Chronic reflux nephropathy

　　1. Pathogenesis

　　The etiology of reflux nephropathy is vesicoureteral reflux. Vesicoureteral reflux is the reflux of urine through an imperfect vesicoureteral junction. In physiological conditions, the anatomical function of the flap mechanism of the last segment of the ureter can prevent this kind of reflux. This flap mechanism includes: the oblique passage of the ureter through the bladder wall; the special muscle tissue of the ureter wall; the mucosal flap of the ureteral orifice. The change in the integrity of the anatomical function of the aforementioned flap mechanism will lead to primary or secondary VUR.

　　1Primary vesicoureteral reflux:Primary VUR is the most common clinical condition, mostly seen in children, and is a congenital anomaly of the submucosal segment of the bladder ureter, such as congenital shortening of the submucosal ureter of the bladder, poor development of the trigone muscle tissue, etc. With the growth of children, the development of the base of the bladder is complete, and most refluxes will disappear.

　　It is widely believed that primary reflux is mostly due to congenital defects in the length, diameter, muscle tissue, or nerve supply of the submucosal part of the ureter, and the shortening of the submucosal part of the ureter due to ureteral ectopia may be very important. When the bladder is full, the submucosal part of the ureter may further shorten and cause reflux, which is consistent with the observation that reflux only occurs when the bladder is full or during micturition.

　　PRIMARY VUR has a marked tendency to heal spontaneously before the age of puberty, with mild reflux (grade I ~ II) without ureteral dilation has nearly75％～85% рефлюкс прекратился, при средних рефлюксах пациентов есть66% рефлюкс исчез, при более严重的反流 (III ~ V классы) с расширением мочеточника患者有近25％～3% рефлюкс прекратился. Woodard считает, что механизмом является удлинение intramuralного отдела мочеточника по мере роста. Исследования Heale表明98% легких и средних рефлюксных младенцев в течение трех лет恢复正常，25% большого количества рефлюксных младенцев в течение较长шего периода времени сохраняют нормальное состояние. Доклад Robert证实了原发性高度反流的持续时间比中度反流长。

　　ВUR имеет тенденцию к концентрации семьи в8％～32% по сравнению с спорадическими случаями, рефлюкс в семейных случаях более серьезен и в большей степени двусторонний. Для43cases of Greek VUR children were checked for human leukocyte antigen (HLA), the results were that those carrying HLA Aw1929children have a higher incidence of the disease.

　　Исследования показывают, что в1/20 patients with reflux, reflux is related to urinary obstruction. In mild cases of reflux, the associated obstruction is easily diagnosed; in cases with dilatation of the ureter and (or) torsion, расширение почечного мешочка, не пропорциональное расширению мочеточника, может указывать на obstruction. Есть сообщения147cases VUR patients in17cases (14%) с obstruction of the ureteropelvic junction, некоторые ученые рекомендуют проводить рутинное исследование экскреторной урографии для детей с подозрением на obstruction of the ureteropelvic junction.

　　Bisset研究了尿路重复畸形患者的VUR发病率，结果69% пациентов с полным повторением мочевых путей и22% пациентов с повторением мочевых путей можно наблюдать VUR.

　　2、секундарный рефлюкс мочевого пузыря и мочеточника:Секундарный VUR может возникать в результате различных причин, вызывающих обструкцию шейки мочевого пузыря или уретры (высокое давление мочевого пузыря), неврологический мочевой пузырь (мышечная слабость мочевого пузыря), туберкулез мочевого пузыря и после операции на мочевом пузыре (повреждение мочеточника). Часто встречающиеся вторичные случаи включают в себя следующее,

　　（1）Грыжа мочеточника: некоторые исследования показывают, что нестабильные сокращения мочевого пузыря и высокое давление мочеиспускания, а также местная врожденная слабость мочеточника играют важную роль в образовании грыжи мочеточника при развитии VUR.

　　（2）Неврогенный невротический синдром мочевого пузыря (nonneuroticneurogenicbladdersyndrome): это психическое и поведенческое расстройство, проявляющееся клинически и рентгенологически как дискоординация сфинктера мочевого пузыря и функциональная обструкция мочевого пузыря без анатомических и неврологических аномалий, наблюдаемая у детей. Этот синдром часто проявляется энурезом, прерывистым мочеиспусканием, специфической позой мочеиспускания, повторными инфекциями нижних мочевых путей и морфологическими изменениями мочевого пузыря, уродинамическое исследование показывает гиперрефлексию мочевого пузыря, трудности в координации детрузора и сфинктера. Этот патогенез связан с развитием так называемого «первичного» рефлюкса мочевого пузыря и мочеточника и его устойчивостью. В большинстве случаев после зрелости нервной системы активность детрузора исчезает.

