Chronische Refluxnephropathie

　　一、Ursachen der Erkrankung

　　Die Ursachen der Refluxnephropathie sind die Reflux der Harnwege von Blase zu Ureter. Reflux der Harnwege von Blase zu Ureter ist der Reflux von Harn durch einen unvollkommenen Verbindungsstelle zwischen Blase und Ureter. Unter physiologischen Bedingungen kann die vollständige Anatomiefunktion des Ventilmechanismus des letzten Abschnitts des Ureters verhindern, dass dieser Reflux auftritt. Dieser Ventilmechanismus umfasst: die diagonale Passage des Ureters durch die Blasenschicht; das spezielle Muskelgewebe der Ureterwand; die Schleimhautklappe des Ureterausgangs. Änderungen der vollständigen Anatomiefunktion dieses Ventilmechanismus führen zu primärem oder sekundärem VUR.

　　1、primäre Blasenausgangs-Ureterreflux:Primäre VUR ist klinisch am häufigsten, tritt hauptsächlich bei Kindern auf und ist eine angeborene Anomalie des Uretersegments unter der Blasenschicht, wie ein angeborener kurzer Ureter unter der Blasenschicht, eine schlechte Entwicklung der Muskelstruktur des Blasendreiecks usw., und mit dem Wachstum des Kindes wird sich die Basis der Blase vollständig entwickeln und die Refluxe verschwinden meistens.

　　Derzeit wird allgemein angenommen, dass primäre Refluxe hauptsächlich durch angeborene Defekte in der Länge, dem Durchmesser, dem Muskelgewebe oder der Nervenversorgung eines Teils des Ureters unter der Blasenschicht verursacht werden, und dass eine zu kurze Ureterschicht unter der Blasenschicht durch eine laterale Lage des Ureterausgangs möglicherweise sehr wichtig ist. Wenn die Blase gefüllt ist, könnte die Ureterschicht unter der Blasenschicht weiter verkürzt werden und Refluxe auftreten, was mit den Beobachtungen übereinstimmt, dass Reflux nur bei gefüllter Blase oder während des Urinarvorgangs auftritt.

　　Primäre VUR hat eine deutliche Tendenz, sich vor der Pubertät zu heilen, und leichte Refluxe (Stufe I bis II) ohne Ureterdilatation haben nahezu75％～85％ Reflux stoppt, bei Patienten mit mittlerem Reflux}}66％ Reflux verschwindet, bei Patienten mit schweren Reflux (III bis V Stufe) mit Ureterdilatation25％～30％ Reflux stoppt. Woodard glaubt, dass das Mechanismus ist, dass der intraablative Abschnitt des Ureters mit dem Alter verlängert wird. Die Studie von Heale zeigt98％ der leichten und mittleren Reflux-Neugeborenen innerhalb von drei Jahren normal sind25％ der schweren Reflux-Neugeborenen bleiben für eine lange Zeit normal. Die Berichte von Robert bestätigen, dass die Dauer der primären hochgradigen Reflux länger ist als die der mittleren Reflux.

　　Die Tendenz der Familie VUR ist8％～32％. Im Vergleich zu den sporadischen Fällen sind die Refluxe in den familiären Fällen schwerer und mehr bilateral.43Fällen griechischer VUR-Kinder wurde die Untersuchung der humanen Leukozytenantigen (HLA) durchgeführt, und die Ergebnisse waren, dass die HLAAw getragen wird1929Die Inzidenz des Syndroms ist bei Kindern höher.

　　Studien haben gezeigt, dass in1/20 Reflux-Patienten, Reflux ist mit Harnwegverschluss verbunden. In leichten Refluxfällen wird die gleichzeitig vorhandene Obstruktion leicht diagnostiziert; In Fällen mit Ureter dilatation und (oder) Verdrehung, dehnt sich die Calice dilatation, was auf eine mögliche Obstruktion hinweist. Es gibt Berichte147Fälle von VUR-Patienten, von denen17Fälle (14％) mit einem Obstruktionsverschluss des Ureter-Pelvis-Verbindungssegments, einige Wissenschaftler schlagen vor, dass bei Kindern, die an einem Ureter-Pelvis-Verbindungssegmentsverschluss leiden könnten, eine Routine-Exkretions-Blasenharnwegskontrastuntersuchung durchgeführt wird.

　　Bisset untersuchte die Inzidenz von VUR bei Patienten mit Urogenitalsyndromen, die Ergebnisse waren69％ der Patienten mit vollständigen Urogenitalsyndromen und22％ der Patienten mit Urogenitalsyndromen haben VUR.

　　2、sekundäre Harnweg-Blasendurchflussreflux:Sekundärer VUR kann durch viele Ursachen verursacht werden, die zu einem Blasenausgangs- oder Urethrospasmus (Blasenhochdruck) führen, neurologische Blase (Blasenmuskelschwäche), Blasen tuberculosis und Blasenchirurgie (Verletzungen des Ureters verursacht) usw.

