Doença renal reflexa crônica

　　一、Causas de desenvolvimento

　　A etiologia da doença renal reflexa é o refluxo bexiga ureteral. O refluxo bexiga ureteral é o refluxo de urina através da conexão bexiga ureteral defeituosa. Normalmente, a função anatômica completa do mecanismo valvular final da ureter pode evitar esse refluxo. Este mecanismo valvular inclui: a ureter que se traversa pela parede da bexiga; tecido muscular especial da parede da ureter; vedação mucosa da abertura da ureter. A alteração da integridade da função anatômica do mecanismo valvular mencionado acima pode levar a VUR primária ou secundária.

　　1、VUR primária da bexiga ureteral:A VUR primária é a mais comum clinicamente, mais comum em crianças, e é uma anomalia congênita do segmento submucoso da ureter da bexiga, como ureter submucosa congênita curta, desenvolvimento anormal do tecido muscular do tríguem da bexiga, etc. Com o crescimento da criança, o desenvolvimento da base da bexiga se completa e a maioria dos refluxos desaparece.

　　Atualmente, é amplamente aceito que a refluxografia primária é causada principalmente por defeitos congênitos na submucosa da ureter, como comprimento, diâmetro, tecido muscular ou controle nervoso, e a formação de ureteral ectópica pode ser muito importante. Quando a bexiga estiver cheia, a parte submucosa da ureter pode encurtar ainda mais e causar refluxo, o que está em consonância com as observações de que o refluxo ocorre apenas quando a bexiga está cheia ou durante a micção.

　　A VUR primária possui claramente uma tendência de cura espontânea antes da puberdade, e os pacientes com refluxo leve (Ⅰ a Ⅱ grau) sem dilatação da ureteria têm quase75％ ~85％反流停止，中度反流的患者有66Porcento do refluxo parado, pacientes com refluxo moderado Segundo25％ ~3Porcento do refluxo desapareceu, pacientes com refluxo mais grave (III a V graus) com dilatação da ureter apresentaram quase Segundo98Porcento dos casos de refluxo parado. Woodard acredita que o mecanismo é a extensão do segmento intramural da ureter à medida que a idade avança. Estudos de Heale mostraram que Segundo25Porcento dos bebês com refluxo leve e moderado se tornam normais dentro de três anos, Segundo

　　Porcento dos bebês com grande refluxo mantêm-se normais por um longo período. Relatórios de Robert confirmaram que a duração do refluxo primário grave é maior do que a moderada. Segundo8％ ~32Porcento dos casos de VUR familiar tendem a Segundo43Resultados do exame de antígeno leucoperoxidase humano (HLA) em 10 exemplos de crianças gregas com VUR mostraram que portadores de HLAAw Segundo1929A taxa de incidência da doença é alta em crianças. Segundo

　　Estudos mostram que na Segundo1/2Exemplos (exemplos), em 10% dos pacientes com VUR, há obstrução na junção ureteropelviana, alguns estudiosos sugerem que crianças com suspeita de obstrução na junção ureteropelviana devem fazer exames de cintilografia excretora vesicoureteral de rotina. Segundo147Exemplos (exemplos), em 10% dos pacientes com VUR, há obstrução na junção ureteropelviana, alguns estudiosos sugerem que crianças com suspeita de obstrução na junção ureteropelviana devem fazer exames de cintilografia excretora vesicoureteral de rotina. Segundo17Exemplos (exemplos), em 10% dos pacientes com VUR, há obstrução na junção ureteropelviana, alguns estudiosos sugerem que crianças com suspeita de obstrução na junção ureteropelviana devem fazer exames de cintilografia excretora vesicoureteral de rotina. Segundo14Exemplos (exemplos), em 10% dos pacientes com VUR, há obstrução na junção ureteropelviana, alguns estudiosos sugerem que crianças com suspeita de obstrução na junção ureteropelviana devem fazer exames de cintilografia excretora vesicoureteral de rotina. Segundo

　　Bisset estudou a taxa de incidência de VUR em pacientes com anomalias duplicadas do trato urinário, os resultados foram Segundo69Porcento dos pacientes com anomalias duplicadas completas do trato urinário e Segundo22Porcento dos pacientes com anomalias duplicadas do trato urinário mostram VUR. Segundo

　　2Refluxo vesicoureteral secundário: SegundoO VUR secundário pode ser secundário a várias causas, como obstrução da junção da bexiga ou uretra (hipertensão vesical), bexiga neurogênica (fraqueza muscular da bexiga), tuberculose vesical e cirurgia vesical (lesões da ureter). Situações comuns que desenvolvem esta doença incluem: Segundo