　　（3）Нарушение функции нижних мочевых путей: существуют два типа функциональных нарушений рефлюкса с противоположными уродинамическими признаками, без неврологических или макроскопических анатомических аномалий. В.1Существуют типы, при которых наблюдается рефлюкс, но мочевой пузырь обладает сильной стабильностью тазового рефлекса, рефлюкс часто встречается только с одной стороны, редки рефлюксные почечные заболевания или аномалии верхних мочевых путей. В.2种类型，常见排尿过程中膀胱收缩乏力和尿道关闭机制功能过强，反流常出现于双侧，反流性肾病或上尿路异常相当常见。

　　（4）便秘：便秘引起直肠扩张，直肠扩张造成会阴逼尿肌不协调、三角区扭曲、输尿管瓣膜功能异常，可引起尿路感染、遗尿和VUR。

　　（5）累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病：继发性VUR也发生于累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病，如结核和吸虫病等。如果膀胱炎症不损害输尿管黏膜下段，一般不引起VUR。

　　（6）膀胱颈病变：膀胱颈梗阻、对膀胱行放射治疗以及其他先天异常可能引起VUR。

　　（7）新生物。

　　（8）尿路内管道的拔出：有报道2例患者在输尿管镜检查后发生VUR。

　　（9）尿道后瓣膜：有尿道后瓣膜的患儿，近半数有严重的膀胱-肾反流，全部病例中的53％肾功能减退，双侧VUR发生率为25％。

　　（10）先天性或获得性神经疾病：与先天性或获得性神经疾病有关的VUR发生率较高。在脑脊膜膨出患儿，反流发生率随年龄增加而增高，生后1个月为28％，5岁时为45％。在脊髓发育不良病例，VUR发生率为36％～52％。脊髓损伤8年以上随访报道显示10％的病例有VUR的放射学表现，反流发现于损伤后4～24个月。在星形胶质细胞变性的阿尔茨海默（Alzheimer）病，伴随神经性肠（neurogenicbowel）和神经病变性膀胱（neuropathicbladder），可有多种反流同时存在，包括颊唾液反流、胃食管反流、膀胱输尿管反流、尿道前列腺反流和尿道膀胱反流。

　　（11）膀胱炎：有报道在环磷酰胺引起的膀胱炎患者可发生VUR，占39％，且17％有肾积水，13％的患者膀胱纤维化收缩。

　　（12）肾移植：有报道术后3天29％的移植肾有肾盂-肾反流，发生反流的移植肾中近半数移植失败，而在无反流的移植肾中移植失败者只有16％，与反流有关的移植肾衰竭进展缓慢，与增加的蛋白尿、镜下血尿、高血压和系膜毛细血管肾病有关。

　　3、膀胱输尿管反流分级：目前，被广泛接受的仍是国际儿童膀胱输尿管反流研究组提出的反流程度分级标准：

　　Ⅰ级：仅累及输尿管。

　　Ⅱ级：累及输尿管和肾盂，肾盏无扩张，肾盏穹窿正常。

　　Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）弯曲，肾盂轻、中度扩张，穹窿无或仅轻微变钝。

　　Ⅳ级：输尿管中度扩张和（或）弯曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹窿锐角消失，但大多数肾盏乳头外形存在。

　　V级：输尿管、肾盂、肾盏严重扩张和弯曲，大多数肾盏乳头外形消失。

　　Два: патогенез

　　Точное патогенез RN в настоящее время не полностью ясен. Вред почек, вызываемый рефлюксом мочи, может быть связан с несколькими факторами:

　　1Внутренний рефлюкс почек: в последние годы было признано важность мочеточникового рефлюкса, структурных особенностей сосочков почек и отсутствия эффективных механизмов предотвращения рефлюкса в патогенезе RN. Ransley и Risdon описали два типа сосочков почек: комбинированные сосочки почек и единичные сосочки почек. Последние дренируют несколько долей, а их впадины имеют круглые трубчатые отверстия, которые при высоком давлении находятся в открытом состоянии. У единичных сосочков трубчатые отверстия открываются к выпуклой стороне, и при увеличении давления отверстия закрываются, предотвращая рефлюкс в почку. Пропорция комбинированных сосочков почек и единичных сосочков почек составляетИнфекция мочевых путей является одним из важнейших факторов риска образования рубцов; VUR является важным механизмом, позволяющим бактериям из инфицированного мочевого пузыря проникать в почки. UTI и RN часто связаны друг с другом,15％～60% детей и младенцев с UTI имеют определенную степень рефлюкса. У беременных женщин с потенциальной бактериурией5％～33% пациентов имеют аномалии мочевых путей, среди которых наиболее часто встречается VUR.4％～5% пациентов с рецидивирующим симптоматическим UTI страдают рефлюксной нефропатией.

　　Рефлюкс вызывает увеличение частоты пиелонефрита. По сообщениям литературы, у пациентов с рефлюксом пиелонефрит наблюдается82% пациентов с UTI. У детей с VUR и UTI значительно увеличивается частота пиелонефрита. Экспериментальные исследования показали, что при тяжелом рефлюксе в коре почек можно наблюдать无菌ный интерстициальный нефрит, напоминающий хронический пиелонефрит. Инфекция усиливает无菌ное воспаление интерстиция, что может вызывать серьезные изменения даже при легком рефлюксе. В клинической практике у пациентов с инфекцией функция почек急剧 снижается, после лечения антибиотиками функция почек улучшается.

　　2Отношение VUR и почечных рубцов:VUR вызывает рефлюкс в почку (IRR), а место рефлюкса и является местом образования будущих рубцов. У пациентов с VUR было обнаружено, что наличие почечных рубцов15％～73% случаев VUR вызывает IRR и почечные рубцы, что может зависеть от некоторых факторов, таких как:

　　（1Возраст: ранее считалось, что почечные рубцы в основном образуются в5лет до сих пор, сейчас обнаружено不少 пациентов старше5лет, даже10лет и старше все еще могут образовывать рубцы.

　　（2У пациентов с почечными рубцами часто наблюдается сочетание VUR и инфекции, а также рефлюкса в почку.

　　（3Степень рефлюкса: чем сильнее рефлюкс и чем дольше его продолжительность, тем выше вероятность развития почечных рубцов. Обычно123Уровень VUR реже вызывает RN,45Уровень VUR почти всегда связан с RN.

　　（4Тип сосочков почек: почечные рубцы в основном распределены в области почечных полюсов, наиболее часто встречаются в верхнем полюсе почки, что主要是因为 в области почечных полюсов в основном комбинированные сосочки, которые呈 плоской формы, с большими и прямыми开口ами, такие сосочки легко вызывают IRR.

　　（5У пациентов с старыми рубцами легко формируются новые рубцы.

　　3Внутренний рефлюкс почек: в последние годы было признано важность мочеточникового рефлюкса, структурных особенностей сосочков почек и отсутствия эффективных механизмов предотвращения рефлюкса в патогенезе RN. Ransley и Risdon описали два типа сосочков почек: комбинированные сосочки почек и единичные сосочки почек. Последние дренируют несколько долей, а их впадины имеют круглые трубчатые отверстия, которые при высоком давлении находятся в открытом состоянии. У единичных сосочков трубчатые отверстия открываются к выпуклой стороне, и при увеличении давления отверстия закрываются, предотвращая рефлюкс в почку. Пропорция комбинированных сосочков почек и единичных сосочков почек составляетОтчеты показывают, что у некоторых пациентов с рефлюксной болезнью почек, не имеющих анамнеза UTI, при возникновении VUR развивается неинфекционное поражение почек. Около половины рефлюксных нефропатий, описанных в литературе, не имеют анамнеза UTI. Механизм развития неинфекционного поражения почек при VUR связан с участием множества факторов.