　　（1）：Ureterdivertikel: Einige Studien weisen darauf hin, dass instabile Kontraktionen der Blase und hohes Drumpharnen sowie lokale kongenitale Schwäche des Ureters eine wichtige Rolle bei der Bildung von Ureterdivertikeln spielen.

　　（2）：Nichtneurotisches neurogenes Blasensyndrom (nonneurotic neurogenic bladder syndrome): Dies ist ein psychisches und verhaltensgestörtes Syndrom, das klinisch und radiologisch durch eine Dyskoordination der Blasensphincter gekennzeichnet ist und eine funktionelle Blasengegendyskopie bei Kindern ohne anatomische und neurologische Anomalien darstellt. Dieses Syndrom manifestiert sich oft durch Enuresis, unregelmäßige Harnableitung, charakteristische Harnableitungshaltungen, wiederkehrende Infektionen der unteren Harnwege und morphologische Veränderungen der Blase, die Urodynamikuntersuchungen zeigen, dass die Blasenreflexe hyperaktiv sind und die协同 Schwierigkeiten zwischen dem Detrusor und dem Sphinkter. Diese Pathogenese ist mit der Ursache des so genannten "primären" Uretervesikeldurchfluss und seiner Kontinuität verbunden. In den meisten Fällen verschwindet der hyperaktive Zustand des Detrusors mit der Reifung des Nervensystems.

　　（3）：Harnwegsfunktionssyndrom mit Anomalien: Es gibt zwei Arten von Harnwegsfunktionssyndromen mit gegensätzlichen Urinodynamikmerkmalen, ohne neurologische Anomalien oder makroskopische anatomische Anomalien.1Es gibt Reflux, aber die Blase hat eine starke Harnableitungskontraktion, Reflux tritt häufigseitlich auf, Refluxnephropathie oder Abnormitäten der oberen Harnwege sind selten.2种类型，常见排尿过程中膀胱收缩乏力和尿道关闭机制功能过强，反流常出现于双侧，反流性肾病或上尿路异常相当常见。

　　（4）便秘：便秘引起直肠扩张，直肠扩张造成会阴逼尿肌不协调、三角区扭曲、输尿管瓣膜功能异常，可引起尿路感染、遗尿和VUR。

　　（5）累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病：继发性VUR也发生于累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病，如结核和吸虫病等。如果膀胱炎症不损害输尿管黏膜下段，一般不引起VUR。

　　（6）膀胱颈病变：膀胱颈梗阻、对膀胱行放射治疗以及其他先天异常可能引起VUR。

　　（7）新生物。

　　（8）尿路内管道的拔出：有报道2例患者在输尿管镜检查后发生VUR。

　　（9）尿道后瓣膜：有尿道后瓣膜的患儿，近半数有严重的膀胱-肾反流，全部病例中的53％肾功能减退，双侧VUR发生率为25％.

　　（10）先天性或获得性神经疾病：与先天性或获得性神经疾病有关的VUR发生率较高。在脑脊膜膨出患儿，反流发生率随年龄增加而增高，生后1个月为28％，5岁时为45％。在脊髓发育不良病例，VUR发生率为36％～52％。脊髓损伤8年以上随访报道显示10％的病例有VUR的放射学表现，反流发现于损伤后4～24个月。在星形胶质细胞变性的阿尔茨海默（Alzheimer）病，伴随神经性肠（neurogenic bowel）和神经病变性膀胱（neuropathic bladder），可有多种反流同时存在，包括颊唾液反流、胃食管反流、膀胱输尿管反流、尿道前列腺反流和尿道膀胱反流。

　　（11）膀胱炎：有报道在环磷酰胺引起的膀胱炎患者可发生VUR，占39％，且17％有肾积水，13％的患者膀胱纤维化收缩。

　　（12）肾移植：有报道术后3天29％的移植肾有肾盂-肾反流，发生反流的移植肾中近半数移植失败，而在无反流的移植肾中移植失败者只有16与反流有关的移植肾衰竭进展缓慢，与增加的蛋白尿、镜下血尿、高血压和系膜毛细血管肾病有关。

　　3、膀胱输尿管反流分级：截至目前，仍被广泛接受的是国际儿童膀胱输尿管反流研究组提出的反流程度分级标准：

　　Ⅰ级：仅累及输尿管。

　　Ⅱ级：累及输尿管和肾盂，肾盏无扩张，肾盏穹窿正常。

　　Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）弯曲，肾盂轻、中度扩张，穹窿无或仅轻微变钝。

　　Ⅳ级：输尿管中度扩张和（或）弯曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹窿锐角消失，但大多数肾盏乳头外形存在。