　　（1Diversos estudos indicam que a formação de divertículos da ureter devido à contração instável da bexiga, micção a alta pressão e fragilidade congênita local da ureter desempenha um papel importante no desenvolvimento de VUR. Segundo

　　（2Síndrome de bexiga neurogênica não neurológica (nonneurotic neurogenic bladder syndrome): Este é um distúrbio psicológico e comportamental que se manifesta clinicamente e radiológicamente por disfunção da esfincter da bexiga e obstrução funcional da bexiga, que ocorre em crianças sem anomalias anatômicas ou neurológicas. Este síndrome geralmente se manifesta por enurese, micção ininterrupta, postura miccional característica, infecções urinárias recorrentes e alterações morfológicas da bexiga, a exame urodinâmico mostra hiperreflexia da bexiga, dificuldade de coordenação entre a musculatura esquelética e a esfincter. Este mecanismo patológico está relacionado à formação e manutenção do chamado 'refluxo vesicoureteral primário'. Na maioria dos casos, o estado de alta atividade da musculatura esquelética desaparece após a maturação do sistema nervoso. Segundo

　　（3Anomalias funcionais de refluxo com características uridinâmicas opostas do trato urinário inferior: não há anormalidades neurológicas ou anatômicas visíveis. Segundo1Existem tipos de refluxo, mas a bexiga possui estabilidade na contração urinária, o refluxo geralmente ocorre em um lado e é raro o refluxo nefrítico ou anomalias da via urinária superior. Segundo2types, common in the process of micturition, bladder contraction weakness and urethral closure mechanism function over strength, reflux often occurs bilaterally, reflux nephropathy or upper urinary tract abnormalities are quite common.

　　（4）Constipation: Constipation causes rectal dilation, rectal dilation causes anal urethral sphincter dysfunction, trigone distortion, and ureteral valve dysfunction, which can cause urinary tract infection, enuresis, and VUR.

　　（5）Inflammatory diseases involving the bladder ureteral junction: Secondary VUR also occurs in inflammatory diseases involving the bladder ureteral junction, such as tuberculosis and schistosomiasis, etc. If bladder inflammation does not damage the submucosal segment of the ureter, it generally does not cause VUR.

　　（6）Bladder neck lesions: Bladder neck obstruction, radiotherapy to the bladder, and other congenital anomalies may cause VUR.

　　（7）Neoplasms.

　　（8）Urethral catheter removal: There are reports2patients developed VUR after ureteroscopy.

　　（9）Posterior urethral valve: Children with posterior urethral valves, nearly half have severe bladder-renal reflux, all cases53％renal function decline, bilateral VUR incidence is25％.

　　（10）Congenital or acquired neurological diseases: The incidence of VUR is higher in congenital or acquired neurological diseases. In children with meningocele, the incidence of reflux increases with age, after birth1months is28％,5years old is45％in cases of spinal dysplasia, the incidence of VUR is36％ ~52％spinal cord injury8years of follow-up reports show10％of cases have radiological manifestations of VUR, reflux is found after injury4～24months. In Alzheimer's disease with astrocyte degeneration, accompanied by neurogenic bowel (neurogenicbowel) and neuropathic bladder (neuropathicbladder), various refluxes can coexist, including buccal saliva reflux, gastroesophageal reflux, bladder ureteral reflux, prostatic urethral reflux, and urethral bladder reflux.

　　（11）Cystitis: There are reports that VUR can occur in patients with cystitis caused by cyclophosphamide, accounting for39％and17％with hydronephrosis,13％of patients with bladder fibrosis contraction.

　　（12）Renal transplantation: There are reports of postoperative3days29％of transplanted kidneys have pelvis-Renal reflux, nearly half of the transplanted kidneys with reflux fail, while only16％of renal transplant failure is slow due to reflux, associated with increased proteinuria, microscopic hematuria, hypertension, and mesangiocapillary glomerulonephritis.

　　3、Bladder ureteral reflux classification:Currently, the widely accepted standard is the reflux degree classification proposed by the International Children's Bladder Ureteral Reflux Research Group:

　　Ⅰ级：Only involves ureter.

　　Ⅱ级：Involves ureter and pelvis, calyces without dilation, calyces dome is normal.

