Colangite sclerosante pediatrica

　　1, causa dell'insorgenza

　　1、cause Fino ad ora, l'etologia non è chiara. Si ritiene che ci siano:

　　(1）（fattore di infezione batterica o virale: l'infiammazione cronica delle vie biliari provoca la degenerazione fibrosa della parete biliare, il lume si restringe gradualmente.

　　(2）（fattore di ipersensibilità: a volte si verifica con altre malattie autoimmuni, come la colite ulcerosa e la malattia di Crohn.

　　(3）（fattore genetico congenito: secondo le relazioni, la colecistite calcificante potrebbe essere una malattia autoimmune con tendenza ereditaria. I figli di matrimoni consanguinei sono più inclini a questa malattia. Alcuni studiosi ritengono che sia una malattia di trasmissione autosomica recessiva. I bambini con colecistite calcificante primaria spesso presentano antigeni di compatibilità tissutale HLA-B8(antigene umano specifico) è significativamente più alto rispetto al gruppo di controllo, qualcuno lo considera una malattia di disregolazione del sistema immunitario.

　　2、tipizzazione Questa malattia ha due tipi:

　　(1）（primario）：non si può trovare alcuna causa che causi la malattia clinicamente, la cura è difficile, la prognosi è scarsa.

　　(2）（secondario）：è possibile trovare cause patogeniche dirette o indirette, come infezione cronica delle vie biliari, calcoli, post-operatori e trauma, la forma primaria nei bambini è più comune.

　　Due: meccanismo di insorgenza

　　L'esame istologico epatico in fase precoce può vedere infiammazione della vena porta e delle aree di drenaggio, ipertrofia del tessuto connettivo, infiltrazione di linfociti e plasmacellule, ipertrofia delle vie biliari interlobulari. La degenerazione fibrosa della parete biliare viene gradualmente sostituita dal tessuto fibroso, la parete si ispessisce e diventa dura, il lume si restringe fino a ostruzione. A seconda dell'ampiezza dell'invasione delle vie biliari, viene diviso in tipo diffuso, tipo limitato e tipo segmentale (noto anche come tipo saltato).

　　Spesso si verifica con diarrea cronica, disordine nutrizionale, nella fase avanzata può portare a cirrosi epatica e ipertensione portale. In pochi casi può coinvolgere la cistifellea e il dotto pancreatico, calcoli cisticollari e (o) biliari, stenosi delle vie biliari principali e recidive di colecistite batterica, può essere accompagnata da colite ulcerosa cronica o fibrosi retroperitoneale. Può verificarsi il cancro delle vie biliari. Varici periostomali attorno all' Anastomosi ileale post-recto-colonectomia (peristomal varices) ecc. Le malattie correlate associate a PSC sono state ampiamente documentate, principalmente autoimmuni. Tra questi, la più comune è l'IBD, la percentuale di insorgenza di PSC associata all'IBD è stata segnalata inizialmente come25％～30％, recentemente segnalato come54％～100％; In IBD associata a PSC, il CUC è il più comune, fino a7Oltre al 0％, la colite di Crohn è circa13％, non ci sono ancora segnalazioni di malattia di Crohn intestinale che colpisca solo l'intestino tenue senza colpire il colon.

　　I sintomi principali sono l'itterizia ostruttiva cronica progressiva, accompagnata da prurito significativo, dolore o disagio cronico nel quadrante superiore destro dell'addome, anemia, nausea e vomito, diarrea cronica, malnutrizione, alcuni bambini possono avere febbre bassa o alta a lungo termine, l'esame fisico può toccare il fegato ingrandito, il fegato è duro, nella fase avanzata può svilupparsi in cirrosi biliare e ipertensione portale, alcuni bambini possono avere ulcere croniche, colite ulcerosa, malattia di Crohn e altri, e ci sono ritardi di crescita e ritardi di pubertà.

　　Andare a dormire e alzarsi presto, fare esercizio fisico. La mancanza di sonno riduce la funzione immunitaria del corpo, è facile diventare nervoso e provocare malattie esterne ed interne. Mantenere la mente serena. In primavera, evitare di essere arrabbiato, affrontare le cose senza fretta, mantenere la mente serena. La dieta dovrebbe essere leggera, nutritiva e facile da digerire, mangiare meno cibi grassi, fritti e piccanti. La dieta a tre calore è vietata di mangiare cibi grassi, dolci e piccanti per evitare che i sintomi peggiorino e influenzino la cura.

