Viêm ống mật硬化 ở trẻ em

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　1、Nguyên nhân Đến nay nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng. Người ta cho rằng có:

　　（1） Nguyên nhân nhiễm trùng vi khuẩn hoặc virus: Nhiễm trùng mạn tính đường mật gây xơ hóa thành ống mật, lòng ống dần dần hẹp lại.

　　（2） Nguyên nhân dị ứng: Thỉnh thoảng kèm theo các bệnh tự miễn khác, chẳng hạn như viêm ruột non loét và bệnh Crohn.

　　（3） Nguyên nhân di truyền bẩm sinh: Theo báo cáo, viêm ống dẫn mật cứng hóa có thể là một bệnh tự miễn có tính chất di truyền. Sự kết hôn của cha mẹ họ hàng gần có thể làm tăng cơ hội mắc bệnh này. Một số học giả cho rằng là bệnh di truyền隐性 lục phân. Trẻ em原发性硬化性胆管炎 thường xuất hiện tổ chức tương thích gen HLA-B8(Đặc hiệu của tế bào bạch cầu trung tính của cơ thể) tăng rõ ràng so với nhóm đối chứng, một số người cho rằng là bệnh rối loạn điều chỉnh miễn dịch.

　　2、Phân loại Bệnh này có hai loại:

　　（1） Primary: Trên lâm sàng không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh nào, điều trị khó khăn, tiên lượng xấu.

　　（2） Secundary: Có thể tìm thấy nguyên nhân gây bệnh trực tiếp hoặc gián tiếp, chẳng hạn như nhiễm trùng mạn tính đường mật, sỏi, sau phẫu thuật và chấn thương, trẻ em nguyên phát phổ biến.

　　II. Mekhân chế bệnh

　　Kiểm tra sinh thiết gan sống ở giai đoạn đầu có thể thấy phản ứng viêm ở tĩnh mạch cửa và vùng đốt sống, sự tăng sinh mô liên kết, xâm nhập của bạch cầu lympho và bạch cầu bạch huyết, sự tăng sinh ống mật giữa các đốt sống. Màng ống mật dần dần bị thay thế bằng mô xơ, thành ống dày và cứng, lòng ống hẹp dần đến tắc nghẽn. Được phân loại thành các loại khác nhau dựa trên phạm vi xâm nhập của ống mật, bao gồm loại lan tỏa, loại cục bộ và loại đoạn (gọi là loại nhảy).

　　thường kèm theo tiêu chảy mạn tính, rối loạn dinh dưỡng, giai đoạn cuối có thể dẫn đến gan xơ hóa và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một số trường hợp có thể ảnh hưởng đến túi mật và ống tụy, sỏi túi mật và (hoặc) ống mật, hẹp ống mật chính và viêm ống mật nhiễm trùng tái phát, có thể kèm theo viêm ruột non loét mạn tính hoặc xơ hóa sau màng bụng. Có thể xảy ra ung thư ống mật. Các vết phồng静脉 xung quanh vị trí吻合 giữa ruột non và trực tràng sau phẫu thuật cắt bỏ trực tràng và ruột kết (peristomal varices) và các bệnh liên quan khác, theo báo cáo của tài liệu, hầu hết thuộc về bệnh tự miễn. Trong đó, phổ biến nhất là IBD, theo báo cáo ban đầu, tỷ lệ mắc bệnh IBD kèm theo PSC là25％～3％, gần đây có báo cáo là54％～10％; Trong số IBD kèm theo PSC, CUC phổ biến nhất, lên đến7Trên 0％, viêm ruột kết Crohn khoảng13％, hiện tại vẫn chưa có báo cáo về bệnh Crohn ruột chỉ ảnh hưởng đến ruột non mà không ảnh hưởng đến ruột kết.

　　Chủ yếu biểu hiện bằng vàng da mạn tính tiến triển, kèm theo ngứa rõ ràng, đau hoặc không thoải mái vùng trên bên phải của bụng, giảm cảm giác thèm ăn, nôn mửa, tiêu chảy mạn tính, suy dinh dưỡng, một số trẻ em có thể có sốt thấp hoặc sốt cao kéo dài, kiểm tra thể chất có thể chạm vào gan to hơn, gan cứng, giai đoạn cuối có thể phát triển thành gan xơ hóa mật và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, một số trẻ em thường kèm theo viêm loét mạn tính, viêm ruột non to, bệnh Crohn, và có sự chậm phát triển và chậm dậy thì.