　　Ⅲ级：Ureteral mild to moderate dilation and (or) curvature, pelvis mild to moderate dilation, the dome is not or only slightly obtuse.

　　Ⅳ级：Ureteral moderate dilation and (or) curvature, pelvis and calyces moderately dilated, the acuteness of the dome disappears, but the papillary shapes of most calyces are still present.

　　Ⅴ级：Ureteral, pelvis and calyces severely dilated and curved, most papillary shapes of calyces disappear.

　　Dois: Mecanismo de doença

　　A patogênese exata da RN ainda não está completamente elucidada. A lesão renal causada pelo reflujo de urina pode estar relacionada a vários fatores, como:

　　1、Infecção do trato urinário A infecção do trato urinário (UTI) desempenha um papel importante na patogênese da doença renal refluja (RN):A infecção do trato urinário é um dos fatores de risco importantes para a formação de cicatrizes; A VUR é o mecanismo que permite que bactérias do bexiga infectada entrem no rim. A UTI e a RN estão geralmente estreitamente relacionadas,15％ ~6por cento de bebês e crianças com UTI têm algum grau de reflujo. Entre as mulheres grávidas detectadas com bacteriúria latente,5％ ~33por cento têm anormalidades urinárias, das quais a VUR é a mais comum.4％ ~5por cento dos pacientes com UTI recorrente e sintomática têm doença renal refluja.

　　O reflujo pode aumentar a taxa de pielonefrite quando causa infecção do trato urinário. Relatados em文献, entre os pacientes com reflujo, a pielonefrite é vista em82por cento dos pacientes com UTI. Pacientes pediátricos com VUR e UTI têm um aumento significativo de pielonefrite. Estudos experimentais mostraram que, durante o reflujo grave, pode haver pielonefrite asintomática no córtex renal, semelhante à pielonefrite crônica. A infecção pode agravar a inflamação intersticial asintomática, podendo causar lesões graves em situações de reflujo leve. Clinicamente, a função renal dos pacientes com infecção pode diminuir abruptamente, e a função renal pode melhorar após o tratamento com antibióticos.

　　2、Relação entre VUR e cicatrizes renais:VUR pode causar reflujo renal intra-renal (IRR), o local do IRR é o local da formação de cicatrizes posteriormente. Entre os pacientes com VUR, foram encontrados cicatrizes renais15％ ~73por cento. A VUR pode influenciar a formação de IRR e cicatrizes renais por alguns fatores, como:

　　（1、Idade: Anteriormente, acreditava-se que a maioria das cicatrizes renais se formava em5anos antes, agora muitos pacientes estão acima de5anos, até10anos ainda podem formar cicatrizes.

　　（2、Infecção do trato urinário: A formação de cicatrizes renais geralmente é o resultado da combinação de VUR e infecção e reflujo renal intra-renal. Aos

　　（3、Gravidade da VUR: Quanto mais grave o reflujo e mais longo o tempo de duração, maior a taxa de formação de cicatrizes renais. Geralmente1，2，3de VUR raramente causa RN,4、5de VUR quase sempre têm RN.

　　（4、Tipos de papila renal: As cicatrizes renais estão principalmente distribuídas na área da extremidade renal, mais comuns na extremidade superior do rim, o que se deve principalmente ao fato de que a área da extremidade renal é principalmente papila composta, em forma plana, com aberturas grandes e retas, essa papila é fácil de gerar IRR.

　　（5、Pessoas com antigas cicatrizes tendem a formar novas cicatrizes.

　　3、Lesões renais não infecciosas na VUR:Relataram-se que alguns casos de doença renal refluja em que a VUR ocorre sem história de infecção do trato urinário são denominados lesões renais não infecciosas. Cerca de metade dos casos de doença renal refluja relatados em alguns estudos não tinham história de infecção do trato urinário. A patogênese das lesões renais não infecciosas na VUR envolve muitos fatores.

