Η σκληροποιητική χολανγίτιδα του παιδιού

　　一、发病原因

　　1、病因至目前病因尚不清楚。一般认为有：

　　(1）细菌或病毒感染因素：慢性胆道炎症引起胆管壁纤维化，管腔逐渐变窄。

　　(2）变态反应因素：有时伴有其他自身免疫性疾病，如溃疡性结肠炎及克罗恩病。

　　(3）先天性遗传因素：文献报道硬化性胆管炎可能是一种有遗传倾向的自身免疫性疾病。父母近亲结婚的子女发生本病的机遇较高。部分学者认为是一种常染色体隐性遗传病。原发性硬化性胆管炎病儿经常出现组织相容抗原HLA-B8(特异性人体白细胞抗原)较对照组明显升高，有人认为是一种免疫功能调节失调病。

　　2、分型该病有两种类型：

　　(1）原发性：临床上找不到引起该病的任何原因，治疗困难，预后差。

　　(2）继发性：可找到直接或间接的致病原因，如胆道慢性感染、结石，手术及创伤后，小儿原发性多见。

　　二、发病机制

　　早期肝活体组织检查可见门脉及汇管区炎症反应，结缔组织增生，淋巴细胞及浆细胞浸润，小叶间胆管增生。胆管壁纤维变性逐渐为纤维组织代替，管壁增厚变硬，管腔狭窄直至闭锁。根据胆管受侵的范围不同而分为弥漫型、局限型和节段型(又称跳跃型)。

　　常并发慢性腹泻、营养障碍，晚期可致肝硬化和门脉高压。少数病例可累及胆囊和胰管，胆囊及(或)胆管结石，主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎，可伴有慢性溃疡性结肠炎或腹膜后纤维化。可发生胆管癌。直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张(peristomalvarices)等。PSC伴随的相关疾病，文献报道颇多，主要属自身免疫性疾病。其中最为常见者是IBD，早期报道PSC病人伴随IBD的发病率为25％～30％，晚近报道为54％～100％；PSC伴随的IBD中，以CUC最常见，高达70％以上，Crohn结肠炎约13％，目前尚无报道Crohn肠病仅累及小肠而不累及结肠者。

　　主要表现为慢性进行性梗阻性黄疸，伴有明显瘙痒，右上腹慢性疼痛或不适，食欲不振，恶心呕吐，慢性腹泻，营养不良，部分患儿伴有长期低热或高热，体检可触及增大的肝脏，肝脏质硬，晚期可发展为胆汁性肝硬化和门脉高压，部分患儿常伴慢性溃疡性，脾脏结肠炎，Crohns病等，并有生长迟缓和青春期延迟等。

　　Αναπαύση και εγρήγορση, η άσκηση του σώματος. Η έλλειψη ύπνου μειώνει την ανοσία του σώματος, είναι επίσης εύκολο να γίνει οργισμένος και να προκαλέσει εξωτερικές βλάβες. Χωρίς άγχος, η άσκηση της ηρεμίας της ψυχής. Απαγορεύεται η οργή το SPRING, η διαχείριση των πραγμάτων δεν πρέπει να είναι πολύ γρήγορη, πρέπει να διατηρείται η ηρεμία της ψυχής. Η διατροφή πρέπει να είναι ελαφριά και πλούσια σε θρεπτικά συστατικά και εύκολα να καταναλωθεί, να καταναλώσει λιγότερο λιπαρά και ψημένα και πικάντικα τρόφιμα. Οι τροφές που απαγορεύονται είναι οι λιπαρές και πικάντικες τροφές για να μην επιδεινωθεί η συμπτωματολογία και να επηρεάσει τη θεραπεία.

　　Πρώτο: Έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας

　　Η αύξηση της συγκέντρωσης της χολόστεριδης στο αίμα, κυρίως η αύξηση της απευθείας χολόστεριδης, η αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, συχνά είναι το διπλάσιο του φυσιολογικού.2～3Το διπλάσιο, η αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης είναι ελαφρώς αυξημένη.