　　V级：输尿管、肾盂、肾盏严重扩张和弯曲，大多数肾盏乳头外形消失。

　　Second, pathogenesis

　　The exact pathogenesis of RN has not been fully elucidated yet. Renal damage caused by urine reflux may be related to several factors such as:

　　1、Ureteral infection Ureteral infection (UTI) plays an important role in the pathogenesis of Reflux Nephropathy (RN):Ureteral infection is one of the important risk factors for scar formation; VUR is an important mechanism that allows bacteria from the infected bladder to enter the kidney. UTI and RN are often closely related,15％～6％ of UTI infants and children have some degree of reflux. In pregnant women found to have potential bacteriuria,5％～33％ have urinary tract abnormalities, the most common being VUR.4％～5％ of symptomatic UTI patients with reflux nephropathy.

　　The incidence of pyelonephritis increases when reflux causes UTI. Literature reports that in patients with reflux, pyelonephritis is seen in82％ of UTI. Children with VUR and UTI have a significant increase in pyelonephritis. Experimental studies have shown that in severe reflux, there is a sterile interstitial nephritis in the renal cortex, similar to chronic pyelonephritis. Infection exacerbates sterile interstitial inflammation, which can cause severe lesions in mild reflux conditions. Clinically, when patients with this disease have an infection, their renal function deteriorates rapidly, and their renal function improves after antibiotic treatment.

　　2、The relationship between VUR and renal scars:VUR causes intrarenal reflux (IRR), and the location of IRR is the site where scars form later. In patients with VUR, renal scars are found in15％～73％. The relationship between VUR and IRR and renal scars can be influenced by some factors such as:

　　（1、Age: In the past, it was thought that most renal scars were formed in5years old, now it is found that many patients are older than5years, even10years old can still form scars.

　　（2、Ureteral infection: The formation of renal scars is often the result of VUR combined with infection and intrarenal reflux.

　　（3、Severity of VUR: The more severe the reflux and the longer the duration, the higher the incidence of renal scars. Generally1，2，3The VUR of this level rarely causes RN,4、5The VUR of this level almost always has RN.

　　（4、Type of renal papillae: Renal scars are mainly distributed in the renal pole area, most commonly in the upper pole of the kidney, mainly because the renal pole area is mostly compound papillae, which are flat, have large and straight openings, and these papillae are very prone to produce IRR.

　　（5、Patients with old scars are prone to form new scars.

　　3、Non-infectious renal damage during VUR:There are reports showing that some reflux nephropathy occurs without a history of urinary tract infection (UTI) and is called non-infectious renal damage when VUR occurs. About half of the reflux nephropathy reported in some literature has no history of UTI. The pathogenesis of non-infectious renal damage during VUR is related to many factors.

　　（1Intrarenale Reflux: In recent years, it has been recognized that the importance of renal pelvis tubular reflux, renal papillary structural characteristics, and the lack of an effective anti-reflux mechanism in the pathogenesis of Reflux Nephropathy (RN). Ransley and Risdon reported two types of renal papillae: compound renal papillae and single renal papillae. The former drains multiple lobes, and its concave orifice is round and open under high pressure. The orifice of the single renal papillae opens towards the convex surface, and closes when the pressure increases to prevent reflux into the kidney. The ratio of compound renal papillae to single renal papillae is1∶4Die meisten komplexen Nierenpapillen sind am Oberpol des Nierenkopfes III. Tamminen und Kaprio fanden heraus, dass Säuglinge und Kinder2/3Die Nierenpapillen haben keine konvexe Oberfläche und die Öffnung hat eine erweiterte Voraushöhle, was eine Nierenreflux-ermöglichende Papillentypik ist. Normale Nieren haben einen Pyelonephritis-Der Druck des Nierenrefluxes ist80～100 mmHg, während Nieren mit intrarenalem Reflux bereits bei niedrigerem Druck einen Pyelonephritis haben können-Nierenreflux. Mit der Blasen- und Harnleiter-Urogramm-Technik zeigt20 Fällen von intrarenalen Reflux-Nieren13Fälle mit Reflux nephropathia. Außerdem können Veränderungen der Urodynamik auch Nierenschäden durch IRR verursachen.

　　（2）Die sekundäre Gefäßschäden durch Hypertonie führen zu Ischämie.

　　（3）Der direkte Einfluss des hydrostatischen Drucks.

　　（4）Papillenschäden behindern die antireflexiven Mechanismen benachbarter normaler Papillen und führen zu weiterem Schaden.

　　（5）Tamm-Horsfall-Protein und andere Bestandteile im Urin in das Interstitium eintreten, was Fibrose und Veränderungen des umgebenden Gefäßraums verursacht und sekundäre Ischämie-Läsionen hervorruft.

　　（6）Immunschäden: Antigen kann Bakterien oder Tamm-Horsfall-Protein. Es wurde berichtet, dass die Immunreaktion, die durch Letzteres verursacht wird, eine wichtige Rolle im Pathogenese der Reflux nephropathia spielt.

