โรคไตกลับกระแสน้ำเสียครอนิก

　　1. สาเหตุของการเกิดโรค

　　สาเหตุของโรคไตเกิดจากการกลับกระแสน้ำเสียทางเลือดอักเสบ การกลับกระแสน้ำเสียทางเลือดอักเสบเกิดจากการที่น้ำเสียผ่านทางเลือดอักเสบที่ไม่สมบูรณ์ของการเชื่อมต่อทางเลือดอักเสบและมดลูกอักเสบ ในสภาพปกติ การทำงานของกลไกดินแบบที่สมบูรณ์ของทางเลือดอักเสบสุดท้ายสามารถป้องกันการกลับกระแสน้ำเสียนี้ได้ กลไกดินแบบนี้ประกอบด้วย: ทางเลือดอักเสบเข้าไปผ่านผิวเยื่อมของทางเลือดอักเสบ; ร่างกายเชิงกลของผิวเยื่อมของทางเลือดอักเสบ; หน้าผิวของทางเลือดอักเสบมีหน้าผิวเยื่อม การเปลี่ยนแปลงในความสมบูรณ์ของกลไกดินแบบนี้จะนำไปสู่ VUR ที่เป็นต้นกำเนิดหรือที่เป็นผลจากการตายตัว

　　1、VUR ซึ่งเป็นปัญหาตามธรรมชาติของทางเลือดอักเสบVUR ซึ่งเป็นปัญหาตามธรรมชาติเป็นที่พบบ่อยที่สุดในทางคลีนิก มักพบในเด็ก โดยเป็นความผิดพลาดทางกายวิภาคของส่วนที่อยู่ใต้ผิวเยื่อมของทางเลือดอักเสบ อย่างเช่น ทางเลือดอักเสบที่อยู่ใต้ผิวเยื่อมที่อยู่น้อยแบบกายวิภาค การพัฒนาของเนื้อเยื่อสันหลังทางเลือดอักเสบที่ไม่เอืดฉันท์ และเมื่อเด็กมีการเติบโตขึ้น การกลับกระแสน้ำเสียจะหายไปหลายๆครั้ง

　　ในปัจจุบันเชื่อกันว่าปัญหาการกลับกระแสน้ำเสียตามธรรมชาติส่วนใหญ่เกิดขึ้นจากความผิดพลาดทางกายวิภาคของส่วนที่อยู่ใต้หลังผิวเยื่อมของทางเลือดอักเสบ โดยที่ความยาว ด้านรัศมี ร่างกายเชิงกลของเนื้อเยื่อหนังเชิงกล หรือการควบคุมด้วยเส้นประสาทของทางเลือดอักเสบที่มีความผิดพลาดทางกายวิภาค มันอาจเป็นสิ่งที่สำคัญมาก ที่ทางเลือดอักเสบอยู่ใต้ผิวเยื่อมที่อยู่น้อยอาจตัวเองยาวขึ้นเมื่อทางเลือดอักเสบมีการบรรจุน้ำเสียและเกิดการกลับกระแสน้ำเสีย นี่เป็นสิ่งที่เหมือนกับการตรวจพบว่าการกลับกระแสน้ำเสียเกิดขึ้นเมื่อทางเลือดอักเสบมีการบรรจุน้ำเสียหรือในระหว่างการปัสสาวะ

　　VUR ซึ่งเป็นปัญหาตามธรรมชาติมีแนวโน้มที่จะหายเป็นตัวเองก่อนวัยที่มีการพัฒนาดัดแปลงเด็ดขาด ผู้ป่วยที่มีการกลับกระแสน้ำเสียที่เล็กน้อย (ระดับ Ⅰ ถึง Ⅱ) โดยไม่มีการขยายอัณฑะทางเลือดอักเสบมีระยะเวลานาน75％～85％反流停止，中度反流的患者有66％反流消失，伴有输尿管扩张的较严重反流（Ⅲ～Ⅴ级）患者有近25％～30％反流停止。Woodard认为其机制是壁内段输尿管随年龄增长而延长。Heale的研究表明98％的轻度和中度反流的婴儿三年内正常，25％的大量反流婴儿在较长时期内保持正常。Robert的报道证实原发高度反流的持续时间比中度反流长。

　　VUR的家庭集中倾向为8％～32％。与散发病例比较，家族性病例反流更严重且更多为双侧性。对43例希腊VUR患儿进行人类白细胞抗原（HLA）检查的结果是，携带HLAAw1929的儿童本病发病率较高。

　　研究表明在1/20的反流患者，反流与尿路梗阻有关。在轻微反流病例，同时存在的梗阻容易被诊断出；在有输尿管扩张和（或）扭曲的病例，与输尿管扩张不成比例的肾盂扩张提示可能有梗阻。有报道147例VUR患者中17例（14％）同时存在输尿管肾盂连接处梗阻，有学者建议对考虑有输尿管肾盂连接处梗阻的患儿常规行排泄性膀胱尿路造影检查。

　　Bisset研究了尿路重复畸形患者的VUR发病率，结果69％的完全尿路重复畸形患者和22％的部分尿路重复畸形患者可见VUR。

　　2、继发性膀胱输尿管反流：继发性VUR可继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻（膀胱高压），神经性膀胱（膀胱肌无力）、膀胱结核及膀胱手术后（引起输尿管的损伤）等。常见继发本病的有以下情况，

　　（1）输尿管憩室：一些研究指出膀胱不稳定收缩和高压排尿以及输尿管局部先天性薄弱造成的输尿管憩室形成在VUR发生中具有重要作用。

　　（2）非神经性神经源性膀胱综合征（nonneuroticneurogenicbladdersyndrome）：这是一种在临床和放射学上表现为膀胱括约肌不协调的精神和行为紊乱症状，和一种见于儿童的、无解剖和神经异常的膀胱功能性梗阻。这种综合征常表现为尿床、排尿不连续、排尿特征性姿势、反复下尿路感染和膀胱形态学改变，尿动力学检查显示膀胱反射亢进、逼尿肌与括约肌协同困难。这种病理机制与引起所谓“原发性”膀胱输尿管反流并使之持续存在有关。多数病例在神经系统发育成熟后，逼尿肌高活性状态随之消失。

