โรคติกกันตันของเด็ก

　　一、发病原因

　　1、病因至目前病因尚不清楚。一般认为有：

　　（1）细菌或病毒感染因素：慢性胆道炎症引起胆管壁纤维化，管腔逐渐变窄。

　　（2）变态反应因素：有时伴有其他自身免疫性疾病，如溃疡性结肠炎及克罗恩病。

　　（3）先天性遗传因素：文献报道硬化性胆管炎可能是一种有遗传倾向的自身免疫性疾病。父母近亲结婚的子女发生本病的机遇较高。部分学者认为是一种常染色体隐性遗传病。原发性硬化性胆管炎病儿经常出现组织相容抗原HLA-B8(特异性人体白细胞抗原)较对照组明显升高，有人认为是一种免疫功能调节失调病。

　　2、分型该病有两种类型：

　　（1）原发性：临床上找不到引起该病的任何原因，治疗困难，预后差。

　　（2）继发性：可找到直接或间接的致病原因，如胆道慢性感染、结石，手术及创伤后，小儿原发性多见。

　　二、发病机制

　　早期肝活体组织检查可见门脉及汇管区炎症反应，结缔组织增生，淋巴细胞及浆细胞浸润，小叶间胆管增生。胆管壁纤维变性逐渐为纤维组织代替，管壁增厚变硬，管腔狭窄直至闭锁。根据胆管受侵的范围不同而分为弥漫型、局限型和节段型(又称跳跃型)。

　　常并发慢性腹泻、营养障碍，晚期可致肝硬化和门脉高压。少数病例可累及胆囊和胰管，胆囊及(或)胆管结石，主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎，可伴有慢性溃疡性结肠炎或腹膜后纤维化。可发生胆管癌。直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张(peristomalvarices)等。PSC伴随的相关疾病，文献报道颇多，主要属自身免疫性疾病。其中最为常见者是IBD，早期报道PSC病人伴随IBD的发病率为25％～30％，晚近报道为54％～100％；PSC伴随的IBD中，以CUC最常见，高达70％以上，Crohn结肠炎约13％，目前尚无报道Crohn肠病仅累及小肠而不累及结肠者。

　　主要表现为慢性进行性梗阻性黄疸，伴有明显瘙痒，右上腹慢性疼痛或不适，食欲不振，恶心呕吐，慢性腹泻，营养不良，部分患儿伴有长期低热或高热，体检可触及增大的肝脏，肝脏质硬，晚期可发展为胆汁性肝硬化和门脉高压，部分患儿常伴慢性溃疡性，脾脏结肠炎，Crohns病等，并有生长迟缓和青春期延迟等。

　　早睡早起，运动身体。睡眠不足会降低人体的免疫功能，亦易激动生火，招致外感内伤。保持心境平和。春季忌怒，处事勿过于急躁，要时常保持心境平和。饮食宜清淡富营养而易消化，少吃油腻煎炸及辛辣刺激的食品。三阳饮食禁食肥甘厚味及辛辣之物以免病症状加重而影响治疗。

　　一、肝功能检查

　　血清胆红素升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶升高，常为正常值的2～3倍，转氨酶略升高。

　　二、末梢血象

　　白细胞增多。

　　三、其他试验

　　血清IgM亦高于正常，IgA，IgG，血清铜升高，尿铜增加，血清铜蓝蛋白增加。

　　四、经皮胆囊穿刺及术中胆道造影

　　Chen按原发性硬化性胆管炎的肝内，外胆道显影分成下列各型：

　　1、肝内型：又分：Ⅰ型：胆管轮廓轻度不规则，局部管腔狭窄，末梢胆管无明显梗阻，Ⅱ型：管腔呈线性狭窄，狭窄部远端胆管轻度扩张，末梢胆管分叉稀少，呈“枯枝状”，Ⅲ型：末梢胆管完全闭塞，中央胆管局部呈梭形，囊状或袋状扩张，扩张段之间狭窄呈“串珠状”，Ⅳ型：末梢胆管不规则，狭窄或闭塞，仅中央胆管充盈，大片外周肝内不见胆管。