　　（7）Die verbleibende Niere ist eine Sekundärerscheinung der fokalen segmentalen Glomerulosklerose mit erhöhtem Filtern, diese Läsion tritt häufig bei beidseitigem Nierenschaden, funktionaler Schädigung und Proteinurie über1g/d der Patienten.

　　Die häufigsten Spätfolgen der Reflux nephropathia sind Hypertonie, die Inzidenz beträgt10.6％～38.1％; Bei einigen Fällen können Symptome lange Zeit fehlen und sich allmählich zu einer späten Niereninsuffizienz entwickeln, die in die Stufe der Nierenversagen übergeht.

　　1, Harnwegsinfektion:Häufigkeit des Urinierens, Drang zum Wasserlassen, Schmerzen beim Wasserlassen und Fieber, bei schweren Fällen als typischer akuter Pyelonephritis ausgeprägt;

　　2, Hypertonie:ist eine häufige Komplikation im Spätstadium und die häufigste Ursache für maligne Hypertonie bei Kindern;

　　3, Proteinurie:Bei Männern häufiger, obwohl nicht schwerwiegend, deutet dies darauf hin, dass sie sich in einem Stadium innerer Reflux befinden;

　　4, Endgültige Niereninsuffizienz:Reflex nephropathia ist eine der Hauptursachen für endgültige Niereninsuffizienz bei Kindern.

　　Die klinischen Manifestationen dieser Krankheit sind unterschiedlich. Die Häufigkeit der Harnwegsinfektionen, die Schwere der Symptome und die Stärke des Refluxes sowie die Schwere der Nierenschäden sind nicht miteinander verbunden, und Patienten mit nur einer Infektionsanamnese können auch schweren Reflux haben. Säuglinge sollten auf alle Fälle relevante Untersuchungen durchführen, wenn sie zum ersten Mal einen Harnwegsinfekt haben, unabhängig von ihrem Alter, Geschlecht und der Schwere der Symptome. Kleinkinder sind oft4unter 60 Jahren aufgetreten, mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen als Beschwerde. Patienten mit internistischen Erkrankungen sind hauptsächlich weibliche Erwachsene und junge Erwachsene, die aufgrund von einseitiger Nierenatrophie, Niereninsuffizienz, Symptomen von Harnwegsinfektionen, Hypertonie und anderen Ursachen konsultiert werden.

　　Die häufigsten klinischen Manifestationen dieser Krankheit sind Harnwegsinfektionen und Schmerzen im Lendenbereich bei der Urination. Die Inzidenz von Harnwegsinfektionen ist63％～88Proteinurie tritt mit einer Inzidenz von34.5％～54.7％ kann auch das erste Symptom von RN sein, da es oft nach einigen Jahren schwerer Narbenbildung auftritt, was darauf hindeutet, dass VUR bereits zu Glomerulopathien geführt hat, ein schlechtes Prognosezeichen. Selbst wenn der VUR nach der Operation verschwindet, verschlechtert sich die Nierenfunktion weiter. Außerdem hat diese Krankheit das Merkmal der Latenz, oft wird sie während der Schwangerschaft aufgrund von Harnwegsinfektionen, Proteинурия, Hypertension, Präeklampsie oder Nierenversagen zum ersten Mal entdeckt. Einzige Patienten können manchmal aufgrund anderer Gründe bildgebende Untersuchungen durchführen lassen und auf eine einseitige oder bilaterale Narbe oder Atrophie aufmerksam gemacht werden oder auf die Diagnose dieser Krankheit aufmerksam gemacht werden, weil sie asymptomatische Bakteriurie haben. Einige Fälle können lange symptomlos bleiben, bis die Nierenfunktion ins Koma geht und erst dann diagnostiziert werden kann.}

　　In der Krankheitsdauer ist Hypertension häufig, bei Patienten, die Dialyse beginnen,75％ haben Hypertension. Jahre nach erfolgreichen anti-reflux-Operationen kann auch Hypertension auftreten. Der Schweregrad der Hypertension ist nicht mit dem Schweregrad des Refluxes und der Harnwegsobstruktion korreliert. Der Prozentsatz der klinischen Hypertension beträgt10.6％～38.1％ sind Komplikationen der späten Phase von RN; Hypertension (Hypertensivkrankheit) kann das erste Symptom von RN sein. Etwa4％ schwerer Hypertensivkrankheiten haben RN; können nächtliche Urinbildung, Polyurie, Störungen der Konzentration der Urinbildung haben; haben10.2％～5％ der RN kann Nierenversagen verursachen, die allgemeine Krankheitsentwicklung im Alter der Nierenversagensentwicklung liegt bei35Jahren. Etwa die Hälfte der Fälle hat bei der ersten Konsultation Nierenversagen. Das Nierenversagen einer unilateralen Reflux-Nierenerkrankung ist auf Komplikationen von Glomerulopathien beider Nieren zurückzuführen. Diese Krankheit kann auch eine Enuresis-Geschichte haben (4％～2％), Nierensteine (2.2％～18％), mikroskopische oder makroskopische Hämaturie und andere.