　　（3ภาวะทางสายลมต่ำของอุาบลูกหมากมีสองประเภทที่มีลักษณะเชิงอินทรีย์ที่ตรงกันข้าม ไม่มีความผิดปกติของสายประสาทหรืออายุที่เห็นได้ด้วยตา รวมถึง1สายพันธุ์นี้มีการกลับกระแสประสาทซึ่งเกิดขึ้นบนหลอดลูกหมากมีความมั่นคงในการกดปัสสาวะอย่างมาก การกลับกระแสประสาทที่เกิดขึ้นมักเป็นฝั่งเดียว และหนักแน่นกว่าที่จะเกิดขึ้นด้วยภาวะความผิดปกติของอุาบลูกหมากหรือหลอดปัสสาวะสูงกว่าปกติ รวมถึง2种类型，常见排尿过程中膀胱收缩乏力和尿道关闭机制功能过强，反流常出现于双侧，反流性肾病或上尿路异常相当常见。

　　（4）便秘：便秘引起直肠扩张，直肠扩张造成会阴逼尿肌不协调、三角区扭曲、输尿管瓣膜功能异常，可引起尿路感染、遗尿和VUR。

　　（5）累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病：继发性VUR也发生于累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病，如结核和吸虫病等。如果膀胱炎症不损害输尿管黏膜下段，一般不引起VUR。

　　（6ระดับ: การหลังเม็ดไตที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อทางหลอดเม็ดไตและหลอดเม็ดลม การหลังเม็ดไตที่เกิดขึ้นทางหลอดเม็ดไตและหลอดเม็ดลมที่เกี่ยวข้องกับโรคทางหลอดเม็ดไตและโรคทางหลอดเม็ดลม เช่นโรคโรคติดเชื้อและโรคติดเชื้อโรคทางหลอดเม็ดลม หากมีการติดเชื้อทางหลอดเม็ดไตไม่ทำลายเยื่อเท้านิ่มของหลอดเม็ดไตมีความเป็นไปได้ที่จะไม่มีการหลังเม็ดไต

　　（7ระดับ: รังสีมะเร็ง

　　（8ระดับ: การถอดหลอดเม็ดไตออกจากมดลูก2ผู้ป่วยที่มีการตรวจสอบหลอดเม็ดไตด้วยกล้อง มีการหลังเม็ดไต VUR

　　（9ระดับ: ในผู้ป่วยที่มีหลอดเม็ดไตหลังหลอดเม็ดไต เกือบครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมีอุากาศทางเม็ดที่รุนแรง-% ของผู้ป่วยมีการหลังเม็ดไตทางหลอดเม็ดไต53% ของผู้ป่วยมีการลดลงของฟังก์ชันไต25％.

　　（10ระดับ: การหลังเม็ดไตที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของสมองสายชาติหรือที่ได้รับมาทางสมองสายชาติมีการเกิดขึ้นที่สูง ในเด็กที่มีภาวะท่อแขนหลอดเลือดหลังหลอดเลือด การหลังเม็ดไตมีการเพิ่มขึ้นเนื่องจากการเติบโตของอายุ หลังจากเกิดมี1ขวบ ของผู้ป่วยมีการหลังเม็ดไตทางหลอดเม็ดไต28% ของผู้ป่วยมีการหลังเม็ดไตทางหลอดเม็ดไต5ขวบ ของผู้ป่วยมีการลดลงของฟังก์ชันไต45% ของคดีที่มีการพัฒนาทางหลอดหลังที่ผิดปกติ การหลังเม็ดไตมีการเกิดขึ้นที่36％～52% ของการบาดเจ็บทางหลอดหลัง8เวลาต่อจากการติดตามการฉายรังสีเป็นเวลา10% ของคดีมีการแสดงทางอนุกายวิทยาที่มี VUR และการหลังเม็ดไ蒂่พบหลังจากการทำบาดเจ็บ4～24เดือน ในโรคอัลไซเมอร์ที่มีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เซลลาร์สตรอม พร้อมด้วยอาการปอดหลอดเลือดหลังหลอดเลือด (neurogenic bowel) และอาการปอดหลอดหมอง (neuropathic bladder) อาจมีการหลังเม็ดไตมากกว่าหนึ่งอย่างพร้อมกัน รวมถึงการหลังเม็ดไตของปากสาวะ การหลังเม็ดไตทางเม็ดลม การหลังเม็ดไตทางมดลูก การหลังเม็ดไตทางหลอดเม็ดไต และการหลังเม็ดไตทางหลอดเม็ดลม

　　（11มีรายงานว่าในผู้ป่วยที่มีอาการอามิตราซามีนที่เกิดจากเคมีบำบัด อาจมีการหลังเม็ดไต VUR ซึ่งแบ่งเป็น39% ของผู้ป่วยมีอุากาศทางเม็ด17% ของผู้ป่วยมีอุากาศทางเม็ด13% ของผู้ป่วยมีหลอดเม็ดไตติดเชื้อ

　　（12% ของผู้ป่วยมีการติดเชื้อในหลอดเลือดหลังการทำการแปลงเม็ดไต3วัน29% ของเม็ดไตมีอุากาศทางเม็ด-การหลังเม็ดไต ในการที่มีการหลังเม็ดไตเกือบครึ่งหนึ่งของมีการที่เม็ดไตล้มเหลว ในขณะที่ในการที่ไม่มีการหลังเม็ดไตมีการล้มเหลวเพียง16% ที่เกี่ยวข้องกับการหลังเม็ดไตมีการเพิ่มขึ้นที่เร็วน้อย มีความเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของโปรตีนในปัสสาวะ โลหิตเลือดที่มีสารแตกตัวด้วยกล้อง ความสูงและภาวะไขมันในเส้นเลือดของเส้นเลือดเส้นทางเส้นใต้เส้นเลือด

　　3ระดับการหลังเม็ดไตทางมดลูกในขณะนี้ มาตราวัดระดับการหลังเม็ดไตทางนานาชาติที่เป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวางคือ ตามที่คณะวิจัยการหลังเม็ดไตของเด็กนานาชาติเสนอ

　　Ⅰ ระดับ: มีผลกระทบเฉพาะอุากาศทางเอ็นไทรเนอร์

　　Ⅱ ระดับ: มีผลกระทบต่ออุากาศทางเอ็นไทรเนอร์และอุากาศทางเม็ด อุากาศทางเม็ดของเม็ดไตไม่ขยาย หลังคาแหลมของอุากาศทางเม็ดมีมาตราปกติ