　　（1Внутренний рефлюкс почек: в последние годы было признано важность мочеточникового рефлюкса, структурных особенностей сосочков почек и отсутствия эффективных механизмов предотвращения рефлюкса в патогенезе RN. Ransley и Risdon описали два типа сосочков почек: комбинированные сосочки почек и единичные сосочки почек. Последние дренируют несколько долей, а их впадины имеют круглые трубчатые отверстия, которые при высоком давлении находятся в открытом состоянии. У единичных сосочков трубчатые отверстия открываются к выпуклой стороне, и при увеличении давления отверстия закрываются, предотвращая рефлюкс в почку. Пропорция комбинированных сосочков почек и единичных сосочков почек составляет1∶4Most of the composite renal papillae are located at the III pole of the kidney.2/3Почечные сосочки без выпуклой поверхности, а отверстие имеет расширенный вестибюль, что позволяет почечному рефлюксу. Нормальные почки развивают пиелонефрит в肾上-Давление почечного рефлюкса составляет80～100ммHg, а почки с внутрипочечным рефлюксом могут вызывать пиелонефрит при более низком давлении-Почечный рефлюкс. При помощи цистоуретрографии мочевого пузыря показано,2Примеры с почечным рефлюксом в почках13Примеры с рефлюксной нефропатией. Кроме того, изменения уродинамики могут также вызывать повреждение почек IRR.

　　（2Сосудистые повреждения, связанные с гипертонией, приводят к ишемии.

　　（3Прямое действие гидростатического давления.

　　（4Скальпельные рубцы阻碍邻近 нормальных сосочков антирефлюксного механизма,从而导致进一步的损害。

　　（5Tamm-Tamm

　　（6Horsfall протеин и другие компоненты мочи проникают в интерстиций, вызывая фиброз и изменения вокруг сосудов,从而导致 ишемические изменения.-Horsfall протеин.曾有报告认为后者所致的免疫反应，在RN的发病机制中有重要作用。

　　（7Оставшаяся почка является вторичным следствием фокусированной сегментарной гломерулосклероза с высокой фильтрацией, такое заболевание часто встречается при поражении обоих почек, функциональных нарушениях и протеинурии более1g/patient.

　　Одной из наиболее частыхlate-стадийных осложнений RN является гипертония, частота возникновения составляет10.6％～38.1Процент; в некоторых случаях пациенты могут долгое время не иметь симптомов, постепенно переходя в后期 почечную недостаточность и entering уремию.

　　1Инфекции мочевых путей:Тахифилаксия, тахиурия, цистит и лихорадка, при тяжелых случаях проявляется типичными симптомами острого пиелонефрита;

　　2Гипертония:является одним из наиболее распространенных осложнений на поздних этапах, а также наиболее частой причиной злокачественной гипертонии у детей;

　　3Протеинурия:Часто встречается у пациентов мужского пола, хотя и не является серьезной, но указывает на развитие рефлюкса в почках;

　　4Terminalная почечная недостаточность:Рефлюксная нефропатия является одной из основных причин terminalной почечной недостаточности у детей.

　　Клинические проявления заболевания разнообразны. Частота эпизодов инфекций мочевых путей, тяжесть симптомов и степень рефлюкса не связаны с тяжестью почечных рубцов, и у пациентов с одним эпизодом инфекции мочевых путей также может быть тяжелый рефлюкс. В случае первого эпизода инфекции мочевых путей у детей, независимо от возраста, пола и тяжести симптомов, следует провести соответствующие исследования. Дети часто4лет发病， с повторными эпизодами инфекций мочевых путей. Пациенты с внутренними заболеваниями в основном женщины среднего и молодого возраста, которые приходят на прием по причинам unilateralного атрофии почки, почечной недостаточности, симптомов инфекции мочевых путей, гипертонии и т.д.

　　Наиболее распространенными клиническими проявлениями заболевания являются инфекции мочевых путей и болевые ощущения в боку при мочеиспускании. Частота возникновения инфекций мочевых путей составляет63％～88Процент возникновения протеинурии составляет34.5％～54.7％, также может быть первым симптомом RN, так как он часто появляется через несколько лет после развития тяжелых рубцов, что указывает на то, что VUR уже привел к изменениям в клубочках почек, что является признаком неблагоприятного прогноза. Даже если после операции VUR исчезнет, функция почек продолжит ухудшаться. Кроме того, заболевание имеет潜伏ный характер, часто обнаруживается в период беременности из-за инфекции мочевых путей, протеинурии, гипертонии, предвестников преэклампсии или почечной недостаточности. Некоторые пациенты иногда обнаруживаются по другим причинам, например, при рентгенографическом исследовании, обнаруживается односторонняя или двусторонняя атрофия почек или скудность, или рассматривается диагноз заболевания из-за обнаружения бессимптомной бактериурии. Некоторые случаи могут длительное время не иметь симптомов, до тех пор, пока функция почек не ухудшится до стадии почечной недостаточности и уремии.}

