慢性反流性肾病

　　一、原因

　　逆流性腎炎の原因は膀胱輸尿管逆流です。膀胱輸尿管逆流は、尿が不健全な膀胱輸尿管接続部を通じて逆流することです。生理的には、輸尿管の最終部の活閉メカニズムの解剖学的機能が完全であることがこの逆流を防ぎます。この活閉メカニズムには、輸尿管が膀胱壁を斜めに通る；輸尿管壁の特別な筋組織；輸尿管口の粘膜弁が含まれます。これらの活閉メカニズムの解剖学的機能の変化は、原発性または続発性VURを引き起こします。

　　1、原発性膀胱輸尿管逆流：原発性VURは臨床的に最もよく見られ、特に小児に多く、膀胱粘膜下の部分輸尿管の先天性異常、例えば先天性膀胱粘膜下の部分輸尿管が短い、膀胱三角筋の発達不良などが原因です。小児が成長するにつれて、膀胱底部が完全に発達し、逆流の多くは消失します。

　　現在、原発性逆流はほとんどが膀胱粘膜下の部分輸尿管の長さ、直径、筋組織、または神経支配の先天性欠損によると一般的に考えられています。輸尿管口の異所性が粘膜下の部分輸尿管を短くするためが非常に重要かもしれません。膀胱が満たされた場合、粘膜下の部分輸尿管はさらに短くなり逆流が発生することがあります。これは、逆流が膀胱が満たされた時や排尿中にのみ発生するという観察結果と一致します。

　　原発性VURは、青春発達期前に自然に治癒する傾向が明確です。輸尿管拡張を伴わない軽い逆流（Ⅰ～Ⅱ級）の患者では、約75％～85％の逆流が停止し、軽い逆流の患者では66％の逆流が消失し、輸尿管拡張を伴う重い逆流（Ⅲ～Ⅴ級）の患者では約25％～30％の逆流が停止しました。Woodardは、壁内部の輸尿管が年齢とともに延長するのがそのメカニズムであると考えました。Healeの研究によると、軽い～中程度の逆流の赤ちゃんの98％が3年以内に正常になりますが、大量の逆流を持つ赤ちゃんの25％が長期間にわたって正常を保ちます。Robertの報告では、原発高度逆流の持続期間が中程度の逆流よりも長いことが確認されました。

　　VURの家族集団傾向は8％～32％です。散発例に比べて、家族性の例では逆流がより重症で多くが両側性です。43例のギリシャのVUR患者に対する人間白细胞抗原（HLA）検査の結果、HLAAw1929を持つ子供が病気の発症率が高いことが判明しました。

　　研究によると、20分の1の逆流患者で逆流と尿路閉塞が関連しています。軽い逆流の場合、同時に存在する閉塞は診断しやすいです；輸尿管拡張と（または）歪みのある場合、輸尿管拡張に不釣り合いな腎孟拡張が閉塞の可能性を示唆します。報告によると、147例のVUR患者のうち17例（14％）が同時に輸尿管腎盂接続部の閉塞が存在し、輸尿管腎盂接続部の閉塞があると考えられる子供に対して、排泄性膀胱尿路造影検査を常规的に行うべきと提案されています。

　　Bisset研究了尿路重复畸形患者的VUR发病率，结果69％的完全尿路重复畸形患者和22％的部分尿路重复畸形患者可见VUR。

　　2、继发性膀胱输尿管反流：继发性VUR可继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻（膀胱高压）、神经性膀胱（膀胱肌无力）、膀胱结核及膀胱手术后（引起输尿管的损伤）等。常见继发本病的有以下情况，

　　（1）输尿管憩室：一些研究指出膀胱不稳定收缩和高压排尿以及输尿管局部先天性薄弱造成的输尿管憩室形成在VUR发生中具有重要作用。

　　（2）非神经性神经源性膀胱综合征（nonneuroticneurogenicbladdersyndrome）：这是一种在临床和放射学上表现为膀胱括约肌不协调的精神和行为紊乱症状，和一种见于儿童的、无解剖和神经异常的膀胱功能性梗阻。这种综合征常表现为尿床、排尿不连续、排尿特征性姿势、反复下尿路感染和膀胱形态学改变，尿动力学检查显示膀胱反射亢进、逼尿肌与括约肌协同困难。这种病理机制与引起所谓“原发性”膀胱输尿管反流并使之持续存在有关。多数病例在神经系统发育成熟后，逼尿肌高活性状态随之消失。

