La enfermedad renal refluksica crónica

　　一、发病原因

　　La causa de la enfermedad renal refluksica es el reflujo vesicoureteral. El reflujo vesicoureteral es el reflujo de la orina a través de la unión vesicoureteral inadecuada. En condiciones fisiológicas, la función anatómica completa del mecanismo de válvula del último segmento de la ureter puede evitar este reflujo. Este mecanismo de válvula incluye: la ureter que transcurre oblicuamente a través de la pared vesical; el músculo especial de la pared de la ureter; la válvula mucosa de la abertura de la ureter. La alteración de la integridad de la función anatómica de este mecanismo de válvula causará VUR primario o secundario.

　　1、原发性膀胱输尿管反流：La VUR primaria es la más común clínicamente, y se ve más a menudo en niños, es una anomalía congénita del segmento submucoso de la ureter de la vejiga, como el segmento submucoso de la ureter vesical corto congénitamente, el desarrollo anormal de la musculatura triangular vesical, etc. A medida que los niños crecen, la base vesical se desarrolla completamente y la mayoría de los reflujos desaparecen.

　　Se considera comúnmente que la mayoría de los reflujos primarios son causados por defectos congénitos en la longitud, diámetro, músculos o inervación del segmento submucoso de la ureter, y que la ureteropelia displásica puede ser muy importante. Cuando la vejiga está llena, el segmento submucoso de la ureter puede缩短更多 y causar reflujo, lo que coincide con las observaciones de que el reflujo solo ocurre cuando la vejiga está llena o durante el proceso de micción.

　　La VUR primaria tiene claramente una tendencia a curarse por sí sola antes de la pubertad, y los pacientes con reflujo leve (grado I ~ II) sin dilatación de la ureter no lo son.75％ ~85Por ciento de los casos de reflujo cesan, los pacientes con reflujo moderado]}66Por ciento de los casos de reflujo desaparecen, los pacientes con reflujo más grave (III ~ V grados) con dilatación de la ureteran tienen casi25％ ~30 Por ciento de los casos de reflujo cesan. Woodard considera que el mecanismo es que la sección intramural de la ureteran se alarga con la edad. Las investigaciones de Heale muestran98Por ciento de los bebés con reflujo leve y moderado se normalizan dentro de tres años,25Por ciento de los bebés con gran reflujo mantienen normalidad durante un largo período de tiempo. Las publicaciones de Robert confirman que la duración del reflujo primario alto es mayor que la del reflujo moderado. El

　　La propensión familiar de VUR es8％ ~32Por ciento. En comparación con los casos esporádicos, los casos familiares tienen un reflujo más grave y más bilateral. Para43Los resultados del examen de antígenos leucopoyéticos humanos (HLA) en 16 niños griegos con VUR son, los que llevan HLA Aw1929La tasa de incidencia de la enfermedad en niños es alta. El

　　Estudios muestran que en1/20 de los pacientes con reflujo, el reflujo está relacionado con la obstrucción urinaria. En casos de reflujo leve, la obstrucción concurrente se puede diagnosticar fácilmente; en casos con dilatación de la ureteran y (o) torsión, la dilatación del riñón pelviano que no se proporcionaliza con la dilatación de la ureteran sugiere que puede haber obstrucción. Se han informado147Ejemplo de pacientes con VUR en los que17Ejemplo (14Por ciento) con obstrucción en la unión ureteropielónica, algunos estudios sugieren que se debe realizar una radiografía de vejiga y vías urinarias excretoras rutinariamente en niños que se consideran con obstrucción en la unión ureteropielónica. El

　　Bisset estudió la tasa de incidencia de VUR en pacientes con duplicación urinaria, los resultados69Por ciento de los pacientes con duplicación completa del tracto urinario y22Por ciento de los pacientes con duplicación urinaria se puede ver VUR. El

　　2Reflujo vesicoureteral secundario:El VUR secundario puede deberse a múltiples causas que causan obstrucción de la uretra o del cuello vesical (presión alta en la vejiga), vejiga neurogénica (miopatía vesical), tuberculosis vesical y cirugía vesical (que causa lesiones en la ureteran) y otros. Las condiciones comunes que se presentan en la enfermedad secundaria son las siguientes,

　　（1Divertículo de ureter: Algunos estudios indican que la contracción inestable de la vejiga, la micción a alta presión y la fragilidad congénita local de la ureteran en la formación del divertículo de la ureteran juegan un papel importante en la aparición del VUR. El