　　2、肝外型：又分：Ⅰ型：肝外胆道呈普遍或节段性不规则改变，无明显狭窄，Ⅱ型：胆管呈节段性狭窄，管腔光滑或不规则，Ⅲ型：不规则狭窄，全部肝外胆管呈串珠样改变，Ⅳ型：管腔极不规则，扩张与狭窄相间，病变严重，憩室样。

　　五、肝胆MRI检查

　　能发现肝内胆管增粗，病变处异常，并能除外其他疾病如转移性肝癌，胰腺癌等胆管梗阻疾病。

　　六、B型超声波

　　肝外型看不见胆总管，肝外胆管狭细增厚，管壁回声强伴肝内胆管扩张。

　　不宜食产气的食物，如牛奶、豆浆以及含粗纤维多的食物，如芹菜、黄豆芽、洋葱等禁油腻食品，机体能承受软饭时，油腻食品也不能早食，如母鸡汤、肉汤、羊肉、肥肉、排骨汤、甲鱼等。应禁食狗肉、羊肉、雀肉、雀蛋，笋干、大葱、南瓜、牛肉、香菜、熏鱼、熏肉、辣椒、韭菜、蒜苗、淡菜等。

　　一、治疗

　　主要是对症治疗，消炎、利胆及免疫抑制药、抗纤维化及并发症的治疗，终末期宜进行肝移植。广谱抗生素能控制急性胆管炎的发作，亦可采用中药消炎利胆，加强营养。外科治疗的指征是：病变局限有扩张的胆管者，可行胆管十二指肠或空肠吻合，引流胆汁入消化道。硬化性胆管炎有致病原因时，可用手术方法去除病因。

　　1、胆汁淤积与肝功能不全的治疗可采取以下针对性措施：

　　（1）支持疗法：维持水、电解质平衡，维持正氮平衡，促进肝细胞再生，维护肝功能，纠正凝血机制障碍等。

　　（2）ปรับปรุงการกินอาหาร: ลดการกินโคลเอสเตอรอลและไขมันที่มีความเข้มข้น ให้ยาไขมันสายสามยาง, ให้ยาลินโอเลิกซัลท์, เพิ่มปริมาณความเข้มข้นของเมลาโซส และโปรตีน (นอกจากการมีโรคสมองหลอดเลือดเกิดจากตับ) จำกัดการกินเนียม ให้อาหารที่เป็นสิ่งที่จำเป็น (essential) ในระยะหลัง

　　（3）อาการแสบตา: สามารถเลือกยาเพื่อรักษา อย่างเช่น คอลีสตามิโน (เซลลิวาทีน), ยาบาบิตัส, ยาแก้ไขโรคแบบอัลลอร์เจน, ริฟามปิน, ยาบิลิรูบิน, ยาต้านรีเซอร์โววิรัส

　　（4）โรคขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน: ผู้ที่ขาดวิตามินเอ ประมาณ40％ ผู้ที่ขาดวิตามินดี ประมาณ14％ ผู้ที่ขาดวิตามินอี ประมาณ2％ ควรทำการป้องกันและรักษาแยกต่างกัน; ผู้ที่มีความขาดวิตามินเค ควรได้รับวิตามินเคทางทางเนื้อเยื่อ หากยังไม่สามารถแก้ไขได้ บ่งชี้ว่ามีความผิดปกติของฟังก์ชันตับ ควรทำการรักษาสนับสนุนที่ดีขึ้น

　　（5）โรคเบี้ยเลี้ยง: มีความเกี่ยวข้องกับการลดความเข้มข้นของกรดบิลิรูบินทางอาหาร และการลดการเอมูลเลอร์เล็บตัวเล็ก/ที่มีความเกี่ยวข้องกับการดูดซึม หรืออาจเป็นเพราะมีโรคทางตับอ่อนอักเสบเรื้อรังที่มีความเกี่ยวข้อง/หรือโรคทางท้องเนื่องจากโรคทางตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง/ที่เกิดจากการขาดการสมดุลของจุลชีพทางอาหาร, นอกจากการปรับปรุงการกินอาหารแล้ว ยังสามารถให้ยาเซลลูลอส ยาปรับปรุงจุลชีพทางอาหาร และยาแก้ไขโรคทางอาหารที่มีปริมาณเพียงพอ ที่จะให้ยาแก้ไขโรคทางอาหารที่มีปริมาณเพียงพอ