　　（3）下尿路功能异常：有两种类型尿动力学特征相反的反流功能异常，无神经异常或肉眼解剖异常。第1种类型存在反流但膀胱具有有力的排尿收缩稳定性，反流常出现在单侧，少见反流性肾病或上尿路异常。第2种类型，常见排尿过程中膀胱收缩乏力和尿道关闭机制功能过强，反流常出现于双侧，反流性肾病或上尿路异常相当常见。

　　（4）便秘：便秘引起直肠扩张，直肠扩张造成会阴逼尿肌不协调、三角区扭曲、输尿管瓣膜功能异常，可引起尿路感染、遗尿和VUR。

　　（5）累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病：继发性VUR也发生于累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病，如结核和吸虫病等。如果膀胱炎症不损害输尿管黏膜下段，一般不引起VUR。

　　（6）膀胱颈病变：膀胱颈梗阻、对膀胱行放射治疗以及其他先天异常可能引起VUR。

　　（7）新生物。

　　（8）尿路内管道的拔出：有报道2例患者在输尿管镜检查后发生VUR。

　　(9)尿道後弁膜：尿道後弁膜を持つ子供のうち、ほぼ半数が重症の膀胱-腎逆流を持ち、全症例の53％が腎機能低下を示し、双侧VURの発生率は25％です。

　　(10)先天性または獲得性神経疾患：先天性または獲得性神経疾患に関連するVURの発生率が高いです。脊髄膜突出症の子供では、反流の発生率は年齢とともに増加し、生後1ヶ月で28％、5歳で45％です。脊髄発育不全の症例では、VURの発生率は36％から52％です。脊髄損傷8年以上の追跡報告では、10％の症例がVURの放射学的所見を示し、損傷後4～24ヶ月に反流が発見されました。星状細胞変性のアルツハイマー病では、神経性腸（neurogenic bowel）と神経変性膀胱（neuropathic bladder）とともに、多くの逆流が同時に存在し、頬唾液逆流、食道胃逆流、膀胱輸尿管逆流、尿道前立腺逆流、尿道膀胱逆流が含まれます。

　　(11)膀胱炎：環磷酰胺が原因の膀胱炎患者でVURが報告されており、39％に達し、17％が腎水腫を持ち、13％の患者が膀胱繊維化収縮を示します。

　　(12)腎移植：術後3日間で29％の移植腎が腎盂-腎逆流を示し、逆流を示す移植腎のうち、ほぼ半数が移植失敗しました。逆流のない移植腎では移植失敗は16％に過ぎません。逆流に関連する移植腎の機能不全は進行が遅く、蛋白尿の増加、顕微鏡下的血尿、高血圧、糸球体濾過障害と関連しています。

　　3、膀胱輸尿管逆流の分類：現在、広く受け入れられているのは、国際的な子供の膀胱輸尿管逆流研究グループが提案した逆流度の分類基準です：

　　Ⅰ級：輸尿管のみが侵されます。

　　Ⅱ級：輸尿管と腎盂が侵され、腎顆粒嚢は拡張せず、腎顆粒嚢の穹窓は正常です。

　　Ⅲ級：輸尿管が軽度から中程度に拡張し、または曲がり、腎盂が軽度から中程度に拡張し、穹窓は無いまたはわずかに鈍くなります。

　　Ⅳ級：輸尿管が中程度に拡張し、または曲がり、腎盂、腎顆粒嚢が中程度に拡張し、穹窓の鋭角が消失しますが、ほとんどの腎顆粒嚢の乳頭が存在します。

　　Ⅴ級：輸尿管、腎盂、腎顆粒嚢が重度に拡張し、曲がり、ほとんどの腎顆粒嚢の乳頭が消失します。

　　二、発病機序

　　RNの確切的な発病機序はまだ完全には明らかにされていません。尿反流が引き起こす腎損傷は以下のいくつかの因子に関連しています：

　　1、尿路感染尿路感染（UTI）は逆流性腎炎（RN）の発病機序において重要な役割を果たします：尿路感染は瘢痕形成の重要な危険因子の一つであり、VURは細菌が感染した膀胱から腎臓に侵入する重要な機構です。UTIとRNは密接に関連しており、15％から60％のUTIの赤ちゃんや子供は一定程度の逆流があります。潜在的菌尿を持つ妊娠女性のうち、5％から33％が尿路異常があり、最も一般的なのはVURです。4％から5％の反復発作のある症候性UTI患者が逆流性腎炎を持ちます。