　　Δεύτερο: Κινητοποίηση των λεμφοκυττάρων

　　Η αύξηση των λευκοκυττάρων

　　Τρίτο: Άλλες δοκιμές

　　Η IgM στο αίμα είναι επίσης υψηλότερη από το φυσιολογικό, η IgA, η IgG, η σίδηρος στο αίμα είναι αυξημένη, η αύξηση της σιδηρικής πρωτεΐνης στο αίμα, η αύξηση της ουρίας.

　　Τέταρτο: Πεπρωτατική καρδιακή χολή και χολαγωγική χολογραφία

　　O Chen διαιρεί την εσωτερική και εξωηπατική χοληδόχο δίοδο της πρωτοπαθούς σκληροχολίτιδας σε διάφορους τύπους:

　　1、Εσωτερική μορφή:Και διαιρείται σε: Τύπος Ι: Η μορφή της χοληδόχου δίοδου είναι ελαφρώς ανωμαλική, η διάμεσος στενότητα είναι ελαφρώς διευρυνθείσα, η εσωτερική στενότητα δεν έχει σημαντική στένωση, Τύπος ΙΙ: Η διάμεσος στενότητα είναι γραμμική, η διάμεσος στενότητα είναι ελαφρώς διευρυνθείσα, η εσωτερική στενότητα είναι σπάνια, σε μορφή 'καταστροφής', Τύπος ΙΙΙ: Η εσωτερική στενότητα είναι πλήρως σφραγισμένη, η διάμεσος στενότητα είναι τοπικά σφηνοειδής, η κοιλότητα ή η θήκη είναι διευρυνθείσα, η στενότητα μεταξύ της διεύρυνσης είναι σαν 'ακροάσεις', Τύπος ΙV: Η εσωτερική στενότητα είναι ανωμαλική, η στενότητα ή η σφραγισμένη, η διάμεσος στενότητα είναι γεμάτη, η περιφέρεια του ήπατος δεν φαίνεται η χοληδόχος δίοδος.

　　2、Εξωηπατική μορφή:Και διαιρείται σε: Τύπος Ι: Η εξωηπατική χοληδόχος δίοδος είναι γενική ή περιορισμένη ανωμαλία, χωρίς σημαντική στενότητα, Τύπος ΙΙ: Η χοληδόχος δίοδος είναι περιορισμένη στενότητα, η διάμεσος στενότητα είναι ομαλή ή ανωμαλική, Τύπος ΙΙΙ: Ανωμαλής στενότητα, όλη η εξωηπατική χοληδόχος δίοδος είναι όπως ακροάσεις, Τύπος ΙV: Η διάμεσος στενότητα είναι πολύ ανωμαλική, η επέκταση και η στενότητα αντικαθιστούν, η αλλαγή είναι σοβαρή, η κοιλότητα είναι όπως το κοιλότερο.

　　Πέντε: Υπερηχογράφηση του ήπατος και της χοληδόχου δίοδου

　　Μπορεί να ανακαλύψει την επέκταση της χοληδόχου δίοδου στο ήπαρ, την ανωμαλία της αλλαγής, και μπορεί να αποκλείσει άλλες ασθένειες όπως η μεταστατική καρκίνος του ήπατος, ο καρκίνος του παγκρέατος κ.λπ. η χοληδόχος δίοδος.

　　Εξήντα: Υποκείμενη υπερηχογράφηση

　　Η εξωηπατική τύπος δεν φαίνεται η κύρια χοληδόχος δίοδος, η εξωηπατική χοληδόχος δίοδος είναι στενή και ομοιόμορφη, η εσωτερική επιφάνεια της χοληδόχου δίοδου είναι δυνατή η επέκταση.

