biệt là những người có suy回流 hai bên. Trước tiên điều trị nội khoa bảo thủ4năm, nếu suy回流 vẫn tiếp tục hoặc có suy thận chức năng tiến triển hoặc hình thành mới vết sẹo.

　　（2）Viêm đường tiết niệu mạn tính, đặc biệt là các trường hợp nhiễm trùng cấp tính có biểu hiện sốt, sau điều trị nội khoa4tháng mà không cải thiện VUR.

　　（3）Thân của túi niệu bị thay đổi thành hình lỗ hổng của golf.

　　（4）Sinh lý học hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu có thể được điều chỉnh bằng phẫu thuật.

　　Về việc có nên chọn phương pháp phẫu thuật điều trị VUR ở người lớn hay không, hiện vẫn còn có sự phân岐. Có người đề xuất, bệnh nhân suy回流 người lớn, nếu có nhiễm trùng tiết niệu vô cảm hoặc rối loạn tiểu tiện, nên xem xét phẫu thuật. Ngoài ra, gần đây nhiều tác giả đề xuất sử dụng phương pháp tiêm polytetrafluoroethylene (teflon) qua nội soi để điều trị VUR, theo báo cáo, tỷ lệ thành công ở trẻ em là87％～93％, người lớn73％.

　　II. Dự sau

　　Những nghiên cứu gần đây cho thấy, dự sau của RN có mối quan hệ quan trọng với protein niệu, bệnh lý cầu thận đa focal segmental và suy thận chức năng tiến triển. Độ nặng của protein niệu có mối quan hệ rõ ràng với việc có tổn thương cầu thận và mức độ tổn thương cầu thận. Sự tiến triển của bệnh lý cầu thận đa focal segmental là yếu tố quyết định chính của suy thận mạn tính ở RN.