　　逆流がUTIを引き起こすと、腎盂腎炎の発病率が増加します。文献では、逆流のある患者では、腎盂腎炎が82％のUTIで見られると報告されています。VURとUTIを伴う子供の腎移植患者では、腎盂腎炎も顕著に増加します。実験研究では、重症の逆流では無菌性間質腎炎が見られ、慢性腎盂腎炎に似ています。感染が間質の無菌性炎症を悪化させ、軽度の逆流でも重症な変化を引き起こすことがあります。临床上、この患者が感染を発症すると、腎機能が急速に低下し、抗生物質治療後には腎機能が改善します。

　　2、VURおよび腎瘢痕の関係：VURが腎内逆流（IRR）を引き起こし、IRRの場所が後に瘢痕形成の場所となります。VUR患者の中で、腎瘢痕を持つ割合は15％～73％です。VURがIRRおよび腎瘢痕を引き起こすことは、いくつかの因子によって影響されます。例えば：

　　（1）年齢：以前は腎瘢痕の多くが5歳以前に形成されると考えられていましたが、今では5歳以上の多くの患者が瘢痕を形成することが判明しています。

　　（2）尿路感染：腎瘢痕の形成は、VURと感染の合併および腎内逆流の結果として常によく見られます。

　　（3）VURの重症度：逆流が重症で、持続時間が長いほど、腎瘢痕の発生率が高くなります。一般的に、1、2、3級のVURはRNを少なく引き起こしませんが、4、5級のVURではほぼすべてRNが引き起こされます。

　　（4）腎乳頭のタイプ：腎瘢痕は主に腎極部に分布し、最も多く見られるのは肾上極です。これは、腎極部が多く複合乳頭であり、平らで開口が大きく直線的なため、この乳頭はIRRを易く引き起こすからです。

　　（5）旧瘢痕がある場合、新瘢痕が形成しやすいです。

　　3、VURにおける非感染性腎損傷：報告によると、一部の逆流性腎病はUTIの既往歴がない場合、VURが発生すると非感染性腎損傷と呼ばれます。多くの文献では、逆流性腎病の半分程度がUTIの既往歴がないと報告されています。VURにおける非感染性腎損傷の発病機構は、多くの因子が関与しているとされています。

　　（1）腎内逆流：近年、腎盂糸管逆流、腎乳頭の構造上性質、そして効果的な逆流防止機構の欠如がRNの発病機構において重要であることが認識されています。RansleyとRisdonは、二種類の腎乳頭：複合腎乳頭と単一腎乳頭を報告しました。前者は複数の小葉を導管し、その凹面の管口は円形で高圧時には開放状態です。単一腎乳頭の管口は凸面に開放し、圧力が高くなると管口が閉じられ、腎内逆流を防ぎます。複合腎乳頭と単一腎乳頭の比は1:4で、多くの複合腎乳頭が腎の上極のⅢに存在します。TamminenとKaprioは、乳児と子供の2/3が凸面がなく、開口部に拡張した前庭があることで腎内逆流を許可する乳頭タイプであることを発見しました。正常な腎臓における腎盂-腎逆流の圧力は80～100mmHgで、腎内逆流腎臓では低い圧力でも腎盂-腎逆流が発生します。排尿膀胱尿路造影を用いて、20例の腎内逆流腎臓のうち13例が逆流性腎病を有することが示されました。また、尿流動態学的変化もIRRが腎損傷を引き起こすことがあります。

　　（2）高血圧による血管損傷が缺血を引き起こします。

　　（3）静水圧の直接作用。

　　（4）乳頭の瘢痕が近くの正常乳頭の逆流防止機構を妨げ、さらに損傷を引き起こします。

　　（5）Tamm-Horsfallタンパク質や尿中の他の成分が間質に入り、繊維化や血管周囲空間の変化を引き起こし、次に缺血性病变が発生します。

　　（6）免疫損傷：抗原は反流尿中の細菌またはTamm-Horsfallタンパク質です。後者による免疫反応がRNの病態発生機構で重要な役割を果たしていると報告されています。

　　（7）残余腎は高濾過の局所性節段性腎小球硬化に起因し、この病变は両腎に及ぶ、機能損傷、蛋白尿が1g/dを超える患者に常见です。

　　RNの後期の一般的な合併症は高血圧で、発生率は10.6％から38.1％に達し、一部の症例では長期間症状がなく、後期腎不全に進行し、末期腎不全に入ると診断されます。

