小儿硬化性胆管炎

　　Первая часть: причины развития

　　1Причина до сих пор неясна. Обычно считается, что это:

　　(1Инфекционные факторы: хроническое воспаление желчных путей вызывает фиброз стенки желчных протоков, просвет постепенно сужается.

　　(2Гиперчувствительность: иногда伴随其他自身иммунные заболевания, такие как язвенный колит и болезнь Крона.

　　(3Генетические факторы: по сообщениям литературы,硬化ный холангит может быть аутоиммунным заболеванием с наследственной тенденцией. У детей, чьи родители близки по крови, шанс заболеть этим заболеванием выше. Некоторые ученые считают, что это аутосомно-рецессивное заболевание. У пациентов с первичным硬化ным холангитом часто наблюдаются гистocompatibility antigены HLA-B8(специфический человеческий лейкоцитарный антиген) значительно выше, чем в контрольной группе, некоторые считают, что это заболевание, связанное с失调ом иммунной функции.

　　2Типы заболевания Это заболевание имеет два типа:

　　(1Первичный: в клинической практике не удается найти никакой причины, вызывающей заболевание, лечение затруднено, прогноз плохой.

　　(2Вторичный: можно найти прямую или косвенную причину заболевания, такую как хроническая инфекция желчных путей, камни, операции и травмы, встречается чаще у детей с первичным заболеванием.

　　Вторая часть: механизмы развития

　　В ранних биопсиях печени можно увидеть воспалительную реакцию портальной и периферической зоны, пролиферацию соединительной ткани, инфильтрацию лимфоцитов и плазмоцитов, пролиферацию междольковых желчных протоков. Фиброз стенки желчных протоков постепенно заменяется фиброзной тканью, стенка желчных протоков утолщается и становится твердой, просвет сужается до полной закупорки. В зависимости от范围的 инвазии желчных протоков они делятся на диффузный, ограниченный и сегментарный типы (также называемый прыжковым типом).

　　25％～354％～107Более 0%,13%， пока не было сообщений о том, что болезнь Крона поражает только тонкую кишку, не затрагивая толстую кишку.

　　Основные проявления: хроническая прогрессирующая обструктивная желтуха, сопровождающаяся明显ным зудом, хронической болью или дискомфортом в правом верхнем квадранте живота, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, хроническим поносом, недостаточностью питания, частыми случаями длительного субфебрилитета или лихорадки, при физикальном обследовании можно触及 увеличенную печень, печень твердая, в поздних стадиях может развиться желчно-капиллярная цирроз печени и портальная гипертония, частые случаи хронического язвенного колита, спаечной колит, болезнь Крона и т.д., а также замедленный рост и задержка полового созревания и т.д.

　　早睡早起，运动身体。睡眠不足会降低人体的免疫功能，亦易激动生火，招致外感内伤。保持心境平和。春季忌怒，处事勿过于急躁，要时常保持心境平和。饮食宜清淡富营养而易消化，少吃油腻煎炸及辛辣刺激的食品。三阳饮食禁食肥甘厚味及辛辣之物以免病症状加重而影响治疗。

　　一、肝功能检查

　　血清胆红素升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶升高，常为正常值的2～3倍，转氨酶略升高。

　　二、末梢血象

　　白细胞增多。

　　三、其他试验

　　血清IgM亦高于正常，IgA，IgG，血清铜升高，尿铜增加，血清铜蓝蛋白增加。

　　四、经皮胆囊穿刺及术中胆道造影

　　Chen按原发性硬化性胆管炎的肝内，外胆道显影分成下列各型：

　　1、肝内型：又分：Ⅰ型：胆管轮廓轻度不规则，局部管腔狭窄，末梢胆管无明显梗阻，Ⅱ型：管腔呈线性狭窄，狭窄部远端胆管轻度扩张，末梢胆管分叉稀少，呈“枯枝状”，Ⅲ型：末梢胆管完全闭塞，中央胆管局部呈梭形，囊状或袋状扩张，扩张段之间狭窄呈“串珠状”，Ⅳ型：末梢胆管不规则，狭窄或闭塞，仅中央胆管充盈，大片外周肝内不见胆管。

　　2、肝外型：又分：Ⅰ型：肝外胆道呈普遍或节段性不规则改变，无明显狭窄，Ⅱ型：胆管呈节段性狭窄，管腔光滑或不规则，Ⅲ型：不规则狭窄，全部肝外胆管呈串珠样改变，Ⅳ型：管腔极不规则，扩张与狭窄相间，病变严重，憩室样。

　　五、肝胆MRI检查

　　能发现肝内胆管增粗，病变处异常，并能除外其他疾病如转移性肝癌，胰腺癌等胆管梗阻疾病。

　　六、B型超声波

　　肝外型看不见胆总管，肝外胆管狭细增厚，管壁回声强伴肝内胆管扩张。

　　不宜食产气的食物，如牛奶、豆浆以及含粗纤维多的食物，如芹菜、黄豆芽、洋葱等禁油腻食品，机体能承受软饭时，油腻食品也不能早食，如母鸡汤、肉汤、羊肉、肥肉、排骨汤、甲鱼等。应禁食狗肉、羊肉、雀肉、雀蛋，笋干、大葱、南瓜、牛肉、香菜、熏鱼、熏肉、辣椒、韭菜、蒜苗、淡菜等。