　　Ⅲ ระดับ: อุากาศทางเอ็นไทรเนอร์ขยายและหรือโค้งเล็ก อุากาศทางเม็ด และ อุากาศทางเม็ดของเม็ดไตขยายเล็ก หรือมีมาตรามีเท่า หลังคาแหลมไม่มีหรือมีแต่เล็กน้อยที่เปลี่ยนเป็นรอบคล้าย

　　Ⅳ ระดับ: อุากาศทางเอ็นไทรเนอร์ขยายและหรือโค้งมีมาตรามีเท่า อุากาศทางเม็ด และ อุากาศทางเม็ดของเม็ดไตขยายมีมาตรามีเท่า หลังคาแหลมมีมุมหักศอกหนักหายไป แต่ส่วนใหญ่แหลมหน้าของแหลมอุากาศทางเม็ดของเม็ดไตยังคงมี

　　Ⅴ ระดับ: อุากาศทางเอ็นไทรเนอร์ อุากาศทางเม็ด และ อุากาศทางเม็ดของเม็ดไตขยายและโค้งอย่างหนัก ส่วนใหญ่แหลมหน้าของแหลมอุากาศทางเม็ดของเม็ดไตหายไป

　　二、发病机制

　　RN的确切发病机制目前仍未完全阐明。尿液反流引起的肾损害可能与下面几个因素有关：

　　1、尿路感染尿路感染（UTI）在反流性肾病（RN）发病机制中起重要作用：尿路感染是瘢痕形成重要的危险因素之一；VUR是允许细菌从感染的膀胱进入肾脏的重要机制。UTI与RN常密切相关，15％～60％的UTI婴儿和儿童有一定程度的反流。被发现有潜在菌尿的妊娠女性中，5％～33％有尿路异常，其中最常见的是VUR。4％～5％反复发作的症状性UTI患者有反流性肾病。

　　反流导致UTI时肾盂肾炎发病率增加。文献报道，在有反流的患者，肾盂肾炎见于82％的UTI。有VUR伴UTI的儿童肾移植患者，肾盂肾炎也显著增加。实验研究表明，严重反流时肾皮质可见无菌性间质肾炎，类似慢性肾盂肾炎。感染加重间质无菌性炎症，能在轻度反流情况下引起严重病变。临床上，本病患者发生感染时肾功能急剧减退，抗生素治疗后肾功能改善。

　　2ความสัมพันธ์ระหว่าง VUR และแผลเนื้อเว้น:VUR ที่ทำให้เกิดการระบาดภายในเนื้อเว้น (IRR) จะมีส่วนที่เกิดIRRเป็นส่วนที่จะก่อตัวแผลเนื้อเว้นต่อมา ในผู้ป่วยที่มี VUR ที่พบแผลเนื้อเว้น15％～73ระดับของ VUR ที่มีIRR และแผลเนื้อเว้นสามารถได้รับผลกระทบจากปัจจัยต่างๆ อย่างเช่น:

　　（1ที่มีแผลเก่ายาวยังสามารถก่อตัวแผลใหม่ได้5ที่มีแผลเก่ายาวมีแนวโน้มที่จะก่อตัวแผลใหม่5ขึ้นไป10ที่มีแผลเก่ายาวยังสามารถก่อตัวแผลใหม่ได้

　　（2การติดเชื้อทางเดินอากาศ: การก่อตัวแผลเนื้อเว้นมักเกิดเป็นผลจากการระบาดทางเดินอากาศที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อและการระบาดภายในเนื้อเว้น หรือการระบาดภายในเนื้อเว้น โดยทั่วไป

　　（3ระดับของ VUR ที่มีความรุนแรงและความยาวนานของการระบาดทางเดินอากาศเพิ่มขึ้น จะมีการเกิดแผลเนื้อเว้นที่มีความเกิดต่อเนื่องสูงขึ้น โดยทั่วไป123ระดับของ VUR ที่มีน้อยขึ้นมีผลที่เกิด RN45ระดับของ VUR ที่เกือบทุกตัวมี RN

　　（4ชนิดของลูกฝอย: แผลเนื้อเว้นหลักส่วนใหญ่ตั้งอยู่ในพื้นที่ของเว้นเพื่อนฝาก มากที่สุดในเว้นเพื่อนฝากที่ด้านบนของเว้นเพื่อนฝาก นี่เพราะพื้นที่ของเว้นเพื่อนฝากส่วนใหญ่เป็นลูกฝอยที่มีหลายหมู่ ที่มีรูปร่างแบบม้าลงและมีการเปิดใหญ่และตรง ลูกฝอยที่มีหลายหมู่มีแนวโน้มที่จะก่อตัวIRR

　　（5ที่มีแผลเก่ายาวมีแนวโน้มที่จะก่อตัวแผลใหม่

　　3VUR ในช่วงที่มีการระบาดทางเดินอากาศแบบไม่ติดเชื้อ:มีรายงานที่แสดงว่าบางส่วนของโรคเนื้อเว้นที่มีการระบาดทางเดินอากาศในสภาพที่ไม่มีประวัติการติดเชื้อทางเดินอากาศ ขณะที่มีการระบาดทางเดินอากาศ เรียกว่า ภาวะเนื้อเว้นที่มีการระบาดทางเดินอากาศแบบไม่ติดเชื้อ บางส่วนของตัวอย่างที่รายงานของบางบทความประมาณครึ่งหนึ่งของโรคเนื้อเว้นที่มีการระบาดทางเดินอากาศไม่มีประวัติการติดเชื้อทางเดินอากาศ โรคเนื้อเว้นที่มีการระบาดทางเดินอากาศแบบไม่ติดเชื้อในช่วงที่มีการระบาดทางเดินอากาศมีทางเดินทางของโรคที่เกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย

　　（1การระบาดภายในเนื้อเว้นเพื่อนฝาก: ในช่วงไม่นานนี้ ได้มีการรับรู้ถึงความสำคัญของทางเดินอากาศในเนื้อเว้นเพื่อนฝาก ความเฉพาะเจ้าของแผนกต่อรอยของลูกฝอยในเว้นเพื่อนฝาก และความขาดแคลนของทางเดินระบาดเชิงประกันในโรคเนื้อเว้นเพื่อนฝาก ว่าเป็นเหตุสำคัญในทางเดินทางของโรค RN คนาดีเชิงประกันทางเดินเพื่อนฝาก และ Ransley และ Risdon ได้รายงานสองชนิดของลูกฝอย: ลูกฝอยที่มีหลายหมู่ และ ลูกฝอยที่มีหนึ่งหมู่ ในลูกฝอยที่มีหลายหมู่ มีการขับน้ำออกมาจากหลายหมู่ หลอดของเนื้อเว้นที่มีรูปร่างเรียบสมมาตรและมีการเปิดในสภาพที่มีความดันสูง ลูกฝอยที่มีหนึ่งหมู่ หลอดของเนื้อเว้นเปิดมาที่ด้านทิศทางเรียบสมมาตร ในขณะที่มีความดันสูงเพิ่มขึ้น หลอดของเนื้อเว้นจะปิดลงเพื่อป้องกันการระบาดภายในเนื้อเว้น ความสัมพันธ์ระหว่างลูกฝอยที่มีหลายหมู่ และ ลูกฝอยที่มีหนึ่งหมู่ คือ1∶4，多数复合肾乳头在肾上极Ⅲ。Tamminen和Kaprio发现婴儿和儿童有2/3肾乳头无凸面，且开口处有扩大的前庭，是允许肾内反流的乳头类型。正常肾脏发生肾盂-肾反流的压力是80～100mmHg，而肾内反流肾脏在较低压力时即可发生肾盂-肾反流。应用排尿膀胱尿路造影显示，20例肾内反流肾脏中13例有反流性肾病。另外，尿流动力学改变也可有IRR产生肾损害。

　　（2）继发于高血压的血管损害导致缺血。

　　（3）静水压力的直接作用。

　　（4）乳头瘢痕阻碍邻近正常乳头的抗反流机制，导致进一步损害。

　　（5）Tamm-Horsfall蛋白和尿中其他成分进入间质，引起纤维化和血管周围空间的改变，继发缺血病变。

　　（6）免疫损伤：抗原可能为反流尿液中细菌或Tamm-Horsfall蛋白。曾有报告认为后者所致的免疫反应，在RN的发病机制中有重要作用。

　　（7）残余肾继发于高滤过的局灶性节段性肾小球硬化，这种病变常见于双肾受累、功能损害和蛋白尿超过1g/d ของผู้ป่วย

　　RN ในช่วงหลังมีอาการเกิดขึ้นบ่อยที่สุดคือความดันเลือดสูง โดยมีอัตราเกิด10.6％～38.1％ บางกรณีอาจไม่มีอาการแสดงออกและเริ่มเกิดภาวะความล้มเหลวภายในไตเริ่มต้นด้วยภาวะความล้มเหลวภายในไต

　　1、การติดเชื้อทางเดินอุจจิ：อาการเกิดขึ้นที่มีอาการปัสสาวะหนัก อาการหนัก อาการเจ็บและอาการไข้ ในระดับที่ร้ายแรงอาจแสดงอาการโรคไตแอคูท

　　2、ความดันเลือดสูง：เป็นโรคเกิดขึ้นบ่อยที่สุดในช่วงหลัง และยังเป็นสาเหตุที่มีการเกิดความดันเลือดสูงในเด็กเล็กด้วย

　　3、โปรตีนุรี：มักเกิดที่ผู้ชายมากกว่าผู้หญิง แม้จะไม่ร้ายแรง แต่บ่งชี้ว่าได้มีการกำลังเปลี่ยนแปลงในการกลับกระแสในตัวไต

　　4、ภาวะไตล้มตายในช่วงสุดท้าย：คือหนึ่งในสาเหตุหลักของภาวะไตล้มตายในเด็กเล็ก

　　การแสดงของโรคนี้มีหลากหลาย4ใช้ชีวิตต่ำกว่าสองพันเหล็ก โดยมากและเข้ารับการรักษาด้วยการติดเชื้อทางเดินอุจจิที่เกิดขึ้นอย่างระบาด

　　การแสดงที่มากที่สุดของโรคนี้คือการติดเชื้อทางทางเดินอุจจิ และมีอาการเจ็บและอาการปวดที่มีมากขณะที่ปัสสาวะ63％～88％；โรคโปรตีนุรีเรื่องการเกิดขึ้น34.5％～54.7％，也可为RN的首发症状，因常在严重瘢痕形成数年后出现，提示VUR已导致肾小球病变，为预后不良指征。即使术后VUR消失，肾功能仍继续恶化。另外，本病还具有潜伏性的特点，常在妊娠时因尿路感染、蛋白尿、高血压、先兆子痫或肾功能衰竭被首次发现。个别患者偶尔因其他原因接受影像学检查，而被发现单肾或双肾瘢痕或萎缩或因发现无症状菌尿而考虑到本病诊断。部分病例可长期无症状，直到肾功能不全进入尿毒症期才得以诊断。

　　本病病程中常见高血压，在开始透析的患者中75％有高血压。在成功的抗反流手术数年后，也可发生高血压。高血压严重程度与反流程度和尿路梗阻程度无明显相关性。临床上高血压发生率为10.6％～38.1％，是RN的后期常见并发症；妊娠高血压（妊高征）可为RN的首发症状。约4％严重妊高征病人有RN；可有夜尿、多尿、尿液浓缩功能异常；有10.2％～5ร้อยละ (%) ของ RN สามารถทำให้เกิดภาวะเสียหลัก โดยปกติอายุที่เกิดภาวะเสียหลักอยู่ที่35ต่ำกว่า หรือเสียหลัก ประมาณครึ่งหนึ่งของรายงานที่มาที่มีอาการซึมเลือด ความเสียหลักเดียวกับภาวะทางเลือดของทั้งสองไต โดยโรคนี้ยังอาจมีประวัติการซึมเลือด (4％～2ร้อยละ (%) ของเมล็ดไต หรือหินไต (2.2％～18ร้อยละ (%) ระหว่างการเลือดที่เห็นด้วยตา หรือเลือดที่เห็นด้วยตา