　　（2Síndrome de vejiga neurogénica no neurológica (nonneurotic neurogenic bladder syndrome): Este es un trastorno psicológico y de comportamiento caracterizado por una incoordinación de la esfínter vesical en el clínico y radiológico, y una obstrucción funcional vesical sin anormalidades anatómicas y neurológicas que se ve en niños. Este síndrome se manifiesta a menudo con enuresis, micción incontinente, postura característica de micción, infecciones urinarias del tracto urinario inferior repetidas y cambios morfológicos de la vejiga, la inspección dinámica de la vejiga muestra hiperreflexia vesical, dificultad en la coordinación del músculo esfínter y la esfínter. Este mecanismo patológico está relacionado con la causación y persistencia del supuestamente 'primario' reflujo vesicoureteral. En la mayoría de los casos, el estado de alta activación del músculo esfínter desaparece después del desarrollo maduro del sistema nervioso. El

　　（3Anomalía funcional de reflujo de la vía urinaria inferior: Hay dos tipos de anormalidades funcionales de dinámica urinaria que se oponen, sin anormalidades neurológicas o anormalidades anatomopatológicas a simple vista. El1Existen tipos de reflujo pero la vejiga tiene una estabilidad contráctil vigorosa en la micción, el reflujo a menudo ocurre en un lado, y es raro que se presente nefropatía reflujo o anormalidades del tracto urinario superior. El2tipos, es común la falta de fuerza de contracción de la vejiga durante el proceso de micción y la función excesiva del mecanismo de cierre de la uretra, el reflujo a menudo ocurre en ambos lados, el reflujo renal o las anomalías del tracto urinario superior son bastante comunes.

　　（4）Constipación: la constipación causa la dilatación del recto, la dilatación del recto provoca la incoordinación del músculo esfíncter del perineo, la distorsión del triángulo, la función anormal de la válvula de la uretera, lo que puede causar infección urinaria, enuresis y VUR.

　　（5）Enfermedades inflamatorias que afectan la unión vejiga uretera: El VUR secundario también ocurre en enfermedades inflamatorias que afectan la unión vejiga uretera, como la tuberculosis y la schistosomiasis, etc. Si la inflamación de la vejiga no daña la mucosa submucosa de la uretera, generalmente no induce VUR.

　　（6）Lesiones de la válvula de la vejiga: La obstrucción de la válvula de la vejiga, la radioterapia a la vejiga y otras anomalías congénitas pueden causar VUR.

　　（7）Neoplasias.

　　（8）Retirada de tubos urinarios: se han informado2pacientes experimentaron VUR después de la inspección endoscópica de la uretera

　　（9）Válvula posterior uretral: en los niños con válvula posterior uretral, casi la mitad tiene vejiga grave-reflujo renal, en todos los casos53％ de la función renal disminuida, la tasa de VUR bilateral es25％.

　　（10）Enfermedades neurológicas congénitas o adquiridas: La tasa de VUR relacionada con enfermedades neurológicas congénitas o adquiridas es alta. En los niños con hernia de meninges, la tasa de reflujo aumenta con la edad, después del nacimiento1meses es28％,5años de edad es45％ en casos de malformación de la médula espinal, la tasa de VUR es36％ ~52％ de lesiones medulares8años de seguimiento reportados muestran10％ de los casos tienen manifestaciones radiológicas de VUR, el reflujo se encuentra después de la lesión4～24meses. En la enfermedad de Alzheimer con degeneración de las células gliales esteladas, acompañada de intestino neurogénico (neurogenicbowel) y vejiga neuropática (neuropathicbladder), pueden existir múltiples reflujos al mismo tiempo, incluyendo el reflujo de saliva de mejilla, el reflujo gastroesofágico, el reflujo vesicoureteral, el reflujo prostatico uretral y el reflujo uretral vesical.

　　（11）Cistitis: se han informado de que en los pacientes con cistitis inducida por ciclofosfamida puede ocurrir VUR, que representa39％， y17％ con hidronefrosis13％ de los pacientes con fibrosis contractil de la vejiga

　　（12）Trasplante renal: se han informado de3días29％ de los riñones trasplantados tienen riñón pelviano-Reflujo renal, en aproximadamente la mitad de los riñones trasplantados con reflujo, el trasplante fracasó, mientras que en los riñones trasplantados sin reflujo, solo16％, el progreso de la insuficiencia renal del riñón trasplantado relacionada con el reflujo es lento, relacionada con la proteína urinaria aumentada, hematuria microscópica, hipertensión y nefropatía mesangial capilar.

　　3Clasificación de reflujo vesicoureteral:Actualmente, el estándar de clasificación de gravedad de reflujo aceptado ampliamente es el propuesto por el grupo de investigación internacional sobre reflujo vesicoureteral en niños:

　　Nivel I: solo afecta a la uretera.