　　1、尿路感染：頻尿、急尿、痛尿、発熱があり、重症時には典型的な急性腎孟炎の症状を呈します；

　　2、高血圧：後期に一般的な合併症であり、子供の悪性高血圧の最も一般的な原因です；

　　3、蛋白尿：男性患者に多く見られますが、重篤ではありませんが、腎内逆流に進行していることを示唆します；

　　4、末期腎不全：逆流性腎炎は幼児の末期腎不全の主な原因の1つです。

　　本症の症状は様々です。尿路感染の発作回数、症状の重篤さ、逆流の程度、腎瘢痕の程度とは関係なく、一度の感染歴がある症例でも重篤な逆流が見られます。子供が初めて尿路感染を発症した場合、年齢や性別、症状の重篤さに関わらず、関連する検査を行う必要があります。子供は4歳以下で発症することが多く、再発する尿感で診療されます。内科の患者は多くが女性の中年や若年で、一側の腎萎縮、腎不全、尿感症状、高血圧などで診療されます。

　　本症の最も一般的な症状は尿路感染と排尿時の腰腹痛で、尿路感染の発生率は63％から88％に達します。蛋白尿の発生率は34.5％から54.7％に達し、RNの初期症状としても考えられます。しばしば重症な瘢痕形成の数年後に出现し、VURが腎小球の病変を引き起こしていることを示唆し、予後不良の指征となります。VURが手術で消失しても、腎機能は引き続き悪化します。さらに、本症は隠匿性の特徴があり、妊娠中に尿路感染、蛋白尿、高血圧、先兆子痫または腎機能不全として初めて発見されることがあります。一部の患者は他の原因で画像診断を受け、一側の腎の瘢痕や萎縮、または無症状の菌尿が発見され、本症の診断が考えられます。一部の症例では長期間症状がなく、腎機能不全が進行し、末期腎不全に入ると診断されます。

　　本症の経過中には高血圧がよく見られ、透析を開始した患者の75％が高血圧です。抗反流手術が成功した数年後にも高血圧が発生することがあります。高血圧の重症度は反流の程度と尿路閉塞の程度と明らかに関連していません。临床上の高血圧の発症率は10.6％～38.1％で、RNの後期の常见の合併症です；妊娠高血圧（妊高症）はRNの初期症状となります。約4％の重症妊高症の患者がRNを有し、夜尿、多尿、尿の濃縮機能異常が見られます。10.2％～50％のRNは腎不全を引き起こし、腎不全の発症年齢は一般的に35歳以下です。約半数の症例では、診断時点で窒素血症があります。片側性反流性腎炎の腎不全は、両側の腎の腎球体病变が合併しているためです。本症は遺尿史（4％～20％）、腎結石（2.2％～18％）、顕微鏡下または肉眼血尿なども見られます。

　　1、尿路感染の予防には膀胱を定期的に空にすることが最も重要です。特に2回の排尿（5分以内に2回目の排尿）が重要です。長期低用量抗菌療法が最も常用で、毎晩寝る前に排尿後、サリチルメトキサゾール/メトトレキサート（複方新ノモシン）の半錠を6ヶ月連続して服用し、その後中止し観察します。尿路感染が再発した場合、再び治療を開始し、治療期間は1～2年です。サリチル酸にアレルギーの人がメトトレキサート（メトトレキサートアミド）を単独で使用できます。また、フロキサシン（フロキサシン）などのクィノロン系抗生物質も使用できます。

　　2、脱水の予防には十分な水分摂取が必要です。この患者は濃縮尿を排出することができず、そのため、临床上は脱水が容易です；また、多量の水を飲むことで腎髄質の高浸透状態を低下させ、感染の制御に有利です。

　　3、予後研究によると、反流性腎炎の予後は蛋白尿、局所性節段性腎小球硬化、進行性腎機能低下と重要な関係があります。蛋白尿の程度は腎球体損傷の有無とその程度と非常に関連しています。進行性腎球体硬化は反流性腎炎の慢性腎不全発生の最も重要な決定要因です。

　　反流性腎炎は多種の原因による疾患であり、予防は原発性疾患の予防と治療から始めるべきです。反流を引き起こしやすい疾患に対しては、慎重な検査と明確な診断、積極的な対症療法を行い、反流性腎炎の発生と進行を防ぐ必要があります。