　　1、Zur Prävention von Harnwegsinfektionen sollte die Blase regelmäßig geleert werden, das Wichtigste ist2次排尿（5Minuten2Mal Urin); die langfristige niedrige Dosis-Therapie ist die häufigste, jeden Abend nach dem Wasserlassen vor dem Schlafengehen Trimethoprim zu nehmen/Methoxypyrimidin (Kombinierter Neomycin) halbe Tablette fortlaufend6Monaten dann die Medikation absetzen und beobachten, falls der Harnwegsinfekt erneut auftritt, die Behandlung neu zu beginnen, die Behandlungsdauer1～2Jahr, für Patienten mit Sulfonamidallergie kann Methoxypyrimidin (Methoxypyrimidin) alleine angewendet werden. Es können auch Quinolone verabreicht werden, wie Ofloxacin (Fluorchinolon).

　　2、Zur Vermeidung von Dehydratisierung sollte ausreichend Flüssigkeit aufgenommen werden. Da diese Patienten nicht konzentrierten Harn ausscheiden können, ist es klinisch sehr leicht, dehydriert zu werden; außerdem kann das Trinken von viel Wasser den Zustand der hohen Osmolarität des Nierenmarkes senken und die Kontrolle der Infektion fördern.

　　3、Prognosestudien zeigen, dass die Prognose der Reflux-Nierenerkrankung eng mit der Proteинурии, fokalen segmentalen Glomerulosklerose und fortschreitendem Nierenfunktionsschwund zusammenhängt. Der Schweregrad der Proteинурии ist stark mit dem Vorhandensein und dem Schweregrad der Glomerulenschäden korreliert. Die fortschreitende Glomerulosklerose ist der wichtigste决定faktor für die chronische Niereninsuffizienz der Reflux-Nierenerkrankung.

　　Die Reflux-Nierenerkrankung ist eine Krankheit, die durch verschiedene Ursachen verursacht wird, die Prävention sollte mit der Prävention und Behandlung der primären Erkrankung beginnen. Bei Erkrankungen, die Reflux verursachen können, sollten sorgfältige Untersuchungen, klare Diagnosen und aktive symptomatische Therapie durchgeführt werden, um die Entwicklung und das Fortschreiten der Reflux-Nierenerkrankung zu verhindern.

　　1、Urinuntersuchung:Bei Harnwegsinfektionen sind im Sedimenttest Leukozyten im Harn oder Eiterharn sichtbar, die Urinbakterienkulturen sind positiv; im Urin sind Leukozyten, Erythrozytenzylinder und tubuläres Proteинурия, mikroskopische Hämaturie, sowie eine deutliche Abnahme der Harnkonzentration und Harnosmolalität zu beobachten, die Anzeichen von Nierenschäden sind, die NAG-Esterase im Urin steigt, und β2-m erhöht, die Konzentrationsefunktion nimmt ab und β2Mikroalbuminurie ist ein Hinweis auf eine Schädigung der Tubulusfunktion, Proteinurie über1g/d, deutet auf eine sekundäre fokale segmentale Glomerulensklerose hin.

　　2、 Blutuntersuchung:Es können erhöhte Blutweißkörperzahlen und linksverschiebte Symptome wie systemische Infektionszeichen sichtbar sein, Tammhorns-Hosfall-Antikörper positiv, IgG erhöht, bei akuter Niereninsuffizienz können Azotämie und erhöhte Blutkreatininwerte auftreten, wenn die Konzentrationsefähigkeit abnimmt, kann Hypernatriämie auftreten.

　　3、 Nierengewebsbiopsie:Die pathologischen Veränderungen bei typischen Fällen dieser Krankheit sind hauptsächlich die Narbenbildung der Kortex-Papillen, die Expansion und Verdrehung der Nierenbecher, die Läsionen sind am unteren und oberen Pol der Niere am auffälligsten, die Läsionen können unilateral oder bilateral sein, die Nierendurchmesser sind in verschiedenen Größen verkleinert, können auch extrem schrumpfen, wenn eine große Reflux fortbesteht, ist die Ureterverbreiterung und die Verdrehung sichtbar.

　　Die Nierenschwäche bei Kindern aufgrund von VUR ähnelt einer obstruktiven Läsion, bei Kindern mit einer Nierenschwäche von zwei Standardabweichungen82％ haben eine moderate (Stufe IV) bis schwere (Stufe V) Reflux, Narbenbildung tritt auf88％ der Kinder, da die Papillen am Nierenpol hauptsächlich komplexe Refluxtypen sind, sind Narben leicht sichtbar, aber Narben können auch in anderen Lappen auftreten.