　　Nivel II: afecta a la uretera y el riñón pelviano, los cálices renales no se expanden, la cúpula de los cálices renales es normal.

　　Nivel III: expansión leve y moderada y (o) curvatura de la uretera, expansión leve y moderada del riñón pelviano, la cúpula no tiene o tiene solo una ligera adición de adusto.

　　Nivel IV: dilatación moderada y (o) curvatura de la uretera, dilatación moderada y del riñón pelviano y de los cálices renales, el ángulo agudo de la cúpula desaparece, pero la mayoría de los papilas de los cálices renales tienen la forma exterior.

　　Nivel V: grave dilatación y curvatura de la uretera, del riñón pelviano y de los cálices renales, la mayoría de los papilas de los cálices renales tienen la forma exterior desaparecida.

　　Segundo, el mecanismo de desarrollo

　　El mecanismo de desarrollo exacto de la enfermedad renal reflujo (RN) aún no se ha elucidado completamente. Los daños renales causados por el reflujo de orina pueden estar relacionados con varios factores:

　　1La infección del tracto urinario (UTI) juega un papel importante en el mecanismo de desarrollo de la enfermedad renal reflujo (RN):La infección del tracto urinario es uno de los factores de riesgo importantes para la formación de cicatrices; el VUR es el mecanismo que permite que las bacterias de la vejiga infectada entren en el riñón. La UTI y la enfermedad renal reflujo están estrechamente relacionadas,15％ ~6por ciento de los bebés y niños con UTI tienen algún grado de reflujo. En mujeres embarazadas que tienen una posible infección urinaria,5％ ~33por ciento tienen anormalidades urinarias, de las cuales la más común es el VUR.4％ ~5por ciento de los pacientes con UTI recurrente sintomático tiene enfermedad renal reflujo.

　　El reflujo que causa UTI aumenta la incidencia de pielonefritis. Se informa en la literatura que en pacientes con reflujo, la pielonefritis se ve en82por ciento de los niños con UTI que tienen VUR y UTI, la pielonefritis también aumenta significativamente. Los estudios experimentales han demostrado que en condiciones de reflujo grave, se puede ver una nefritis intersticial aséptica en la corteza renal, similar a la pielonefritis crónica. La infección agrava la inflamación intersticial aséptica, lo que puede causar lesiones graves en condiciones de reflujo leve. Clínicamente, la función renal de los pacientes se deteriora急剧mente cuando ocurre una infección, y la función renal mejora después del tratamiento con antibióticos.

　　2La relación entre VUR y cicatrices renales:El VUR causa reflujo renal intrarrenal (IRR), la ubicación del IRR es el lugar donde se forman las cicatrices más tarde. En pacientes con VUR, se encontraron cicatrices renales15％ ~73por ciento. El VUR que causa IRR y cicatrices renales puede estar influenciado por algunos factores, como:

　　（1La edad: Anteriormente se creía que la mayoría de las cicatrices renales se forman en5años antes, ahora se ha descubierto que muchos pacientes tienen más de5años, incluso10años, aún pueden formarse cicatrices.

　　（2La infección del tracto urinario: La formación de cicatrices renales es a menudo el resultado de la combinación de VUR y la infección, así como del reflujo renal. La infección del tracto urinario en pacientes con VUR puede aumentar la incidencia de pielonefritis.

　　（3La gravedad del VUR: Cuanto más grave es el reflujo y más tiempo dura, mayor es la tasa de formación de cicatrices renales. Generalmente1，2，3El VUR de nivel es menos probable que cause RN,4、5El VUR de nivel casi siempre tiene RN.

　　（4El tipo de papila renal: Las cicatrices renales se distribuyen principalmente en la región del vértice renal, siendo más comunes en el vértice renal superior, lo que se debe a que la región del vértice renal es principalmente de papilas compuestas, con un tipo plano, aberturas grandes y rectas, lo que hace que estas papilas sean muy propensas a producir IRR.

　　（5Las personas con antecedentes de cicatrices antiguas son más propensas a formar nuevas cicatrices.

　　3、Lesiones renales no infecciosas en condiciones de VUR:Se han informado casos en los que algunos pacientes con enfermedad renal reflujo sin historia de infección del tracto urinario (UTI) desarrollan VUR y se denominan lesiones renales no infecciosas. Algunos estudios literarios informan que aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad renal reflujo no tienen historia de UTI. El mecanismo de desarrollo de lesiones renales no infecciosas en condiciones de VUR está relacionado con muchos factores.