　　（1A reflujo renal intra-renal: Recentemente, reconhece-se a importância do reflujo de túbulos renais, das características estruturais da papila renal e da falta de mecanismos eficazes de anti-refluxo na patogênese da RN. Ransley e Risdon relataram dois tipos de papila renal: papila renal composta e papila renal única. O primeiro drena múltiplos lobos, suas aberturas cónicas são circulares e abertas em alta pressão. A abertura da papila renal única abre para a convexidade, fecha-se na elevação da pressão e previne o reflujo renal. A proporção de papila renal composta e papila renal única é1∶4，a maioria dos papilas renais compostas está no ápice superior III do rim.2/3A papila renal não tem convexidade e a abertura tem um vestibulum expandido, que permite o refluxo renal papilar. O rim normal desenvolve cistite renal no ápice superior III do rim. Tamminen e Kaprio descobriram que bebês e crianças têm-A pressão do refluxo renal é80 ~10mmHg, enquanto os rins com refluxo renal podem desenvolver cistite renal em pressões mais baixas-refluxo renal. A cistografia excretora mostrou que2casos de rins com refluxo renal13casos de doença renal refluxiva. Além disso, as mudanças na dinâmica da corrente urinária também podem causar lesões renais devido ao IRR.

　　（2）Danos vasculares secundários à hipertensão causam isquemia.

　　（3）A ação direta da pressão hidrostática.

　　（4）Lesões de escavação papilar impedem o mecanismo anti-refluxo de papilas adjacentes normais, resultando em mais danos.

　　（5）Tamm-Proteína de Horsfall e outros componentes urinários entram no tecido intersticial, causando fibrose e alterações no espaço perivascular, resultando em lesões isquêmicas secundárias.

　　（6）Dano imunológico: os antígenos podem ser bactérias ou Tamm-Proteína de Horsfall. Houve relatos de que a reação imunológica causada por esses últimos pode ter um papel importante no mecanismo de desenvolvimento da RN.

　　（7）Rim residual secundário à glomeruloesclerose focal segmentar hiperfiltrada, essa lesão é comum em rins afetados bilateralmente, lesão funcional e proteinúria acima de1g/pacientes.

　　As complicações comuns no estágio final da RN são a hipertensão, com uma taxa de ocorrência de10.6％ ~38.1％; alguns casos podem ser assintomáticos por um longo tempo, evoluindo gradualmente para insuficiência renal crônica e entrando na fase de uremia.

　　1、infecção urinária：frequência urinária, urgência miccional, dor lombar e febre, que em casos graves se manifestam como glomerulonefrite aguda典型；

　　2、hipertensão:é uma complicação comum no estágio final e também a causa mais comum da hipertensão maligna em crianças;

　　3、proteinúria：Maiormente observada em pacientes do sexo masculino, embora não seja grave, mas indica que já se desenvolveu refluxo renal;

　　4、insuficiência renal terminal：A doença renal refluxiva é uma das principais causas de insuficiência renal terminal em crianças.

　　A manifestação clínica desta doença é variada. A frequência de ataque de infecção urinária, a gravidade dos sintomas e o grau de refluxo e a gravidade das cicatrizes renais não estão relacionados, e casos com apenas uma história de infecção podem ter refluxo grave. Crianças que desenvolvem a primeira infecção urinária, independentemente da idade, gênero e gravidade dos sintomas, devem ser submetidas a exames relevantes. Crianças geralmente4a doença, com apresentação de infecção urinária recorrente. Pacientes internos são mais comuns entre mulheres jovens e adultas, que buscam atendimento devido a atrofia unilateral do rim, insuficiência renal, sintomas de infecção urinária, hipertensão, etc.

　　A manifestação clínica mais comum desta doença é a infecção urinária e a dor lombar durante a micção. A taxa de infecção urinária tem63％ ~88％；a ocorrência de proteinúria é34.5％ ~54.7％, também pode ser o sintoma inicial da RN, pois geralmente surge alguns anos após a formação severa de cicatrizes, indicando que a VUR já causou lesões glomerulares, que são sinais de mau prognóstico. Mesmo que a VUR desapareça após a cirurgia, a função renal continua a piorar. Além disso, a doença também tem características latentes, frequentemente detectada pela primeira vez durante a gravidez devido a infecção urinária, proteinúria, hipertensão, pré-eclâmpsia ou falência renal. Alguns pacientes são detectados偶尔por outras razões, como exames de imagem, e descobertos a ter um rim ou rins cicatrizados ou atrofiados ou considerados para o diagnóstico da doença devido à detecção de bacteriúria assintomática. Alguns casos podem ser assintomáticos por um longo tempo, até que a insuficiência renal renal se torne síndrome urinária terminal para diagnóstico.}