　　一、治疗

　　主要是对症治疗，消炎、利胆及免疫抑制药、抗纤维化及并发症的治疗，终末期宜进行肝移植。广谱抗生素能控制急性胆管炎的发作，亦可采用中药消炎利胆，加强营养。外科治疗的指征是：病变局限有扩张的胆管者，可行胆管十二指肠或空肠吻合，引流胆汁入消化道。硬化性胆管炎有致病原因时，可用手术方法去除病因。

　　1、Лечение застоя желчи и不全ой функции печени можно проводить следующими целенаправленными мерами:

　　(1）Поддерживающая терапия: поддержание водно-электролитного баланса, поддержание положительного азотного баланса, стимуляция再生 печени, поддержание функции печени, коррекция дисфункции свертывающей системы и т.д.

　　(2）Регулирование диеты: уменьшение содержания холестерина и насыщенных жиров в рационе, предоставление средних триацилглицеридов, линолевой кислоты, увеличение содержания сахара и белков (за исключением случаев энцефалопатии печени), разумное ограничение потребления натрия, в поздних случаях можно предоставить элементарную диету.

　　(3）Зуд: можно использовать коlestipол (цифекол), барбитураты, антигистаминные препараты, рифампицин, урсодезоксихолевую кислоту, антагонисты опиоидных рецепторов.

　　(4）Дефицит липорастворимых витаминов: пациентам с дефицитом витамина A составляет40％, пациентам с дефицитом витамина D примерно14％, пациентам с дефицитом витамина E примерно2％, следует проводить профилактику и лечение отдельно; пациентам с дефицитом витамина K рекомендуется вводить витамин K извне, если это не помогает, это указывает на不全ую функцию печени, и следует усилить поддерживающую терапию.

　　(5）Жировой диарея: с пониженной концентрацией желчных кислот в кишечнике, недостаточной эмульгацией жиров/с недостаточной абсорбцией, также может быть связано с наличием хронического панкреатита/снижение внешней секреции поджелудочной железы или腹腔ные заболевания (хроническая диспепсия)/нарушение микрофлоры кишечника, помимо коррекции диеты, можно назначать панкреатические ферменты, корректировать состав микрофлоры кишечника и适量 принимать пероральные антибиотики.

　　(6）Остеопороз: натрий фторид и другие соединения фосфорной кислоты.

　　2、Использование иммуносупрессивных препаратов для阻断 прогрессирования заболевания:

　　(1）Иммуносупрессивные препараты в孤立的 использовании: следующие иммуносупрессивные препараты уже использовались для экспериментального лечения:

　　①Кorticостероиды: раннее использование пероральных кортикостероидов показало, что они могут улучшить биохимические показатели, но отсутствуют долгосрочные контролируемые исследования; затем, местное лечение с помощью кортикостероидов для промывания желчных протоков, по сравнению с контрольной группой, не показало значительного эффекта.

　　②Азатиоприн: ранее считалось, что он обладает определенным терапевтическим эффектом, но теперь доказано, что он неэффективен.

　　③Циклоспорин: результаты лечения не удовлетворительны.

　　④Метотрексат: проведены рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования, показавшие, что治疗组 не имеет значительных улучшений.

　　⑤Такролимус (Tacrolimus): новый иммуносупрессивный препарат, отдельные исследования с открытым доступом показали: только у пациентов с PSC есть улучшение в血清ологической картине, его эффективность还需要进一步确定.

　　⑥Пеницилламин: помимо иммуносупрессивного действия, также обладает коагуляционным действием на медь, доказано, что в печени пациентов с PSC содержание меди увеличивается, поэтому препарат использовался для лечения PSC. Одно исследование с перспективным, рандомизированным, двойным слепым контролем и плацебо, после36месяцевого наблюдения, на основе клинических проявлений, биохимических исследований, рентгенологического контрастирования, гистологического исследования печени и продолжительности жизни, был проведен анализ, показавший, что пеницилламин не влияет на прогрессирование PSC и выживаемость пациентов, и имеет значительные побочные эффекты, особенно протеинурия, вызываемая нефротоксичностью, достигает20％. Сейчас не используется.