　　Μη κατανάλωση τροφών που παράγουν αερίων, όπως γάλα, τσόκολατα και τροφές με πολλά φυτικές ίνες, όπως σέλινο, σπόρους φασόλιού, σκόρδο κ.λπ., απαγορευτικές λιπαρές τροφές, όταν το σώμα μπορεί να αντέξει μαλακό φαγητό, οι λιπαρές τροφές δεν πρέπει να καταναλωθούν νωρίς, όπως κουκουνάρι, κρέας, κρέας, λιπαρό κρέας, κρέας, κρέας κ.λπ. Επίσης απαγορεύεται η κατανάλωση κρέατος, κρέατος, πτηνών, αυγών, κουνουπιών, σκόρδου, κ.λπ.

　　Πρώτο κεφάλαιο: Θεραπεία

　　Κύρια είναι η θεραπεία για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, η αντιφλεγμονώδης θεραπεία, η θεραπεία της ηπατικής ανωμερίας και της αναστολής του ανοσοποιητικού συστήματος, η θεραπεία της αντιφλεγμονώδους και της ανωμερίας της ηπατικής φλεβικής ανώμερης, η μεταφορά του ήπατος είναι απαραίτητη στη τελική φάση. Οι αντιβακτηριακοί παράγοντες μπορούν να ελέγξουν την εκδήλωση της υποπυελικής χολίτιδας, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί η παραδοσιακή κινέζικη ιατρική για την αντιφλεγμονώδη και την ηπατική θεραπεία, και να ενισχυθεί η διατροφή. Η ενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας είναι: η περιορισμένη διάσταση της ηπατικής φλεβικής ανώμερης, η σύνδεση της ηπατικής φλεβικής ανώμερης με την δωδεκαδάκτυλο ή την ελεύθερη κόλον για την απόρριψη της χολής στον εντέλον. Η σκληροχολίτιδα με αιτιολογία μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά.

　　1、Η θεραπεία της χολοκυστοκυστεκтомίας και της δυσλειτουργίας της ηπατικής λειτουργίας μπορεί να ληφθούν οι εξής συγκεκριμένες μέτρα:

　　(1）Υποστήριξη θεραπείας: Διατήρηση της ισορροπίας υγρά και ηλεκτρολυτών, διατήρηση της θετικής ισορροπίας αζώτου, προώθηση της αναγέννησης των ηπατικών κυττάρων, διατήρηση της λειτουργίας του ήπατος, διορθώνοντας τη διαταραχή της αιμοσφαιρικής συστολή κ.λπ.

　　(2）Ρύθμιση της διατροφής: Μείωση της περιεκτικότητας σε χοληστερόλη και κορεσμένα λιπαρά, παροχή μεσαίων τριγλυκεριδίων μονοακόρεστων λιπαρών, αύξηση της περιεκτικότητας σε ζάχαρη και πρωτεΐνη (εκτός από τα περιπτώματα κοιλιακής εγκεφαλής), κατάλληλη περιορισμός της πρόσληψης νατρίου, οι περιπτώσεις με προχωρημένη νόσο μπορεί να παρέχονται στοιχεία (καταναλωτικά) διατροφής.

　　(3）Άνοια: Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κουραλένιο (χολεστεράμη), παραβενζαινικό, αντιυπερευαισθησίες, ριφαμυκίνη, ουδεοξυχολικό οξύ, αντιοπιοειδής

　　(4）Δυσλειτουργία των λιποδιαλυτών βιταμινών: Οι ασθενείς με έλλειψη βιταμίνου A περίπου40％， οι ασθενείς με έλλειψη βιταμίνου D περίπου14％, οι ασθενείς με έλλειψη βιταμίνου E περίπου2％, θα πρέπει να αντιμετωπιστούν ξεχωριστά; Οι ασθενείς με έλλειψη βιταμίνου K, θα πρέπει να δοθεί εξωκοιλιακή χορήγηση βιταμίνου K, αν δεν μπορεί να διορθωθεί, θα υποδηλώσει δυσλειτουργία του ήπατος, θα πρέπει να ενισχυθεί η υποστήριξη της θεραπείας.