　　A doença renal reflúxica crônica geralmente apresenta hipertensão, na população de pacientes que começaram a diálise75％ têm hipertensão. Alguns anos após a cirurgia anti-refluxo bem-sucedida, também pode ocorrer hipertensão. A gravidade da hipertensão não está correlacionada significativamente com a gravidade do refluxo e a gravidade da obstrução urinária. A taxa de ocorrência de hipertensão clinicamente é10.6％ ~38.1％, é uma complicação comum da RN no estágio tardio; a hipertensão gestacional (hipertensão gestacional) pode ser o sintoma inicial da RN. Aproximadamente4％ de mulheres gravídicas têm RN; podem ter micção noturna, polidipsia, anormalidade da função de concentração da urina; têm10.2％ ~5％ de RN pode levar à insuficiência renal, geralmente ocorre na idade35Abaixo de anos. Cerca de metade dos casos têm azotemia ao serem atendidos. A insuficiência renal unilateral na doença renal reflúxica unilateral é devido à lesão glomerular bilateral. A doença também pode ter um histórico de enurese (4％ ~2％), cálculo renal (2.2％ ~18％), hematuria microscópica ou macroscópica, etc.

　　1、prevenção de infecção urinária, esvaziar a bexiga regularmente, o que é mais importante2a urinação (5minutos dentro do2minutos após a micção); a terapia de antibactericida de baixa dose de longa duração é o mais comum, tomar sulfametoxazol à noite antes de dormir após a micção/Metronidazol (Bismetronidazol) metade da pílula, usar continuamente6Mês e então interromper o medicamento para observação, se a infecção urinária recorrer, reiniciar o tratamento, o curso1～2Ano, os indivíduos alérgicos ao sulfonamida podem usar metronidazol (metronidazol). Também podem ser usados medicamentos de quina, como ofloxacina (flumetacina).

　　2、deve-se beber água suficiente para evitar a desidratação. Porque esses pacientes não podem excretar urina concentrada, é muito fácil desidratar clinicamente; além disso, beber mais água pode reduzir o estado hiperosmótico do medula renal, o que é benéfico para o controle da infecção.

　　3、estudos de prognóstico mostram que o prognóstico da doença renal reflúxica está relacionado de forma importante com a proteinúria, a lesão glomerular focal e segmentar e a deterioração progressiva da função renal. O grau de proteinúria está fortemente correlacionado com a lesão glomerular e o grau de lesão glomerular. A esclerose glomerular progressiva é o principal fator determinante para o desenvolvimento da insuficiência renal crônica na doença renal reflúxica.

　　A doença renal reflúxica é uma doença causada por várias causas, a prevenção deve começar com o tratamento da doença primária, para doenças que são propensas a causar refluxo, deve-se fazer uma inspeção cuidadosa, diagnosticar claramente e tratar ativamente conforme os sintomas para prevenir o desenvolvimento e agravamento da doença renal reflúxica.

　　1、exame de urina:A infecção urinária pode ser vista através do exame de sedimento urinário com leucócitos na urina ou urina purulenta, culturas bacterianas positivas; podem ser vistos leucócitos na urina, cilindros de eritrócitos, proteinúria tubular renal, hematuria microscópica, e uma queda significativa no peso específico e pressão osmótica da urina, que são manifestações de lesões renais, com aumento da enzima NAG na urina e β2-aumento, diminuição da função de concentração e β2redução da reabsorção de microglobulina sugere lesão tubular, proteinúria maior1g/d, sugere a doença secundária de esclerose glomerular focal e segmentar.

　　2exames de sangue:pode ver o aumento dos glóbulos brancos no sangue, deslocamento nuclear para a esquerda e outros sintomas sistêmicos infecciosos, Tamm-antígeno de Hosfall positivo, IgG aumentado, pode haver azotemia e aumento do nível de creatinina no sangue quando ocorrer insuficiência renal aguda, quando a capacidade de concentração diminuir, pode haver hipernatremia.

　　3biópsia renal:as alterações patológicas tipicas da doença são principalmente a formação de cicatriz papilar cortical, a expansão do calice renal, a扭转, as lesões são mais significativas nos poleos inferiores e superiores do rim, as lesões podem ser unilaterais ou bilaterais, o diâmetro renal pode diminuir em diferentes graus, também pode diminuir drasticamente, se a regurgitação contínua continuar, pode ver a dilatação da ureter, a curvatura

　　de atrofia renal causada por VUR na infância é semelhante a lesões obstrutivas, crianças cujo diâmetro renal diminui duas vezes a diferença padrão82com regurgitação moderada (nível IV) a grave (nível V), a formação de cicatriz pode ser vista88de crianças, devido ao tipo de regurgitação complexa e reversível da extremidade renal, a cicatriz é fácil de ver, mas também pode ser vista em outros lobos.