　　（6）โรคกระดูกซึมเนื้อ: ฟลูออริด์เนียม และคอมโพนุนด์ฟอสฟอร์แบตเม็ดิคัล

　　2、ใช้ยาบรรเทาอาการภาวะภูมิคุ้มกันเพื่อหยุดการพัฒนาของโรค:

　　（1）ยาบรรเทาอาการภาวะภูมิคุ้มกันที่ใช้เดี่ยว: ยาบรรเทาอาการภาวะภูมิคุ้มกันที่ถูกใช้ในการรักษาทดลองดังนี้:

　　①คอร์ติโคสเตอรอยด์: ใช้ในการรักษาทางเชิงประสาทด้วยยาคอร์ติโคสเตอรอยด์ทางปาก แสดงให้เห็นว่า มีการช่วยดูแลของเซลล์เม็ดเลือดขาว แต่ขาดการศึกษาเปิดเผยที่มีการเปรียบเทียบระยะยาว; หลังจากนั้น ใช้คอร์ติโคสเตอรอยด์ในการรักษาทางท้องถิ่นด้วยการฝังตับอ่อน ให้เห็นว่า ไม่มีผลที่เห็นได้ชัดเจนเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มเครื่องหมาย

　　②ทาโครซอล: ก่อนหน้านี้เชื่อว่ามีประโยชน์บางประการ แต่ปัจจุบันได้รับการรับรองว่าไม่มีประโยชน์

　　③ซิโพรเลน: ผลของการรักษาไม่ดี

　　④เมโททริกซาเลท: ได้ทำการทดลองด้วยการทดลองแบบสุ่มซึ่งไม่เปิดเผย และมีการทดลองเปิดเผยที่ไม่มีการรักษา แสดงให้เห็นว่า กลุ่มที่ได้รับการรักษาไม่มีการพัฒนา

　　⑤เทโครลิมัส (Tacrolimus): ยาบรรเทาอาการภาวะภูมิคุ้มกันรุ่นใหม่, การศึกษาที่เปิดเผยบางครั้งชี้ว่า: มีการช่วยดูแลทางเคมีในเลือดของคนป่วย PSC บางครั้งเท่านั้น ยังต้องการที่จะระบุความมีประโยชน์ของเขาเพิ่มเติม

　　⑥เซลีโนมี: นอกจากจะมีผลบรรเทาอาการภาวะภูมิคุ้มกันแล้ว ยังมีผลเชื่อมโยงโลหะทองเหลือง, โดยที่ได้รับการพิสูจน์ว่า ตับของโรค PSC มีปริมาณทองเหลืองเพิ่มขึ้น ดังนั้นยานี้ได้ถูกใช้ในการรักษา PSC ซึ่งเป็นการศึกษากลุ่มเด็ดขาด, ศึกษาเปิด, ศึกษาสุ่มซึ่งไม่เปิดเผย, ศึกษาเปิดเผยที่มียายับยั้ง36เดือนตามตามการติดตามสภาพอาการทางคลินิก, การตรวจเชื้อเซลล์เม็ดเลือดขาว, การฝึกภาพรังสี, การตรวจเนื้อหาตับและชีวิตของคน, ทำการวิเคราะห์ทั้งหมด, แสดงให้เห็นว่า ยาเซลีโนมีความไม่มีผลต่อการพัฒนาของ PSC และอัตราการมีชีวิตของคนป่วยเสีย, และมีปรากฏการณ์ข้างเคียงที่รุนแรงมาก, โดยเฉพาะการมีโปรตีนในปัสสาวะที่เกิดจากภาวะทางทางเดินเมือกที่มีพิษที่มาจากการหยุดยาเนื่องจากพิษ จนถึง20％。ไม่ได้ใช้ต่อไปนี้。