　　1、尿検査：尿路感染時の沈渣検査では白血球尿や膿尿が見られ、尿細菌培養が陽性；尿中には白血球、赤血球管型、および腎小管性蛋白尿、顕微鏡下血尿、尿比重と尿渗透圧が顕著に低下するなどの腎損傷の兆候が見られ、尿NAG酵素が上昇し、尿β2-mが上昇し、濃縮機能が低下し、β2ミクログロブリンの再吸収が減少することで腎管機能の損傷が示唆されます。蛋白尿が1g/dを超えると、本症の局所性節段性腎小球硬化の併発が示唆されます。

　　2、血液検査：血液中白血球が増加し、核左移などの全身的な感染症状が見られ、Tamm-Hosfall抗体が陽性で、IgGが上昇し、急性腎機能低下が発生すると、窒素血症と血中クレアチニンレベルが上昇し、濃縮能力が低下すると高ナトリウム血症が現れる。

　　3、腎生検：この病気の典型例の病理学的変化は、主に皮質乳頭瘢痕形成、腎顆石拡張、扭转であり、変化は腎の下極および上極に最も顕著です。変化は片側または両側で、腎の直径はさまざまな程度に縮小し、極端な萎縮に至ることもあります。大量の逆流が続くと、輸尿管拡張および歪みが見られます。

　　VURによる子供の腎萎縮は、狭心症性病变に似ており、腎縮小が2標準偏差の子供の82％は中程度（Ⅳ級）から重度（Ⅴ級）の逆流があります。瘢痕形成は88％の子供に見られます。なぜなら、腎極の乳頭は主に複合易逆流型であり、そのため瘢痕がよく見られますが、他の葉にも瘢痕が見られることがあります。

　　この病気の組織学的な損傷は、実際には慢性腎盂炎と明確な区別はなく、リンパ球浸潤、間質繊維化、小管退行性変化が見られます。萎縮した小管内には、しばしば膠質管型があり、一部は小管嚢性拡張を呈します。小球は玻璃状変化または消失し、小動脈および葉間動脈は収縮と内腔増厚により塞栓化します。一部の症例では、外髓帯および皮質にTamm-Horsfallタンパク質を含む薄染物が見られ、この病変はリンパ球および浆細胞で囲まれています。尿路感染の症例では、皮質萎縮は重篤な放射状に広がる炎症反応を伴い、損傷した髄質から全体の葉にまで広がることがあります。この時、患腎は縮小し、腎盂および腎顆石が拡張し、皮質が薄くなり、腎表面に局所性瘢痕が見られます。

　　重症の蛋白尿を伴う成人症例では、局所-節段性腎小球硬化がよく見られ、IgMおよびC3の沈着が伴います。文献報告によると、50％の患者で輸尿管粘膜下および近接筋層に炎症細胞浸潤が見られ、主にリンパ球および浆細胞が多いです。

　　光顕鏡検査では腎小管萎縮、腎間質繊維化が見られ、リンパ球浸潤があります。皮質および外髓ではTHPを含む円形の染色物が見られ、後期病变では腎小球局所性硬化が見られます。蛍光顕微鏡では一部の腎小球内にIgM、IgGおよびC3の沈着が見られ、電子顕微鏡検査では皮下に電子濃縮沈着物が見られます。

　　4、画像検査

　　（1）尿路造影：この病気の最も典型的な変化は、歪んだ腎顆石に対応する皮質局所性瘢痕であり、残余小葉は代償性肥大し、偽性腫瘍の画像を呈示します。一般的には、患者の尿路造影は典型的で、「標準」画像を示します。腎瘢痕は歪みと棒状膨大した腎顆石に対応し、正常皮質はそれに交互に並びます。偽性輸尿管腎盂接続部の狭窄時、腎の輪郭は特別なものではありません。病変部位が重篤に萎縮し、棒状腎顆石を覆う皮質が薄くなり、他の部位が代償性肥大する場合、腎の輪郭も特別なものではありません。

　　（2）超音波検査：超音波検査では腎の形が不規則で、繊維瘢痕部位は反射強化を示し、代償性肥大部位は反射が正常です。94％の症例で超音波検査と排泄性尿路造影検査の結果が一致しています。超音波検査は静脈内腎盂造影よりも腎乳頭の形態を検出する感度が低いですが、腎瘢痕を検出する能力は高く、静脈内腎盂造影では効果が悪いです。