　　O dano histológico do tecido renal nesta doença não difere significativamente da cistite renal crônica, pode-se ver a infiltração de linfócitos, fibrose intersticial, alterações regressivas dos túbulos, os túbulos atrofiados geralmente têm cilindros de proteína, parte dos túbulos mostram dilatação cística, os glomérulos podem apresentar degeneração de vidro ou desaparecer, as artérias renais e as artérias interlobulares podem ser obstruídas devido ao contração e ao engrossamento da内膜, parte dos casos podem ver a medula externa e a córtex contendo Tamm-de proteína de Horsfall, essas lesões são geralmente cercadas por linfócitos e plasmócitos agregados. Nos casos de infecção urinária, a atrofia da皮质 geralmente está associada a uma reação inflamatória grave em distribuição radial, que pode se estender de todo o medula até todo o lobo, neste momento, o rim afetado geralmente diminui de tamanho, a cisterna renal e o calice renal se expandem, a皮质 se torna mais fina, e a superfície renal tem cicatrizes focais.

　　casos de adultos com gravíssima proteinúria, casos comuns de foco-esclerose glomerular segmentar, associada a IgM e C3de depósito, conforme relatado na literatura50% dos pacientes apresentam infiltração inflamatória submucosa da ureter e da camada muscular adjacente, principalmente linfócitos e plasmócitos.

　　exames de luz, pode-se ver a atrofia dos túbulos renais, a fibrose intersticial, a infiltração de linfócitos, no córtex e no medula externa pode-se ver corantes THP circulares, as lesões tardias podem mostrar esclerose focal glomerular, o fluorescente pode ver parte dos glomérulos com IgM, IgG e C3de depósito, observados sob o microscópio eletrônico, podem ver-se depósitos eletricamente densos sob a camada endotelial.

　　4exames de imagem

　　（1A cisternograma urinária: a alteração mais tipica desta doença é a cicatriz focal cortical correspondente ao calice renal torto, as pequenas lóbulos residuais podem se hipertrofiar compensatoriamente, apresentando uma imagem pseudotumoral. Em geral, a cisternograma urinária do paciente é tipica, apresentando-se como imagem "padrão", a cicatriz renal corresponde ao calice renal torto e engrossado, a皮质 normal alternando com ele, na obstrução na junção pseudouréteral-pélvica, a contorno renal pode não ter características específicas. Quando a área lesional está gravemente atrofiada, a皮质 que cobre o calice renal engrossado fica mais fina, e quando outras partes se hipertrofiam compensatoriamente, o contorno renal também pode não ter características específicas.

　　（2）Ultrassonografia: A exame de ultrassonografia mostra a forma irregular do rim, a área de cicatriz fibrosa tem aumento da reflexão, a área de hipertrofia compensatória tem reflexão normal,}}94％ dos casos, a ultrassonografia e os resultados da cistografia de excreção têm consistência, a sensibilidade da ultrassonografia para a detecção da morfologia da papila renal é inferior à cistografia intravenosa renal, mas pode detectar sensivelmente as cicatrizes renais, a cistografia intravenosa renal é menos eficaz nisso.

　　（3）Escaneamento renal: O escaneamento renal pode ser uma medida complementar para o diagnóstico de doença renal refluxo, o radioisótopo mais comumente usado é99Tc, este radioisótopo tem boas características físicas, atualmente3espécies diferentes99O composto marcado com Tc pode ser usado clinicamente.

　　①99Tc marcado com o composto DTPA (dietylenetriamina-ácido pentacético) é filtrado pelo glomérulo renal, não há retenção significativa no córtex renal, portanto, é especialmente benéfico para avaliar a função do sistema coletor e medir a taxa de filtração glomerular total e individual.

　　②99Tc marcado com DMSA (ácido dimercaptosuccínico) é excretado lentamente na urina e gradualmente acumulado no córtex renal funcional, a deficiência de escaneamento de DMSA reflete a baixa perfusão naquela área devido a lesões isquêmicas, ou a redução da excreção de radioisótopos no tubo proximal do local de lesão.

　　③99Tc marcado com glucuronato de DTPA tem as vantagens dos dois: a maioria é excretada no sistema de calículo renal e pelve renal, mas uma parte é retida no córtex renal funcional, após a injeção2～3h com a demora na revelação, especialmente benéfica para a detecção de pielonefrite aguda e cicatrizes corticais, mas o efeito de diagnóstico de anormalidades leves do calículo renal é inferior à cistografia intravenosa renal.