　　Đi ngủ sớm, dậy sớm, tập thể dục. Sáng không đủ sẽ giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, cũng dễ bị kích động sinh lửa, dẫn đến cảm mạo nội thương. Giữ tâm trạng bình tĩnh. Mùa xuân kiêng giận, việc xử lý không nên quá vội vã, cần thường xuyên giữ tâm trạng bình tĩnh. Dinh dưỡng nên nhẹ nhàng, giàu dinh dưỡng và dễ tiêu hóa, ăn ít thực phẩm béo, chiên rán và thực phẩm cay nóng. Tránh ăn thực phẩm béo, ngọt và cay nóng để bệnh trạng không加重 và ảnh hưởng đến điều trị.

　　Một. Kiểm tra chức năng gan

　　Sắt trong máu tăng lên, chủ yếu là bilirubin trực tiếp, acid phosphatase tăng lên, thường là giá trị bình thường.2～3Gấp đôi, transaminase tăng nhẹ.

　　Hai. Hình ảnh máu ngoại vi

　　Bạch cầu tăng lên.

　　Ba. Các xét nghiệm khác

　　IgM trong máu cũng cao hơn mức bình thường, IgA, IgG, sắt trong máu tăng lên, sắt trong nước tiểu tăng, sắt lục protein trong máu tăng lên.

　　Bốn. Chọc kim túi mật qua da và chụp ảnh đường mật trong phẫu thuật

　　Chen phân loại đường mật nội, ngoại gan của viêm ống mật硬化 nguyên phát thành các loại sau:

　　1、Hình thái nội gan:Ngoài ra còn phân thành: Loại I: Hình dạng đường mật nhẹ không đều, lòng ống hẹp cục bộ, ống mật cuối không có tắc nghẽn rõ ràng, Loại II: Lòng ống hẹp tuyến tính, đoạn hẹp xa端 đường mật mở rộng nhẹ, ống mật cuối phân nhánh ít, hình thành như 'cành cây khô', Loại III: ống mật cuối hoàn toàn tắc nghẽn, đường mật trung tâm cục bộ hình thành thành hình tròn, túi hoặc túi, đoạn mở rộng giữa hẹp hình thành như 'chuỗi hạt ngọc', Loại IV: ống mật cuối không đều, hẹp hoặc tắc nghẽn, chỉ đường mật trung tâm đầy đủ, không thấy đường mật ngoại gan xung quanh.

　　2、Hình thái ngoại gan:Ngoài ra còn phân thành: Loại I: Đường mật ngoại gan có thay đổi phổ biến hoặc đoạn không đều, không có hẹp rõ ràng, Loại II: Đường mật hẹp đoạn, lòng ống mịn hoặc không đều, Loại III: Hẹp không đều, tất cả đường mật ngoại gan xuất hiện thay đổi như chuỗi hạt ngọc, Loại IV: Lòng ống không đều, hẹp hoặc tắc nghẽn, chỉ đường mật nội gan đầy đủ, không thấy đường mật ngoại gan xung quanh.

　　Năm. Chụp MRI gan mật

　　Có thể phát hiện ống mật nội gan to hơn, bệnh lý bất thường ở vùng bị bệnh, và có thể loại trừ các bệnh khác như ung thư gan di căn, ung thư tụy tạng v.v. các bệnh tắc nghẽn ống mật.

　　Sáu.超声波 B

　　Hình thái ngoại gan không nhìn thấy ống mật chủ, ống mật ngoại gan hẹp và dày, thành ống có phản xạ mạnh kèm theo扩张 ống mật nội gan.