　　（3）腎スキャン：腎スキャンは逆流性腎炎の診断のための補助手段として用いられ、最も一般的な放射性核種は99Tcです。この核種は優れた物理的特性を持ち、現在、臨床に用いられる3種類の異なる99Tc標記複合物があります。

　　①99Tc標記のDTPA複合物（ジエチレントリアミンペンタエチン酸）は糸球体で濾過され、腎皮質に明らかに留まりません。したがって、集合系統機能の評価および全体および個別の糸球体濾過率の測定に特に有利です。

　　②99Tc標記のDMSA（ジメルカプトサリシン酸）は尿とともにゆっくりと排泄され、機能的な腎皮質にゆっくりと蓄積し、DMSAスキャンの欠損はその場所が低灌流または損傷部位の近くの小管から放出される放射性核種が減少していることを示しています。

　　③99Tc標記の葡庚糖酸鹽は以上の両方の利点を持ち、多くは腎盂および腎臓に排泄されますが、一部は腎皮質に留まり、注射後2～3時間の遅延画像で、急性腎盂腫炎および皮質瘢痕の検出に特に有利です。しかし、軽度の腎盂異常の診断効果は静脈内腎盂造影に劣ります。

　　（3）X線排泄性膀胱尿道造影（VCUG）：VCUGは逆流を検出する伝統的な方法であり、尿道および膀胱壁の異常の診断および逆流の正確な分類に非常に価値がありますが、この検査は侵襲的で痛みがあり、細菌を尿道に導入する可能性があります。デジタル減影が排泄性膀胱尿道造影に適用されることで、逆流の診断の感度と精度が向上しました。

　　（4）放射性核種膀胱造影：放射性核種膀胱造影はVCUGから発展したもので、性腺への放射線量は非常に低く、海外の多くの小児病院で選択可能な検査方法の一つとなっています。この検査技術はVCUGに似ており、尿道カテーテルを挿入後、少量の99Tcを膀胱に滴下し、それから生理食塩水で膀胱を満たし、膀胱が満たされ、排尿および排空された際に膀胱および上腹部の連続画像を撮影します。核種膀胱造影と放射性X線排泄性膀胱尿道造影（VCUG）を比較すると、前者は現在、逆流のスクリーニングおよび手術効果の判断において最も効果的なスクリーニング方法とされています。その利点は放射線量が低く、感度が高く、VCUGでは取得できないデータパラメータ（残余容量、反流量、逆流時の膀胱容量など）を取得できることです。核種膀胱造影の欠点は、尿道の状況を評価できないこと、国際的な分類基準に基づいて分類できないこと、そして軽度の膀胱壁異常（小憩室など）を表示できないことです。核種膀胱造影の適応症は以下の通りです：

　　①逆流患者が内科治療または術後のフォローアップ検査を受ける。

　　②逆流児の無症状の同胞のスクリーニング。

　　③膀胱輸尿管逆流が易しい児（脊髄脊膜腫出や他の機能性膀胱疾患など）に対する系統的な検査。

　　④UTIに罹患する女性児の初期の選別。

　　（5）電子計算機X線体層掃描（CT）：検出腎皮質瘢痕に対して比較的正確であるが、価格が高めである。

　　慢性逆流性腎病のために良い食事は何ですか：

　　猪の臓、アサリ、カシュウの種類の食物を多く食べ、水を多く飲み、酒を少なく飲み、適切な運動をし、腰部のマッサージをすることができます。

　　一、治療

　　本疾患の一部の患者では、肾小球濾過機能が長期間安定しており、他の患者では腎機能が進行的に損傷し、腎機能不全に至ります。

　　輸尿管膀胱結合部が成熟した場合、3分の2の逆流が消失します。したがって、逆流患者に対する治療では、感染の治療、上尿路の損傷を防ぐことが主であり、同時に膀胱下の狭窄も注意して処理します。

　　抗高血圧治療は逆流性腎病の治療の重要な側面であり、研究によれば、持続的な高度な逆流、尿路感染、および同時存在する高血圧が、腎機能障害が末期腎機能不全に進行する原因となることが示されています。

　　蛋白尿は腎機能障害の最も重要な指標です。現在、蛋白尿は并发した小葉性腎小球病変が并发感染や高血圧がなくても、または外科的逆流矯正手術の後でも進行性に発展することが認識されています。