　　Primo: esame della funzione epatica

　　L'iglicerolo sierico è aumentato, principalmente l'iglicerolo diretto, l'enzima alcalino fosforico è aumentato, spesso è il valore normale:2～3Moltiplicato, gli enzimi transaminatici sono leggermente aumentati.

　　Secondo: emocromo periferico

　　Aumento dei globuli bianchi.

　　Terzo: altri test

　　L'IgM sierico è anche superiore alla norma, IgA, IgG, il contenuto di rame sierico aumenta, l'urina di rame aumenta, il contenuto di ceruloplasmina sierica aumenta.

　　Quattro: iniezione percutanea della colecisti e angiografia durante l'operazione

　　Chen suddivide l'immagine delle vie biliari intra ed extraepatiche della colecistite sclerosante primaria in diversi tipi:

　　1、tipo intraepatico:Si suddivide in: tipo I: la forma del dotto cistico è leggermente irregolare, la cavità locale è stenotica, il dotto cistico periferico non ha ostruzione significativa, tipo II: la cavità è stenotica lineare, la parte distale del dotto cistico è leggermente dilatata, il dotto cistico periferico è scarsamente ramificato,呈“枯枝状”, tipo III: il dotto cistico periferico è completamente ostruito, la parte centrale del dotto cistico è localmente a forma di pera, cistica o sacca, la stenosi tra le sezioni dilatate è a串珠样, tipo IV: il dotto cistico periferico è irregolare, stenotico o ostruito, solo il dotto cistico centrale è pieno, la parte periferica del fegato non vede il dotto cistico.

　　2、tipo extrapancreatico:Si suddivide in: tipo I: le vie biliari extrapancreatiche presentano cambiamenti irregolari generali o segmentari, senza stenosi significativa, tipo II: le vie biliari presentano stenosi segmentaria, la cavità è liscia o irregolare, tipo III: stenosi irregolare, tutte le vie biliari extrapancreatiche presentano cambiamenti a串珠样, tipo IV: la cavità è estremamente irregolare, con dilatazione e stenosi alternate, lesioni gravi, come cisti.

　　Cinque: risonanza magnetica epatico-biliare

　　Può rilevare l'ingrandimento del dotto cistico intraepatico, lesioni anormali nelle aree patologiche e può escludere altre malattie come il cancro epatico metastatico, il cancro del pancreas e altre malattie ostruttive del dotto cistico.

　　Sei: ecografia B

　　Nel tipo extrapancreatico, il dotto cistico non è visibile, il dotto cistico extrapancreatico è sottile e spessa, con eco della parete forte e dilatazione del dotto cistico intraepatico.

　　Non è consigliabile mangiare cibi che producono gas, come latte, soia e cibi ricchi di fibra grossolana come sedano, germogli di soia, cipolla ecc., evitare cibi grassi, non mangiare cibi grassi troppo presto quando il corpo può sopportare cibi morbidi, come il brodo di gallina, il brodo di carne, l'agnello, il grasso, il brodo di ossa, l'astragalo ecc. È necessario evitare di mangiare carne di cane, carne di agnello, uova di fringuelli, uova di fringuelli, fagiolini secchi, cipolla, zucca, carne bovina, coriandolo, pesce affumicato, carne affumicata, peperoncino, erba cipolla, aglio verde, molluschi leggeri ecc.

　　Primo: trattamento

　　Il trattamento principale è mirato alla causa, con l'uso di farmaci antinfiammatori, colagoghi, immunosoppressori, antifibrotici e trattamenti delle complicanze, e nella fase terminale è indicato il trapianto di fegato. Gli antibiotici a largo spettro possono controllare l'insorgenza di colecistite acuta, e possono anche essere utilizzati erbe medicinali per l'infiammazione e la colagocitosi, migliorando la nutrizione. I criteri per il trattamento chirurgico sono: nelle lesioni limitate con dilatazione delle colecisti, è possibile eseguire un'anastomosi tra la colecisti e il duodeno o l'intestino tenue per drenare il bile nell'intestino. Se la colecistite sclerosante ha una causa patogena, è possibile rimuovere la causa con metodi chirurgici.