　　Không nên ăn thực phẩm sinh khí, như sữa, đậu nành và thực phẩm nhiều xơ cứng, như rau cần, mầm đậu nành, hành tây v.v. Cấm thực phẩm béo, khi cơ thể có thể chịu được cơm mềm, thực phẩm béo cũng không nên ăn sớm, như鸡汤, xương heo, thịt lợn, mỡ, xương sườn, rùa biển v.v. Nên cấm ăn thịt chó, thịt lợn, thịt chim, trứng chim, măng khô, hành tây, bí đao, thịt bò, húng quế, cá hun khói, thịt hun khói, ớt, măng tây, hành lá, hàu freshwater.}

　　I. Điều trị

　　Chủ yếu là điều trị đối chứng, kháng viêm, lợi gan và thuốc ức chế miễn dịch, điều trị chống xơ cứng và các biến chứng, giai đoạn cuối nên tiến hành ghép gan. Kháng sinh phổ rộng có thể kiểm soát sự发作 của viêm ống mật cấp, cũng có thể sử dụng thuốc nam kháng viêm lợi gan, tăng cường dinh dưỡng. Chỉ định điều trị ngoại khoa là: bệnh lý giới hạn có扩张 ống mật, có thể thực hiện ghép ống mật với tá tràng hoặc tiểu tràng để dẫn lưu mật vào đường tiêu hóa. Khi硬化性 ống mật có nguyên nhân gây bệnh, có thể sử dụng phương pháp phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân gây bệnh.

　　1、Để điều trị tắc mật và suy chức năng gan, có thể thực hiện các biện pháp cụ thể sau:

　　（1）Liệu pháp hỗ trợ: Duy trì cân bằng nước và điện giải, duy trì cân bằng nitơ dương, thúc đẩy tái tạo tế bào gan, duy trì chức năng gan, điều chỉnh rối loạn hệ thống凝血, v.v.

　　（2）Điều chỉnh chế độ ăn uống: Giảm hàm lượng cholesterol và axit béo no trong chế độ ăn uống, cung cấp triglyceride chuỗi trung bình, axit linoleic, tăng hàm lượng đường và protein (trừ trường hợp não gan), hạn chế摄入 natri thích hợp, bệnh nhân giai đoạn cuối có thể cung cấp chế độ ăn uống cần thiết (essential).

　　（3）Ngứa: Có thể chọn colestyramine (cholestin), các loại barbiturate, thuốc kháng histamin, rifampicin, ursodeoxycholic acid, chất đối kháng thụ thể opioide.

　　（4）Bệnh thiếu vitamin tan trong chất béo: Bệnh nhân thiếu vitamin A chiếm40％， bệnh nhân thiếu vitamin D khoảng14％， bệnh nhân thiếu vitamin E khoảng2％， nên cần phòng ngừa và điều trị riêng biệt; bệnh nhân thiếu vitamin K, nên cung cấp vitamin K ngoài đường tiêu hóa, nếu vẫn không thể điều chỉnh, cảnh báo chức năng gan không tốt, nên tăng cường liệu pháp hỗ trợ.

　　（5）Tiêu chảy mỡ: Do giảm hàm lượng axit biliary đường ruột,乳化 mỡ không đủ/liên quan đến hấp thu không tốt, cũng có thể do viêm tụy mạn tính đồng thời/giảm tiết dịch tụy, hoặc bệnh ở ổ bụng (syndrome hấp thu không tốt mãn tính)/do rối loạn vi sinh đường ruột gây ra, ngoài việc điều chỉnh chế độ ăn uống, có thể cung cấp chế phẩm men tiêu hóa, điều chỉnh chế phẩm vi sinh đường ruột và liều lượng kháng sinh đường uống thích hợp.

　　（6）Loãng xương: Fluoride natri và các hợp chất disodium phosphate, v.v.

　　2、Sử dụng chất ức chế miễn dịch để ức chế sự phát triển của bệnh:

　　（1）Chất ức chế miễn dịch sử dụng đơn lẻ: Các chất ức chế miễn dịch đã được sử dụng trong điều trị thử nghiệm có các loại sau:

　　①Corticosteroid: Sử dụng corticosteroid sớm bằng đường uống, cho thấy có thể cải thiện các chỉ số sinh hóa, nhưng thiếu nghiên cứu so sánh dài hạn; sau đó, sử dụng corticosteroid để điều trị cục bộ bằng cách rửa ống dẫn mật, so sánh với nhóm đối chứng, chứng minh rằng không có hiệu ứng rõ ràng.

　　②Azathioprine: Trước đây được coi là có một certain hiệu quả điều trị, bây giờ đã được chứng minh là không có hiệu quả.

　　③Cyclosporin: Kết quả điều trị không mong muốn.