　　（2）ยาบรรเทาอาการภาวะภูมิคุ้มกัน/熊去氧胆酸(UDCA) ร่วมการรักษา:

　　①泼尼松+秋水仙碱：Lindor通过为期2年的开放性治疗试验，显示血清生化指标及肝组织学无改善，且呈进展性变化，提示该联合治疗无效。

　　②甲氨蝶呤+熊去氧胆酸(UDCA)：Lindor报道该联合治疗与单纯熊去氧胆酸(UDCA)治疗组比较，该联合用药不仅无助于肝功能的改善，且易并发毒性反应。

　　3、抗纤维化治疗应用：秋水仙碱抑制肝纤维生成，以延缓疾病的进展。晚近Olsson对48例PSC病人进行了多中心前瞻性、双盲、随机对照研究，秋水仙碱/安慰剂：1mg/d，口服，持续3年。结论：秋水仙碱对PSC病人的临床症候、血清生化指标、肝组织学及其生存时间均无作用。

　　4、并发症的治疗并发症包括：胆囊及(或)胆管结石，主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎，胆管癌，直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张(peristomalvarices)等。

　　（1）胆囊及(或)胆管结石：慢性胆汁淤积引起胆固醇结石，细菌性胆管炎引起色素结石，易引起细菌性胆管炎：

　　①症状性胆囊结石，宜行胆囊切除术。

　　②胆管结石：可在胆道镜下，置入取石网，套取结石，或用灌洗液进行冲洗。

　　（2）主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎：

　　①气囊扩张：可在ERCP/PTC介导下，进行气囊扩张，并排出胆管内污泥样(biliarysludge)胆汁。气囊扩张的疗效，决定于肝内胆管狭窄的程度，仅轻度狭窄者效果好，反之则否。约50％PSC病人通过气囊扩张后，症状改善达2年，其中1/3病人再狭窄时，可反复进行气囊扩张。此法缓解瘙痒、降低黄疸、减少细菌性胆管炎反复发作等方面，是一种较为有效的治疗方法。

　　②支架置入：狭窄区置入支架6个月后，可使血清肝功能获得改善，随访中位时间29เดือน57％ของผู้ป่วยยังคงไม่มีอาการป่วย14％ของผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อทางเดินทางช่องตราย หลังจากการใส่สายสำหรับทางเดินทางช่องตราย ระหว่าง1/3คน

　　③ ยาแบ่งกลุ่มแบคทีเรียกว้างขวาง: ซิโพโฟกซาซิน (Ciprofloxacin) มีความหนาแน่นสูงในทางเดินทางช่องตราย มีผลต่อแบคทีเรียบวงกลมบวงบวงและแบคทีเรียบวงแบบน้ำเหลือง สามารถใช้เป็นยาป้องกันในการติดเชื้อทางเดินทางช่องตราย การใช้ยายาวนานสามารถลดความเร่งด่วนและความรุนแรงของการติดเชื้อทางเดินทางช่องตรายได้

　　④ ทางเดินทางช่องตราย-biliary-entericstentinganastomosis) ระบบสร้างรอยต่อของทางเดินทางไตและทางเดินไข่บิฟูร์เซชันของต่อเนื่อง (reconstruction of the hepatic duct bifurcation with long-termtranshepaticstents)：支架吻合/支架重建，仅适于肝外狭窄，经气囊扩张/内镜支架置入无效的早期病人，对已有肝硬化及肝内严重狭窄的病人无效，后者宜选择肝移植。

　　（3）胆管癌：胆管癌的手术治疗、化疗、放疗已证明无效，进行肝移植者均复发；化疗与放疗联合应用，然后进行肝移植，这一试验治疗仍在进行中，有望可改善并发胆管癌的预后。