　　(2）Иммуносупрессивные препараты/Барбедоцетовая кислота (UDCA) в сочетании с лечением:

　　①泼尼松+秋水仙碱：Lindor通过为期2年的开放性治疗试验，显示血清生化指标及肝组织学无改善，且呈进展性变化，提示该联合治疗无效。

　　②甲氨蝶呤+熊去氧胆酸(UDCA)：Lindor报道该联合治疗与单纯熊去氧胆酸(UDCA)治疗组比较，该联合用药不仅无助于肝功能的改善，且易并发毒性反应。

　　3、抗纤维化治疗应用：秋水仙碱抑制肝纤维生成，以延缓疾病的进展。晚近Olsson对48例PSC病人进行了多中心前瞻性、双盲、随机对照研究，秋水仙碱/安慰剂：1mg/d，口服，持续3年。结论：秋水仙碱对PSC病人的临床症候、血清生化指标、肝组织学及其生存时间均无作用。

　　4、并发症的治疗并发症包括：胆囊及(或)胆管结石，主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎，胆管癌，直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张(peristomalvarices)等。

　　(1）胆囊及(或)胆管结石：慢性胆汁淤积引起胆固醇结石，细菌性胆管炎引起色素结石，易引起细菌性胆管炎：

　　①症状性胆囊结石，宜行胆囊切除术。

　　②胆管结石：可在胆道镜下，置入取石网，套取结石，或用灌洗液进行冲洗。

　　(2）主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎：

　　①气囊扩张：可在ERCP/PTC介导下，进行气囊扩张，并排出胆管内污泥样(biliarysludge)胆汁。气囊扩张的疗效，决定于肝内胆管狭窄的程度，仅轻度狭窄者效果好，反之则否。约50％PSC病人通过气囊扩张后，症状改善达2年，其中1/3病人再狭窄时，可反复进行气囊扩张。此法缓解瘙痒、降低黄疸、减少细菌性胆管炎反复发作等方面，是一种较为有效的治疗方法。

　　②支架置入：狭窄区置入支架6个月后，可使血清肝功能获得改善，随访中位时间29个月，57％病人可仍然保持无症状。但置入早期，约14％病人并发细菌性胆管炎，置入中、后期，约1/3的人并发反复发作性细菌性胆管炎。

　　③广谱抗生素：环丙沙星(Ciprofloxacin)在胆道的浓度高，对革兰阳性球菌及阴性杆菌均有作用，可作为细菌性胆管炎的预防用药，长期用药可减少细菌性胆管炎发作的频率与严重度。

　　④胆道-肠道支架吻合(biliary-entericstentinganastomosis)：经肝置入支架肝胆管分岔的重建(reconstructionofthehepaticductbifurcationwithlong-termtranshepaticstents)：стент吻合/Reconstruction支架, подходит только для внепеченочных сужений, после расширения баллоном/Пациенты с ранними симптомами, неэффективными интрацистернальными стентами,无效于已有肝硬化及严重狭窄的病人，последние должны выбирать трансплантацию печени.

　　(3Рак желчных протоков: хирургическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия уже доказали свою неэффективность, все пациенты, перенесшие трансплантацию печени,复发; химиотерапия и лучевая терапия в сочетании с трансплантацией печени, этот экспериментальный метод лечения все еще продолжается,有望改善并发 рака желчных протоков прогноз.

　　(4Варикозные вены вокруг илеального отверстия: с IBD/У пациентов с CUC, вены вокруг анастомоза илео-ректальной резекции, из-за портальной гипертензии при циррозе печени, часто возникают варикозные вены, которые часто сопровождаются тяжелыми кровотечениями, меры по контролю кровотечений:

　　① Локальное лечение операции/Инъекции склерозирующего агента, но эффект не理想.

　　② Применение препаратов для снижения портальной гипертензии, таких как octreotide.

　　③ Транспозиция портальной системы через внутрипеченочные портокавальные стенты.

　　④ Для пациентов с тяжелым衰竭 функции печени трансплантация печени является лучшим выбором.

　　(5Осложнения цирроза печени: встречаются у пациентов в terminalной стадии, как и при декомпенсированном циррозе печени по другим причинам, часто встречаются кровотечение из ЖКТ, асцит, спонтaneous перитонит, энцефалopathy и т.д.

　　5Лечение terminalных пациентов с трансплантацией печени,OLT (трансплантация печени) является наиболее подходящим выбором,1лет,5лет выживаемость составляет90％～97％ и85％～88％. Время transplantation печени имеет важное значение для успеха операции, в общем, используется Mayo оценка риска в качестве показателя операции, высокий уровень риска операции смертность выше, низкий уровень риска операции смертность ниже. В общем, пациенты с трудноизлечимыми/Невозможно вылечить симптомы, признаки, биохимические изменения, а также осложненияterminalного цирроза печени, это основные критерии для выбораOLT.

　　II. Прогноз

　　Вторичный склерозирующий холангит, удаление причины может улучшить состояние пациента. В原发性 могут развиться повторные холангиты, стеноз желчных протоков после заболевания5～7лет вызывает жировой цирроз печени, портальную гипертензию, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и энцефалopathy, заканчивающиеся смертью.7％～10％ пациентов с первичным склерозирующим холангитом могут развить рак желчных протоков, оптимальное время для трансплантации печени для предотвращения этого осложнения еще не установлено.