　　④Aminopterin: Đã tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi so sánh, chứng minh rằng nhóm điều trị không có cải thiện rõ ràng.

　　⑤Tacrolimus: Là loại chất ức chế miễn dịch mới, một số nghiên cứu điều trị mở cho thấy: Chỉ có một số cải thiện về酶 học của máu của bệnh nhân PSC, cần xác định thêm hiệu quả của nó.

　　⑥Penicillamine: Ngoài có tác dụng ức chế miễn dịch, còn có tác dụng kết hợp đồng, đã được chứng minh rằng tổ chức gan của bệnh nhân PSC chứa nhiều đồng, vì vậy thuốc này đã được sử dụng để điều trị PSC. Một nghiên cứu tiền瞻, ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh với giả dược, sau khi tiến hành:36tháng theo dõi, dựa trên biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, chụp ảnh cản quang, kiểm tra mô gan sống và thời gian sống sót, tiến hành phân tích tổng hợp, cho thấy penicillamine không có tác dụng đối với sự tiến triển của PSC và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân, và có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là protein niệu do độc tính của thận gây ra phổ biến nhất, số bệnh nhân phải ngừng thuốc do độc tính lên đến20％. Hiện nay không còn sử dụng.

　　（2）Chất ức chế miễn dịch/熊去氧胆酸(UDCA) kết hợp điều trị:

　　①泼尼松+秋水仙碱：Lindor đã nghiên cứu2năm nghiên cứu lâm sàng mở, cho thấy chỉ số sinh hóa máu và mô gan không cải thiện, và có sự thay đổi tiến triển, cho thấy liệu pháp kết hợp này không hiệu quả.

　　② Methotrexate+熊去氧胆酸 (UDCA): Lindor đã báo cáo rằng liệu pháp kết hợp này so với nhóm điều trị đơn độc UDCA, liệu pháp kết hợp này không chỉ không giúp cải thiện chức năng gan, mà còn dễ gây ra phản ứng độc tính.

　　3và điều trị chống sợi hóa:秋水仙碱 ức chế sự tạo thành sợi gan, để làm chậm sự tiến triển của bệnh. Gần đây Olsson đã nghiên cứu48bệnh nhân PSC đã thực hiện nghiên cứu tiền瞻, mù, ngẫu nhiên, đa trung tâm,秋水仙碱/placebo:1mg/d，tiêu thụ, liên tục3năm. Kết luận:秋水仙碱 không có tác dụng đối với triệu chứng lâm sàng, chỉ số sinh hóa máu, mô gan và thời gian sống của bệnh nhân PSC.

　　4、Chữa trị biến chứng biến chứng bao gồm:đá mật túi mật và (hoặc) đường mật, hẹp đường mật chính và viêm đường mật do vi khuẩn tái phát, ung thư đường mật, sau khi cắt bỏ trực tràng và ruột kết thực hiện吻合 tá tràng...

　　（1）Đá mật túi mật và (hoặc) đường mật:胆汁 ứ đọng mạn tính gây ra đá cholesterol, viêm đường mật do vi khuẩn gây ra đá màu, dễ gây viêm đường mật do vi khuẩn:

　　① Đá mật胆囊 có triệu chứng, nên thực hiện phẫu thuật cắt túi mật.

　　② Đá mật đường mật: có thể đặt lưới lấy đá trong gương đường mật, bao lấy đá, hoặc sử dụng dung dịch xối rửa để xối rửa.

　　（2）hẹp đường mật chính và viêm đường mật do vi khuẩn tái phát:

　　① Mở rộng bóng khí: có thể mở rộng bóng khí trong ERCP/PTC dẫn hướng, mở rộng bóng khí, và thải ra dịch mật dạng bùn (biliarysludge). Hiệu quả của mở rộng bóng khí phụ thuộc vào mức độ hẹp của đường mật trong gan, chỉ có hiệu quả tốt đối với người bị hẹp nhẹ, ngược lại thì không. Khoảng50％PSC bệnh nhân sau khi mở rộng bóng khí, triệu chứng cải thiện đạt2năm, trong đó1/3bệnh nhân bị hẹp lại, có thể thực hiện mở rộng bóng氣 nhiều lần. Phương pháp này làm giảm ngứa, giảm vàng da, giảm tái phát viêm đường mật do vi khuẩn, là phương pháp điều trị hiệu quả.