　　(5）Λιπορροϊκή δυσκοιλιότητα: Σύνδεση με μείωση της συγκέντρωσης της χολικού οξέος στο εντέρο, ανεπαρκή λιπο乳化ση/Σύνδεση με δυσκοιλιότητα, μπορεί επίσης να προκαλείται από την ταυτόχρονη ύπαρξη χρονικής παγκρεατίτιδας/Μείωση της εξωκρινής έκκρισης του παγκρέατος, ή ασθένεια της κοιλίας (χρόνιος δυσκοιλιότητα συμπλέγματος)/Δυσλειτουργία της μικροβιακής κοινότητας του εντέρου, εκτός από τη ρύθμιση της διατροφής, μπορεί να δοθεί η χρήση παραγόντων του παγκρεατικού ιδρώτη, ρύθμιση της μικροβιακής κοινότητας του εντέρου και κατάλληλη χορήγηση αντιβιοτικών.

　　(6）Οστεοπόρωση: Νάτριο φθορίδιο και διφωσφορικά παράγωγα κ.λπ.

　　2、Χρήση αναστολέων του ανοσοποιητικού για την αποτροπή της εξέλιξης της νόσου:

　　(1）Αναστολές του ανοσοποιητικού σε μονοθεραπεία: Οι αναστολείς του ανοσοποιητικού που έχουν χρησιμοποιηθεί για δοκιμαστική θεραπεία περιλαμβάνουν τα εξής:

　　① Κορτικοστεροειδή: Η χρήση κορτικοστεροειδών σε εγκυμοσύνη, δείχνει ότι μπορεί να βελτιώσει τα βιοχημικά σημεία, αλλά λείπουν μακροπρόθεσμες μελέτες ελέγχου; Μετά, η χρήση κορτικοστεροειδών για την τοπική θεραπεία της χολοκυστοκυστεκтомίας, σε σύγκριση με τον έλεγχο, δεν αποδεικνύει καμία σημαντική επίδραση.

　　② Θειαζίνη: Παλαιότερα θεωρούνταν ότι έχει κάποια θεραπευτική επίδραση, αλλά τώρα αποδεικνύεται ότι είναι ανίσχυρη.

　　③ Κύκλοσπορίνη: Τα αποτελέσματα της θεραπείας δεν ήταν ικανοποιητικά.

　　④ Μεθατρεξάτη: Έχει εκτελεστεί δοκιμή με τυχαία επιλογή και διπλή κουρία, που αποδεικνύει ότι η ομάδα θεραπείας δεν έχει σημαντική βελτίωση.

　　⑤ Τακρόλιμος (Tacrolimus): Νέος αναστολέας του ανοσοποιητικού, με μερικές μελέτες ανοιχτής θεραπείας που δείχνουν ότι βελτιώνει μόνο την ενζυμική σύνθεση του αίματος των ασθενών με PSC, αλλά χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί η αποτελεσματικότητά του.

　　⑥ Πενικλοσον: Εκτός από την αναστολή του ανοσοποιητικού, έχει επίσης την δράση συνδυασμού του κουβορεσίου, έχει αποδειχθεί ότι η περιεκτικότητα σε κουβόριο του ήπατος των ασθενών με PSC αυξάνεται, οπότε το φάρμακο αυτό χρησιμοποιήθηκε παλαιότερα στη θεραπεία της PSC. Μια μελέτη προοπτικής, τυχαίας, διπλής κουρίας, με ελεγχόμενο με πλασέμπο, έδειξε ότι36Μήνες παρακολούθησης, με βάση την κλινική εκδήλωση, τις βιοχημικές εξετάσεις, τη ραδιολογική τομογραφία, την εξέταση της ιστορίας του ήπατος και την επιβίωση, διεξάγεται συνολική ανάλυση, που δείχνει ότι η πενικλοσον δεν έχει καμία επίδραση στην πορεία της PSC και στην επιβίωση των ασθενών, και έχει σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα η πρωτεϊνουρία που προκαλείται από το τοξικότητα, και οι ασθενείς που αναγκάστηκαν να σταματήσουν τη θεραπεία λόγω τοξικότητας φτάνουν20％. Πλέον δεν χρησιμοποιείται.