　　1การป้องกันการติดเชื้อทางเพลิงช่องทางเพลิงต้องการที่จะเปลี่ยนออกช่องทางเพลิงให้เรียบร้อย สำคัญที่สุดคือ2การปล่อยน้ำปัสสาวะ5นาที2เวลาหลังจากการเลี้ยงเลือดแล้ว การเลี้ยงยายานต์ลดปริมาณธรรมชาติ การใช้ยาสารบาโรงเม็ดหลังจากการปัสสาวะครั้งสุดท้ายในคืน/เซลลูโลส์เดียว (คอมโพสิต นิโอมิโคซิน)6เดือนแล้วหยุดยา ถ้ามีการติดเชื้อทางเพลิงช่องทางเพลิงกลับมามีใหม่ ก็จะเริ่มรักษาอีกครั้ง ระยะเวลารักษา1～2ปี ผู้ป่วยที่มีอาการอาศัยต่อสารบาโรงและซัลไฟลิกแอซิดสามารถใช้เซลลูโลส์เดียว หรือใช้ยากลุ่มความซับซ้อน อย่างเช่นโอโรฟลอกซาซีน (ฟลอกซาซีน)

　　2การป้องกันการขาดน้ำควรเรียกปริมาณน้ำเพียงพอ ตรงที่ผู้ป่วยนี้ไม่สามารถปล่อยน้ำปัสสาวะที่มีความเข้มมากได้ ดังนั้น ในทางคลีนิกมีแนวโน้มที่จะมีการขาดน้ำมาก; นอกจากนี้ การดื่มน้ำมากสามารถลดสภาพที่มีความเข้มของเนื้อเยื่อทางหลังของไต ซึ่งเป็นประโยชน์ในการควบคุมการติดเชื้อ

　　3การศึกษาผลการศึกษาบ่งชี้ว่าโรคประสาทเนื้อเยื่อทางเพลิงมีความเกี่ยวข้องอย่างมากกับปริมาณเปลืองโปรตีนในปัสสาวะ ซึ่งเป็นการเสื่อมระบบไตตัวเดียว และการเสื่อมฟังก์ชันของไตที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดภาวะช่องทางเพลิงทางเลือดเป็นโรคระยะยาวของภาวะช่องทางเพลิงทางเลือด

　　ประสาทเนื้อเยื่อทางเพลิงเป็นโรคที่มีสาเหตุหลายอย่าง การป้องกันควรเริ่มจากการป้องกันและรักษาโรคเป็นต้นตอ สำหรับโรคที่มีแนวโน้มที่จะทำให้มีการกลับกระแสน้ำเสีย ต้องตรวจสอบอย่างรอบคอบ ทำการวินิจฉัยของแบบเรียบร้อยและรักษาตามอาการ ต่อมาเพื่อป้องกันประสาทเนื้อเยื่อทางเพลิงและรักษาการเพิ่มขึ้น

　　1ตรวจสอบปัสสาวะเมื่อมีอาการเนื้อเยื่อช่องทางเพลิงมีการตรวจสอบเหลวช่องทางเพลิงจะเห็นเซลล์ของเลือดหรือน้ำหลังเลือด และการปลูกแบคทีเรียในปัสสาวะเป็นผลลัพธ์บวก; ปัสสาวะเห็นเซลล์ของเลือด ร็อคแบบเลือด และปัสสาวะของเนื้อเยื่อเส้นเลือดของเขตไต การเลือดในปัสสาวะดูดลง และปริมาณปัสสาวะและความเข้มของปัสสาวะลดลงอย่างมาก เป็นสัญญาณของอาการเสียหลักของไต ปริมาณเอ็นเอจีเอ ของปัสสาวะเพิ่มขึ้น และปริมาณเอ็นเอบีของปัสสาวะเพิ่มขึ้น2-m升高，浓缩功能减退和β2微球蛋白重吸收减少提示小管功能受损，蛋白尿多于1g/d时，提示本病继发局灶节段性肾小球硬化。

　　2、血液检查：可见血白细胞增高，核左移等全身感染性症状，Tamm-Hosfall抗体阳性，IgG升高，发生急性肾功能减退时可有氮质血症和血肌酐水平升高，当浓缩能力下降时可出现高钠血症。

　　3、肾活检：本病典型病例的病理改变，主要是皮质乳头瘢痕形成，肾盏扩张，扭转，病变以肾下极和上极最显著，病变可为单侧或双侧，肾脏直径有不同程度的缩小，也可到极度萎缩，如大量反流继续存在，可见输尿管扩张，弯曲。

　　儿童时期因VUR而发生的肾脏萎缩类似于梗阻性病变，肾缩小两个标准差的患儿82％有中度（Ⅳ级）至重度（Ⅴ级）反流，瘢痕形成见于88％的患儿，由于肾极部位的乳头主要为复合易反流类型，故瘢痕易见，但瘢痕也可在其他叶见到。

　　本病肾组织学损害实际上与慢性肾盂肾炎无明显区别，可见淋巴细胞浸润，间质纤维化，小管退行性改变，萎缩小管内常有胶质管型，部分呈小管囊性扩张，小球玻璃样变或消失，小动脉和叶间动脉由于收缩和内膜增厚而阻塞，部分病例在外髓带和皮质可见含Tamm-Horsfall蛋白的淡染物质，这种病灶常被聚积的淋巴细胞和浆细胞包围，在有尿路感染的病例，皮质萎缩常伴严重的呈放射状分布的炎症反应，并可从受损的髓质延伸到整个小叶，此时常见患肾缩小，肾盂肾盏扩张，皮质变薄，肾表面有局灶性瘢痕。

　　有严重蛋白尿的成人病例，常见局灶-节段性肾小球硬化，伴IgM和C3沉积，文献报道50％的患者输尿管黏膜下和邻近肌层可见炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞和浆细胞。

　　光镜检查可见肾小管萎缩，肾间质纤维化，有淋巴细胞浸润，在皮质及外髓可见内含THP圆形的染色物，晚期病变可见肾小球局灶性硬化，荧光镜可见部分肾小球内有IgM，IgG和C3沉积，电镜检查可见内皮下电子致密沉积物。

　　4、影像学检查

　　（1）尿路造影：本病最典型的改变是与扭曲的肾盏对应的皮质局灶性瘢痕，残余小叶可代偿性肥大，呈现假性肿瘤影像，一般而言，患者尿路造影表现典型，呈现为“标准”影像，肾脏瘢痕对应扭曲且杵状膨大的肾盏，正常皮质与之交替，在假性输尿管肾盂连接部梗阻时，肾脏轮廓可能无特殊，当病变部位严重萎缩，覆盖杵状肾盏的皮质变薄，其他部位代偿性肥大时，肾轮廓也可无特殊。