　　Die histologische Schädigung der Nierengewebe bei dieser Krankheit unterscheidet sich nicht明显 von der chronischen Pyelonephritis, lymphatische Infiltration, Interstitielle Fibrose, tubuläre degenerative Veränderungen, in den verkleinerten Tubuli sind oft Gliazylinder sichtbar, einige sind tubuläre Zystenexpansion, die Glomeruli werden glasartig oder verschwinden, die Arterien und interlobuläre Arterien werden durch Kontraktion und Intimaverdickung blockiert, in einigen Fällen sind im äußereren Medulla und der Kortex Tammhorns enthalten.-Horsfall-Protein-Lichtmaterial, dieses Gebiet wird oft von lymphatischen Zellen und Plasmazellen umgeben, bei Fällen mit Harnwegsinfektionen tritt die Atrophie der Kortex oft in Kombination mit schweren, strahlenförmig verteilten Entzündungsreaktionen auf und kann von der beschädigten Medulla bis zum gesamten Lobus fortschreiten, in diesem Fall ist eine Verkleinerung der betroffenen Niere, die Expansion der Nierenbecher und die Verdünnung der Kortex häufig, und es gibt fokale Narben auf der Oberfläche der Niere.

　　Bei Erwachsenen mit schwerer Proteinurie sind fokale-segmentale Glomerulensklerose, mit IgM und C3Deposition, nach Berichten in der Literatur50％ der Patienten zeigen eine Infiltration von Entzündungszellen unter der Uretermukosa und in der nahen Muskelschicht, hauptsächlich Lymphozyten und Plasmazellen.

　　Unter dem Lichtmikroskop sind die Degeneration der Nierenkanälchen, die Fibrose des Interstitiums, die Infiltration von Lymphozyten sichtbar, in der Kortex und dem äußereren Medulla sind farbige Substanzen, die THP in runder Form enthalten, sichtbar, bei fortgeschrittenen Läsionen sind fokale Sklerose der Nierenkörper sichtbar, unter dem Fluoreszenzmikroskop sind einige Nierenkörper mit IgM, IgG und C sichtbar.3Deposition, unter dem Elektronenmikroskop sind subendotheliale elektronendichte Ablagerungen sichtbar.

　　4、 bildgebende Untersuchung

　　（1Die Radiographie der Harnwege zeigt die typischste Veränderung, die mit einer fokalen sklerotischen Narbe der Kortex korrespondiert, die mit der verdrehten Nierenbecher korrespondiert, die kompensatorisch hypertroph kann und ein fälschlicher Tumorabbildung darstellt. In der Regel zeigt die Radiographie des Harntrakts des Patienten ein typisches Bild, das als "Standard"-Bild bezeichnet wird, wobei die Narben der Niere mit verdrehten und knöcheligen erweiterten Nierenbechern korrespondieren, die sich mit der normalen Kortex abwechseln. Bei einer Obstruktion am Übergang zwischen dem fälschlichen Ureter und der Nierenbecher kann das Kontur der Niere keine spezifischen Merkmale aufweisen. Wenn die betroffene Stelle schwer schrumpft und die Kortex, die die knöcheligen Nierenbecher bedeckt, dünn wird, und andere Bereiche kompensatorisch hypertroph werden, kann auch das Kontur der Niere keine spezifischen Merkmale aufweisen.

　　（2）Ultraschall: Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine unregelmäßige Nierenform, die fibrotischen Narbenregionen zeigen verstärkte Reflexe, die reflexiven Normen der kompensatorischen Hypertrophie sind normal,}}94％ der Fälle sind die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung und der Exkretionsurographie konsistent, die Empfindlichkeit der Ultraschalluntersuchung zur Detektion der Nierenpapillenform ist weniger gut als die intravenöse Pyelographie, aber sie kann die Nieren瘢痕灵敏探测，die intravenöse Pyelographie ist in diesem Bereich weniger effektiv.

　　（3）Nierenuntersuchung: Die Nierenuntersuchung kann als ergänzende Methode zur Diagnose von Reflux-Nierenkrankheiten verwendet werden. Der häufigste verwendete radioaktive Isotop ist99Tc, das radioaktive Isotop hat gute physikalische Eigenschaften, es gibt derzeit3verschiedenen99Tc-markierte Komplexe können in der Klinik verwendet werden.

　　①99Tc-markiertes DTPA-Komplex (diethylenetriamin-pentacetic acid) wird von den Glomeruli gefiltert und bleibt in der Nierenrinde nicht lange stehen, daher ist es besonders vorteilhaft, die Funktion des Sammelnsystems zu bewerten und die Gesamtfiltrationsrate und die Filtrationsrate eines einzelnen Glomerulus zu bestimmen.