　　％本病病程中常见高血压，在开始透析的患者中75％ имеют гипертонию. Через несколько лет после успешной операции по антирефлюксу может развиться гипертония. Степень гипертонии не связана с степенью рефлюкса и степенью обструкции мочевых путей. Частота возникновения гипертонии в клинической практике составляет10.6％～38.1％ являются поздними осложнениями RN; артериальная гипертензия (гипертония беременных) может быть первым симптомом RN. Около4％ больных с тяжелой артериальной гипертензией (гипертонией беременных); могут быть ночные мочеиспускания, полиурия, аномальная функция концентрации мочи; есть10.2％～5％ RN может привести к почечной недостаточности, в большинстве случаев почечная недостаточность развивается в возрасте35лет. Около половины случаев就诊时 уже есть азотемия. Гломерулосклероз односторонней рефлюксной почечной болезни вызывается сопутствующими двусторонними гломерулярными изменениями. Заболевание также может иметь историю энуреза (4％～2％), почечные камни (2.2％～18％), микроскопическая или макроскопическая гематурия и т.д.

　　1、Для предотвращения инфекции мочевых путей важно регулярно опорожнять мочевой пузырь,最重要的是2вторая моча (5внутри2раз в сутки, после мочеиспускания); наиболее часто используется долгосрочная низкодозовая противомикробная терапия,每晚睡前排尿后服磺胺甲恶唑/метронидазола (комбинированный новокаин) по половине таблетки6месяцев, затем прекратить прием лекарств и наблюдать за состоянием, если инфекция мочевых путей повторится, лечение нужно начинать заново, курс1～2год, пациенты с аллергией на сульфаниламиды могут использовать метронидазол (метронидазол). Также можно использовать препараты из группы кваренонов, такие как офлоксацин (флуксацин).

　　2、Для предотвращения дегидратации необходимо摄足量水分。 Поскольку такие пациенты не могут排出 концентрированную мочу, поэтому, клинически легко развивается дегидратация; кроме того, употребление большого количества воды может снизить гипертоническое состояние почечного мозга, что способствует контролю инфекции.

　　3、Прогноз研究表明 прогноз рефлюксной почечной болезни связан с протеинурией, фокальной сегментарной гломерулосклерозом и прогрессирующим снижением функции почек. Степень протеинурии связана с наличием и степенью повреждения клубочков почек. Прогрессирующая гломерулосклероз является最主要的 determinant развития хронической почечной недостаточности при рефлюксной почечной болезни.

　　Рефлюксная почечная болезнь - это заболевание, вызванное множеством причин, профилактика должна начинаться с лечения первичных заболеваний, для заболеваний, которые могут вызывать рефлюкс, необходимо проводить тщательное обследование,明确 диагноз и активно лечить симптоматически, чтобы предотвратить развитие рефлюксной почечной болезни и ее прогрессирование.

　　1、Обследование мочи:При инфекции мочевых путей в анализе осадка мочи можно увидеть лейкоцитурию или гнойную мочу, положительную культуру мочи на бактерии; в моче можно увидеть лейкоциты, эритроцитарные трубочки, протеинурию почечных канальцев, микроскопическую гематурию, значительное снижение удельного веса и осмотического давления мочи, что указывает на почечные повреждения, повышение уровня NAG фермента в моче, β2-m повышается, снижается функция концентрации и β2снижение реабсорбции микроглобулина указывает на повреждение функции канальцев, протеинурия больше1g/d, указывает на то, что у пациента развивается вторичная фокальная сегментарная склероз почечных小球.

　　2Обследование крови:повышение уровня лейкоцитов в крови, левый сдвиг ядра и другие системные симптомы инфекции, Tamm-антитела к Hosfall положительны, IgG повышен, при остром снижении функции почек可能出现 азотемия и повышение уровня креатинина в крови, при снижении способности к концентрации可能出现 гипернатриемия.