　　② Đặt支架: đặt支架 trong khu vực hẹp6tháng sau, có thể cải thiện chức năng gan máu, thời gian theo dõi trung bình29tháng57％bệnh nhân có thể vẫn giữ được triệu chứng âm tính. Nhưng trong giai đoạn sớm, khoảng14％bệnh nhân có thể bị viêm đường mật do vi khuẩn, đặt vào giữa và cuối kỳ, khoảng1/3người có thể bị viêm đường mật do vi khuẩn tái phát.

　　③ kháng sinh phổ rộng：Ciprofloxacin có nồng độ cao trong đường mật, có tác dụng đối với vi khuẩn Gram dương và Gram âm, có thể được sử dụng làm thuốc phòng ngừa viêm đường mật do vi khuẩn, việc sử dụng lâu dài có thể giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của viêm đường mật do vi khuẩn.

　　④ đường mật-giả mạo niệu đạo支架-entericstentinganastomosis)：qua gan đặt支架 tái tạo phân nhánh đường mật gan (reconstructionofthehepaticductbifurcationwithlong-termtranshepaticstents)：cây支架 nối/Khung đỡ重建, chỉ phù hợp với hẹp ngoài gan, mở rộng bằng bóng khí/Những bệnh nhân sớm không hiệu quả với nội soi支架, không hiệu quả đối với bệnh nhân đã có xơ gan và hẹp nghiêm trọng trong gan, những người sau nên chọn ghép gan.

　　（3）Ung thư ống mật: Phẫu thuật, hóa trị, xạ trị đã được chứng minh là không hiệu quả, những người thực hiện ghép gan đều tái phát; kết hợp hóa trị và xạ trị, sau đó thực hiện ghép gan, liệu pháp thử nghiệm này vẫn đang được tiến hành, hy vọng có thể cải thiện dự báo của biến chứng ung thư ống mật.

　　（4）Phì đại tĩnh mạch xung quanh miệng ruột non: Kèm theo IBD/CUC bệnh nhân, đoạn ruột non nối với đoạn ruột kết sau khi cắt trực tràng và ruột kết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan gây ra静脉 phì đại, thường gặp chảy máu nghiêm trọng, biện pháp kiểm soát chảy máu:

　　① Xử lý cục bộ phẫu thuật/Chích硬化剂, nhưng hiệu quả không tốt.

　　② Sử dụng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa như octreotide.

　　③ Thực hiện分流 qua ống nội động mạch gan.

　　④ Người suy chức năng gan nghiêm trọng, ghép gan là lựa chọn tốt nhất.

　　（5）Biến chứng xơ gan: Xảy ra ở bệnh nhân cuối cùng, giống như xơ gan mất bù do nguyên nhân khác, thường gặp xuất huyết tiêu hóa trên, dịch màng bụng, viêm màng bụng tự phát, suy não gan...

　　5、Chữa trị bệnh nhân cuối cùng của ghép gan：Ghép gan (OLT) là lựa chọn tốt nhất,1năm5năm tỷ lệ sống sót tương ứng90％～97％ và85％～88％。Thời điểm chọn ghép gan là rất quan trọng đối với tỷ lệ thành công của phẫu thuật, thường sử dụng chỉ số nguy cơ Mayo để làm tham khảo cho phẫu thuật, những người có chỉ số nguy cơ cao thì tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao, những người có chỉ số nguy cơ thấp thì ngược lại. Nói chung, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khó治/Triệu chứng cứng đầu, dấu hiệu, thay đổi sinh hóa, và biến chứng xơ gan cuối cùng là tiêu chuẩn cơ bản để chọn OLT.

　　二、预后

　　继发性硬化性胆管炎，去除病因，可使病情缓解好转。原发性可因多次胆管炎、胆管狭窄于病后5～7năm gây ra xơ gan mật ứ mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết tiêu hóa trên và suy não gan dẫn đến tử vong.7％～10％ của bệnh nhân原发性硬化性胆管炎 có thể phát triển thành ung thư ống mật, thời điểm tốt nhất để thực hiện phẫu thuật ghép gan để预防 biến chứng này vẫn chưa rõ ràng.