　　②99Tc-markiertes DMSA (dimercaptosuccinic acid) wird langsam mit dem Urin ausgeschieden und wird allmählich in der funktionellen Nierenrinde angereichert. Defekte im DMSA-Scan spiegeln eine niedrige Perfusion in diesem Bereich aufgrund von ischämischen Schäden oder eine verringerte Ausscheidung von Radioisotopen im proximalen Nierenkanal nahe dem Schaden wider.

　　③99Tc-markierte Glucuronate haben die Vorteile beider: Die meisten werden in das Nephron-System ausgeschieden, aber ein Teil bleibt in der funktionellen Nierenrinde zurück. Nach der Injektion2～3h verzögerte Kontrastmittelverteilung ist besonders vorteilhaft für die Detektion von akuter Pyelonephritis und Kortikalscar, aber die Diagnose von leichten Nephrokalziumanomalien ist weniger effektiv als die intravenöse Pyelographie.

　　（3）X-Ray Exkretionscystourethrographie (VCUG): Die VCUG ist die traditionelle Methode zur Untersuchung von Reflux, und sie ist sehr wertvoll für die Diagnose von Anomalien der Harnröhre und der Blasenschleimhaut sowie für die genaue Klassifizierung des Refluxes. Allerdings ist diese Untersuchung traumatisch und schmerzhaft und kann Bakterien in die Harnröhre einführen. Die Anwendung der digitalen Subtraktionsangiographie in der Exkretionscystourethrographie hat die Empfindlichkeit und Genauigkeit der Diagnose des Refluxes verbessert.

　　（4）Radioaktive Cystographie Die radioaktive Cystographie ist aus der VCUG entwickelt worden und hat eine sehr niedrige Strahlendosis in den Geschlechtsdrüsen. Sie ist in vielen Kinderkrankenhäusern im Ausland zu einer der可选的检查方法 geworden. Die Technologie der Untersuchung ist ähnlich wie bei der VCUG. Nach dem Einführen des Urethralkatheters wird eine kleine Menge99Tc wird in die Blase injiziert und die Blase mit physiologischer Salzlösung gefüllt. Während der Füllung, des Urinierens und des Entleerens werden eine Reihe von Bildern der Blase und des oberen Bauches aufgenommen. Verglichen mit der radioaktiven X-Ray Exkretionscystourethrographie (VCUG) wird die radioaktive Cystographie derzeit als die effektivste Methode zurScreening und zur Bewertung des chirurgischen Ergebnisses angesehen. Der Vorteil ist, dass die Strahlendosis niedrig ist; die Empfindlichkeit ist hoch; Datenparameter wie Restvolumen, Refluxmenge und Blasenvolumen während des Refluxes, die von der VCUG nicht erhalten werden können, können erworben werden. Die Nachteile der radioaktiven Cystographie sind, dass der Zustand der Harnröhre nicht bewertet werden kann; keine Klassifizierung nach internationalen Klassifikationsnormen durchgeführt werden kann; und leichte Anomalien der Blasenschleimhaut wie kleine Divertikel nicht angezeigt werden können. Die Indikationen für die radioaktive Cystographie sind wie folgt:

　　① Reflux-Patient erhalten eine internistische Behandlung oder Nachsorgeuntersuchungen nach der Operation.

　　②筛查反流儿童的无症状同胞。

　　③对易患膀胱输尿管反流的患儿（如脊髓脊膜膨出或其他功能性膀胱疾病）进行系统检查。

　　④初步筛选患有UTI的女性患儿。

　　（5）电子计算机X线体层扫描（CT）：对检测肾皮质瘢痕较准确，但价格较昂贵。

　　慢性反流性肾病适合哪些食物：

　　多吃猪腰子、韭菜、核桃等坚果，多喝水，少喝酒，适当运动，可以做一些腰部按摩。

　　一、治疗

　　本病患者中，部分患者的肾小球滤过功能可长时间保持稳定，其他患者肾功能进行性损害，进入肾功能衰竭。

　　当输尿管膀胱结合处发育成熟时，2/3的反流会消失，所以对于反流患者主要是对感染进行治疗，防止上尿路受损害，同时要注意并处理膀胱下梗阻。

　　抗高血压治疗是反流性肾病治疗的重要方面，研究表明持续的高度反流和尿路感染以及同时存在的高血压，是促进肾功能损害发展到终末肾功能衰竭的因素。

　　蛋白尿是肾功能损害最重要的标志。现在认识到，蛋白尿提示并发的小球病变可在无并发感染和高血压的情况下，或在外科手术纠正反流之后，进行性发展。

　　抗反流手术不影响肾小球病变的发展，局灶节段性肾小球硬化是本病向肾功能衰竭发展的重要因素。因此，对原发输尿管反流首先考虑保守治疗，只有在足够的药物治疗后感染仍复发以及上尿路有病变时，才考虑防止反流的手术。当膀胱壁段输尿管直径正常时，8cm长的黏膜下隧道即可防止反流。