　　1、胆汁淤积与肝功能不全的治疗可采取以下针对性措施：

　　(1）支持疗法：维持水、电解质平衡，维持正氮平衡，促进肝细胞再生，维护肝功能，纠正凝血机制障碍等。

　　(2）调节饮食：饮食中减少胆固醇及饱和脂肪酸含量，供给中链三酰甘油、亚麻油酸盐，增加糖、蛋白质含量(肝性脑病例外)，适当限制钠的摄入，晚期病例可供给要素(essential)饮食。

　　(3）瘙痒：可选用考来烯胺(消胆胺)、巴比妥类、抗组织胺药、利福平、熊去氧胆酸、阿片受体拮抗药。

　　(4）脂溶性维生素缺乏症：维生素A缺乏者占40％，维生素D缺乏者约14％，维生素E缺乏者约2％，宜分别进行防治；维生素K缺乏者，宜肠胃外给予维生素K，仍不能纠正者，提示肝功能不全，应加强支持疗法。

　　(5）脂肪泻：与肠道胆汁酸浓度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有关，也可能由于同时存在的慢性胰腺炎/胰腺外分泌减少，或腹腔疾病(慢性吸收不良综合征)/肠道菌丛失调引起，除调节饮食外，可给予胰酶制剂、调整肠道菌丛制剂及适量口服抗生素。

　　(6）骨质疏松症：氟化钠及二磷酸盐化合物等。

　　2、免疫抑制药应用免疫抑制药以阻断疾病的发展：

　　(1）免疫抑制药单用：已用于试验性治疗的免疫抑制药有下列几种：

　　①皮质激素：早期应用皮质激素口服，显示能改善生化指标，但缺乏长期对照研究；其后，用皮质激素进行胆管灌洗的局部治疗，与对照组比较，证明无明显效应。

　　②硫唑嘌呤：既往认为有一定治疗效果，现证明无效。

　　③环孢素：治疗结果不理想。

　　④甲氨蝶呤：已进行随机双盲对照试验治疗，证明治疗组无明显改善。

　　⑤他克莫司(Tacrolimus)：为新型免疫抑制药，个别开放治疗研究显示：仅对PSC病人的血清酶学有一定改善，尚待进一步确定其疗效。

　　⑥青霉胺：除具有免疫抑制作用外，尚有络合铜的作用，已证明PSC病肝组织含铜量增加，故该药曾用于PSC的治疗。一组前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，经36个月随访，根据临床表现、生化检测、放射学造影、肝活组织学检查以及生存时间，进行综合分析，显示青霉胺对PSC的进展及病人的存活率均无作用，且不良反应大，特别是肾毒性引起的蛋白尿最常见，因毒性被迫停药者达20％. Ora non è più utilizzato.

　　(2）免疫抑制药/熊去氧胆酸(UDCA)联合治疗：

　　①泼尼松+秋水仙碱：Lindor通过为期2年的开放性治疗试验，显示血清生化指标及肝组织学无改善，且呈进展性变化，提示该联合治疗无效。

　　②甲氨蝶呤+熊去氧胆酸(UDCA)：Lindor报道该联合治疗与单纯熊去氧胆酸(UDCA)治疗组比较，该联合用药不仅无助于肝功能的改善，且易并发毒性反应。

　　3、抗纤维化治疗应用：秋水仙碱抑制肝纤维生成，以延缓疾病的进展。晚近Olsson对48例PSC病人进行了多中心前瞻性、双盲、随机对照研究，秋水仙碱/安慰剂：1mg/d，口服，持续3年。结论：秋水仙碱对PSC病人的临床症候、血清生化指标、肝组织学及其生存时间均无作用。

　　4、并发症的治疗并发症包括：胆囊及(或)胆管结石，主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎，胆管癌，直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张(peristomal varices)等。