　　3Биопсия почки:Патологические изменения в типичных случаях этого заболевания в основном заключаются в образовании рубцов на сосочках коры почки, расширении и изгибе чашечек, изменения наиболее明显 в нижнем и верхнем полюсах почки, изменения могут быть односторонними или двусторонними, диаметр почки уменьшается в разной степени, может достигать значительной атрофии, если продолжается значительное рефлюкция, видны расширение и изгиб мочеточника.

　　у детей в детстве, развивающихся из-за VUR, почечная атрофия подобна обструктивным изменениям, у детей с уменьшением почки на два стандартных отклонения82% с中度 (IV уровень) до тяжелой (V уровень) рефлюкцией, образование рубцов наблюдается88% детей, из-за того, что сосочки почечного полюса в основном являются сложными типами, легко обратимыми, поэтому рубцы легко видны, но рубцы также могут быть видны в других долях.

　　Патологическое повреждение почечной ткани при этом заболевании не имеет明显 различий с хроническим пиелонефритом, видны инфильтрация лимфоцитов, фиброз интерстиция, регрессивные изменения канальцев, в суженных канальцах часто встречаются гликогеновые трубочки, часть из которых呈囊улярное расширение, почечные小球 могут стать гиалиновыми или исчезнуть, артерии и артерии междольников могут быть заблокированы из-за сужения и утолщения эндотелия, в некоторых случаях в коре и междольковой зоне видны содержащие Tamm-легкое окрашивание вещества Horsfall, это очаги часто окружены скоплениями лимфоцитов и плазмоцитов, в случаях с урологической инфекцией, атрофия коры часто сопровождается тяжелой радиально распределенной воспалительной реакцией, которая может распространяться от поврежденной медулы до всего доли, в этом случае часто наблюдается уменьшение размера почки, расширение почечной лоханки и чашечки, уменьшение толщины коры, фокальные рубцы на поверхности почки.

　　у взрослых с тяжелым протеинурией, часто встречаются фокальные-сегментарная склероз почечных小球, сопровождающаяся IgM и C3осаждение, по данным литературы50% пациентов с подслизистой инфильтрацией мочеточника и邻近шей мышечной оболочки видны воспалительные клетки,主要为淋巴细胞 и плазмоциты.

　　при световом микроскопе видны атрофированные почечные канальцы, фиброз интерстиция, инфильтрация лимфоцитов, в коре и внешнем медулляре видны окрашенные вещества в виде кругов, содержащие THP, в запущенных случаях видны фокальные склероз почечных小球, в флуоресцентном микроскопе видны IgM, IgG и C в некоторых почечных小球ах.3осаждение, при электронном микроскопе видны электронно-тяжелые осаждения под эндотелием.

　　4Обследование с использованием методов визуализации

　　（1Урография мочевых путей: наиболее типичное изменение при этом заболевании - это локальная фиброзная рубцовая область коры, соответствующая извитым чашечкам почки,残余ные дольки могут компенсаторно гипертрофиироваться,呈现出假肿瘤影像，一般来说，患者的尿路造影表现典型，呈现为“标准”影像，肾脏瘢痕对应扭曲且杵状膨大的肾盏，正常皮质与之交替，在假性输尿管肾盂连接部梗阻时，肾脏轮廓可能无特殊，当病变部位严重萎缩，覆盖杵状肾盏的皮质变薄，其他部位代补偿性肥大时，肾轮廓也可无特殊。

　　（2）Ультразвуковое исследование: ультразвуковое исследование показывает атипичную форму почек, области фиброзных scars проявляются увеличением отражения, а部位的 компенсаторного гипертрофии отражение нормальное,}}94％ случаев超声 и результатов экскреторной урографии一致ны, чувствительность ультразвукового исследования в обнаружении формы почечной соска不如 intravenous pyelography, но он может灵敏но обнаруживать почечные scars, intravenous pyelography в этом отношении не так эффективен.

　　（3）П почечная сцинтиграфия: почечная сцинтиграфия может быть использована в качестве дополнительного метода диагностики рефлюксного нефрита, наиболее часто используемым радионуклидом является99Tc, который обладает хорошими физическими свойствами, существует3разных99Tc-маркированные комплексы можно использовать в клинических целях.

　　①99Tc-маркированный DTPA-комплекс (диэтиленetriamine-pentacetic acid) фильтруется через клубочки почек, не остается в почечной коре, поэтому особенно полезен для оценки функции системы сбора и определения общей и индивидуальной фильтрации клубочков.