　　(2）Αναστολές του ανοσοποιητικού/Συνδυαστική θεραπεία με Ουδεοξυχολικό οξύ (UDCA):

　　① Πενικλοσον+秋水仙碱：Lindor通过为期2年的开放性治疗试验，显示血清生化指标及肝组织学无改善，且呈进展性变化，提示该联合治疗无效。

　　②甲氨蝶呤+熊去氧胆酸(UDCA)：Lindor报道该联合治疗与单纯熊去氧胆酸(UDCA)治疗组比较，该联合用药不仅无助于肝功能的改善，且易并发毒性反应。

　　3、抗纤维化治疗应用：秋水仙碱抑制肝纤维生成，以延缓疾病的进展。最近Olsson对48例PSC病人进行了多中心前瞻性、双盲、随机对照研究，秋水仙碱/安慰剂：1mg/d，口服，持续3年。结论：秋水仙碱对PSC病人的临床症候、血清生化指标、肝组织学及其生存时间均无作用。

　　4、并发症的治疗并发症包括：胆囊及(或)胆管结石，主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎，胆管癌，直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张(peristomalvarices)等。

　　(1）胆囊及(或)胆管结石：慢性胆汁淤积引起胆固醇结石，细菌性胆管炎引起色素结石，易引起细菌性胆管炎：

　　①症状性胆囊结石，宜行胆囊切除术。

　　②胆管结石：可在胆道镜下，置入取石网，套取结石，或用灌洗液进行冲洗。

　　(2）主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎：

　　①气囊扩张：可在ERCP/PTC介导下，进行气囊扩张，并排出胆管内污泥样(biliarysludge)胆汁。气囊扩张的疗效，决定于肝内胆管狭窄的程度，仅轻度狭窄者效果好，反之则否。约50％PSC病人通过气囊扩张后，症状改善达2年，其中1/3病人再狭窄时，可反复进行气囊扩张。此法缓解瘙痒、降低黄疸、减少细菌性胆管炎反复发作等方面，是一种较为有效的治疗方法。

　　②支架置入：狭窄区置入支架6个月后，可使血清肝功能获得改善，随访中位时间29个月，57％病人可仍然保持无症状。但置入早期，约14％病人并发细菌性胆管炎，置入中、后期，约1/3的人并发反复发作性细菌性胆管炎。

　　③厂谱抗生素：环丙沙星(Ciprofloxacin)在胆道的浓度高，对革兰阳性球菌及阴性杆菌均有作用，可作为细菌性胆管炎的预防用药，长期用药可减少细菌性胆管炎发作的频率与严重度。

　　④胆道-肠道支架吻合(biliary-entericstentinganastomosis): η ανακατασκευή της διχοτόμησης της ηπατικής δυσκωλίας με μακρύ-termtranshepaticstents): υποστήριγμα συνδεσμολογίας/Ανακατασκευή υποστήριγματος, κατάλληλη μόνο για στένωση εξωτερικού του ήπατος, μετά την επέκταση με ballon/Οι ασθενείς με ανεπαρκή ενδοσκοπική τοποθέτηση του υποστήριγματος, ανεπαρκής για ασθενείς με σκληρότητα του ήπατος και σοβαρές στένωση εντός του ήπατος, οι τελευταίοι πρέπει να επιλέξουν μεταμόσχευση του ήπατος.

　　(3Η χειρουργική, η χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία του καρκίνου του χοληδόχου δακτυλίου έχουν αποδειχθεί ανεπαρκείς, όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση του ήπατος επανεμφανίζονται; Η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με τη μεταμόσχευση του ήπατος, αυτή η δοκιμαστική θεραπεία βρίσκεται σε εξέλιξη, με την ελπίδα να βελτιώσει την πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο του χοληδόχου δακτυλίου.