　　抗逆流手術は腎小球の病変の進行に影響を与えません。局所性節段性腎小球硬化は、本疾患が腎機能不全に進行する重要な要因です。したがって、原発性輸尿管逆流の場合、まず保守療法を考慮し、十分な薬物治療後でも感染が再発し、上尿路に病変がある場合にのみ、逆流を防ぐ手術を考慮します。膀胱壁の輸尿管径が正常な場合、8cmの粘膜下隧道で逆流を防ぐことができます。

　　スミスは、片側の腎臓に影響を与える、高血圧と腎切除の関係を研究し、片側の腎臓が明らかに影響を受けている場合でも、腎切除は慎重に行うべきであると結論付けました。

　　神経疾患による下尿路機能障害において、間歇膀胱カテーテル、予防的抗菌薬治療、抗胆碱能因子の併用療法が、一部の症例で膀胱筋の過度の緊張状態を成功裏に防ぐことができます。

　　脊椎損傷患者において、膀胱出口の抵抗を低下させるための措置、例えばα-アドレナリン受容体阻害薬と筋弛緩薬の治療、または外科的に尿道括約筋を内視鏡で分離する、または最近発展した尿道リングや管を用いて尿道をサポートする、これらにより逆流を減少させ、消失させることができます。間歇膀胱カテーテルも適用できます。

　　葉任高等専門家は、幼児に発生するVURの多くは自発的に軽減することが多いと考えますが、VURが青春期まで続く場合や重症のVURの場合、自発的に軽減することが非常に少ないとされています。現在の見解では、内科治療がより適切であり、外科反流手術は厳重な適応症と慎重に行うことが求められています。

　　1、内科治療

　　（1）尿路感染の予防：膀胱を定期的に空にし、特に2回の排尿（5分以内の第2回の排尿）が重要です；長期低用量の抗菌療法を治療、最も一般的には、毎晩寝る前に排尿後、サルファメトキサゾール/メトトレキサート（複方新ノ明）の半錠を服用し、6ヶ月連続して服用し、それから薬を止めて観察し、尿感が再発した場合には再び治療を再開し、治療期間は1～2年です。サルファにアレルギーの人がいる場合、メトトレキサート（メトトレキサアミド）50～100mgを毎晩服用することができます。また、フロキソシン（フロキサシン）などのクエノロン系抗生物質も毎晩0.1g服用できます。

　　（2）脱水の予防と治療：十分な水分を摂取する必要があります。なぜなら、この患者は濃縮尿を排出することができず、そのため、临床上は脱水が容易になるからです。また、多量の水を飲むことで腎髄質の高浸透状態を低下させ、感染の制御に有利になるからです。

　　（3）積極的な高血圧治療：高血圧の新ステップ療法（腎実性高血圧を参照）を使用します。

　　（4）漢方薬治療：私たちがよく使う基本方剤は補陽還五湯で、北芪30g、当归尾9g、赤芍10g、川芎6g、地龍9g、桃仁9g、红花9gです。症候に応じて調整します。この方剤は気虚血滞、経絡瘀阻の証候に適しています。

　　2、外科的治療では、その適応症は以下の通りです：

　　（1）重度の反流、特に両側の反流がある場合。まず内科的保守療法を4年間行い、反流が続いている場合や進行性の腎機能低下や新たな瘢痕形成がある場合。

　　（2）尿路感染が繰り返し、特に発熱症状のある急性感染が内科治療4ヶ月でVURが改善しない場合。

　　（3）尿管口がゴルフの洞穴のような形をしています。

　　（4）手術で修正可能な先天性異常または尿路閉塞。

　　成人のVURに対して手術療法を選択するかどうかについて、現在でも意見が分かれています。一部の人々は、成人の反流患者が無症状菌尿や排尿障害がある場合、手術療法を考慮すべきであると提案しています。さらに、最近多くの著者はVURに対して内視鏡下注射ポリテトラフルエチレン（テフロン、teflon）を推奨しており、報告によると、子供の成功率は87％～93％、成人は73％です。

　　二、予後

　　最近の研究によると、RNの予後は蛋白尿、局所性節段性腎小球硬化、進行性腎機能低下と重要な関係があります。蛋白尿の程度は腎小球の損傷の有無とその程度と非常に関連しています。進行性腎小球硬化はRNの慢性腎不全が発生する最も重要な決定要因です。