　　②99Tc-маркированная DMSA (диметилгидантимоуксусная кислота) постепенно выводится с мочой и медленно накапливается в функциональной почечной коре, дефекты DMSA-сканирования отражают низкую перфузию в этой области из-за ишемического повреждения или уменьшение выделения радионуклида в проксимальных канальцах в зоне повреждения.

　　③99Tc-маркированная глицинат глюкозы обладает обоими вышеперечисленными преимуществами: большинство из них выводится в систему почечных чашечек и лоханок, но часть сохраняется в почечной коре, после введения2～3h с задержкой контрастирования, особенно полезно для диагностики острого пиелонефрита и cortical scars, но不如 intravenous pyelography эффективна для диагностики легких аномалий почечных чашечек.

　　（3）Рентгенографическая экскреторная цистоуретроография (VCUG): VCUG является традиционным методом исследования рефлюкса, он очень ценен для диагностики аномалий уретры и bladder wall, а также для точной классификации рефлюкса, но данное исследование травматично и болезненно, и может привести к проникновению бактерий в уретру. Применение цифровой рентгенографии при экскреторной цистоуретроографии提高了诊断 рефлюкса чувствительности и точности.

　　（4）Радионуклидная цистография Радионуклидная цистография развилась из VCUG, и ее剂量 радиации для половых желез очень низок, она已成为 одним из доступных методов исследования в多家 иностранных детских больницах. Технически данное исследование подобно VCUG, после введения катетера в уретру вводят малое количество99Tc вводят в мочевой пузырь, затем膀胱 заполняют физиологическим раствором, на протяжении наполнения, мочеиспускания и опорожнения мочевого пузыря проводят серию рентгенологических изображений мочевого пузыря и верхних отделов живота, сравнивают радионуклидное цистографию и радионуклидную рентгенографию экскреторной системы мочевых путей (VCUG). В настоящее время前者 считается наиболее эффективным методом скрининга рефлюкса и оценки результатов операции, его преимуществом является низкая доза радиации; высокая чувствительность; возможность получения данных параметров, которые не могут быть получены с помощью VCUG, таких как остаточный объем, объем рефлюкса, объем мочевого пузыря в момент рефлюкса и т.д. Недостатками радионуклидной цистографии являются inability to evaluate the condition of the urethra; cannot be classified according to international classification standards; and cannot display mild abnormalities of the bladder wall, such as small diverticula. Показания для выбора радионуклидной цистографии таковы:

　　① Получающие внутреннее лечение или наблюдение после операции пациенты с рефлюксом.

　　② Скрининг для无症状ных родных детей с рефлюксом.

　　③ Систематическое обследование детей, склонных к рефлюксу мочевых путей (например, спинальная грыжа или другие функциональные мочевые заболевания).

　　④ Проверка на UTI у детей-девочек.

　　（5CT-сканирование: для точного обнаружения почечных язв, но цена较高。

　　Какие продукты полезны для пациентов с хронической рефлюкс-нефропатией?

　　Ешьте почки свиньи, лук, орехи и другие орехи, пейте много воды,少吃酒，делайте физические упражнения, можно сделать массаж поясницы.

　　1. Лечение

　　У некоторых пациентов с этим заболеванием функция фильтрации почечных小球 может оставаться стабильной в течение длительного времени, у других пациентов функция почек прогрессирует, и они могут перейти в почечную недостаточность.

　　Когда мочеточник мочевого пузыря созреет2/3рефлюкс исчезнет, поэтому для пациентов с рефлюксом основное внимание уделяется лечению инфекции, предотвращению повреждения верхних мочевых путей, а также внимательному рассмотрению и лечению нижней обструкции мочевого пузыря.

　　Лечение артериальной гипертензии является важным аспектом лечения рефлюкс-нефропатии, исследования показывают, что продолжительный рефлюкс, инфекции мочевыводящих путей и артериальная гипертензия, присутствующие одновременно, являются факторами, способствующими прогрессированию почечной недостаточности до terminal почечной недостаточности.

　　Протеинурия является наиболее важным признаком повреждения почечной функции. Теперь известно, что протеинурия указывает на прогрессирующее развитие小球опатии без сопутствующего инфекционного процесса и артериальной гипертензии, или после коррекции рефлюкса хирургическим путем.