　　（1La reflujo renal: En los últimos años, se ha reconocido la importancia de la reflujo tubulointersticial renal, las características estructurales de la papila renal y la falta de un mecanismo efectivo de anti-reflujo en el mecanismo de desarrollo de la enfermedad de reflujo renal. Ransley y Risdon informaron sobre dos tipos de papilas renales: papilas renales compuestas y papilas renales simples. Las primeras drenan múltiples lobulillos, y sus orificios cóncavos son redondos y están abiertos en condiciones de alta presión. Las papilas renales simples tienen sus orificios abiertos hacia la convexidad, cerrándose las aberturas en condiciones de alta presión para evitar el reflujo renal. La proporción de papilas renales compuestas a papilas renales simples es1∶4，多数复合肾乳头在肾上极Ⅲ。Tamminen和Kaprio发现婴儿和儿童有2/3肾乳头无凸面，且开口处有扩大的前庭，是允许肾内反流的乳头类型。正常肾脏发生肾盂-肾反流的压力是80 ~100mmHg，而肾内反流肾脏在较低压力时即可发生肾盂-肾反流。应用排尿膀胱尿路造影显示，20例肾内反流肾脏中13例有反流性肾病。另外，尿流动力学改变也可有IRR产生肾损害。

　　（2）继发于高血压的血管损害导致缺血。

　　（3）静水压力的直接作用。

　　（4）乳头瘢痕阻碍邻近正常乳头的抗反流机制，导致进一步损害。

　　（5）Tamm-Horsfall蛋白和尿中其他成分进入间质，引起纤维化和血管周围空间的改变，继发缺血病变。

　　（6）免疫损伤：抗原可能为反流尿液中细菌或Tamm-Horsfall蛋白。曾有人认为后者引起的免疫反应在RN的发病机制中起着重要作用。

　　（7）La残余肾继发于高滤过的局灶性节段性肾小球硬化，这种病变常见于双肾受累、功能损害和蛋白尿超过1g/pacientes.

　　Las complicaciones comunes en etapas posteriores de RN son la hipertensión, la tasa de incidencia es10.6％ ~38.1％；algunos casos pueden estar asintomáticos a largo plazo, desarrollándose gradualmente en insuficiencia renal renal en etapas posteriores y entrando en la etapa de uremia.

　　1、尿路感染：Frecuencia urinaria, urgencia urinaria, dolor urinario y fiebre, en casos graves se manifiesta como una pielonefritis aguda典型；

　　2、高血压：Es una complicación común en etapas posteriores, también es la causa más común de hipertensión maligna en niños;

　　3、蛋白尿：Es más común en pacientes varones, aunque no es grave, pero sugiere que ya se ha desarrollado el reflujo renal;

　　4、终末期肾衰：El reflujo renal es una de las causas principales de insuficiencia renal terminal en niños.

　　La manifestación clínica de esta enfermedad es diversa. El número de ataques de infección urinaria, la gravedad de los síntomas y el grado de reflujo y la gravedad de las cicatrices renales no están relacionados, y los casos con solo una historia de infección pueden tener un reflujo grave. Los niños que padecen su primera infección urinaria, sin importar su edad, género y gravedad de los síntomas, deben realizarse las pruebas pertinentes. Los niños a menudo4años de edad se desarrolla la enfermedad, se consulta con síntomas de infección urinaria recurrente. Los pacientes de medicina interna son más mujeres de mediana edad y jóvenes, que acuden a la consulta debido a atrofia renal unilateral, insuficiencia renal, síntomas de infección urinaria, hipertensión arterial, etc.

　　La manifestación clínica más común de esta enfermedad es la infección urinaria y el dolor lateral abdominal que ocurre con mayor frecuencia durante la micción. La tasa de incidencia de infección urinaria tiene63％ ~88％；la proteínuria tiene una tasa de incidencia34.5％ ~54.7％ también puede ser el síntoma inicial de RN, ya que a menudo aparece años después de la formación severa de cicatrices, lo que sugiere que VUR ya ha causado lesiones glomerulares, es un signo de pronóstico desfavorable. Incluso si el VUR desaparece después de la cirugía, la función renal sigue empeorando. Además, este trastorno tiene características latentes, a menudo se detecta por primera vez durante el embarazo debido a infección urinaria, proteinuria, hipertensión, preeclampsia o insuficiencia renal. Algunos pacientes pueden tener síntomas asintomáticos durante mucho tiempo, hasta que la insuficiencia renal se desarrolla en la etapa de uremia y se puede diagnosticar.}}