　　（2）超声波：超声波检查显示肾外形不规则，纤维瘢痕部位表现为反射增强，代偿性肥大部位反射正常，94％ของรายการมีความสอดคล้องกับผลตรวจภาพเสียงและภาพเชิงแสงเม็ดลูกน้ำ ภาพเสียงที่ตรวจความระมัดระวังของรูปร่างของท่อเม็ดลูกน้ำไม่เหมาะสมกับภาพเชิงแสงเม็ดลูกน้ำที่ฝังในเลือด แต่สามารถตรวจความระมัดระวังของแผลเจาะของเม็ดลูกน้ำได้ ภาพเชิงแสงเม็ดลูกน้ำที่ฝังในเลือดมีประโยชน์น้อยในการตรวจความระมัดระวังแผลเจาะ

　　（3ภาพเชิงแสงเม็ดลูกน้ำ: ภาพเชิงแสงเม็ดลูกน้ำสามารถใช้เป็นวิธีสนับสนุนในการวินิจฉัยโรคที่เกี่ยวกับการกลับกระแสน้ำเกลือง โดยที่ที่ใช้เป็นนิวเคลอยด์ที่สามัญที่สุดคือ99Tc ที่มีคุณสมบัติทางฟิสิกส์ที่ดี ปัจจุบันมี3ประเภท99Tc ที่ทิ้งไว้ในสารผสมที่สามารถใช้ในทางคลีนิก

　　①99Tc ที่ทิ้งไว้ใน DTPA (dietylenetriamine-pentaceticacid) ซึ่งเป็นสารที่เหลือที่เป็นสารปรากฏในเม็ดลูกน้ำ และไม่มีการคงเก็บในเยื่อหุ้มเส้นเลือดของเม็ดลูกน้ำ ดังนั้นมีประโยชน์มากในการประเมินภาระงานของระบบเม็ดลูกน้ำและการวัดอัตราการฝังของเม็ดลูกน้ำทั้งหมดและเม็ดลูกน้ำแต่ละตัว

　　②99Tc ที่ทิ้งไว้ใน DMSA (dimercaptosuccinic acid) ฉีดเข้ามาเร็วๆ และมีการปล่อยออกมาเร็วๆ โดยเรียบเรียบ และจะสะสมขึ้นมาเร็วๆ ในเยื่อหุ้มเส้นเลือดของเม็ดลูกน้ำที่มีการทำงาน การสแกนที่มีช่องว่างแสดงให้เห็นว่าบริเวณนี้มีการเสียหายเนื่องจากการขาดเลือด หรือที่เสียหายใกล้กับท่อเลือดที่เล็ก ที่มีการปล่อยนิวเคลออยด์น้อยลง

　　③99Tc ที่ทิ้งไว้ในกระแสเลือดของเลือดและเลือดเส้นเลือดของเม็ดลูกน้ำมีข้อดีของทั้งสอง: ส่วนใหญ่ถูกปล่อยออกไปในระบบเม็ดลูกน้ำ แต่ส่วนหนึ่งถูกคงเก็บที่เยื่อหุ้มเส้นเลือดของเม็ดลูกน้ำ หลังจากการฉีด2～3h ที่เลื่อนแสดงภาพเชิงแสง มีประโยชน์มากในการตรวจค้นเนื้อระเบิดที่เป็นอาการอักเสบของเม็ดลูกน้ำ และแผลเจาะของหลอดเลือดเนื้อเยื่อเยื่อหุ้มเส้นเลือด แต่การตรวจค้นความผิดปกติของเนื้อระเบิดที่เล็กกว่าภาพเชิงแสงเม็ดลูกน้ำที่ฝังในเลือดไม่เป็นประโยชน์

　　（3ภาพเชิงแสง X-ray ฝายด้านตรงข้าม膀胱และมดลูกเพศ (VCUG): VCUG เป็นวิธีที่ใช้ตรวจค้นกลับกระแสน้ำเกลืองทางตางเดิม มีความมีค่าสูงในการตรวจค้นความผิดปกติของมดลูกเพศและเยื่อเมื่องที่บริเวณ膀胱 และในการจำแนกระดับกลับกระแสน้ำเกลืองอย่างเหมาะสม แต่การตรวจนี้มีความเจ็บปวดและมีความเสี่ยงที่จะเอาแบคทีเรียเข้ามาในทางเพศ การใช้เทคนิคเรดิโอกราฟีดิจิตอลเพื่อภาพเชิงแสง X-ray ฝายด้านตรงข้าม膀胱และมดลูกเพศเพิ่มความระมัดระวังและความเหมาะสมในการตรวจค้นกลับกระแสน้ำเกลือง。

　　（4ภาพเชิงแสงเนื้อเยื่อบลูเร็ต ซึ่งมีตัวเชื่อมทางเทคนิคที่คล้ายกับ VCUG หลังจากที่ใส่ท่อช่องทางเพศ จะฉีดปริมาณเล็กของ99Tc ฉีดเข้า膀胱 แล้วใช้น้ำเกลืองธรรมชาติที่ถูกใส่ใน膀胱 ในขณะที่膀胱มีน้ำเกลือง ปัสสาวะและเจาะที่ว่าง จะถ่ายภาพลำตัว膀胱และบริเวณท้องบนติดตาม ที่เปรียบเทียบภาพเชิงแสงเนื้อเยื่อบลูเร็ต และภาพเชิงแสง X-ray ฝายด้านตรงข้าม膀胱และมดลูกเพศ (VCUG) ซึ่งเป็นวิธีที่เชื่อว่าเป็นทางที่ดีที่สุดสำหรับตรวจค้นกลับกระแสน้ำเกลืองและตัดสินผลการผ่าตัด ประโยชน์ของมันคือระดับแรงฝังซึ่งต่ำ ความระมัดระวังสูง และสามารถได้รับข้อมูลที่VCUGไม่สามารถได้ เช่น ปริมาณที่เหลือ ปริมาณที่กลับกระแสน้ำเกลือง และปริมาณ膀胱ขณะกลับกระแสน้ำเกลือง ข้อจำกัดของภาพเชิงแสงเนื้อเยื่อบลูเร็ตคือ ไม่สามารถประเมินสภาพมดลูกเพศได้; ไม่สามารถจำแนกเป็นระดับตามมาตราสากล; และไม่สามารถแสดงให้เห็นความผิดปกติของเส้นเลือดที่บริเวณเยื่อเมื่องที่เล็ก และความเหมาะสมในการเลือกภาพเชิงแสงเนื้อเยื่อบลูเร็ตคือ:

　　① รายการผู้ป่วยกลับกระแสน้ำเกลืองที่ได้รับการรักษาทางกายวิภาควิทยาหรือตามตรวจสอบหลังการผ่าตัด。

　　②对反流儿童无症状同胞的筛查。

　　③对易患膀胱输尿管反流患儿（如脊髓脊膜膨出或其他功能性膀胱疾病）的系统检查。

　　④患UTI的女性患儿的初步筛选。

　　（5）电子计算机X线体层扫描（CT）：对检测肾皮质瘢痕较准确，惟价格较昂贵。

　　慢性反流性肾病什么食物对身体好：

　　多吃猪腰子，韭菜，核桃坚果之类，多喝水，少喝酒，适当作运动，可以做一些腰部按摩。

　　1. การรักษา

　　บางผู้ป่วยมีฟังก์ชันกระเพาะปัสสาวะที่เหลืออยู่สามารถรักษาสภาพคงที่เป็นระยะยาว แต่บางผู้ป่วยมีฟังก์ชันทางเพศที่เสื่อมและเข้าสู่ภาวะฟังก์ชันภูมิตาน

　　เมื่อทางเข้าของทางเข้ามดลูกหลังอามพัฒนาเต็มที่2/3การไหลน้ำปัสสาวะกลับที่ผิดปกติจะหายไป ดังนั้นสำหรับผู้ป่วยที่มีการไหลน้ำปัสสาวะกลับที่ผิดปกติ หลักเป็นการรักษาการติดเชื้อและป้องกันการทำลายทางเข้าของทางเข้าของเม็ดเนื้อเดือด และในขณะเดียวกันต้องปกป้องและจัดการกับการกดดันทางเข้าของกระเพาะปัสสาวะ

　　การรักษาความดันเลือดสูงเป็นส่วนสำคัญของการรักษาโรคที่มีการไหลน้ำปัสสาวะกลับที่ผิดปกติ การศึกษาได้แสดงว่าการไหลน้ำปัสสาวะกลับที่ผิดปกติที่สูงและการติดเชื้อทางเพศ และการมีความดันเลือดสูงที่มีด้วยกัน เป็นสาเหตุที่ทำให้ฟังก์ชันของภูมิตานเสื่อมและเข้าสู่ภาวะฟังก์ชันภูมิตานสุดท้าย

　　โปรตีนุรีเนียมเป็นสัญญาณสำคัญที่สุดของการทำลายฟังก์ชันของภูมิตาน ปัจจุบันเรียกว่าโปรตีนุรีเนียมมีการบ่งชี้ว่าการที่มีการทำลายของเม็ดเนื้อเดือดที่มีเนื้อเยื่อเดียวที่เป็นโรคที่มีโครงสร้างที่มีขนาดเล็ก ในบางกรณีจะมีโครงสร้างที่มีขนาดเล็กที่มีโครงสร้างที่มีขนาดเล็ก หรือหลังจากการแก้ไขการไหลน้ำปัสสาวะที่ผิดปกติโดยการผ่าตัดทางจิตรราษฎร์

　　การผ่าตัดต่อเนื่องกับการรักษาทางแพทย์เดิมสำหรับการที่มีการไหลน้ำปัสสาวะกลับที่ผิดปกติของทางเข้ามดลูกหลังอามเป็นสิ่งที่ควรคิดค้นหามากที่สุด และใช้ยาตามที่เหมาะสม และเมื่อมีการติดเชื้อที่กลับมาเรื่อยๆ หรือมีการเกิดโรคที่เกี่ยวข้องกับทางเข้าของเม็ดเนื้อเดือดที่เป็นโรค จึงควรคิดค้นหาการผ่าตัดเพื่อป้องกันการไหลน้ำปัสสาวะกลับที่ผิดปกติ แต่เมื่อมีขนาดของทางเข้าของทางเข้ามดลูกหลังอามที่มีขนาดปกติ8มีขนาด 1 ซม. ของช่องทางชั้นใต้ของเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อสายเล็ก ก็สามารถป้องกันการไหลน้ำปัสสาวะกลับที่ผิดปกติได้

　　นาย Smith ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการทำนองของเม็ดเนื้อเดือดที่มีเนื้อเยื่อเดียวที่เป็นโรค ความดันเลือดสูงและการถอดเม็ดเนื้อเดือดออก และสรุปว่าแม้เม็ดเนื้อเดือดที่มีเนื้อเยื่อเดียวที่เป็นโรคอย่างมาก การถอดเม็ดเนื้อเดือดยังคงต้องมีความระมัดระวัง

　　สำหรับคนที่มีอาการทางเพศต่อลำเพศล่างที่เกิดจากโรคประจำสมอง การปลูกติดอายุสั้นของกระเพาะปัสสาวะ การรักษาด้วยยาแบบป้องกันและการรักษาด้วยยาที่ป้องกันการสร้างน้ำหลังเจ็บ ในบางกรณีสามารถป้องกันการที่มดลูกหลังอามมีอาการกดดันอย่างสูงได้สำเร็จ

　　ในคนที่มีอาการบาดเจ็บที่สมองสายใต้ การลดความต้านทานที่ออกจากทางเข้ากระเพาะปัสสาวะอย่างเช่น α-การรักษาด้วยยาบล็อกเฮอร์นิล ยาปลดอาการของกล้ามเนื้อแบบสัมพันธ์กับเอรอพีน หรือการใช้หลอดกล้องในการแยกมดลูกหลังอามของชาย หรือใช้หลอดหรือโครงเครือใหม่สำหรับช่องเส้นเลือดหลังคาเพื่อยับยั้งการไหลน้ำปัสสาวะกลับที่ผิดปกติ นอกจากนี้ยังสามารถใช้การปลูกติดอายุสั้นของกระเพาะปัสสาวะด้วย