　　Хирургические операции по предотвращению рефлюкса не влияют на развитие почечных小球, фокальная сегментарная почечная小球ная склероз является важным фактором прогрессирования заболевания к почечной недостаточности. Поэтому в первую очередь следует рассмотреть консервативное лечение原发性 мочеточникового рефлюкса, только в том случае, если после достаточного лечения инфекция все еще рецидивирует и есть поражения верхних мочевых путей, следует рассмотреть операцию по предотвращению рефлюкса. Когда диаметр мочеточника в мочевом пузыре нормален8С隧道ом под слизистой оболочкой длиной 1 см можно предотвратить рефлюкс.

　　Smith研究了单侧肾受累、高血压与肾切除的关系，结论认为即使单侧肾显著受累，肾切除仍应慎重。

　　Для пациентов с мочевыми расстройствами, вызванными нервными заболеваниями, интермиттируальное катетерization мочевого пузыря, профилактическое использование антибиотиков и комбинированное лечение антагонистами ацетилхолина могут успешно предотвратить высокую тетаническую активность детрузора в некоторых случаях.

　　В случае пациентов с травмой спинного мозга, меры по снижению сопротивления выхода мочевого пузыря, такие как α-Лечение блокаторами адреналиновых рецепторов и спазмолитиками для поперечной мышцы, или хирургическое использование эндоскопии для разделения уретрального сфинктера, или использование новых уретральных колец или труб для поддержки уретры, может уменьшить и消除 рефлюкс. Также может быть использован интермиттирующий катетерization мочевого пузыря.

　　Специалисты, такие как Янь Рен и другие, считают, что у многих младенцев с VUR они могут自行缓解, но если VUR продолжается до подросткового возраста или является серьезным, то очень редко они могут自行缓解. В настоящее время считается, что внутренняя терапия более предпочтительна, а хирургическая операция по устранению рефлюкса должна быть проведена с особой осторожностью.

　　1и внутреннее лечение

　　（1Профилактика и лечение инфекций мочевыводящих путей: регулярное опорожнение мочевого пузыря, особенно важно2вторая моча (5внутри2Следующий акт мочеиспускания); долгосрочная низкодозовая антимикробная терапия, наиболее часто используемая - прием сульфаметоксазола перед сном每晚排尿后/甲氧苄啶（复方新诺明）半片，连用6个月，然后停药观察，若尿感又复发则重新开始治疗，疗程1～2年。对磺胺过敏者可单用甲氧苄啶（甲氧苄氨嘧啶）50～100mg每晚服。亦可用喹诺酮类药物，如氧氟沙星（氟嗪酸）每晚服0.1g。

　　（2）防治脱水：应饮入充足水分，因为这种病人不能排出浓缩尿，所以，临床上很易脱水；另因多饮水可降低肾髓质高渗状态，有利于感染控制。

　　（3）积极抗高血压治疗：使用高血压新阶梯疗法（参见肾实质性高血压）。

　　（4）中医药治疗：我们常用的基本方剂是补阳还五汤：北芪30g、当归尾9g、赤芍10g、川芎6g、地龙9g、桃仁9g、红花9g。随证加减化裁。本方能补气活血，化瘀通络，适用于气虚血滞，脉络瘀阻的证候。

　　2、外科治疗其手术适应证仅限于：

　　（1）重度反流，尤其双侧反流者。先行内科保守治疗4年，如反流仍持续或有进行性肾功能减退或新瘢痕形成者。

　　（2）反复尿路感染，尤其有发热症状的暴发性感染，经内科治疗4个月VUR无改善者。

　　（3）输尿管口呈高尔夫洞穴样改变。

　　（4）可用手术纠正的先天性异常或尿路梗阻。

　　对成人VUR是否选择手术治疗，目前仍有分歧。有人建议，成人反流病人，如有无症状菌尿或排尿障碍，应考虑手术治疗。此外，晚近许多作者推荐使用经内镜下注射聚四氟乙烯（特氟隆，teflon）治疗VUR，据报告，儿童的成功率为87％～93％，成人为73％。

　　二、预后

　　晚近研究表明，RN的预后与蛋白尿、局灶性节段性肾小球硬化和进行性肾功能减退有重要关系。蛋白尿的程度与有无肾小球损伤及肾小球损伤的程度有很明显相关性。进行性肾小球硬化是RN慢性肾衰发生的最主要的决定因素。