　　(1）胆囊及(或)胆管结石：慢性胆汁淤积引起胆固醇结石，细菌性胆管炎引起色素结石，易引起细菌性胆管炎：

　　①症状性胆囊结石，宜行胆囊切除术。

　　②胆管结石：可在胆道镜下，置入取石网，套取结石，或用灌洗液进行冲洗。

　　(2）主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎：

　　①气囊扩张：可在ERCP/PTC介导下，进行气囊扩张，并排出胆管内污泥样(biliary sludge)胆汁。气囊扩张的疗效，决定于肝内胆管狭窄的程度，仅轻度狭窄者效果好，反之则否。约50％PSC病人通过气囊扩张后，症状改善达2年，其中1/3病人再狭窄时，可反复进行气囊扩张。此法缓解瘙痒、降低黄疸、减少细菌性胆管炎反复发作等方面，是一种较为有效的治疗方法。

　　②支架置入：狭窄区置入支架6个月后，可使血清肝功能获得改善，随访中位时间29个月，57％病人可仍然保持无症状。但置入早期，约14％病人并发细菌性胆管炎，置入中、后期，约1/3的人并发反复发作性细菌性胆管炎。

　　③广谱抗生素：环丙沙星(Ciprofloxacin)在胆道的浓度高，对革兰阳性球菌及阴性杆菌均有作用，可作为细菌性胆管炎的预防用药，长期用药可减少细菌性胆管炎发作的频率与严重度。

　　④胆道-intestinal stent anastomosis-enteric stenting anastomosis):重建肝胆管分岔的肝置入支架(reconstruction of the hepatic duct bifurcation with long-termtranshepaticstents)：anastomosi del支架/Ricostruzione del支架, solo adatto per le stenosi extraepatiche, espansione con palloncino/I pazienti con insufficienza endoscopica iniziale, inefficaci nei pazienti con cirrosi epatica e stenosi grave intraepatica, quest'ultimo dovrebbe scegliere il trapianto di fegato.

　　(3Cancro ai dotti biliari: la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia del cancro ai dotti biliari sono state dimostrate inefficaci, i pazienti che hanno effettuato il trapianto di fegato sono ricorsi; la chemioterapia e la radioterapia associate, quindi il trapianto di fegato, questo trattamento sperimentale è ancora in corso, con speranza di migliorare la prognosi delle complicazioni del cancro ai dotti biliari.

　　(4Vene varicose intorno all'apice ileale: associate a IBD/I pazienti CUC, le vene intorno all'anastomosi ileale del recesso del colon-retto, a causa della ipertensione portale epatica, possono sviluppare varici, spesso si verificano emorragie gravi, misure per controllare l'emorragia:

　　① Trattamento locale dell'intervento/Iniezione di agente sclerosante, ma l'effetto non è ideale.

　　② Utilizzo di farmaci che riducono l'ipertensione portale come octreotide.

　　③ Trattamento di shunt portosistemico intracervicale.

　　④ I pazienti con fallimento epatico grave, il trapianto di fegato è la scelta migliore.

　　(5Complicazioni della cirrosi epatica: si vedono nei pazienti in stadio avanzato, come la cirrosi epatica decompensata causata da altre cause, emorragia gastrointestinale, ascite, peritonite spontanea, encefalopatia epatica, ecc.

　　5Trattamento dei pazienti in stadio terminale del trapianto di fegato,Il trapianto di fegato (OLT) è la scelta più adeguata,1L'anno,5L'anno di sopravvivenza sono90％～97％ e85％～88％. Il momento ideale per il trapianto di fegato è molto importante per il successo dell'intervento, generalmente utilizzato come indicatore di riferimento per l'intervento il punteggio di rischio Mayo, i pazienti con punteggio di rischio alto hanno un tasso di mortalità operatoria alto, e quelli con punteggio di rischio basso al contrario. In generale, i pazienti con sintomi refrattari/Sintomi e segni refrattari, cambiamenti biochimici, e complicazioni della cirrosi epatica in stadio terminale sono criteri fondamentali per la selezione dell'OLT.

　　Previsione

　　La colangite sclerosante secondaria, la rimozione della causa può migliorare la situazione della malattia. La primaria può essere dovuta a più colangiti, stenosi dei dotti biliari dopo la malattia5～7All'anno possono causare cirrosi biliare ostruttiva, ipertensione portale, emorragia gastrointestinale e morte epatica encefalopatica.7％～10％ dei pazienti con colangite sclerosante primaria possono sviluppare un cancro ai dotti biliari, l'opportunità migliore per prevenire questa complicazione attraverso la trapianto di fegato non è chiaro.