　　Este trastorno a menudo se acompaña de hipertensión, en los pacientes que comienzan la diálisis75％ tienen hipertensión. Después de varios años de cirugía anti-reflujo exitosa, también puede ocurrir hipertensión. La gravedad de la hipertensión no tiene relación clara con el grado de reflujo y el grado de obstrucción de las vías urinarias. La tasa de aparición de hipertensión en los casos clínicos es10.6％ ~38.1％，es una complicación común en la etapa tardía de RN; la hipertensión gestacional (hipertensión prenatal) puede ser el síntoma inicial de RN. Cerca de4％ de pacientes con hipertensión grave tienen RN; pueden tener orina nocturna, poliuria, disfunción de la función de concentración de la orina; hay10.2％ ~50％ de RN pueden causar insuficiencia renal, generalmente la edad de onset de la insuficiencia renal es35Años. Cerca de la mitad de los casos tienen anemia nitrogenada al momento del tratamiento. La insuficiencia renal en el paciente unilateral con enfermedad renal reflujo bilateral es debido a lesiones glomerulares bilaterales. La enfermedad también puede tener un historial de enuresis (4％ ~20％），calculos renales（2.2％ ~18％），hematuria microscópica o macroscópica, etc.

　　1、para prevenir la infección urinaria, lo más importante es vaciar la vejiga regularmente2La segunda micción (5Dentro de los minutos el2La micción); la terapia antibacteriana a largo plazo a baja dosis es la más común, tomando sulfametoxazol por la noche antes de dormir después de la micción nocturna/Trimetoprima (bismetilcol fosfato) mitad de la tableta continua6Meses luego suspender el medicamento y observar, si la infección urinaria se recurre comenzar el tratamiento de nuevo, el curso1～2Año, los alérgicos al sulfametoxazol pueden usar trimetoprima (sulfametoxazol). También se pueden usar medicamentos de la clase de las quinolonas, como ofloxacina (flumetacina).

　　2、para prevenir la deshidratación, debe consumirse suficiente agua. Porque estos pacientes no pueden excretar orina concentrada, por lo que, clínicamente, es muy fácil deshidratarse; además, beber más agua puede reducir el estado hipertónico del medula renal, lo que es beneficioso para controlar la infección.

　　3、estudios de pronóstico muestran que la pronóstico de la enfermedad renal reflujo tiene una relación importante con la proteinuria, la fibrosis glomerular focal y segmentaria y la disminución progresiva de la función renal. El grado de proteinuria tiene una correlación muy clara con el daño y el grado de daño de los glomérulos renales. La fibrosis glomerular progresiva es el factor más determinante para la insuficiencia renal crónica en la enfermedad renal reflujo.

　　La enfermedad renal reflujo es una enfermedad causada por múltiples factores, la prevención debe comenzar con el tratamiento de la enfermedad primaria, para las enfermedades que son propensas a causar reflujo, se debe hacer una inspección cuidadosa, hacer un diagnóstico claro y tratar activamente los síntomas, para evitar la aparición y el empeoramiento progresivo de la enfermedad renal reflujo.

　　1、examen de orina：La inspección de los sedimentos urinarios en caso de infección urinaria muestra leucocitos en la orina o orina purulenta, cultivo bacteriano positivo; se pueden ver leucocitos en la orina, cilindros de eritrocitos, proteinuria tubular renal, hematuria microscópica, disminución significativa de la densidad y la presión osmótica de la orina, y otros síntomas de lesión renal, como aumento de la enzima NAG en la orina, β2-m aumenta, disminuye la función de concentración y β2La reducción de la reabsorción de la microglobulina indica daño en la función tubular, la proteínauria es mayor de1g/d, sugiere que la enfermedad es secundaria a la硬化 glomerular focal y segmentaria.

　　2、Exámenes de sangre:Se puede ver un aumento de los leucocitos en la sangre, desplazamiento a la izquierda del núcleo, etc., síntomas sistémicos de infección, Tamm-Anticuerpos positivos de Hosfall, IgG aumentado, cuando ocurre insuficiencia renal aguda puede haber anemia nitrogenada y aumento del nivel de creatinina sérica, cuando la capacidad de concentración disminuye puede aparecer hipernatremia.

　　3、Biopsia renal:Las lesiones patológicas típicas de esta enfermedad son principalmente la formación de cicatrices papilares corticales, la expansión y torsión de la cápsula renal, las lesiones son más显著 en la extremidad inferior y superior del riñón, las lesiones pueden ser unilaterales o bilaterales, el diámetro renal se reduce en diferentes grados, también puede llegar a una atrofia extrema, si el reflujo masivo continua, se puede ver la expansión de la uretera, la curvatura.