　　（4ฝีมือเลือดรอบท่อเลือดของอางของเม็ดลูกขน/CUC ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเลือดมดลูกและตับหลังจากการตัดต่อตับ ที่มีฝีมือเลือดเนื่องมาจากโรคตับอักเสบและฝีมือเลือดสมองที่สูง มักมีอาการหลังตัดต่อตับอักเสบและการควบคุมฝีมือเลือด

　　①การบำบัดยายและการรักษาทางที่เฉพาะเจาะจง/ยื่นยาลดฝีมือเลือด แต่ผลลัพธ์ไม่ดี

　　②ใช้ยาลดฝีมือเลือดของเส้นเลือดของตับอินเตอร์สเตโมบิล

　　③การตัดต่อตับด้านในผ่านทางท่อน้ำเหลืองในตับ

　　④ผู้ป่วยที่มีฟังก์ชันตับล้มเหลวอย่างรุนแรง การตัดต่อตับคือทางเลือกที่ดีที่สุด

　　（5โรคตับอักเสบสะสมสูงขึ้นในขั้นสุดท้าย มีโรคตับอักเสบสะสมสูงขึ้นในขั้นสุดท้ายเหมือนกับโรคตับอักเสบสะสมสูงขึ้นในขั้นสุดท้ายที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ แบ่งปัน การเลือดจากเส้นเลือดในทางเดินอาหารสูง น้ำตาลที่เกิดขึ้นอย่างสะเทือนตลก มะเร็งต่องตับเจ็บ และอื่นๆ

　　5、การรักษาต่อสู้กับผู้ป่วยตับอักเสบสะสมสูงขึ้นในขั้นสุดท้าย：การตัดต่อตับ (OLT) คือทางเลือกที่เหมาะสมที่สุด1ปี5ปี มีโอกาสรอดชีวิตเท่านั้น90％～97％และ85％～88％。ช่วงที่ดีที่สุดสำหรับการตัดต่อตับเพื่อป้องกันความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากการผ่าตัดมีความสำคัญต่อความสำเร็จของการผ่าตัด โดยทั่วไปใช้ Mayo คะแนนความเสี่ยงเป็นตัวบ้างที่ใช้เป็นตัวอ้างอิงสำหรับการผ่าตัด คะแนนความเสี่ยงสูงเกินกำหนดทำให้การเสียชีวิตหลังการผ่าตัดสูง ในขณะที่คะแนนความเสี่ยงต่ำเป็นที่ดีกว่า โดยทั่วไปนักดูแลโรคมีอาการป่วยที่เชื่องแย้ง/อาการป่วยที่เชื่องแย้ง ลักษณะทางกายภาพ การเปลี่ยนแปลงทางเคมี และความเสี่ยงของโรคตับอักเสบสะสมสูงขึ้นในขั้นสุดท้าย เป็นมาตรฐานพื้นฐานสำหรับการเลือกOLT

　　2. ความคาดหวัง

　　โรคตับอักเสบชนิดอักเสบต่องตับส่วนต้น หากลบทางอุปสรรค อาจทำให้สภาพโรคดิ่งลง หรือหากเกิดโรคตับอักเสบต่องตับเนื่องมาจากมะเร็งต่องทางตับอักเสบหลายครั้ง หรือขายแขนของทางตับอักเสบเนื่องมาจากโรคตับอักเสบต่องตับ5～7ปีที่มีโรคตับอักเสบต่องสะสมน้ำตาล ฝีมือสมองบ่อยครั้ง ฝีมือเลือดจากเส้นเลือดในทางเดินอาหารสูงและฝีมือประสาทตับเจ็บที่นำไปสู่การเสียชีวิต7％～10％ของผู้ป่วยโรคอักเสบต่องทางตับอักเสบชนิดอักเสบต่องตับส่วนต้น อาจเกิดมะเร็งต่องทางตับอักเสบ ช่วงที่ดีที่สุดสำหรับการตัดต่อตับเพื่อป้องกันความเสี่ยงของการเกิดผลข้างเคียงนี้ยังไม่เป็นที่ทราบ