　　(4Η φλέβωση γύρω από την ένωση του εντέρου με την κόλη: συνοδεύεται από IBD/Ασθενείς με CUC, η φλέβα γύρω από την ένωση του εντέρου με την κόλη, λόγω της σκληρότητας του ήπατος και της υψηλής πίεσης της φυσιολογικής φλέβας, συχνά εμφανίζεται φλέβωση, συχνά συνδυάζεται με σοβαρές αιμορραγίες, τα μέτρα για τον έλεγχο της αιμορραγίας:

　　① Χειρουργική τοπική επεξεργασία/Ενέσιμη σκληροποιητικός παράγοντας, αλλά η αποτελεσματικότητα δεν είναι ικανοποιητική.

　　② Χρήση φαρμάκων που μειώνουν την πίεση της φυσιολογικής φλέβας όπως το οκρεπτίν.

　　③ Μεταφορά φυσιολογικής φλέβας εντός του ήπατος μέσω φλέβας του λαιμού.

　　④ Σοβαρή ανεπάρκεια της λειτουργίας του ήπατος, η μεταμόσχευση του ήπατος είναι η καλύτερη επιλογή.

　　(5Επιπλοκές της σκληρότητας του ήπατος: παρατηρούνται σε ασθενείς με τελική στάση, όπως η ασθένεια του ήπατος που προκαλείται από άλλες αιτίες, συχνά αιμορραγία του γαστρεντερίτιδα, υδροθόρυβος, σπάνια πνευμονία, κώμα του ήπατος κ.λπ.

　　5Η θεραπεία των ασθενών με τελική στάση του ήπατοςΗ μεταμόσχευση του ήπατος (OLT) είναι η πιο κατάλληλη επιλογή,1ετών,5ετών επιβίωση είναι90％～97％ και85％～88％. Η ιδανική στιγμή για την επιλογή της μεταμόσχευσης του ήπατος είναι πολύ σημαντική για την επιτυχία της χειρουργικής, συνήθως χρησιμοποιείται η βαθμολογία κινδύνου Mayo ως σημείο αναφοράς για τη χειρουργική, οι ασθενείς με υψηλή βαθμολογία κινδύνου έχουν υψηλή θνησιμότητα μετά τη χειρουργική, οι ασθενείς με χαμηλή βαθμολογία κινδύνου αντιστρέφεται. Γενικά, οι ασθενείς εμφανίζουν ανθεκτικά/Ασθενείς με σκληρότητα του ήπατος, σημεία και συμπτώματα, βιοχημικές αλλαγές, και επιπλοκές της τελικής στάσης της σκληρότητας του ήπατος, είναι η βασική προϋπόθεση για την επιλογή OLT.

　　Δεύτερος, πρόγνωση

　　Δευτεροπαθής σκληρότητα του χοληδόχου δακτυλίου, αφαιρώντας την αιτία, μπορεί να βελτιώσει την κατάσταση της ασθένειας. Η πρωτοπαθής μπορεί να προκαλέσει πολλαπλές χοληδόχες φλεγμονές, στένωση του χοληδόχου δακτυλίου μετά την ασθένεια5～7ετών προκαλεί στένωση του ήπατος, υψηλή πίεση της φυσιολογικής φλέβας, αιμορραγία του ανώτερου γαστρεντερίτιδα και θνησιμότητα από κώμα του ήπατος.7％～10％ των ασθενών με πρωτοπαθή σκληρότητα του χοληδόχου δακτυλίου μπορεί να αναπτύξει καρκίνο του χοληδόχου δακτυλίου, η καλύτερη ευκαιρία για μεταμόσχευση του ήπατος για την πρόληψη αυτής της επιπλοκής δεν είναι γνωστή.