　　La atrofia renal causada por VUR en la infancia es similar a la lesión obstrutiva, los niños con riñones más pequeños que dos desviaciones estándar82％ tienen reflujo moderado (nivel IV) a grave (nivel V), la formación de cicatrices se ve en88％ de los niños, debido a que las papilas renales en la extremidad renal están principalmente en tipos complejos y reversibles, por lo que las cicatrices son fáciles de ver, pero también se pueden ver en otros lóbulos.

　　El daño histológico del tejido renal en esta enfermedad no tiene diferencias significativas con la pielonefritis crónica, se puede ver infiltración de linfocitos, fibrosis intersticial, cambios degenerativos en los tubulos, en los tubulos atrofiados a menudo hay cilindros de mucina, algunos se expanden en sacos de tubulos, los glomérulos se vuelven opacos o desaparecen, las arterias corticales y las arterias interlobulares se obstruyen debido a la contracción y el engrosamiento de la endotelio, en algunos casos, en la banda periférica medular y la corteza, se pueden ver Tamm-La sustancia hipocromática de la proteína de Horsfall, esta lesión a menudo está rodeada por linfocitos y plasmocitos acumulados, en los casos de infección urinaria, la atrofia de la corteza a menudo se acompaña de una reacción inflamatoria radial grave, que puede extenderse desde la medula dañada hasta todo el lóbulo, en este momento, es común que el riñón afectado se reduzca, la pelvis renal y la cápsula renal se expandan, la corteza se vuelva delgada, y haya cicatrices focales en la superficie renal.

　　Casos de adultos con proteinuria grave, es común que haya lesiones focales-La硬化 glomerular segmentaria, acompañada de IgM y C3Depositos, según los informes de la literatura50％ de los pacientes tienen infiltración de células inflamatorias en la mucosa subureteral y la capa muscular adyacente, principalmente linfocitos y plasmocitos.

　　El examen de luz óptica muestra atrofia de los tubulos renales, fibrosis intersticial, infiltración de linfocitos, en la corteza y la periferia medular se pueden ver sustancias cromáticas redondas de THP, en las lesiones avanzadas se puede ver la sclerosis focal glomerular, el microscopio de fluorescencia muestra que parte de los glomérulos tienen IgM, IgG y C.3Depositos, el examen de electrónicos microscópicos puede ver la deposición electrónica densa subendotelial.

　　4Exámenes de imagenología

　　（1La urinografía: el cambio más典型 de esta enfermedad es la cicatriz focal cortical correspondiente a la cápsula renal tortuosa, las lóbulos residuales pueden hiperplasiarse compensatoriamente, presentando una imagen pseudotumoral. En general, la presentación de la urinografía del paciente es típica, presentando una imagen "estándar", la cicatriz renal correspondiente a la cápsula renal tortuosa y hipertrofiada, la corteza normal se intercala con ella, cuando hay obstrucción en la unión de la pelvis renal con la uretera pseudotubaria, el contorno renal puede no ser especial, cuando la región de la lesión está gravemente atrofiada, la corteza que cubre la cápsula renal hipertrofiada se vuelve delgada, y cuando otras regiones se hiperplasiaron compensatoriamente, el contorno renal también puede no ser especial.

　　（2）超声波：超声波检查显示肾外形不规则，纤维瘢痕部位表现为反射增强，代偿性肥大部位反射正常，94）Ecografía: La ecografía muestra que la forma renal es irregular, los sitios de fibrosis quística tienen un reflejo aumentado, los sitios de hipertrofia compensatoria tienen un reflejo normal,

　　（3％ de los casos, los resultados de la ecografía y la cistografía de excreción son consistentes, la sensibilidad de la ecografía para detectar la morfología de la papila renal es menor que la cistografía intravenosa, pero puede detectar la cicatriz renal de manera sensible, la cistografía intravenosa tiene un efecto deficiente en esto.99）Escaneo renal: El escaneo renal puede ser una herramienta complementaria para el diagnóstico de la enfermedad renal reflujo, el isótopo radiactivo más comúnmente utilizado es3Tc, este isótopo tiene excelentes propiedades físicas, hay99Diferentes

　　Los compuestos marcados con Tc se pueden usar en el campo clínico.99①-Tc marcado con DTPA compuesto (dietilenetriamina

　　El ácido pentacético se filtra por el glomérulo renal, no se mantiene en la corteza renal, por lo que es especialmente útil para evaluar la función del sistema colector y medir la filtración glomerular total y la filtración glomerular individual.99②

　　Tc marcado con DMSA (ácido dimercaptopropiónico) se excreta lentamente con la orina y se acumula lentamente en la corteza renal funcional, las deficiencias del escaneo de DMSA reflejan que en esa área hay una baja perfusión debido a la lesión isquémica o que la salida de radioisótopos del tubo proximal del daño es menor.99③2～3La tomografía de emisión de positrones (PET) con el isótopo de Tc tiene ventajas tanto de la cistografía con radioisótopos como de la VCUG: la mayoría se excreta en el sistema de renal calyceal y renal, pero una parte se retiene en la corteza renal, después de la inyección