　　Smith研究了单侧肾受累、高血压与肾切除的关系，结论认为即使单侧肾显著受累，肾切除仍应慎重。

　　对于神经疾病引起的下尿路功能障碍，间歇膀胱插管、预防性抗生素治疗和抗胆碱能因子的联合治疗，在部分病例中能成功地防止逼尿肌高度紧张状态。

　　在脊髓损伤患者中，降低膀胱出口阻力的措施如α-肾上腺素能阻断药物和横纹肌解痉药治疗，或外科应用内镜分离尿道外括约肌，或应用新近发展的尿道环或管支撑尿道，能减少和消除反流。间歇膀胱插管也可应用。

　　叶任高等专家认为，许多婴幼儿的VUR会自行缓解，但如VUR持续至青春期，或严重的VUR，则很少能自行缓解。目前的主张是内科疗法更为可取，外科反流手术需严格适应症并谨慎采取。

　　1、内科治疗

　　（1）预防尿路感染：定期排空膀胱，最重要的是2次排尿（5min内第2次排尿）；长期低剂量抑菌疗法治疗，最常用每晚睡前排尿后服用磺胺甲唑/Methoxypyrazin (Combinierte Neomycetin) halbe Tablette, kontinuierlich verwendet6Monate, dann die Medikation einstellen und beobachten, wenn die Urininfektion erneut auftritt, sollte die Behandlung neu begonnen werden, die Behandlungszeit1～2Jahre. Bei Allergien gegen Sulfonamide kann methoxypyrazin (methoxypyrazinamid) allein verwendet werden50～100mg täglich eingenommen. Es können auch chinolone verwendet werden, wie ofloxacin (fluoroquinolon) täglich eingenommen wird1g.

　　（2）Vermeidung von Dehydratisierung: Genügend Flüssigkeit sollte eingenommen werden, da diese Patienten nicht konzentrierte Harn ableiten können, daher ist eine klinische Dehydratisierung sehr leicht; und da das Trinken von mehr Wasser den osmotischen Zustand des Nierenmarkes senken kann, ist es vorteilhaft für die Kontrolle der Infektion.

　　（3）Aktive Bluthochdruckerkrankungstherapie: Die neue Stufe der Hypertonie-Therapie wird verwendet (siehe renale Hypertonie).

　　（4）Traditionelle Chinesische Medizin: Einige der gebräuchlichsten Grundrezepte sind die Yang-Huan-Wu-Tang: Baiqi30g, Angelica sinensis9g, Chishao10g, Chuanxiong6g, Pheretima9g, Prunus persica9g, Carthamus tinctorius9g. Abhängig von den Symptomen anpassen und anpassen. Diese Kräutertherapie kann Qi und Blut stärken, Stase auflösen und den Blutfluss wiederherstellen, und ist bei Syndromen von Qi-Mangel und Blutstase sowie Stase der Meridiane angezeigt.

　　2、Chirurgische Behandlung, die Indikation für die Operation ist begrenzt auf:

　　（1）Schwere Reflux, insbesondere bilaterale Reflux4Jahre, wenn der Reflux weiterhin besteht oder die Nierenfunktion fortschreitend abnimmt oder neue Narben gebildet werden

　　（2）Wiederholte Harnwegsinfektionen, insbesondere explosive Infektionen mit Fieber, die medizinisch behandelt werden4Monate, ohne dass VUR verbessert wird.

　　（3）Die Ureteröffnung verändert sich in eine Golfkugel.

　　（4）Kongenitäre Anomalien oder Harnwegsobstruktionen, die operativ korrigiert werden können.

　　Über die Frage, ob bei Erwachsenen mit VUR eine operative Behandlung gewählt wird, gibt es immer noch unterschiedliche Meinungen. Einige haben vorgeschlagen, dass bei erwachsenen Refluxpatienten, die无症状菌尿或排尿障碍 haben, eine operative Behandlung in Betracht gezogen werden sollte. Außerdem haben viele Autoren in letzter Zeit die Verwendung von Teflon (teflon) durch endoskopische Injektion zur Behandlung von VUR empfohlen, und es wird berichtet, dass die Erfolgsquote bei Kindern87％～93％, bei Erwachsenen73％.

　　Zwei, Prognose

　　Neueste Studien zeigen, dass die Prognose von RN eng mit Proteinurie, fokaler segmentaler Glomerulosklerose und fortschreitendem Nierenfunktionseinbußen verbunden ist. Der Grad der Proteinurie ist stark mit dem Vorhandensein und dem Grad der Glomerulenschäden korreliert. Fortschreitende Glomerulosklerose ist der Hauptfaktor, der die chronische Niereninsuffizienz von RN verursacht.