　　（3）Cistografia de excreção radiográfica (VCUG): A VCUG é o método tradicional de exame para o refluxo, muito valioso para o diagnóstico de anormalidades na uretra e na parede da bexiga, e para a classificação precisa do refluxo, mas o exame é traumático e doloroso, e pode introduzir bactérias na uretra. A aplicação da angiografia por subtraction digital na cistografia de excreção radiográfica melhorou a sensibilidade e precisão do diagnóstico do refluxo.

　　（4）Cistografia com radioisótopos A cistografia com radioisótopos desenvolveu-se a partir da VCUG, e a dose de radiação de radiação sexudal é muito baixa, em muitos hospitais infantis no exterior, já se tornou um método de exame disponível para escolha. A técnica do exame é semelhante à da VCUG, após a inserção do cateter uretral, pequenas99Tc é injetado na bexiga, em seguida, a bexiga é enchida com solução salina fisiológica, e séries de imagens da bexiga e da cavidade abdominal superior são obtidas durante o enchimento da bexiga, micção e esvaziamento. A comparação da cistografia com radioisótopos e a cistografia de excreção radiográfica (VCUG) mostrou que a cistografia com radioisótopos é considerada o método mais eficaz de rastreamento e avaliação do efeito cirúrgico, com a vantagem de uma dose de radiação baixa; alta sensibilidade; e a obtenção de parâmetros de dados que a VCUG não pode fornecer, como volume residual, volume de refluxo, volume da bexiga no momento do refluxo, etc. As desvantagens da cistografia com radioisótopos incluem a impossibilidade de avaliar a condição da uretra; não pode ser classificada de acordo com os padrões internacionais de classificação; e não pode mostrar anormalidades leves da parede da bexiga, como pequenos divertículos. As indicações para a cistografia com radioisótopos são as seguintes:

　　① Pacientes com refluxo recebem tratamento médico ou exames de seguimento pós-cirúrgico.

　　② Pesquisa de indivíduos sintomáticos de irmãos de crianças com refluxo.

　　③ Exame sistemático de crianças suscetíveis a refluxo vesicouterino (como hérnia espinal e outras doenças vesicais funcionais).

　　④ Triagem inicial de mulheres crianças com UTI.

　　（5Escaneamento de tomografia computadorizada (TC): mais preciso para detectar cicatrizes de cápsula renal, mas mais caro.

　　O que comer é bom para a doença renal refratária crônica?

　　Muita salsicha de porco, alface, nozes e outros frutos secos, beber muita água, beber menos álcool, fazer exercícios moderados, podem fazer massagens na região lombar.

　　Primeiro, tratamento

　　A função de filtração glomerular de alguns pacientes com a doença pode manter-se estável por um longo tempo, enquanto outros pacientes podem ter lesões renais funcionais progressivas e entrar em insuficiência renal.

　　Quando a junção ureterovesical se desenvolve maturamente2/3O refluxo desaparecerá, então para os pacientes com refluxo, o tratamento da infecção é o principal, prevenindo lesões na via urinária superior, e ao mesmo tempo, deve-se prestar atenção e tratar a obstrução subvesical.

　　O tratamento anti-hipertensivo é um aspecto importante do tratamento da doença renal refratária, e os estudos mostram que a refluxão persistente alta, infecção do trato urinário e hipertensão concomitante são fatores que promovem a lesão renal para a insuficiência renal terminal.

　　A proteinúria é o sinal mais importante da lesão renal. Agora é reconhecido que a proteinúria sugere que as lesões glomerulares concomitantes podem se desenvolver progressivamente, mesmo sem infecção concomitante e hipertensão, ou após a correção do refluxo cirúrgico.

　　A cirurgia anti-refluxo não afeta o desenvolvimento da lesão glomerular, a glomeruloesclerose focal e segmentar é um fator importante para o desenvolvimento da insuficiência renal. Portanto, o tratamento conservador deve ser considerado primeiro para a refluxo ureteral primário, e apenas quando a infecção recidiva após um tratamento adequado com medicamentos e lesões na via urinária superior, deve ser considerada a cirurgia anti-refluxo. Quando o diâmetro da porção vesical da ureter é normal8um túnel submucoso de 1 cm de comprimento pode prevenir o refluxo.

　　Smith estudou a relação entre a doença unilateral do rim, a hipertensão e a nefrectomia, concluiu que, mesmo que o rim unilateral esteja significativamente comprometido, a nefrectomia deve ser realizada com cautela.