　　นายเหล็ก เหล่าเจ้าหน้าที่ชาวแพทย์มักเห็นว่าการที่ VUR ที่เกิดในเด็กแรกเกิดจะหายเองมาก แต่ถ้า VUR ยังคงอยู่จนถึงวัยวัยรุ่น หรือ VUR ที่รุนแรง แล้วนั้นมีน้อยที่จะหายเองได้ ในขณะนี้มีความเห็นว่าวิธีการรักษาทางจิตรราษฎร์เป็นทางที่ดีที่สุด การผ่าตัดทางจิตรราษฎร์เพื่อรักษาการไหลน้ำปัสสาวะกลับที่ผิดปกติต้องมีข้อพิสูจน์อย่างเคร่งครัดและต้องใช้ความระมัดระวัง

　　1และการรักษาจากหน่วยงานจิตรราษฎร์

　　（1การป้องกันการติดเชื้อทางทางเพศ การปล่อยน้ำปัสสาวะทุกๆ ครั้งเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด2การปล่อยน้ำปัสสาวะ5min ใน2การปล่อยน้ำปัสสาวะสั้นๆ ก่อนหลังนอนทุกคืน การรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อยางสารสมบูรณ์ต่อเนื่องโดยระยะยาวและใช้ยาสารสมบูรณ์ต่อเนื่องต่อทุกคืนหลังจากปล่อยน้ำปัสสาวะ/甲氧苄啶（复方新诺明）半片，连用6个月，然后停药观察，若尿感又复发则重新开始治疗，疗程1～2ปี ผู้ป่วยที่มีอาการแพ้สารไขมันอาจใช้เดียวยาเมทโอแทมิด (เมทโอแทมิด) ซึ่งเป็นยาเมทโอแทมิด50～100mg ต่อครั้งทุกคืน ยังสามารถใช้ยาตรงข้ามแบบคิวนิกโซน (fluoroquinolone) อย่างเช่น โอโรแฟลโคซาเซน (fluoroquinolone) ต่อครั้งทุกคืน 0.1g.

　　（2）ป้องกันการขาดน้ำ ควรดื่มน้ำเพียงพอ เพราะผู้ป่วยนี้ไม่สามารถปัสสาวะน้ำปัสสาวะที่เค็นได้ ดังนั้น มีความเสี่ยงที่จะขาดน้ำมากในทางการแพทย์; นอกจากนี้ การดื่มน้ำมากสามารถลดสภาพของเมืองส่วนของตับหลังของไต ที่มีประสิทธิภาพในการควบคุมการติดเชื้อ

　　（3）การรักษาโรคความดันเลือดสูงอย่างแข็งขัน ใช้วิธีรักษาโรคความดันเลือดสูงตามระดับขั้นตอนใหม่ (ดูความดันเลือดสูงทางเดินอุาจ)

　　（4）การรักษายาแท่งยาตางสำหรับยาแท่งยาที่เราใช้งานตั้งแต่โบราณคดีคือ ข้นเสริมพลังใจและเลือด นี้เหมาะสมกับอาการที่มีกำลังของตนเองและเลือดที่ติดเชื้อ และหลอดเลือดที่ติดเชื้อ30g หลังของอินทรี9g มะเร็งที่มีสีแดง10g กุย้ำ6g มดลูกตามป่า9g มะเร็งที่มีสีแดง9g แก้ไขหลอดเลือดที่ติดเชื้อ9g นี้สามารถแก้ไขด้วยยาตามสภาพและเพิ่มลดลง ยานี้สามารถบำบัดแก้กำลังของตนเองและเลือด แก้ไขหลอดเลือดที่ติดเชื้อ มีความเหมาะสมกับอาการที่มีกำลังของตนเองและเลือดที่ติดเชื้อ และหลอดเลือดที่ติดเชื้อ

　　2、การรักษาทางการผ่าตัด กฎของการรักษาทางการผ่าตัดเพียงแค่

　　（1）การรักษาที่รุนแรง โดยเฉพาะการรักษาที่มีการรักษาทางฝากหลังทั้งสองข้าง ก่อนที่จะรักษาด้วยวิธีรักษาทางการแพทย์4ปี หากมีการกลับมาทางการรักษาหรือการเสื่อมภาวะฟังเกียวทางฝากหลังที่เพิ่มขึ้นหรือการก่อตัวของแผลที่มีความเป็นฝากใหม่

　　（2）การติดเชื้อทางเดินอุาจที่ซ้ำ โดยเฉพาะการติดเชื้อที่มีอาการไข้และอาการป่วยอย่างรุนแรง หลังจากการรักษาทางการแพทย์4เดือนที่ไม่มีการปรับปรุง VUR

　　（3）ทางเข้าของอุาจของท่อเสียเปลี่ยนเป็นรูหลังสนิทของเกิด

　　（4）สามารถแก้ไขด้วยการผ่าตัดของความผิดพลาดทางพฤติกรรมแบบที่สามารถแก้ไขด้วยการผ่าตัดหรือการบกพร่องของทางเดินอุาจ

　　การเลือกทางการรักษาด้วยการผ่าตัดในผู้ใหญ่ที่มี VUR ยังมีความแตกต่างอยู่ บางคนแนะนำว่า ผู้ป่วยที่มี VUR ไม่มีอาการป่วยแบบบกพร่องหรือมีอาการป่วยที่เกี่ยวกับการปัสสาวะ ควรพิจารณาทางการรักษาด้วยการผ่าตัด นอกจากนี้ หลายนักเขียนล่าสุดได้แนะนำใช้วิธีฝึกอาหารด้วยทางเนื้อเยื่อเวย์โฟลอร์ (teflon) ในการรักษา VUR ตามรายงาน อัตราการสำเร็จในเด็กคือ87％～93％ ในผู้ใหญ่เพศชาย73％.

　　2. การรักษา

　　การศึกษาล่าสุดในช่วงที่ผ่านมาได้แสดงว่า การรักษาของ RN มีความเกี่ยวข้องอย่างสำคัญกับโปรตีนุรีเนีย ฝายหลังทางฝากหลังและฝายหลังทางฝากหลังที่กำลังเพิ่มขึ้น และการเสื่อมภาวะฟังเกียวทางฝากหลัง ซึ่งเป็นปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดภาวะฟังเกียวทางฝากหลังครอนิกใน RN มากที่สุด