　　（3）Cistouretrografia radiográfica (VCUG): La VCUG es el método tradicional para el examen de reflujo, es muy valiosa para el diagnóstico de anormalidades de la uretra y la pared vesical y para la clasificación precisa del reflujo, pero este examen es invasivo y doloroso, y puede introducir bacterias en la uretra, la reducción de contraste digital en la cistouretrografia ha mejorado la sensibilidad y precisión del diagnóstico del reflujo.

　　（4）Cistografía con radioisótopos La cistografía con radioisótopos se desarrolló a partir de la VCUG, su dosis de radiación en los órganos sexuales es muy baja, en varios hospitales infantiles en el extranjero ya se ha convertido en uno de los métodos de examen disponibles, este examen técnica es similar a la VCUG, después de insertar el catéter uretral se inyecta una pequeña cantidad99El Tc se inyecta en la vejiga, luego se llena la vejiga con solución salina, se toman una serie de imágenes de la vejiga y la región superior del abdomen durante la vejiga llena, al orinar y al vaciar, se compara la cistografía con radioisótopos y la cistouretrografia radiográfica (VCUG), la primera se considera ahora el método más efectivo para la detección de reflujo y la evaluación del efecto quirúrgico, sus ventajas son: baja dosis de radiación; alta sensibilidad; se pueden obtener parámetros de datos que no se pueden obtener con VCUG, como el volumen residual, la cantidad de reflujo, el volumen de vejiga durante el reflujo, entre otros. Las desventajas de la cistografía con radioisótopos son: no se puede evaluar la situación de la uretra; no se puede clasificar según los estándares internacionales de clasificación; ni puede mostrar anomalías leves de la pared vesical como quistes pequeños, entre otros. Las indicaciones para la cistografía con radioisótopos son las siguientes:

　　① Pacientes con reflujo que reciben tratamiento médico o seguimiento postoperatorio.

　　②对反流儿童无症状同胞的筛查。

　　② La investigación de los hermanos sin síntomas de los niños con reflujo.

　　③ El examen sistemático de niños susceptibles a la refluxión vesicoureteral (como la espina bífida espinal y otras enfermedades vesicales funcionales).

　　（5④ La selección inicial de mujeres niños con ITU.

　　Qué alimentos son buenos para la salud de los pacientes con enfermedad renal de reflujo crónico:

　　Comer riñones de cerdo, ajos verdes, nueces y otros frutos secos, beber mucha agua, beber poco alcohol, hacer ejercicio adecuadamente, y hacer algunos masajes en la espalda.

　　Primero, el tratamiento

　　En algunos pacientes con esta enfermedad, la función de filtración glomerular puede mantenerse estable por un largo tiempo, mientras que en otros pacientes, la función renal se daña progresivamente y entra en insuficiencia renal.

　　Cuando el lugar de unión ureterovesical se desarrolla maduramente2/3El reflujo desaparecerá, por lo que para los pacientes con reflujo, lo principal es tratar la infección, evitar que las vías urinarias superiores se dañen, y al mismo tiempo prestar atención y tratar la obstrucción subvesical.

　　El tratamiento antihipertensivo es un aspecto importante del tratamiento de la nefropatía de reflujo, las investigaciones muestran que el reflujo continuo y la infección de las vías urinarias, así como la hipertensión concurrente, son factores que promueven la lesión renal para desarrollar insuficiencia renal terminal.

　　La proteinuria es la señal más importante de la lesión renal. Ahora se reconoce que la proteinuria sugiere que las lesiones glomerulares concomitantes pueden progresar de manera progresiva en ausencia de infección concomitante y hipertensión, o después de la corrección quirúrgica del reflujo.

　　La cirugía anti-reflujo no afecta el desarrollo de la lesión glomerular, la fibrosis glomerular focal y segmentaria es un factor importante para que la enfermedad progrese a insuficiencia renal. Por lo tanto, para la refluxión de ureteral primaria, primero se considera el tratamiento conservador, y solo se considera la cirugía preventiva del reflujo cuando la infección se repite después de un tratamiento adecuado con medicamentos y cuando hay lesiones en las vías urinarias superiores.8Un túnel submucoso de 1 cm de largo puede prevenir el reflujo.

　　Smith estudió la relación entre la afectación unilateral del riñón, la hipertensión y la nefrectomía, concluyendo que incluso si el riñón unilateral está significativamente afectado, la nefrectomía debe ser adoptada con cautela.