　　Para as disfunções da bexiga inferior causadas por doenças neurológicas, a cateterização vesical intermitente, o tratamento preventivo com antibióticos e a combinação de fatores anticolinérgicos podem evitar com sucesso o estado de tensão muscular alta da bexiga, em alguns casos.

　　Nos pacientes com lesões na medula espinhal, medidas para reduzir a resistência na saída da bexiga, como α-Medicamentos bloqueadores alfa-adrenérgicos e relaxantes musculares esqueléticos, ou cirurgia endoscópica para separar a esfincter externo da uretra, ou uso de anéis ou tubos uretrais recém-desenvolvidos para suportar a uretra, podem reduzir e eliminar o refluxo. Também pode ser aplicado cateterismo vesical intermitente.

　　Os especialistas, como Ye Ren et al., acreditam que muitos VUR em recém-nascidos e crianças pequenas se resolverão sozinhos, mas se o VUR persistir até a adolescência ou se houver VUR grave, é raro que se resolva sozinho. Atualmente, a terapia médica é mais recomendável, e a cirurgia de refluxo deve ser realizada com cautela e apenas quando há indicações rigorosas.

　　1Tratamento médico

　　（1Prevenção e tratamento de infecções do trato urinário: a evacuação regular da bexiga é a mais importante2a urinação (5minutos após2A urinação subsequente); A terapia de antibióticos de baixa dose prolongada é a mais comum, geralmente administrada antes de dormir à noite após a urinação./metronidazol (comprimido combinado de sulfametoxazol) metade de uma pílula, usada continuamente6mês, e então interromper o medicamento para observação, se a infecção urinária recorrer, começar o tratamento novamente, o curso1～2ano. Para aqueles alérgicos ao sulfonamida, pode ser usado metronidazol (metronidazol) sozinho50 ~100mg à noite. Também pode ser usado medicamentos como a ciprofloxacina (cifran) à noite 0.1g.

　　（2）Prevenção e tratamento de desidratação: Deve-se beber água suficiente, pois esses pacientes não podem excretar urina concentrada, então, clinicamente é fácil desidratar; Além disso, beber mais água pode reduzir o estado hiperosmótico do tecido medular renal, o que é benéfico para o controle da infecção.

　　（3）Tratamento anti-hipertensivo ativo: Use a nova terapia de estágio de hipertensão (ver hipertensão renal esquelética).

　　（4）Tratamento fitoterápico: A nossa formula básica comum é Bao Yang Huan Wu Decoction: 北芪30g, 当归尾9g, 赤芍10g, 川芎6g, 地龙9g,杏仁9g, Safflower9g. Ajuste e ajuste conforme necessário. Este medicamento pode fortalecer o Qi e ativar o sangue, dissolver o coágulo e abrir o tecido, adequado para os sintomas de Qi fraco e estagnação do sangue, estagnação do tecido.

　　2、Tratamento cirúrgico, os indicadores de cirurgia são limitados a:

　　（1）Refluxo grave, especialmente em indivíduos com refluxo bilateral. Tratamento conservador inicial4ano, se o refluxo continuar ou houver deterioração progressiva da função renal ou formação de novos瘢痕.

　　（2）Infeções urinárias recorrentes, especialmente infecções agudas com sintomas de febre, após tratamento médico4mês sem melhoria de VUR.

　　（3）A abertura da ureter é alterada para o formato de buraco de golfe.

　　（4）Anomalias congênitas corrigíveis cirurgicamente ou obstrução urinária.

　　A respeito da escolha da cirurgia para VUR em adultos, ainda há divisões. Alguns sugerem que, em pacientes adultos com refluxo, seja considerado o tratamento cirúrgico, se houver bacteriúria assintomática ou disfunção miccional. Além disso, muitos autores recentemente recomendaram o uso de injeção endoscópica de politetrafluoretileno (teflon, teflon) para o tratamento de VUR, segundo relatos, a taxa de sucesso em crianças é87％ ~93％, adultos73％.

　　II. Prognóstico

　　Estudos recentes mostram que a prognóstico de RN está fortemente relacionado com proteinúria, glomeruloesclerose focal e segmentar e deterioração progressiva da função renal. O grau de proteinúria está fortemente correlacionado com a presença e o grau de lesão glomerular. A glomeruloesclerose progressiva é o principal fator determinante da insuficiência renal crônica de RN.