　　Para las disfunciones de las vías urinarias inferiores causadas por enfermedades neurológicas, la cateterización vesical intermitente, el tratamiento preventivo con antibióticos y la combinación de tratamiento con factores anticolinérgicos pueden prevenir con éxito el estado de tensión muscular vesical alta en algunos casos.

　　En pacientes con lesiones de la médula espinal, las medidas para reducir la resistencia de la salida de la vejiga como α-El tratamiento con medicamentos bloqueadores adrenérgicos y antiespasmódicos musculares estriados, o la cirugía de aplicación de endoscopia para separar el esfínter externo de la uretra, o el uso de soportes recientemente desarrollados para la uretra, como anillos o tubos, pueden reducir y eliminar el reflujo. También se puede aplicar el catéter vesical intermitente.

　　Los expertos como Ye Ren y otros creen que muchas VUR en lactantes y niños pequeños pueden mejorar por sí solos, pero si la VUR persiste hasta la adolescencia o es VUR grave, es raro que se pueda mejorar por sí sola. Actualmente, se considera que el tratamiento interno es más adecuado, y la cirugía de reflujo urinario debe ser adoptada con cautela y con criterios estrictos.

　　1y el tratamiento interno

　　（1Prevenir la infección de las vías urinarias: vaciar la vejiga de manera regular, lo que es más importante2La segunda micción (5min después del2La segunda orina); la terapia de antibióticos a largo plazo y baja dosis, la más común es tomar sulfametoxazol cada noche antes de dormir después de la micción./trimetoprim (sulfametoxazol) mitad de tableta, usar consecutivamente6meses, luego dejar de tomar medicamentos y observar, si la infección urinaria se reactiva, comenzar el tratamiento de nuevo, el curso1～2años. Los alérgicos al sulfonamida pueden usar trimetoprim (trimetoprimamida) solo50 ~100mg cada noche. También se pueden usar medicamentos como la quinolona, como ofloxacina (fluorochinolona) cada noche 0.1g.

　　（2）Prevenir la deshidratación: debe beber suficiente agua, ya que estos pacientes no pueden excretar orina concentrada, por lo que clínicamente es muy fácil deshidratarse; además, beber agua en abundancia puede reducir el estado hipertónico del medulla renal, lo que es beneficioso para el control de la infección.

　　（3）Tratamiento activo de hipertensión: usar la nueva terapia de escalera de hipertensión (ver hipertensión renal esquelética).

　　（4）Tratamiento de medicina tradicional china: uno de los remedios básicos que usamos con frecuencia es la Decoction for Reinforcing Yang and Returning the Five Viscera: Atractylodes macrocephala30g, extremo de angélica9g, Chishao10g, Chuanxiong6g, earthworm9g, semillas de higuera9g, hongos rojos9g. Ajuste según los síntomas. Esta fórmula puede fortalecer la qi y activar la sangre, disolver coágulos y desbloquear los canales, y es adecuada para los síntomas de qi deficiente y estancamiento de la sangre, estancamiento de los canales y vías.

　　2、Tratamiento quirúrgico sus indicaciones quirúrgicas están limitadas a:

　　（1）Reflujo grave, especialmente en pacientes con reflujo bilateral. Primero se realiza tratamiento conservador4años, si el reflujo persiste o hay deterioro renal progresivo o formación de nuevos cicatrices.

　　（2）Infecciones urinarias recurrentes, especialmente infecciones agudas con síntomas febriles, tratadas médicamente4meses sin mejora del VUR.

　　（3）La abertura de la uretera se ha modificado en forma de hoyo de golf.

　　（4）Anomalías congénitas correctas quirúrgicamente o obstrucciones de las vías urinarias.

　　Actualmente aún hay discrepancias sobre si se debe elegir la cirugía como tratamiento para el VUR en adultos. Algunos sugieren que los pacientes con reflujos urinarios en adultos, con o sin infección bacteriana asintomática o trastornos miccionales, deben considerar la cirugía. Además, recientemente, muchos autores recomiendan el uso de inyección endoscópica de tetrafluoroetileno (teflon) para tratar el VUR, y según los informes, la tasa de éxito en niños es87％ ~93％, los adultos son73％.

　　II. Pronóstico

　　Estudios recientes han demostrado que la pronóstico de RN tiene una relación importante con proteinuria, glomeruloesclerosis focal y segmentaria y deterioro renal progresivo. El grado de proteinuria tiene una correlación muy clara con la existencia y el grado de lesión glomerular. La glomeruloesclerosis progresiva es el factor más decisivo para la insuficiencia renal crónica de RN.